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En tout cas, si vous ne constatez rien de semblable, rien qui rappelle la forme et les caractères de lappendice lui-même, mais une « masse », un « gâteau », « quelque chose d’épais », qui soit accolé au cæcum, qui « tienne » dans la profondeur, dites-vous que ce foyer inflammatoire chronique, foyer restant, foyer primitif (paroi cæcale épaisse, adhérences, épiploite), est toujours connexe en quelque point avec l'appendice, et que, si vous opérez, c'est à lui qu'il faut aller d'emblée. Et ne manquez pas de lPinspecter, de le palper soigneusement, ce foyer, par les diverses manœuvres que nous figurions plus haut.

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FIG. 281. — Gros diverlicule au niveau d'un FIG. 282. — Appendice à diverticules, inclus hydro-appendice, limilé au tiers inférieur. dans le méso.

Ailleurs encore, vous ne trouvez rien d’épais, rien d'aggloméré, rien qui forme masse, Toutefois, si vous palpez comparativement les deux fosses iliaques, vous vous rendez compte, qu'à droite, vous pénétrez moins bien, vous n'allez pas « jusqu'au fond ». Ce nest pas un signe net, c'est une nuance d'exploration, et qui ne prend de valeur, que si elle se retrouve à plusieurs reprises, après qu'on a eu soin de faire disparaître toute constipation cæcale. Il y a de la résistance — sans défense de la paroi, sans douleur — il y a « quelque chose », je le répète; quoi donc? un gros cæcum, très souvent, qui se mobilise mal, qui adhère en quelque point, dans la profondeur, au niveau de l’appendice malade.

En d’autres conditions, enfin — et qui sont courantes — vous ne découvrez rien, au palper iliaque, ni appendice (ou cordon qui en rap-

pelle la forme), ni masse, si petite soit-elle, ni résistance : les point

douloureux seuls, et surtout le point de Mac Burney ni ete ; cher avec insistance dénoncent, avec les accidents ete don " interprétés, l'a//ection appendiculaire — et ce ne sont pas ti Fe

FIG. 283. — Côlon et appendice.

A, Coudure de Lane, sur la fin de l'iléon; — B, Angle gauche du côlon transverse; — C, Anses grèles prolabées derrière l'iléon terminal; — D, Membrane de Jackson, enveloppant le cæcum; -— E, Côlon transverse prolabé; les deux angles.

appendicites chroniques, pour lesquelles l'intervention est le moins indiquée.

Le cæcum. — Nous signalions tout à l'heure le gros cæcum. Il faut s’'accoutumer, s'entraîner à l'explorer toujours, dans les conditions que nous avons actuellement en vue, dans l’appendicite chronique.

La paroi cæcale, localement épaissie, fait souvent partie intégrante ] 1 à : de la « masse », lorsqu'on trouve une masse profonde. Si l’on ne sent

FIG. 284. — Palper du cæcum. — Palper transversal, de dedans en dehors.

rien, ou seulement une résistance assez vague, le cæcum est souvent mobile, ptosé, ectasié(et la ptose simultanée du côlon transverse est

FIG. 285, — Palper du cæcum. — Refoulement en haut et en dehors.

fréquente (fig. 283, E), et, dès lors, il a sa part — une part très large, souvent — dans la genèse des désordres cliniques.

Sans y insister, nous voudrions pourtant décrire et figurer les divers procédés d'exploration du cæcum, du cæcum mobile et ptosé,

FIG. 286. — Palper du cæcum. Kefoulement de dehors en dedans.

dans les cas de ce genre. Glénard avait magistralement étudié cette exploration cæcale. Si l’on a conscience de l'intérêt qui s'y attache, et

FIG. 287. — Palper du cæcum. — Refoulement de bas en haut; fosse iliuque vide.

qu'on le veuille, on réussira sans trop de peine à recueillir des notions utiles.

Tout d’abord, à regarder la fosse iliaque, de face et surtout de profil, vous la verrez soulevée, en voussure (en voussure sonore); la voussure s’accuse à certaines heures et dans certaines conditions, et il sera utile de répéter les examens.

Pour repérer et explorer le cæcum, procédez comme suit :

Fig. 284. De la main gauche, main fixatrice, empaumez le flanc et son contenu (côlon ascendant); de la droite, palpez transversalement,

FIG. 288. — Cuncer du cæcum. — Réseclion.

de dedans en dehors, la fosse iliaque, où vous pourrez saisir et apprécier le boudin cæcal distendu (Sigaud);

Fig. 285. — Avec les deux mains, qui sont appliquées et qui plongent sur le bord externe du droit, refoulez en haut et en dehors le gros cæcum, dont vous reconnaîtrez à la fois et le volume et la mobilité (Sigaud) ;

Manœuvre inverse : plongez vos doigts tout en dehors, dans la fosse illaque, et refoulez en dedans le gros cæcum (Fig. 286).

Enfin, fig. 287. De la main droite, doigts infléchis, refoulez de bas en haut tout le contenu de la fosse iliaque, « explorez-la », et constatez, avec le pouce gauche, qu'elle est bien vide, effectivement, et que le cæcum mobile s'est laissé refouler très haut, jusque sous le foie.

Ces diverses manœuvres vous serviront encore à explorer les tumeurs du cæcum, invagination chronique iléo-cæcale (voy. plus loin : Les gros ventres), cancer (fig. 288 et 289); tuberculose (fig. 290).

A. Ce sont parfois de grosses tumeurs, qui remplissent toute la fosse

FIG. 289. — Gros cancer du cæcum, d’une mobilité complète. — Réseclion.

iliaque et dessinent même, à la paroi, une voussure plus ou moins, saillante, ou, du moins, reconnaissable à l'examen latéral.

Si vous palpez comme fig. 291 (la main gauche, dans le flanc, immobilise le côlon: la main droite circonscrit la tumeur, en travers), vous vous rendrez compte de leur extension, de leur degré d'immobilisation, de leur limitation supérieure. Vous pourrez, en même temps, sous vos doigts qui glissent de dedans en dehors, en repérer les carac-

tères de surface, l'induration continue ou les bosselures, et encore retrouver parfois, au-devant d'elles, des zones crépitantes, sonores (anses grêles adhérentes), ou même reconnaître des points ramollis, fluctuants, abcédés, qui émergent du fond dur de la masse. — Et ces abcès sont d'importance particulière, lorsqu'il s'agit de conclure entre néoplasme et tuberculose. | PS On ne saurait, du reste, compter sur eux, pour le diagnostic différentiel, pas plus que sur l'inégalité de consistance : Si l’on ne constate pas, en général, dans le « tuberculome », la dureté ligneuse du cancer,

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FIG. 290. — Tuberculose du cæcum. — Résection.

lors des grosses tumeurs hypertrophiques, dont nous parlons, enveloppées d’une épaisse gangue scléro-lipomateuse, les nuances sont le plus souvent d’appréciation malaisée.

Encore conviendra-t-1l de conduire minutieusement et sans hâte l’exploration régionale, et de la répéter, le matin, à jeun et au lit, et après l'évacuation de l'intestin. — Indépendamment du procédé rappelé tout à l'heure (fig. 291), on fera bien de recourir aux manœuvres représentées plus haut, figures 275 et 284.

Elles permettront, dans certains cas, de refouler toute la masse dans la fosse ihaque, de lempaumer des deux mains, et de la palper au mieux.

Notons enfin que certaines de ces grosses tumeurs sont mobiles, et même très mobiles : celle de la figure 289 se laissait refouler tout le long du flanc, et déplacer latéralement; les accidents fonctionnels étaient presque nuls, et le diagnostic eût été hésitant, si la consistance dure, et uniformément dure, l’âge de la malade (65 ans), le facies, et l'amaigrissement progressif n’eussent ramené dans la voie du bon

f 1e re & sens clinique : c'était, de fait, un gros cancer du cæcum, sans adhérences.

B. d’autres tumeurs sont petites, en plaque indurée, fixe, qui rappelle parfois, à première vue, une masse appendicitaire chronique — ou sous forme d'un noyau mobile, ou qui paraît mobile, et se déplace sous le doigt. Je rappellerai les petits cancers, invaginés, de la fin de l'iléon.

En dehors de ces tumeurs bien connues, il vous arrivera de ren-

FIG. 291. — Exploration d’une grosse tumeur du cæcum.

contrer des néoplasmes « anormaux » de la fosse iliaque, rares, mais qui valent d’être signalés. |

La grosse masse représentée figure 291 nous avait paru être. à l'exploration, un cancer du cæcum, diffusé, adhérent, engainé, sans doute, et doublé d’épiploon et d’anses grêles. L'examen radioscopique ne donna rien de net; et, pendant les quelques jours d'étude préliminaire, nous fûmes surpris de voir la masse grossir « à vue d'œil », et proéminer de plus en plus. A

Le malade — un homme de quarante ans — ne souffrait nullemen t et navait aucun trouble fonctionnel; mais il se cachectisait HjpRte ment. J’intervins, et je trouvai un bloc mollasse, friable, TOUReR ee qui remplissait et débordait la fosse iliaque; Je lexcisai à la ne la paroi cæcale et l’appendice étaient indemnes. L'examen histo logique

démontra le sarcome à petites cellules. Dès que la plaie fut réunie, la radiothérapie fut instituée et poursuivie; mais la cachexie se prononça de plus en plus.

Je rappellerai encore deux autres fumeurs iliaques : le pseudo-

FIG. 291 bis. — Pneumatose kystique de l'intestin; grappe de kystes péri-appendiculaires.

myxome péritonéal, péri-appendiculaire, dont J'ai vu trois cas : l’appendice était entouré d’une gangue mucoïde, glutineuse, figurant une masse enkystée, ou répandue sans limites nettes jusqu'aux confins de la fosse iliaque; — la pneumatose kystique de l’intestin, dont la figure 291 bis est un exemple récent.

Dans ce dernier cas, j'étais intervenu, chez une femme de quaranteneuf ans, pour un gros fibrome utérin; je trouvai la fosse iliaque droite remplie de kystes, de tout volume. et de contenu gazeux. La figure 291 bis représente une volumineuse grappe kystique, extirpée avec l’appendice; le semis kystique recouvrait, d’ailleurs, le cæcum, le côlon ascendant, et les anses grêles voisines.

Ce sont de « grandes raretés »; on ne les diagnostique pas; mais il

convient d'en être instruit, pour ne pas se laisser dérouter par les « surprises »,

Ajoutons qu'ici encore, comme à gauche (voy. Flanc el fosse iliaque gauches), une place est à faire aux « tumeurs » extra-périlonéales de la fosse tliaque : hématomes anciens: sarcomes musculo-aponévrotiques, osseux ou ganglionnaires: exostoses et ostéomes: adénopathies tuberculeuses; anévrysmes de l'iliaque externe.

Nous parlerons plus loin de la Psoïtis (voy. p. 257), et des abcès par congestion (Voy. Rachis.)

I y a des accidents inflammatoires du flanc et de la fosse iliaques gauches, qui rappellent de tout point ce qui se passe à droite : début brusque, douleurs, fièvre, réactions abdominales ; plaque de « défense » dans la fosse iliaque et le flanc.

Pensez au côlon et à l'anse sigmoïde, et, tout de suite, si la « défense » s'étend, que la douleur superficielle se diffuse, qu'elle s accompagne d’une haute température, d'un pouls qui s'accélère et faiblit, de vomissements répétés, rappelez-vous les perforations sigmoïdiennes et les péritonites consécutives.

Ces perforations, qui ont pour siège habituel les diverticules, aujourd'hui bien connus, de l'S iliaque, ne doivent pas être tenues pour des éventualités tout exceptionnelles, pas plus, d'ailleurs, que les perforations coliques, des angles, et du cæcum: j'en vois chaque année des exemples.

Beaucoup plus souvent, vous aurez affaire à la sigmoïdite stercorale, d'évolution généralement bénigne et curable, et qui s'entoure, d'ordinaire, d’une enveloppe de péri-sigmoïdite, plus ou moins épaisse et diffuse. Il en résulte qu'au bout de quelques jours, et quand les accidents aigus initiaux se sont atténués, c'est un « plastron » que l’on découvre, un plastron allongé, « en boudin », et qui demande à être examiné et suivi, comme les plastrons iliaques droits.

Il peut se réduire, s’affaisser, se résorber plus ou moins vite, sans créer de complications; ou bien, la suppuration se produit, et peu à peu vous dépistez l’abcès.

Ailleurs, vous vous trouvez en présence, d'emblée, d’un abcès péricolique, dans le flanc, ou d’une péri-sigmoïdite suppurée, dans la fosse iliaque.

L'abcès péri-colique est rare dans sa forme lypique, il ne fuse pas dans la fosse iliaque : il recouvre et engaine, d'une voussure mate, épaisse, sans fluctuation franche, parfois, mais de surface œdémateuse, la paroi antérieure du côlon descendant. On se gardera de le con-

fondre avec un abcès périnéphrétique à développement antérieur, un de ces abcès pré-rénaux, dont nous parlerons bientôt (voy. Rein) : ces abeès-là sont rétro-coliques, et l'on retrouve, au-devant d'eux, plus où moins réduite, suivant le volume du relief et la COMpXEESION qu'il exerce, la sonorité du côlon — qu'on pourrait, d’ailleurs,

insuffler, dans les cas douteux.

Quant à la péri-sigmoïdite suppurée, à l'abcès péri-sigmoïdien, il occupe la fosse iliaque, en dehors, s'y étale, d’ailleurs, plus ou moins,

FIG. 292. — Palper de la fosse iliaque gauche, lors de sigmo-péri-sigmoïdite et d’abcès péri-sigmoïdien.

remonte parfois dans le flanc, à telle ou telle hauteur, et surtout descend et se prolonge vers l’excavation pelvienne. J'ai ouvert, il y a déjà bien longtemps, par colpotomie, un abcès du cul-de-sac postérieur, qui paraissait nettement d'origine annexielle, d'autant plus que les accidents, d'abord aigus et fébriles, avaient suivi de près une période puerpérale ; on ne trouvait qu'un peu de douleur et une légère tuméfaction profonde en bas de la fosse iliaque gauche. Ultérieurement, les phénomènes s’accrurent de ce côté, la fièvre persista; je pratiquai une incision iliaque externe, et j'ouvris un vaste foyer latéro et surtout postéro-sigmoïdien, qui fusait en bas, dans le bassin, vers la brèche de colpotomie.

Le mode d'exploration, représenté figure 292, s'applique bien à ces abcès péri-sigmoïdiens, et, d’une façon générale, aux sigmoïdites. Vous

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alpez de dedans en dehors, votre main gauche encerclant la masse entre les doigts et le pouce, pendant que la main droite l'immobilise et la circonscrit par en haut. De la sorte, vos deux mains, sont bien placées pour rechercher la fluctuation profonde, souvent malaisée à reconnaître; et vous pouvez, au mieux, reconnaître le phlegmon, l'abcès rélro-sigmoïdien, qui, parfois, ne se manifestent encore que par une étroite bandelette, à la limite externe de la fosse iliaque.

Il y a, en effet, des abcès péri-sigmoïdiens antérieurs, quisaillent à la paroi iliaque ; — des abcès externes, qui dessinent une voussure à la

FIG. 293. — Abcès de la fosse iliaque gauche. — En recherchaft la fluctuation de haut en bas, on délimite la poche suppurée, par en haut.

partie externe de la fosse iliaque, en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure, et qui, eux aussi, se révèlent assez largement à la paroi. Ces collections sont d’un diagnostic assez facile; il n'en est pas de même des abcès postérieurs, qui, d'autre part, sont d'une fréquence relativement grande, et qu’on a tout intérêt à repérer et à ouvrir de bonne heure, et cela, pour prévenir les diffusions déclives, dont nous relations plus haut un exemple, et parce que l'évacuation de l'abcès dans l'intestin est loin d’être le dénouement heureux et de tout repos, dont on a trop parlé. J'ai vu et traité des fosses iliaques gauches, fistuleuses (et il s'agissait de fistules stercorales), à la suite de ces péri-sigmoïdites suppurées, à foyer postérieur, méconnues, ouvertes dans l'intestin, mais qui avaient donné lieu, secondairement, à un foyer pyo-stercoral, ouvert à la paroi.

Bien entendu, vous ne manquerez jamais de pratiquer le toucher

vaginal et le toucher rectal, — pour rechercher les fusées desceng dantes, dont nous venons de parler.

A coté de ces abcès péri-sigmoiïdiens, il convient de rappeler le gros abcès typique de la fosse iliaque, post-puerpéral, ou procédant d’une infection utérine par avortement (j'en ai vu plusieurs exemples), beaucoup plus rarement d’une suppuration annexielle. Ici, la fosse iliaque est remplie et distendue, tout entière, saillante el fluctuante (fig. 293), et le diagnostic s'impose.

N'oubliez pas, loutefois, que vous ne trouverez pas toujours une

FIG. 294. — Flexion de la cuisse, dans un abcès de la fosse iliaque. — Aspect de psoïlis (dès que l’on cherche à étendre, la région lombaire s’excave, et la douleur s’accuse).

pareille collection apparente: vous verrez des fosses iliaques occupées tout entières par un vaste « plastron », empâtées, presque dures, où la fluctuation profonde se décèle très mal. N'attendez pas la fluctuation nette : s’il y a de la douleur aiguë, persistante; s’il y a de la fièvre (souvent à grandes oscillations); sil y a un peu d’œdème, à la paroi ilaque, concluez à l’abcès profond, incisez.

La flexion de la cuisse (fig. 294) s’observe souvent dans ces suppurations iliaques, et, tout naturellement, on dit : psoïtis. Or, la psoïtis doit être tenue pour très rare, et fort heureusement, car elle est d’une gravité particulière. Contracture du psoas, au contact d'un foyer inflammatoire (comme le fait s’observe en toute région) : telle est l'interprétation exacte, dans la plupart des cas; et, l’abcès ouvert, la cuisse s'étend peu à peu, au moins, si l’incision n’a pas trop tardé, et que l’on s'inquiète, de bonne heure, d’assouplir et de mobiliser le membre rétracté.

7 Dans la psoîtis, la flexion de la cuisse se prononce de plus en plus, jusqu à l’angle droit, et au delà; vous constatez, en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, une « bande » ascendante, douloureuse, ferme, tendue, ramollie et fluctuante, à une période plus avancée; le reste de la fosse iliaque est libre. Il y a toujours, enfin, une douleur lombaire, des plus marquées, et qui s’exagère, au moindre essai d'extension de la cuisse. La fièvre est élevée, et les accidents d’infection générale alarmants.

On devra, du reste, examiner toujours, avec grand soin, la région lombaire déclive (au-dessus de la crête en arrière), dans les phlegmons iliaques, et lorsque, sans rien constater de net en avant, on trouve la cuisse en flexion. Il y a des abcès de la fosse iliaque, qui se prolongent en arrière, dans la région lombaire déclive, ou iléo-lombaire; 11 y a des abcès iléo-lombaires isolés, péri-colitiques le plus souvent, et qu'il faut reconnaitre et inciser au-dessus de la crête, en arrière. |

Signalons encore l’adéno-phlegmon iliaque d'emblée; il suceède d'ordinaire à quelque inoculation septique du membre inférieur (piqûres, petites plaies, furoncles, etc.), Pinfection transmise ayant brûlé l’étape des ganglions inguino-cruraux, pour se localiser d’emblée dans les ganglions iliaques. C’est un accident relativement rare, mais qui se traduit parfois par de volumineuses collections.

Les foyers inflammatoires péri-sigmoïdiens peuvent s'indurer, s'immobiliser, et figurer de véritables tumeurs, qu'il faut bien connaître.

Vous trouverez encore, dans le flanc, et surtout la fosse iliaque gauche, des « tumeurs stercorales », d'aspect souvent très décevant.

Vous y trouverez enfin le cancer et la tuberculose du côlon ascendant et de l’anse sigmoïde. |

Comment explorer ?

Avec les deux mains, disposées comme figure 295, qui plongent, du bout des doigts, sur le bord externe du droit, et qui encadrent le contenu du flane et de la fosse iliaque, palpez de dedans en dehors: commencez tout en haut, sous les fausses côtes, et descendez lentement, pendant que les deux mains cheminent et se suivent, sans se relever.

Vous sentirez tout de suite, dans certains cas, une grosse masse bosselée, qui « forme tumeur » dans la fosse iliaque, et, parfois, remonte tout le long du côlon ascendant. Que le volume même de cette masse vous mette en défiance : comprimez-la, et vous vous rendrez compte qu'elle se déprime en godets et même se fragmente sous vos doigts :

EXPLOR. ET DIAGN.

tumeur stercorale, constipation invétérée, avec agglomération de matières fécales, séchées et durcies.

Elle est peut-être seule en cause, sans lésion (sténose cicatricielle, cancéreuse ou tuberculeuse) de la paroi colique; toutefois, ne concluez pas, avant que soit évacué (lavements huileux, huile de ricin à doses fractionnées, hypophyse B) cet amas de matières, et que vous puissiez reprendre et compléter l'examen sur un intestin libre.

Ces blocs stercoraux sont parfois d’une dureté particulière, et qui peut en imposer, d'autant plus que la constipation ancienne et les résorptions toxiques intestinales ont pu entrainer une véritable

FIG. 295. — Palper du flanc et de la fosse iliaque gauches, de haut en bas el de dedans en dehors.

déchéance de l’état général, et que des hémorragies rectales, d'origine hémorroïdale profonde, ont pu se produire et se répéter.

Je garde le souvenir d’un homme au teint jaunâtre, d'aspect cachectique, amaigri, qui m'était envoyé par un médecin fort instruit, pour un gros cancer de VS iliaque, et aux fins d’anus contre nature. Je fus sur le point d'admettre ce diagnostic, le malade signalant, de plus, une série de petites hémorragies rectales; pourtant, je fus surpris qu'un néoplasme de pareil volume fût resté parfaitement mobile, sans la moindre trace d'infiltration mésocolique; je fis administrer l'huile de ricin, deux jours de suite, et pratiquer de grands lavements huileux : la débâcle survint; elle fut considérable, et dut être complétée par « l'accouchement », à la main, de grosses « pierres » stercorales; finalement la tumeur disparut, l'examen ultérieur fut négatif, et J'ai revu cet homme, longtemps après, en excellente santé.

Aïlleurs, c'est bien une tumeur, un néoplasme, que vous découvrez, une grosse tumeur, saillante parfois, sphéroïde ou allongée, bosselée,

él ‘ :

dure : un cancer du côlon (Hig. 296) ou de l’anse sigmoïde (fig. 297), Il reste à en préciser, par les manœuvres que nous allons figurer les contours et la mobilité.

Mais, d'autres fois, bien qu'il s'agisse encore de cancer, il n'y a pas de tumeur apparente, et qui se révèle d'emblée sous la main. C’est au palper, pratiqué comme figure 295, et minutieusement, que vous finirez par découvrir une plaque, un anneau de consistance plus ou moins indurée. Il arrive encore que vous sentiez, sous vos doigts qui explorent, une sorte de cylindre qui se délimite et durcit, pendant que vous sentez également, et quelquefois entendez, une poussée gazeuse : c'est la paroi colique, qui se contracte au-dessus d’un obstacle, d'une slénose, néoplasique ou autre. Signe de valeur, mais, bien entendu, dans les &, di conditions que nous venons de rappeler, le palper ne four- 1h nit que des indica- DS EN A tions préliminaires, Le | em) | aux et c’est à la radios- D NN hu copie'de conclure. cu Po 2.

FIG. 296. — Cancer du côlon descendant (résection).

Dans l’une ou l’autre de ces formes cliniques, il y aura lieu parfois, de soulever l'hypothèse

de tuberculose, tu- :

berculose localisée, en plaque ulcérée, unique ou multiple; tubercu-

, 1 8, do * volume s’aclose hypertrophique, figurant de grosses tumeurs, dont le -croît encore d’une épaisse gaine scléro-lipomateuse.

FIG. 297. — Cancer de l’anse sigmoïde (résection).

Les tuberculoses sigmoïdiennes ressemblent parfois singulièrement au cancer. et les données de la palpation, pour intéressantes qu'elles soient, ne suffisent pas à établir un diagnostic ferme.

Une autre éventualité se présente encore : vous trouvez la fosse iliaque gauche occupée, blindée, par une sorte de gangue épaisse, ferme, plaquée sur la paroi iliaque profonde, souvent adhérente aussi à la paroi antérieure, sans bosselure où peu bosselée; la consistance en est parfois inégale, dure par places, rénitente, presque molle, ou même nettement ramollie et fluctuante en quelques points.

FIG. 298. — Palper d'une tumeur du flanc el de la fosse iliaque gauches. — Refoulement du dedans en dehors.

À quoi penser? — À une tuberculose sigmoïdienne diffusée, ramollie et suppurée — et même, si la masse principale est d'une induration particulière, au cancer adhérent, infiltré et abcédé (Voy. p. 233).

Mais une place — et une place relativement large — sera toujours à réserver à la tumeur inflammatoire chronique, sigmo-péri-sigmoïdienne, à la péri-sigmoïdite chronique.

IH nest pas besoin de rappeler que le diagnostic, dans ces cas d'interprétation si complexe, doit être élayé sur de multiples procédés d'exploration clinique; l'examen physique, à la main, assure pourtant de précieux éléments, et c'est pour cela qu'il vaut toujours d'être pratiqué — et répété — méthodiquement.,

Ce que l’on cherche, ce sont les limites de la tumeur — la mobilité — et, par les manœuvres utilisées à cette double fin, on apprécie en même temps la surface, la consistance, la sensibilité.

FIG. 239. — Pulper d'une tumeur du flanc et de la fosse iliaque gauches. — Refoulement de bas en haut.

rectal, d’une tumeur

FIG. 300. — Pulper, en posilion inclinée, avec toucher de la fosse iliaque gauche.

La palpation représentée figure 295 vous a démontré une tumeur cherchez à en délimiter le bord interne, à en apprécier la mobilité transversale, par la manœuvre représentée figure 298 : placez-vous à droite; du pouce gauche et de la main droite, déprimez la paroi non loin de la ligne médiane, et refoulez la tumeur de dedans en

dehors.

Cherchez à « passer dessous », maintenant, et, si vos doigts pénètrent, complétez l'épreuve du palper déclive (fig. 299), en relevant la tumeur de la main droite et du pouce gauche, que vous faites

FIG. 3or. — Ballotitement d'une tumeur colique haut située.

glisser, profondément, de bas en haut. Vous relèverez très haut, parfois, certains cancers du côlon descendant ou de la partie supérieure de l’anse sigmoïde, qui ont conservé une très grande mobilité dans le sens vertical et dans le sens transversal.

Mais, pour les cancers sigmoïdiens, en particulier, on se trouvera toujours bien de compléter l'exploration dans la position inclinée, comme figure 300, en pratiquant le toucher rectal : dans cette attitude, la tumeur se dégage du bassin, si elle est restée suffisamment mobile, et, de la main gauche, vous l’abaissez jusqu’à l'index « rectal », qui en palpe le pôle inférieur à travers la paroi du rectum, et vous en appréciez, de la sorte, la mobilité (Okynezic).

En haut, vous aurez à reconnaître le pôle supérieur de la masse, à voir s'il se laisse circonscrire, coiffer, abaisser, ou s'il remonte sous les fausses côtes, vers l'angle, sans déplacement possible, Vous pourrez encore, par cette manœuvre, constater parfois le ballottement pour les tumeurs coliques haut situées, voisines de l'angle (fig. 301) — comme l’a montré Hartmann. |

Signalons, de plus, l'examen dans le décubitus latéral droit, qui,

FIG. 302. — Palper de la fosse iliaque gauche — avec contraction du psoas,

lui aussi, permet aux tumeurs haut situées de se dégager, et de se prêter au palper. |

Enfin, pour certaines tumeurs basses, peu volumineuses, le palper, avec contraction du psoas (fig. 302), pourrait présenter quelques avantages; la cuisse est fléchie, jambe relevée, et le psoas, ainsi tendu, et rapproché de la paroi abdominale antérieure, ménage un bon plan d'appui, où la palpation trouve à s'exercer utilement.

Ici, comme à droite, nous rappellerons encore :

les fumeurs rétro-péritonéales : adénopathies de nature diverse, sarcomes de l'os iliaque: anévrysmes, etc. (Voy. plus loin).

Les abcès froids; les abcès pottiques (voy. Rachis); d'autres procèdent d’ostéites tuberculeuses de l’aile iliaque ou du pubis.

Enfin l’on peut observer dans le flane, et descendant plus ou moins bas vers la fosse iliaque, de grosses suppurations froides, d'origine costale ou vertébrale.

Je voudrais, à ce propos, rappeler un curieux exemple, que j'ai suivi pendant deux ans, et qui témoigne de la complexité particulière du diagnostic, en certains cas.

Je suis appelé à voir, en juillet 1919, un homme de quarantecinq ans, grand, maigre et pâle, qui souffre du flanc et de la fosse iliaque gauches, depuis plusieurs mois. On lui a pratiqué, 1l y a dix ans, l'ablation du testicule gauche, pour tuberculose; mais il n’a jamais eu d'accidents pulmonaires, et, depuis lors, sa santé générale était très satisfaisante, lorsque, sans cause appréciable, le flanc gauche est devenu douloureux. Douleur et masse profonde : une série de consultants sont intervenus; les interprétations — et les traitements — ont varié, en se succédant. Toujours est-il que la « masse » a grossi, qu’elle « forme bosse » en avant, qu’elle est très mal limitée, ferme, compacte, fixe; que la fièvre, à grandes oscillations, s’est établie, et que l’état général est gravement compromis. En palpant cette masse, on finit par reconnaître une certaine fluctuation profonde; il y a même un peu d'œdème, tout en bas, à la paroi. L'incision donne issue à une grande quantité de pus, d'odeur intestinale, et le doigt pénètre dans une vaste cavité, qui remonte haut, et qui siège tout en dehors, dans la fosse iliaque et le flanc. Péri-sigmoïdite suppurée? C’est l'hypothèse la plus probable.

La température tombe, et, après une série d'incidents que je passe, l’état local et général s’améliorent notablement; il reste, pourtant, deux fistules, et un long trajet. Le malade part, en fin de traitement, dans une ville méditerranéenne; il y est traité par un chirurgien de grande valeur, qui conclut à un calcul du rein gauche ; une radiographie, qui nous est envoyée, ne laisse pas que d’être assez troublante, sans rien de net, pourtant.

Notre opéré revient à Paris; je le réopère : en suivant le trajet fistuleux, par un débridement progressif de la paroi, je suis conduit, non sur le rein, mais sur une apophyse transverse (1° lombaire, semble-t1l), qui apparaît, dénudée et nécrosée. L'apophyse est réséquée, non sans peine, et tout le foyer largement curetté. Cette fois, le

résultat fut, de tout point, heureux, et la guérison, très lente, n’en fut pas moins obtenue.

RÉGION HYPOGASTRIQUE