FLANC DROIT

ni dans la fosse iliaque, et qu’on peut circonscrire, en haut et en bas, par les manœuvres figurées plus haut (fig. 268).

I ne s'agit donc ni d’un kyste hydatique, déclive et suppuré, du foie, n1 d’une collection, iliaque ou pelvienne, « remontante ».

L'abcès ne s'impose pas toujours, du reste, au premier examen: il est parfois d'évolution lente, et précédé d’une longue période initiale de « phlegmon dur ». On avait cru à un sarcome du côlon ou du rein, chez une jeune femme, qui nous fut envoyée avec un pareil bloc, compact, du flanc; elle était maigre, pâle, « suspecte ». Mais elle avait commencé à souffrir plusieurs semaines après un accouchement, et des poussées fébriles étaient alors survenues. Dans les jours qui suivirent l'admission de la malade, la fièvre reparut le soir, et la grosse « tumeur » se ramollit au centre. C'était un volumineux abcès péri-colique; il fut incisé et guérit. En pratique, on pensera toujours au phlegmon chronique, dans les tumeurs de l’abdomen.

Ailleurs, l’abcès du flanc est nettement caractérisé, lorsque vous êtes appelé à en faire l'examen; il peut même adhérer à la paroi abdominale antérieure, qu'il soulève — et la question pratique est, de ce fait, très simplifiée. Mais, le plus souvent, c’est à la masse profonde, indépendante de la paroi, que vous avez affaire.

Que représentent-elles, ces collections suppurées du flanc?

Des abcès périnéphrétiques, cantonnés dans le segment capsulaire antérieur, anté-rénaux; ils ne sont pas très rares. — Si l’on incise en arrière, on tombe sur la face postérieure du rein, et ce n’est qu’en débridant transversalement en dehors, qu'on finit par ouvrir le foyer suppuré. La chose m'est arrivée deux fois; et c’est pour cela, qu'il convient de toujours explorer de près ces gros blocs phlegmoneux péri-rénaux, pour inciser latéralement, si le relief a démontré une collection antérieure ;

Des abcès péri-coliques, tout semblables aux péri-sigmoïdites suppurées, dont nous parlerons tout à l'heure et dont le mode pathogénique est analogue. Leur contenu est le plus souvent d’une odeur «intestinale » caractéristique; j'en ai ouvert deux, qui s'étaient produits post partum;

Dans ces conditions, il faut toujours penser, bien entendu, à l'appendicite : appendice « remontant », fosse iliaque libre. En dépit de cette « liberté » apparente, il est rare qu’un palper bien conduit ne

#, découvre pas, dans cette fosse iliaque, quelque point douloureux révélateur;

Enfin, vous n'oublierez pas les abcès pancréatiques, et, cette fois, Se Ê à ee c'est en haut et en dedans, que l'exploration devra être poursuivie, el fournira des données utiles.

Appendice, cæcum, oui, c'est à eux qu'il faut penser avant tout et toujours, mais il faut penser encore à autre chose, et nous allons en faire état.

J. ACCIDENTS AIGUS, début brusque, douleur, fièvre, vomissements : la « défense de la paroi », la douleur et sa localisation sont tout d’abord à préciser.

Appliquez la main, à plat, sur la paroi iliaque, et palpez très doucement : il arrivera que la moindre pression, le moindre contact provoquent une douleur aiguë, et que cette hyperesthésie douloureuse superficielle irradie au flanc, à la région sous-hépatique, à l'aire centrale de l'abdomen, autour de l’ombilic, au côté gauche; vous ne réussirez pas à délimiter une « zone de défense », tant la réaction est brusque et diffuse, sous la main.

Méfiez-vous de ces douleurs primitives, de vasle surface : elles peuvent se voir aux premières heures d’une appendicite, d'une colique appendiculaire, qui tournent court; mais elles s’observent aussi dans l’appendicite perforante d'emblée, et deviennent avec le pouls et la température, les réactions abdominales, le facies, un élément de plus pour le diagnostic (voy. Chirurgie d'urgence, p. 469).

Plus souvent, si le palper est douloureux, il peut s'exercer pourtant jusqu'au contact de la paroi musculo-aponévrotique, et vous la sentez se tendre, durcir, « se mettre en défense », sous vos doigts. Cherchez doucement, jusqu'où se prolonge cette résistance tabulaire, en haut, en dedans : elle est cantonnée, ou presque, à la fosse iliaque; bien, c'est un signe, une présomption, tout au moins, d'un processus endopéritonéal encore localisé. Et notez lout de suite que, si l'appendicite est le plus souvent en cause, elle n’est pas seule, pourtant, à provoquer la « défense iliaque » : certaines annexites aiguës haut situées, certaines pelvi-péritonites, certaines torsions tubaires, certaines ruptures de grossesses tubaires, peuvent s’accuser, à leur début, par une semblable réaction de paroi.

Pour l’appendicite, qui reste l'éventualité coutumière, la recherche du point douloureux devient alors tout indiquée.

AO) QU en

On a multiplié ces points douloureux appendiculaires, et l'appendice est loin d’être, en effet, un organe fixe — et c'est même là ce qui réduit singulièrement l'intérêt pratique des localisations topographiques sur le cadavre. Et puis, il n’est pas démontré que ce soit la pression de l’appendice lui-même qui réveille la douleur, et non, plutôt, la traction exercée sur le péritoine pariétal, par le méso-appendice ou par les adhérences, lors de exploration aux doigts.

Toujours est-il que vous trouverez les points appendiculaires sur deux lignes (fig. 270) : la ligne spino-ombilicale, tracée de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic; la ligne bi-spinale, reliant horizontalement les deux épines iliaques antéro-supérieures.

Sur la première ligne, un peu en dehors de son milieu, vous avez le point de Mac Burney, qui garde, en pratique, s'il est bien net, toute sa valeur, aujourd'hui traditionnelle; sur la même ligne, vous auriez encore le point de Munro, au bord externe du droit;

le point de Morris, à deux travers FIG. 270. — Les points douloureux appendi- de doigt de l'ombilic. culaires. == Sur les deux lignes spino- À la ione bicpinlemeres ombilicale et bi-spinale. (e) P B, point de Mac Burney; — L, point de Lanz; pond le point de Lanz, à la jonc- PP poR Neon tion du tiers moyen et du tiers droit.

Est-il plus « topographique » ce dernier point? Peut-être. — En tout cas, il ne s’agit nullement d’un point mathénñätique : vous chercherez le point sur les deux lignes, que nous venons de figurer, et dans la zone intermédiaire : ce qui importe, c'est de trouver une douleur locale aiguë, bien nette, et la pression aux deux mains superposées (fig. 271) me paraît très propre à bien préciser l'exploration.

N'oubliez jamais le foucher rectal, et le toucher vaginal, chez la femme, avec pression de l'index, en haut et en dehors.

Et puis, comme nous le disions plus haut, remontez, en cherchant la douleur, dans le flanc droit, sous le foie, à la région lombaire; explorez, de même, la fosse iliaque et le flanc gauche, et ne négligez pas d'utiliser le procédé de Rovsing, de comprimer de bas en haut fosse iliaque et flanc gauches, et de voir si ce refoulement du con-

tenu colique gauche ne détermine pas une douleur à la fosse iliaque droite.

FOSSE ILIAQUE DROITE 237 # : s Quant au palper profond, la paroi en défense l’enraye souvent;

toutefois, quelques artifices de palpation seront utiles, et, bien

FIG. 271. — Palper de la fosse iliaque droile avec les deux mains superposées.

entendu, ne devront jamais être employés qu'avec lenteur, douceur et « progressivement » :

Fig. 272. Appliquez l’'éminence thénar gauche et le bord radial

FIG. 272. — Palper de la fosse iliaque droite, lors de « défense ». (Procédé d’Obrastzow).

du pouce sur le grand droit, en dedans de la fosse iliaque; appuyez peu à peu : au bout de quelques minutes, la paroi cédera, en dehors,

et vous pourrez la déprimer, et ‘pratiquer l'exploration profonde.

C'est le procédé d'Obrastzow, dont nous avons maintes fois vérifié l'efficacité ;

Fig. 273. Autre manœuvre, toute semblable, en réalité, mais qui s'exerce en sens opposé : placez-vous à gauche: que votre main droite s'applique en long, largement, sur le droit; la main gauche pourra bientôt pénétrer. (Palper appuyé, de Galembos).

Le palper aux deux mains superposées (fig.271) permet d'obtenir, souvent.le même résultat, s'ilest conduit sanshâte, avec une ténacité douce.

FIG. 273. — Palper de la fosse iliaque droite, lors de « défense ». Palper appuyé. (Galambos.)

Bien entendu, on se gardera de trop demander à ces explorations, et d'y insister, surtout en présence d'accidents aigus ; mais les données qu'elles fournissent n'en sont pas moins utiles.

Dans d’autres cas — et, d'ordinaire, un peu plus tard — vous découvrez un plastron, une masse épaisse, ferme, remplissant la fosse iliaque, et faisant corps avec la paroi; explorez-le (fix. 274), pour en préciser, autant que vous le pourrez, l'extension et les contours, pour en apprécier les caractères de surface et de consistance Et l’exploration devra être répétée journellement.

Ce plastron peut s'indurer, se réduire, s'affaisser progressivement, pendant que la température tombe et que tousles accidents s’atténuent. Ailleurs, la fièvre persistant ou réapparaissant par poussées, la masse grossit et s'étend, devient plus douloureuse, se ramollit en tel ou tel point : un abcès s'est constitué.

On ne saurait admettre que ce soit là le processus nécessaire et

“constant de tous les abcès d’origine appendicitaire : certains de ces abcès, distants de la paroi, ne saccompagnent pas d'un « plastron » reconnaissable, et, d'ailleurs, ils peuvent survenir beaucoup trop tôt, pour qu'une coque de phlegmon chronique, épaisse et dure, ait eu le temps de se créer autour et au-devant d'eux.

A côté des abcès iliaques proprement dits, situés en dehors, en dedans, en arrière du cæcum, il y à lieu de se souvenir, en effet, des collections ilio-abdominales, situées en dedans de la fosse ilia-

FIG. 27h. — Exploration d’un « plastron » de la fosse iliaque droite.

que, entre les anses grêles, dans la région sous-ombilicale; — des collections pelviennes, occupant le cul-de-sac de Douglas: — des collections lombaires, remontantes, qui peuvent devenir rétro-hépatiques et sous-phréniques; - des collections sous-hépatiques, faisant relief en avant, dans le flanc, après que le pus, développé dans la fosse iliaque, a fusé de bas en haut sur la face antéro-latérale droite du côlon ascendant.

Il semble parfois, si les débuts de l'affection ont été insuffisamment observés, que tout se passe dans la région sous-hépatique, et l’on: est conduit à discuter les diverses variétés d'abcès, dont nous parlions plus haut (Voy. p. 218). J'ai vu encore, tout récemment, un exemple de ce genre, des plus typiques : l’incision ouvrit un volumineux abcès, qui se prolongeait en bas, par une large trainée puruà la fosse iliaque — jusqu'à un appendice, ascendant

lente, jusqu et gangréné.

Enfin l’on n'oubliera pas les abcès de la fosse iliaque gauche, d'origine appendiculaire, et l'appendicite à gauche, du reste, exceplionnelle {Voy. plus loin, Fosse iliaque et flanc gauche).

II. J'arrive à l'APPENDICITE CHRONIQUE, ou, pour mieux dire, aux lésions chroniques de la fosse iliaque droite, d'origine cœcoappendiculaire.

Alors même que le diagnostic n'est pas douteux, et qu'il est démontré par une ou plusieurs crises antérieures, dûment caractérisées, il y aura toujours une importance majeure à explorer minutieusement la fosse iliaque, je ne dis pas « pour trouver l'appendice », mais pour reconnaître « s'il reste quelque chose », ces « reliquats » servant à préciser les indications opératoires.

La question est autrement complexe en présence d'une appendicite

FIG. 275. — Palper de la fosse iliaque, à la recherche de l’appendice, du dedans en dehors.

chronique d’emblée, qu'il s’agit de confirmer, et de différencier de certaines autres affections, rein flottant, annexites, entéro-colite, constipation cæcale, etc.

Oh! je sais bien que c’est là un diagnostic, qui paraît devenir d’une banalité extrême; quelques douleurs de ventre, surtout à droite; quelques crises vagues; de la constipation: un peu de douleur ou de sensibilité au palper iliaque : cela suffit; appendicite chronique, il faut enlever l’appendice, à froid (il n'a, du reste, jamais été « à chaud »). Ces appendices sont d'aspect normal, mais leur muqueuse un peu rougeâtre par places : « c'est bien cela; opération excellente ».

Je ne dis pas que l'intervention soit mauvaise, si elle est bien faite et guérit bien, et je crois qu'il y a toujours bénéfice à être émondé de son appendice; mais elle est, parfois, et reste insuffisante, parce que l’on ne s’est pas suffisamment enquis de l’« ensemble » clinique, et que, en particulier, l'exploration préalable n’a pas été assez étendue ni assez minutieuse.

f Comment donc explorer?

Cherchez les points douloureux sur la ligne spino-ombilicale et la ligne bi-spinale (voy. fig. 270); puis palpez la fosse iliaque, de

FIG. 276. — Palper de la fosse iliaque, à la recherche de l’appendice, de haut en bas.

FIG. 277. — Palper de la fosse iliaque, à la recherche de l’appendice, du côlé opposé.

dedans en dehors, avec les deux mains, appliquées comme fig.275.

Ne déprimez que lentement, en plongeant un peu plus à chaque

expiration : vous pénétrerez, ce faisant, tout au fond de la fosse

EXPLOR. ET DIAGN.

iliaque, vous en aurez tout le contenu sous vos doigts, et vous pourrez descendre jusqu'à l'entrée de, l'excavation pelvienne.

Les cuisses demi-fléchies maintenues dans cette attitude sur un coussin, appliquez vos deux mains sur le bord externe du droit, et palpez profondément, de haut en bas (fig. 276).

Il sera bon encore de vous placer du côté opposé, à gauche, et de refouler le contenu iliaque, de dedans en dehors, pendant que vos

FIG. 278. — Palper de la fosse iliaque droite, dans le décubitus latéral gauche.

doigts infléchis plongent de plus en plus (fig. 277); j'ai obtenu souvent d'excellents résultats de ce palper « inversé ».

Enfin, l'examen en décubitus latéral gauche (fig. 278) sera également utilisable avec grand profit. Chez le malade ici représenté, il nous permit de bien circonscrire une petite masse appendiculaire rétro-cæcale, qui, dans la position couchée, recouverte par le cæcum, avait complètement échappé.

Le palper sur le psoas vaudrait aussi d’être pratiqué, bien que j'aie peine à croire qu'il puisse rendre autant de services qu’on l’a dit quelquefois. (Voy. plus loin : Flanc el fosse iliaque gauches).

Vous faites fléchir la cuisse, jambe étendue, et, de vos deux mains, vous cherchez, dans la fosse iliaque, la corde descendante du muscle (fig. 279) : elle fournit un solide plan d'appui, sur lequel on palpe cæcum et appendice.

Que trouve-t-on dans ces explorations, et comment interpréter ce que l’on trouve?

Nous disions plus haut qu'il ne faut jamais conclure : « voici l'ap-

ÿ FOSSE ILIAQUE DROITE 243

pendice », quelles que soient les apparences morphologiques du cordon, découvert au palper — et que, de la sorte, on se gardera de nom-

FIG. 279. — Palper de l’appendice, sur le psoas.

breuses déceptions. Il arrive pourtant que ce soit bien l’appendice, que vous sentiez, audevant, en dehors, en bas du cæcum; et cela, en particulier, lors de ces gros appendices cylindroïdes, épais, tendus, qui sont restés libres d'’adhérences, et se déplacent sous le doigt; lors des hydro - appendices (fig. 280); des appendices à diverticules (fig. 281 et 282); de certains appendices tuberculeux. Je ne ferai que signaler l'appendice néoplasique, très rare, en somme : celui Re

que nous avons étudié,

en 1903, avec M. Menetrier!, se présentait, dans la fosse iliaque, comme un cordon épais, vertical, des plus nets.

Gros hydro-appendice.

1. Cancer primitif de l’appendicé. Récidive et généralisation rapide. Bull. el Mém. de la Soc. de Chir., 1903, p. 96.