ANNE ON

FIG. 310 bis. — Exstrophie de la vessie. Réparation opératoire.

310 bts : il s'agit d'une exstrophie de la vessie; deux petites bougies sont introduites dans les orifices urétériques et jalonnent les uretères.

Où est le rein? — Autrement dit, quelle est « l'aire pariétale », en arrière, où une plaie directe, perpendiculaire à la paroi, l'intéressera, si elle pénètre assez loin ?

Le quadrilatère de Morris répond à cette question, et c’est pour cela qu'il vaut, en pratique, d’être retenu.

Il est fort simple, d’ailleurs, à tracer : mener une horizontale supérieure par la 11° épine dorsale; — une horizontale inférieure par la 3° épine lombaire; — une verlicale interne, à 2 centimètres et demi (un peu plus de la phalangette de l'index); — une verticale externe, à 8 centimètres et demi (un peu moins de la longueur totale de l'index) de la ligne épineuse, médiane.

Le rein normal est inclus dans ce quadrilatère, ce qui revient à dire qu'il est encerclé par les 11° et 12° côtes, par les insertions déclives du diaphragme et le sinus costo-diaphragmatique, et, plus bas, au-dessous de la 12 côte, qu'il s’accole à l’épaisse paroi des lombes, sur la hauteur des trois premières vertèbres lombaires. Si l'exploration directe, de ce côté, est toujours imprécise, ce « contact », reconnu au palper antéro-postérieur, n’en devient pas moins, comme nous le verrons, un précieux élément de diagnostic.

En avant, le rein est recouvert par le côlon, ascendant à droite, descendant à gauche.

Le pôle inférieur, à gauche, ne déborde pas, à l'état normal, le plan sous-costal; à droite, il descend plus bas, jusqu'au voisinage du plan ombilical; il se mobilise nettement avec la respiration ?.

Cela posé, COMMENT EXPLORER LE REIN, lorsquil nest le siège d'aucune « hypertrophie », d'aucune tumeur, liquide

1. Ai-je besoin d'ajouter que les reins sont obliques de haut en bas et de dedans en dehors, et que leur bord interne (avec le hile), tourné en avant, repose sur les apophyses transverses des trois premières lombaires. — Sain, le rein devient perceptible chez l’homme, dans 6, 8 p. 100 des cas; chez la femme, dans 30 p. 100 à gauche, 80 p. 100 à droite. Quoi qu’il en soit, lorsqu'on le sent netlement, c'est, en général, qu'il est « abaissé ou gros ».

EXPLOR. ET DIAGN.

ou solide, qui forme relief en avant et en dedans. Comment ne « à la découverte » du rein, du rein flottant, par exemple?

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FIG. 311. — Palper du rein : procédé de Guyon — et recherche du ballottement.

FIG. 312. — Palper du rein, procédé de Glénard : le pouce gauche.

Notez bien que les techniques d'examen, qui vont être figurées,

sont utilisables également dans les gros reins, dans les tumeurs rénales.

Le sujet étant placé dans le décubitus dors sal, la cuisse légèrement fléchie, appliquez l’une de vos mains dans la région lombaire, l’autre

[Nom

FIG. 313. — Palper du rein : procédé de Glénard, appliqué du côté opposé.

FIG. 314. — Palper du rein, aux deux mains, du côté opposé : procédé de Petil.

en avant (fig. 311): vous sentirez le rein qui s’abaisse dans linspi ration, et vous pourrez même le fixer, en position déclive, avec les doigts de la main « antérieure », qui dépriment la paroi.

C'est encore par ce procédé que vous apprécierez le ballottement (Guyon), lors de gros rein, et que, par de brèves pressions exercées en

FIG. 315. — Palper du rein dans le décubitus latéral, une main en avant, l’autre en arrière (Israël).

FIG. 316. — Palger du rein dans le décubitus latéral, les deux mains en avant.

avant, vous sentirez, en arrière, le choc du « contact lombaire ». Répétez la même exploration par le procédé de Glénard (fig. 319) : la main postérieure n'est plus étalée sous la région lombaire: les

doigts sont appliqués en arrière, mais le pouce est en avant, sous L h 3 Q . . . .

l’arcade costale, et c’est lui qui agit surtout, qui « guette » le rein, le perçoit, l’arrête.

Il nous a semblé, maintes fois, que le procédé de Glénard donnait

FIG. 317. — Rein tuberculeux calcifié : radiographie.

aussi d'excellents résultats, lorsqu'on se plaçait du côté opposé (fig. 313).

Du côté opposé encore, vous pourrez palper des deux mains, comme dans la technique de Petit (fig. 314).

Enfin, le palper dans le décubitus latéral sera également à utiliser, qu'il soit pratiqué comme figure 315 ou comme figure 316.

Il sera inutile, bien entendu, de recourir à ces modes successifs d'exploration, si l’un ou l’autre des deux premiers (procédé de Guyon, fig. 311, procédé de Glénard, fig. 312) vous fournissent des données

suffisantes, comme il arrive souvent dans le rein flottant; entre les deux mains ou l'une des mains et le pouce de l'autre, vous le sentez se déplacer dans les mouvements respiratoires, et vous réussissez parfois à l’encadrer par en haut, à la fin d'une grande inspiration, et à le maintenir tout entier prolabé; dès que vos mains cèdent, 1l remonte.

On cherchera toujours avec grand soin le rein flottant; s'il est gros et douloureux, on se méfiera; il n’est plus simplement ectopié, il est peut-être ectopié et malade. Et puis, l’on se souviendra des difficultés que l’on rencontre parfois dans le diagnostic du rein flottant et de l'appendicite chronique. La combinaison n'est pas rare; ailleurs il y a lieu de se demander, en l'absence de tout accident net, si les douleurs accusées procèdent du rein ou de l’appendice.

Quand il s'agit d'un GROS REIN (néphrite chronique, pyélo-néphrite, tumeur ou tuberculose initiales), on parviendra exceptionnellement à l’énucléer de l'hypochondre et à le fixer, tout entier, en attitude prolabée — hormis le cas, où il serait le siège, à son pôle inférieur, d'une « tumeur » localisée, solide ou liquide. Mais les

Dés explorations plus haut figurées

TES oo FE n'en révéleront pas moins le

| ballottement et le contact lom-

baire, et la zone de sonorité colique antérieure, ou l'insufflation du

côlon, achèveront la démonstration, dans les reins de volume et de

relief insuffisants, pour se dégager, en avant, de leur couverture

intestinale. Tumeur rétro-colique, qui ballotte, et qu’on sent nettement accolée à la région lombaire : c’est un rein.

Vous en apprécierez également, par le palper, la surface et la consistance, et j'y reviendrai tout à l’heure; mais je voudrais rappeler ici une forme rare, mais fort curieuse, de ces reins de petit et moyen volume : le rein d'une dureté calcaire, bosselé, et qui fait penser d'abord à un énorme calcul. Celui qui est représenté figures 317 et 318 nous avait été envoyé avec le diagnostic de « calcul gigantesque du bassinet »: le cathétérisme urétéral (aucune trace d'urine) et la

radiographie, pratiquée dans le service de notre collègue Marion rectifièrent cette interprétation première; j'enlevai ce rein Fe un corps étranger, dont le pédicule était réduit à quelques minces vaisseaux : C'était une tuberculose calcifiée.

Avec les caractèr a 1S è caractères de nice et de consistance, le palper permet de relever encore la sensibilité douloureuse du rein : douleur locale \ Q x Q . à au contact, à la pression; douleur à distance, points douloureux rénopyélo-urétéraux.

On a décrit toute une série de ces points douloureux : les suivants

FIG. 319. — Recherche du point costo-musculaire.

seront toujours à rechercher. En arrière, le point coslo-vertébral de Guyon, à l'angle de la 12° côte et du rachis; le point costo-musculaire (fig. 319), à l'angle de la même côte et du bord externe de la masse sacro-lombaire. Retenez bien, que c'est là, en arrière, le long de la 12° côte, et un peu au-dessous, qu'il vous faudra toujours

explorer.

En avant, repérez les points urétéraux.

Par le « Mac Burney » (fig. 270), menez une verticale; à son croisement avec la ligne ombilicale, déprimez profondément la paroi, du bout de l'index : vous pourrez provoquer une douleur aiguë, irradiée en bas, vers la vessie, et qui s'accompagne d'une envie impérieuse d'uriner : c'est le point uréléral supérieur, où pyélo-urétéral, ou paraombilical, de Bazy.

Menez une verticale de l’épine pubienne; à sa rencontre avec la ligne bi-spinale (l'horizontale reliant les deux épines iliaques antérosupérieures), pressez, comme tout à l'heure : point urétéral moyen, de Noël Hallé.

Il y a encore un point uréléral inférieur, qu on détermine par le toucher rectal ou le toucher vaginal. Toucher rectal : allez très haut et débordez la vésicule séminale, puis ramenez la pulpe de l'index de dedans en dehors, et comprimez latéralement; — toucher vaginal :

FIG. 320. — Palper de l'uretère.

comprimez le cul-de-sac latéral, en avant. Vous provoquerez, cette fois encore, douleur et envie d’uriner!.

C’est au niveau de ces points, que l’on peut pratiquer le palper de l’uretère, et, en particulier, à l'entrée du bassin, sur la ligne bi-spinale, en dehors du droit (fig. 320).

Nous arrivons aux TRÈS GROSSES TUMEURS, aux tumeurs liquides, kystiques, d’abord.

À première vue, le siège latéral de la tumeur, dont le pôle inférieur finit au-dessus du bassin devient, lorsqu'elle n’est pas de volume considérable, un premier élément de diagnostic; mais les tumeurs énormes, comme l’hydronéphrose représentée figure 322 débordent largement du côté opposé, et, d'autre part, on en voit, qui pointent exactement sur la ligne médiane. Regardez la figure 321 : kyste de

1. Signalons, de plus, le point sous-intra-épineux, de Pasteau, qui correspond à l'émergence du fémoro-cutané, et qu’on recherche en pressant de l'index, sous l’épine iliaque antéro-supérieure et en dedans.

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l'ovaire? C'était, du reste, avec ce diagnostic que la malade nous avait été adressée. Eh! bien, il s'agissait d’un gros kyste hydatique du rein droit, qui fut opéré, capitonné, fermé, et qui guérit.

Recherchez donc tout d’abord le pôle inférieur de la poche kystique, et assurez-vous qu'il est indépendant du bassin, qu'il vient d'en haut, qu'il descend; mais rappelez-vous que, dans’ces tumeurs kystiques descendantes, figurent aussi des kystes hydatiques du foie, des kystes de la rate (qui, d'ordinaire, les uns et les autres, se déplacent dans

FIG. 321. — Gros kyste hydatique du rein droit, se présentant comme un kyste de l'ovaire.

les mouvements respiratoires), des kystes pancréatiques, et d’autres collections enkystées rares, que nous signalions plus haut (voy. Hypochondres, Flancs, Aire centrale de l'abdomen).

Suivez la tumeur de bas en haut entre les deux mains : vous relèverez, d'ordinaire, un contact lombaire large, parfois une saillie lombaire; et, si vous essayez de mobiliser la masse kystique, vous vous rendrez compte qu'elle se laisse très peu déplacer latéralement, qu'elle « tient » en arrière et en haut, ce qui témoigne de son origine rétro-péritonéale. Quant à la sonorité colique antérieure, il n'y faut que peu compter, surtout à droite (la rechercher pourtant, et pratiquer aussi l’insufflation), dans les énormes tumeurs proéminentes; à gauche, et en haut, on pourrait encore, assez souvent, reconnaître une zone sonore, en général, inprécise. J'ai à peine besoin de répéter ici, une fois de plus, que ce diagnostic initial devra toujours être complété et confirmé par la radioscopie et les examens spéciaux.

A quoi faut-il penser, cependant, devant une tumeur kystique de ce genre, et d'origine rénale au moins très probable?

A l'hydronéphrose, d'abord (fig. 322);

Au kyste hydatique du rein: (fig. 321) — aux grands kystes séreux ou séro-hématiques, dont nous avons rapporté des cas, autrefois, mais qui sont, en réalité, très rares;

Enfin à la pyonéphrose. Elle est d'ordinaire, plus latérale, moins grosse; mais elle peut affecter un semblable aspect et dessiner une pareille saillie. En tout cas, même si vous l’observez « à froid », vous réveillerez de la douleur à l'examen local, et aux points « à distance » signalés plus haut (p. 279); vous retrouverez, dans un passé plus ou moins proche, des crises aiguës, douloureuses, fébriles; enfin, presque toujours, votre malade « pisse du pus ». J'ajoute que, même lorsqu'elle est de grand volume, la tumeur ne donne pas, au palper, la sensation de poche kystique à paroi mince et ten-

x mi J k

PT. À due, que la paroi en 1 jl * . FRE est, d'ordinaire, à | Le plus ferme et plus à À , Ÿ épaisse.

ET Ailleurs, c’est FIG. 322. — Volumineuse hydronéphrose du rein droit. une, STosse tumeur Néphreclomie. solide, que lon

constate à la région rénale, et qui se caractérise par les signes d'exploration, plus haut étudiés (ballottement, sonorité colique antérieure, etc.).

Ces grosses tumeurs sont parfois lisses, régulières de surface, bien encapsulées, semble-t-il, mobiles même, dans une certaine mesure, et de consistance rénilente, presque molle, dans certains cas. Ces données du palper ne doivent pas faire éliminer le diagnostic de tumeur maligne. Chez l'enfant, l'adéno-sarcome du rein se présente assez souvent ainsi : la tumeur représentée figure 323 remplissait la moitié gauche de l'abdomen, et se terminait à la paroi par un relief volumineux. Il s'agissait d’un garçon de quinze ans, pâle, maigre, et d'aspect malingre; les examens ayant démontré l'intégrité du rein

droit, la néphrectomie fut pratiquée, et conduite très simplement, l'énorme masse se lais-

sant décoller, énucléer, sans la moindre difficulté.

C'était un sarcome, implanté sur le bord convexe du rein. Le résultat immédiat fut excellent, mais, avant la fin de la première année, la récidive se montrait, récidive péritonéale diffuse, qui ne tardait pas à être mortelle.

Plus souvent, c’est une tumeur plus ou moins dure, bosselée ou non, que l’on découvre : cancer du rein (fig. 324). En appréciant les contours et la mobilité de ce gros rein néoplasique, en explorant l'autre région rénale et le reste de l'abdomen, le palper apportera sa contribution au pro- £ blème de l’opérabilité, dont la solution exigera, bien entendu, la série des autres examens.

La tuberculose peut se présenter sous de multiples formes à l’exploration, qui, cette fois encore, réduite à elle-même, est toujours « courte par quelque endroit ». Toutefois, lorsqu'il s’agit de très gros reins tuberculeux, la tumeur est, le plus souvent, bosselée, ramollie au ni- FIG. 3°h.— Cancer du rein. — Néphrectomie. veau de certaines y AE bosselures (fig. 325), enveloppée d'une sorte de gangue épaissie, qui adhère aux parois, antérieure et postérieure; il arrive encore

FIG. 323. — Adéno-sarcome du rein, chez un enfant. Néphrectomie.

FIG. 325. — Gros rein tuberculeux. — Néphreclomie.

rein polykystique apparaissait, de chaque côté, comme sur la table d’autopsie.

Assez souvent, on distinguera moins aisément le semis kystique, si les kystes superficiels sont tout petits (fig. 326); mais, en général, si l’on insiste sur le palper, on aura une sensation de feutrage kystique particulière, qui, se retrouvant du côté opposé, éveillera l'attention.

On a décrit des dégénérescences kystiques partielles, qui prèteraient à l’ablation locale; il y a lieu, croyons-nous, de toujours garder quelques réserves : dans un cas où la tumeur polykystique était nettement cantonnée au segment inférieur du rein droit, je l'excisai par néphrectomie partielle or, C'était un épithélioma kystique.