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que l’on trouve une collection abcédée (pyonéphrose tuberculeuse).

Enfin, vous pouvez trouver un gros rein parsemé de bosselures kystiques, plus ou moins saillantes, et l'examen du rein opposé vous révélerai d'ordinaire une « -hypertrophie », de surface pareillement accidentée : gros rein polykystique bilatéral.

J'ai le souvenir de deux malades, maigres d’ailleurs, etide paroi abdominale très dépressible, chez qui le gros

AW

— Rein polykystique à bosselures

peu saillantes.

REIN 285 Il reste une place à faire aux tumeurs para-rénales, solides

(myomes, fibromes, sarcomes, épithéliomas), kystiques (kystes isolés, kystes multiples);

Elles avoisinent le rein, en avant, d'ordinaire; elles en sont, parfois, plus ou moins malaisées à distinguer; ailleurs elles revêtent l'apparence de tumeurs coliques ou péri-coliques. — Qu'elles soient exceptionnelles, le fait n’est pas douteux, mais il n’est que plus indiqué d'y penser, dans les tumeurs de l’hypochondre et du flanc, dont le siège, la forme, la connexion cadrent mal avec les types d'observation habituelle.

J'ai enlevé, en 1907, une {fumeur polykystique de ce genre, qui présentait exactement la forme du rein, et que je pris, en effet, pour le rein gauche ; la malade succomba, le 10° jour, d'urémie, et l’on reconnut, à l’autopsie, qu'il s'agissait d'une tumeur para-néphrétique, et qu’elle se combinait à deux reins polykystiques (fig. 327) et à une dégénérescence kystique du bord inférieur du foie.

J'ai enlevé tout récemment la grosse tumeur para-rénale, solide, représentée figures 328 et 329 : de surface régulière, rénitente, indolente, à peu près fixe, elle faisait relief au flanc droit; elle était indépendante du foie; l'examen radioscopique avait montré que le côlon étail indemne; le ET Se D eele POUR S

j ique. — Elle était combinée à deux cathétérisme uréléral et l'examen de gros reins polykystiques, dont l'un l'urine prélevée témoignaient éga- est représenté figure 526. lement de l'intégrité du rein.

Qu'était-ce donc? Une tumeur de l’épiploon ou du mésentère? Je dois dire, qu'instruit par certaines observations antérieures, j'émis aussi l'hypothèse d’une tumeur para-rénale. Cette hypothèse se vérifia, dès que le ventre fut ouvert : la masse était rétro-périlonéale. Le péritoine postérieur incisé; elle se laissa énucléer sans difficulté notable, en bloc; la vaste cavité restante fut fermée après adossement de ses parois. La guérison fut très simple. C’était un fibro-myome.

Enfin, à côté des tumeurs du rein ou des tumeurs para-néphrétiques, il faut signaler encore les MASSES PÉRIRÉNALES, DÉVELOPPÉES DANS LA CAPSULE ADIPEUSE; ÉPANCHEMENTS ET PHLEGMONS.

ÀA'Leuba.

-myome para-rénal.

+ — Gros fibro

FIG. 328 et 329

A. Gros épanchements capsulaires, hématiques ou séro-hématiques, à la suite des contusions et des ruptures du rein, et que l’on retrouve par les divers modes de palpation, plus faut figurés (voy. fig. 311 à 316); il y a lieu de rechercher, dans les jours qui suivent, l'ecchymose descendante de la région inguinale et des bourses.

B. Phl VE res : è :

…. A péri-néphrétiques. — Ici, les accidents aigus initiaux, a louleur, la fièvre, assurent d'emblée, en général, un précieux appoint au diagnostic. La région est « remplie » : au palper

FIG. 330. — Palper antéro-postérieur, dans le décubitus latéral, lors de phlegmon péri-néphrétique.

postérieur (voy. fig. 319), on constate une paroi tendue, infiltrée, épaissie, et une masse profonde (à explorer comme fig. 311) plus ou moins nettement fluctuante; quelquefois, cette paroi lombaire est œdématiée, et, cette fois encore, l’œdème superficiel est un signe certain de suppuration profonde. Il arrive même qu'on trouve un abcès, proéminent aux lombes, et une volumineuse voussure du flanc; c'est un « bouton de chemise », et l’abcès incisé, vous conduira, à travers un orifice de la paroi, dans une vaste collection péri-rénale.

Le palper antéro-postérieur, dans le décubitus latéral, est encore à ne jamais négliger : il permet de saisir et d'explorer, entre les deux mains, toute la masse phlegmoneuse (fig. 330). Ici, il existait, en avant, une collection fluctuante très nette, mais le palper antéro-postérieur, montrait qu'elle se continuait en arrière, dans la région lombaire, et l'occupait tout entière. C'était un abcès périnéphrétique à prolongement antérieur (Voy. Abcès ante-rénaux, p. 233).

Enfin dans certaines formes initiales, où le palper ne fournit encore que des données imprécises, la recherche de la contracture du psoas

(sujet couché sur le ventre; — immobilisation lombaire ; — relèvement de la cuisse en extension (voy. Dos) pourra être utile : si la cuisse se relève peu et mal, pendant qu'une douleur aiguë est provoquée sur le côté du rachis lombaire, on aura la preuve que le psoas est intéressé, et ce sera un élément de diagnostic.

GYNÉCOLOGIE

L'examen physique est souverain dans le diagnostic gynécologique. Et c’est pour cela qu'il faut s'y entraîner et s'attacher à une méthode. Nous chercherons à préciser cette méthode, dans l'exploration :

I. — Des « tumeurs » à développement abdominal; II. — Des « tumeurs » à développement pelvien; IT. — De la vulve, du vagin, du col utérin.