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k 1 PONS /1]

Comparez cette figure à la figure 410 : ici, il n’y .a aucun relief, aucun pro- 4 L

Ù P FIG. 406. — Épithélioma de l’urètre, lapsus muqueux, en avant propagé à la vulve et en arrière, et il suffit d’écarter les parois antérieure et postérieure du vagin pour découvrir le col: on le voit parfois saillir à la vulve, ou immédiatement audessus de la vulve, à la simple inspection.

Suivez-le, ce col apparent : il est libre dans le vagin, et remonte

it à » 6 très long (E, fig. 411). C'est un allongement hypertrophique, sousvaginal, du col.

Aiïlleurs, plus rarement, le col, qui se montre à la vulve, n'est pas de longueur anormale, mais, autour de sa base, vous trouvez les culsde-sac vaginaux abaissés, que vous déplissez et refoulez avec l'utérus :

10 . pl . . et (B, fig. 411); c'est un allongement de la portion sus-vaginale, de l'isthme.

I ne faut pas seulement explorer le col dans les prolapsus, il faut

” , pe { explorer l'utérus (fig. 412). En règle, vous le trouverez rétrofléch:

RP TACTNERN GOT DITERIN 341

rétroflexion et prolapsus sont pratiquement deux termes connexes,

FIG. 4oz. — Exploration du périnée.

qui témoignent de l'insuffisance définitive des moyens de soutien. Enfin, lorsque vous vous trouvez en présence du prolapsus total

; FIG. ho8. — Cystocèle isolée.

(fig. 413), vous aurez à déterminer la réductibilité, le volume, la surface et la consistance de l'utérus prolabé; — les masses annexielles

GYNÉCOLOGIE

FIG. Log. — Prolapsus utérin; examen du col abaissé.

FIG. h10, — Allongement hypertrophique, Sous-vaginal, du col.

POMPES ERTACINSENCOLEDTRPERIN 343

FIG. 411. — Toucher vaginal : le col el les culs-de-sac.

A, Temps initial du toucher : l'index, dans le cul-de-sac postérieur, repère le col: — B, L'index refoule le col, lors d'abaissement utérin, et d’hypertrophie sus-vaginale, en déplissant les culs-de-sac; — C, Col utérin, cratériforme, immobilisé par une gangue péri-cervicale (cancer avancé du col); — D, Polype muqueux; — E, Allongement hypertrophique; suus-vaginal ; — F, Masse rétro-cervicale, remplissant le cul-de-sac postérieur. -

FIG. h12. — Prolapsus ulérin; examen de l'utérus.

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dont il est parfois doublé latéralement, ou en arrière — la nature des ulcérations dont il peut être le siège à son extrémité proéminente : ulcérations simples, parfois très larges (fig. 413), ulcérations en dégénérescence néoplasique, noueuses sur leur bord et saignantes (biopsie).

Il faut reconnaître que cette dernière forme est rare, et que cette rareté ne confirme pas de tout point ce que l'on écrit généralement

FIG. 413. — Prolapsus total de l’utérus, avec large ulcération.

sur le rôle des irritations périphériques dans le développement du cancer.

AU VAGIN, il faut s'attendre, bien que ce soient là, en somme, des éventualités exceptionnelles, aux brides et aux cloisonnements, d'origine congénitale ou cicatricielle.

Cloisonnement total de l’orifice vulvo-vaginal, chez des jeunes filles ou des jeunes femmes, avec hématocolpos : c'est là un accident rare, mais bien connu (Voy. Chirurgie d'urgence, p. 513). J'ai opéré, l'an dernier, une jeune femme — elle était mariée depuis six mois — chez qui la cloison vaginale déclive présentait un petit orifice, tout en avant, derrière l’urètre: c'est par là que s’écoulait le flux menstruel, et l’on avait même pensé que le sang s'évacuait par l'urètre et qu'il existait une communication profonde, vagino-urétrale : la membrane fut excisée et soigneusement ourlée à son pourtour.

Vous verrez d'autres cloisonnements acquis, consécutifs à la rétraction cicatricielle d’ulcérations vaginales, post-partum : incomplets

#Yordinaire, mais figurant parfois un large écran, avec lumière centrale étroite (fig. 414), occupant le plus souvent la partie profonde du vagin; membranes dures, assez minces d'ordinaire, irrégulières et feutrées. Ce sont, ailleurs, des brides, ou un faisceau de brides, que l'on trouve au même niveau, et qui procèdent, là encore, d'une plaie ou d'une eschare, obstétricales, du vagin, d'une plaie accidentelle, d'une brûlure. Il convient d’être prévenu de ces faits, pour n'avoir pas de « surprise » : le mieux sera, parfois (s'il s’agit de femmes d'un certain âge), de ne pas toucher à ces cicatrices saillantes, lorsqu'elles sont haut situées et ne créent aucune gêne: ailleurs, il deviendra utile de les débrider et de les exciser, pour explorer et traiter un col qui saigne derrière, et pour ‘« restaurer la voie ».

Nous avons déjà signalé, à plusieurs reprises (voy. p. 315) l’ædème et l’infiltration de la paroi vaginale, surtout de la paroi vaginale postérieure, dans l’hématocèle, dans les abcès du cul-de-sac postérieur. On retrouve ce même épaississement pariétal, plus ou moins accusé, dans les vaginites aiguës, et il doit toujours être noté, car il dénonce la péri-

vaginite, qui peut devenir phlegmo- f1G. 414. — Cloisonnement profond, neuse. incomplet, cicatriciel, du vagin.

Vous pourrez rencontrer encore, sur les parois du vagin, des tumeurs, kystes, fibromes, sarcomes, observations rares; enfin l’épithélioma, l'épithélioma primitif, qui ne procède pas d'un cancer du col utérin, ou d’un cancer vulvaire, propagés : il se manifeste, cette fois encore, par l'induration et l'hémorragie.

Vous y verrez enfin des fistules — fistules urinaires, à la paroi vaginale antérieure, au col, dans les culs-de-sac latéraux; — fistules fécales, à la paroi postérieure (fistules recto-vaginales), au fond du vagin, quelquefois (fistules intestino-vaginales).

A la nature de l'écoulement, on reconnaît d'avance de quel côté la communication anormale s’est établie. Pour en préciser le siège, les caractères, les conditions d’opérabilité, les examens spéciaux, la cystoscopie et la rectoscopie., en particulier, sont nécessaires; mais un bon examen vaginal, préliminaire, ne s’en impose pas moins.

La fistule vésico-vaginale — le plus fréquent de ces accidents — est parfois méconnue, et passe pour de l’incontinence, parce qu’on « n’y a pas pensé » et qu'on a mal exploré le vagin. Et cela peut

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advenir surtout, lors de fistules étroites, qui permettent encore, dans une certaine mesure, la miction urétrale. J'ai le souvenir de deux femmes, qui étaient atteintes, de la sorte, d’une incontinence partielle, depuis un accouchement, remontant à dix-huit mois, à deux DDE et demi ; elles appartenaient à un milieu, où l’on s’accommode aisément aux infirmités; du reste, elles souffraient peu, le vagin et la vulve s'étaient assez vite « endureis » au contact permanent de lurine; les soins locaux, et le traitement général « reconstituant », qui leur avaient été conseillés, leur avaient suffi jusqu'alors. À /a longue, elles s'étaient inquiétées. Chez l’une et l’autre, on trouvait une fistule vésico-vaginale.

Il faut se souvenir que cette fistule — antérieure — est souvent haute, au ras du museau de tanche, au fond du ecul-de-sac. Au toucher si l’on explore méthodiquement la muqueuse, de bas en haut et d’un bord à l’autre, on découvre parfois un orifice, un petit bourrelet circulaire, une dépression, un « creux » : indices, tout au moins, qu'il faut noter.

Mais ce sera l’examen direct, à la vue, qui deviendra seul démonstratif. Pour le bien faire, les conditions d’attitude et d'éclairage sont capitales. On utilisera la position inclinée, en écartant avec une large valve, la paroi vaginale postérieure, pendant qu’on relève, d’avant en arrière, avec une autre valve, et qu’on « expose » successivement la paroi antérieure. Vous vous trouverez bien, encore, de répéter cet examen dans la position genu-pectorale.

Vous trouverez un orifice, ourlé d'ordinaire, comme nous le disions plus haut, d’un bourrelet de muqueuse; orifice tout petit, anfractueux, qu’on reconnaît mal avec le stylet recourbé ou la bougie, et qu’on ne définit bien, parfois, qu’en injectant dans la vessie du lait bouilli, une solution de bleu de méthylène ou de permanganate de potasse, et en voyant sourdre les gouttelettes colorées; — orifice plus large, bien reconnaissable, qui laisse pénétrer le bec d’une sonde, ou même le bout du doigt, et qui, en règle, est transversal.

Ne vous attendez pas, du reste, à pratiquer cette exploration aussi simplement qu'on la décrit : il y a des adhérences, des brides, au fond de ce vagin, il est rétracté, induré, mal extensible, et, dans certains cas, l'exploration en devient, de ce fait, singulièrement compliquée.

Ces rétractions, ces brides et ces adhérences procèdent du sphacèle originel de la paroi vésico-vaginale, de l'élimination et de la cicatrisation consécutives, et, pour une part moindre, de « l’irritation chronique », entretenue par le contact permanent de l'urine. Je n'ai jamais vu de rétraction et de blindage fibreux de la paroi vaginale aussi accusés, qu'au pourtour d’une vaste perte de substance de la paroi vésico-urétro-vaginale, chez une jeune femme de vingt-six ans, observée l'hiver dernier; l'accouchement, qui datait de six mois, avait

provoqué, avec un large sphacèle de la paroi vaginale antérieure, une disjonction permanente de la symphyse pubienne.

Il vous arrivera de ne rien découvrir « qui suinte », sur la paroi vaginale antérieure, ni dans le cul-de-sac; regardez le col, l’orifice du col; vous y verrez parfois sourdre de l'urine: fistule vésico-utérine, s’ouvrant dans le canal cervical: dans quelques cas, la lèvre antérieure est divisée, lacérée, et c’est au milieu de ses débris, que l’on parvient, plus ou moins difficilement, à repérer l’orifice fistuleux.

FIG. 4h15. — Fistule reclo-vaginale basse.

N'oubliez pas, non plus, la fistule urétéro-vaginale, latérale, ouverte dans l’un des culs-de-sac, qui se traduit par un écoulement goutte à goutte continu.

Dans certains cas, l'écoulement peut ne survenir, la malade « ne se mouille », qu’au moment des mictions : fistules urétro-vaginales, celles-là, bas situées, et faciles à reconnaitre.

En arrière, les fistules recto-vaginales sont, le plus souvent, basses. Voyez figure 415 : l’index « rectal » pénètre dans la fistule, et apparaît dans le vagin. La manœuvre ici représentée est, du reste, applicable à la recherche de ces trajets fistuleux, qu'ils siègent plus ou moins haut; l’examen de la paroi postérieure du vagin, en position légère-

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ment inclinée, l'examen de la paroi antérieure du rectum, position genu-pectorale, sont également tout indiqués. S Quant aux fistules intestino-vaginales, elles peuvent s'ouvrir dans le côlon ou dans l'intestin grêle : l'écoulement stercoral est d'aspect différent, dans l’un et l’autre cas; le liquide abondant et jaune, qui

FIG. h16. — Polype fibreux utéro-vaginal.

V, Paroi vaginale antérieure; P, Le polype, faisant relief à la vulve.

s'échappe des fistules grêles est caractéristique. Ces fistules siègent, d'ordinaire, au fond du vagin.