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RÉGION HYPOGASTRIQUE

Le nombre est grand des tumeurs, liquides ou solides, de l'ab-

domen, qui font relief à l’hypogastre : tumeurs descendant des étages

supérieurs du ventre ou émergeant du bassin; mais, le plus souvent, un examen simple en dénonce l’origine.

Les tumeurs proprement dites de l’hypogastre sont celles qui restent incluses dans la région sus-pubienne, qui ne se déplacent pas, et qui paraissent, tout au moins, nettement cantonnées à cette zone: qu'elles y soient nées, ou qu’elles procèdent des régions ambiantes, elles y ont pris dès le début et poursuivi leur développement, et, dès lors, revêtent un caractère régional.

Le relief proéminent, sus-pubien, est souvent des plus frappants. | Bien entendu, il faut toujours penser à la vessie, à la rétention d'urine méconnue (miction par regorgement), aux rétentions incomplètes chroniques. J’ai rapporté ailleurs que je fus un jour appelé d'urgence pour inciser «un gros abcès de Retzius », qui disparut après un cathétérisme et l'évacuation de plusieurs litres d'urine; je pourrais citer maint exemple analogue, et les erreurs se commettent surtout lors de vessies incomplètement distendues et qui se vident mal. Pratiquement, une règle générale est à dégager : il faut toujours, avant tout, s'assurer de l'évacuation vésicale. — Et, cela dit, je n’ai besoin que de rappeler encore l'utérus gravide.

Mais toute confusion est prévenue, et vous vous trouvez en présence d’une volumineuse tumeur liquide, sus-pubienne, en relief, analogue à celle que représente les figures 303 et 305.

C’est un abcès ou un Kyste.

ABCÈS HYPOGASTRIQUES. — La figure 303 reproduit le type « morphologique » de l’abcès pré-vésical de Retzius.

Péri-cystite suppurée antérieure, adéno-phlegmon pré-vésical, consécutif à telle ou telle lésion de la vessie, du col ou de Furètre : telle en est la pathogénie habituelle; mais ce n'est pas la seule, et d’autres abcès peuvent affecter le même siège et le même aspect, qui relèvent d'une toute autre origine. | .

Il y a des annexites suppurées et des abcès pelvi-péritoniques, péri-

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annexiels, qui se localisent en avant, dans la loge pré-pubienne ; on voit encore des collections de ce genre dans certaines infections puerpérales ; l

Il y a des abcès appendicitaires (appendice déclive, long, adhérent aux annexes), qui se développent dans la même zone et figurent une pareille tumeur hypogastrique saillante ;

Il y a enfin des abcès de Retzius, qui ne sont autre chose que des péri-sigmoïdites suppurées; j'en ai rapporté des exemples, avec M. Guillaume Louis, et, dans un cas, j'ai pu, par la cavité de l'abcès, repérer la paroi sigmoïdienne, épaissie et phlegmoneuse.

L'évolution de ces collections suppurées n'est pas, du reste, toujours la même : elle peut être aiguë, fébrile, douloureuse, et cela surtout, lors d’abcès annexiels, puerpéraux, appendicitaires, péri-sigmoïdiens ; ailleurs les accidents sont atténués ou régressent vite, après la poussée initiale, bien que l'abcès continue à grossir : ainsi en fut-il chez le malade représenté figure 303 qui souffrait à peine, se tenait debout et marchait.

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Vous pourrez voir, d'autre

FIG. 303. — Abcès pré-vésical de Relzius. part, des abcès sus-pubiens,

qui, occupant le plan pré-péri-

tonéal, en arrière de la paroi, dessinent un relief médian et convexe,

comme les abcès de Retzius, bien que le volume en soit moindre,

d'ordinaire. Ils naissent du pubis, et de ses branches, et procèdent

soit de l’ostéomyélite pubienne, aiguë ou chronique, soit de la fuberculose.

Dans ce dernier cas, le foyer originel d’ostéite tuberculeuse est cantonné parfois à la face postérieure de l'os, et, lorsqu'un gros abcès médian, ascendant, s’est développé au-dessus de lui, il peut susciter des difficultés d'interprétation, par ses analogies avec les collections subaiguës dont nous parlions tout à l'heure. Chez un malade récemment observé, l'examen, par palper et pression, de la face antérieure du pubis, et des branches, restait négatif, et la tension de la grosse poche, sus-jacente, enrayait tout essai de palper rétro-pubien : à l'incision, J'ouvris un abcès froid rétro-pariétal, qui se prolongeait bas

derrière la symphyse, et je découvris une plaque d’ostéite tuberculeuse, tout en arrière et en bas.

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ñ REGION HYPOGASTRIQUE 267 D ; Art à , ces abcès hypogastriques, le palper sus-pubien avec toucher. recia (ig- 304) sera toujours à pratiquer : il servira à préciser le siège pré-vésical de la collection, et à en déterminer les contours latéraux. et les attenances appendiculaires, annexielles, sigmoïdiennes; bien entendu, le toucher vaginal ne manquera jamais.

KYSTES HYPOGASTRIQUES. — On peut rencontrer aussi, à la région hypogastrique et sous la forme représentée figure 305, de gros

FIG. 304. — Palper hypogastrique et toucher rectal.

kystes, nettement médians et sus-pubiens, et rappelant de tout point, par leurs apparences, ces collections de l’espace de Retzius, étudiées tout à l'heure.

De quels kystes s'agit-il?

De kystes de l’ovaire, parfois, prolabés, « tout jeunes », dans le cul-de-sac anté-utérin, et qui ont grandi là peu à peu, adhérents et enclavés. Ils ne bougent pas, sous la pression des deux mains, ni dans la position inclinée : ce sont des tumeurs nettement pré-vésicales, et ce n’est qu’au toucher vaginal ou rectal, qu'on réussit quelquefois à déceler une bride latérale, un tractus incurvé, qui fait entrevoir leurs connexions annexielles.

Ce sont, assez souvent, des kystes dermoïdes et Je rappellerai, à titre de curiosité, le fait suivant. Chez une femme de vingt-huit ans,

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que j'observai avec mon regretté ami Launois, J'avais constaté, sept ans avant, une petite tumeur, du volume d'une noix, au-devant de l'isthme utérin, — que j'avais prise pour un fibrome. Depuis lors, aucun accident n'était survenu, et deux accouchements à terme s'étaient succédé, lorsque des troubles vésicaux, mictions fréquentes el douloureuses, urines troubles, avaient paru, et que, finalement, plusieurs mèches de cheveux avaient été expulsées par l’urètre.

On trouvait alors, dans la région hypogastrique, la grosse tumeur, rouge et fluctuante, représentée figure 306 : c'était un kyste dermoïde suppuré de l’ovaire, qui communiquait, d’une part, avecla vessie, et, de l’autre, avait « traversé » la paroi abdominale, et faisait relief sous la peau. J'ajoute que le toucher vaginal avait fourni un précieux appoint au diagnostie, en montrant, dans le cul-de-sac antérieur, une grosse masse épaisse et pâteuse, quise continuait avec la tumeur suspubienne.

L'exploration du bassin, par le toucher vaginal, et rectal, est encore très démonstrative, dans une

FIG. 305. — Gros kyste hydatique rélro-vésical. autre variété de

kystes, qui des-

sinent un relief sus-pubien des mieux caracrérisés, mais qui nais-

sent derrière la vessie, la coiffent et la dépriment, et se dévelop-

pent au-devant d'elle : je veux parler des kystes hydatiques rétro-

vésicaux. Ils sont rares, sans doute : j'en ai pourtant vu et opéré trois cas.

Chez mon premier malade, un homme de trente-cinq ans, l'aspect extérieur reproduisait exactement celui de la figure 305, mais, par le toucher rectal, on sentait une volumineuse voussure, qui soulevait la paroi antérieure; le doigt « rectal » et la main « sus-pubienne » (fig. 304) se renvoyaient, je ne dis pas une fluctuation franche, mais des vibrations de poche liquide tendue; de plus, la réaction de Weinberg fut positive — et le diagnostic confirmé à l'intervention. — I y avait là une énorme poche, bourrée de vésicules, qui remplissait tout le bassin, et se prolongeait en arrière, très bas, au-devant du rectum; la vessie était affaissée et aplatie sous le kyste. Il fut vidé, capitonné et réuni. Une petite récidive pariétale fut opérée deux ans après : depuis huit ans, la guérison se maintient complète.

| Mééiers 4

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Chez une jeune fille de dix-neuf ans, la tumeur remontait jusqu'à deux travers de doigt de l’ombilic, et le cul-de-sac postérieur était rempli par une masse volumineuse, qui descendait jusqu'à mihauteur de la paroi vaginale correspondante.

Enfin la figure 307 représente notre dernier fait, qui date de 1921 : il s’agissait d’un kyste hydatique rétro-vésical, opéré dans un autre hôpital, deux ans auparavant, et récidivé; la cicatrice sus-pubienne entravait un peu le développement antérieur de la poche, mais, au palper transversal (fig. 308), on délimitait nettement une grosse collection rénitente, « vibrante », que l'on retrouvait au toucher FIG. 306. — Kyste dermoïde suppuré de l'ovaire, hernié rectal. sous la peau, à travers la paroi hypoyaslrique.

Une nouvelle incision, dans la cicatrice, ouvrit une cavité irrégulière, ne contenant pas de

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FIG. 307. — Gros kyste hydatique rélro-vésical, récidivé.

liquide, mais remplie de vésicules, et qui se prolongeait très loin, en arrière, sur les côtés du rectum.

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FIG. 308. — Gros kyste hydutlique rétro-vésical, récidivé : — palper transversal de la poche.

FIG. 309. — Palper sus-pubien en position inclinée.

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# Ces gros abcès ou ces gros kystes hypogastriques mis à part, il est indiqué d'explorer la région sus-pubienne dans de multiples conditions et, en particulier, dans les affections de la vessie et de la prostate.

Le palper bimanuel, avec index droit rectal et main gauche suspubienne, représenté figure 304, sera l’une des manœuvres d'élection : elle révèle la sensibilité du col vésical.

Elle permet donc de déceler un signe de cystite ou l'évacuation plus ou moins incomplète de la vessie; elle permet d'apprécier l'état

FIG. 310. — Exstrophie de la vessie.

du bas-fond, de repérer et de circonscrire, dans uñe mesure variable, les indurations de la paroi, les tumeurs de la vessie et de la prostate : (voy. plus loin. Toucher prostatique).

L'autre manœuvre, à utiliser toujours, également, c'est la palpation en position inclinée.

On la fera avec les deux mains appliquées en arcade au-dessus du pubis, et qui cherchent à « pénétrer » progressivement (fig. 309).

Par ce dernier procédé, on explore également, du mieux possible, le pubis, qu'on encadre, en glissant derrière, et l’on peut, de la sorte, reconnaître :

1° les fractures récentes du pubis, avec hématome postérieur; les fractures anciennes avec cal difforme; les disjonctions de la symphyse;

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2° les tumeurs, en particulier, le sarcome et la gomme du pubis. Je voudrais ajouter encore, à titre documentaire, les figures 310 et