VOILA POUR LA PAROI : LA CAVITÉ MAINTENANT

Il vous arrivera de la trouver remplie, comblée, par une masse volumineuse, qui descend jusqu’à la vulve. Ce n’est pas l’utérus prolabé; à quoi penser?

Au gros polype fibreux utéro-vaginal, d’abord, à un fibrome cervical, ensuite; puis à une « rareté », mais qui ne doit pas être oubliée : l'inversion utérine.

Vous verrez de gros fibromes cervicaux, nés dans l’une des lèvres, le plus souvent dans la lèvre postérieure, et développés dans le vagin: en suivant, au toucher, les deux faces de la tumeur, vous pourrez

réissir, non sans peine, évidemment, à en préciser l'origine : en avant ou en arrière, vous pénétrez jusqu'à l'orifice, et jusqu’à la lèvre, indemne, du col. Il y a lieu d'ajouter que cette « reconnaissance » profonde est souvent impraticable, si la tumeur est énorme et obture le vagin : ce n'est qu'après l'avoir « accouchée », si l'extraction est possible, ou partiellement morcelée, qu'on parvient à distinguer le gros fibrome à implantation cervicale du polype fibreux utéro-vaginal.

Les polypes fibreux utéro-vaginaux (fig. 416), que Pozzi avait si bien décrits, remontent, par un pédicule souvent étroit, dans le canal cervical, et c'est au palper du pédicule, et des lèvres cervicales, éversées, du reste, et ramollies, qu'on peut les reconnaître. J'en ai vu et opéré qui étaient d’un volume monstrueux, faisaient relief hors de la vulve distendue, et aplatissaient par compression la vessie et le rectum. Assez souvent, ils sont sphacélés ou en voie de sphacèle, et se compliquent d'accidents infectieux fort graves.

C’est en pareilles conditions — toutefois, lors de procidence un peu moins grosse — qu'il y a lieu de penser à l’inversion utérine, elle-même sphacélée, parfois. Je n’ai pas oublié un fait de ce genre, qui date aujourd’hui de plus de vingt-cinq ans : une jeune femme nous était amenée en état d'infection menaçante; un liquide roussâtre, fétide, suintait à la vulve; en écartant les lèvres, on apercevait une grosse masse noire, mollasse, friable, qui distendait l’orifice vaginal; autour d’elle, l'index ne pénétrait qu'avec beaucoup de peine, et ne repérait rien de net dans la profondeur. Je me mis en devoir de morceler la tumeur (que je croyais être un polype fibreux sphacélé), pour l’abaisser peu à peu et l’extraire, et je ne tardai pas à me rendre compte qu'elle était occupée, au centre, par une cavité de paroi lisse : c'était une inversion sphacélée.

Sphacélée ou non, l’inversion ne se reconnaît qu’à l’examen, au palper, de son pôle profond; ce n’est plus un pédicule, plus ou moins épais, mais émergeant d’une cavité cervicale libre, que vous rencontrez; c’est une rainure circulaire, un cul-de-sac circonférentiel, que vous heurtez de l’index, tout autour de la tumeur prolabée, de l'utérus « retourné »; ajoutons qu’au palper hypogastrique, « on ne trouve plus rien », plus d’utérus.

Le signe du godet périphérique continu caractérise, dans tous les cas, l’inversion utérine. Bien entendu, l'inversion aiguë de la délivrance s'impose d'elle-même à l'attention; mais du fait qu’elles sont rares, 1l ne faut pas oublier les inversions chroniques; et, si l’on prend pour règle constante de toujours suivre jusqu’à leur implantation intrautérine les tumeurs qui émergent du col, on se mettra à l'abri des surprises.

À côté de ces inversions isolées, d’origine obstétricale plus ou

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moins ancienne, il convient de se souvenir également des inversions combinées à certains gros polypes fibreux, el consécutives, semble-t-il, à la traction pariétale exercée par le fibrome appendu. — Il arrive, d'autre part, lors d'extraction de polypes, d’abaissement malaisé, que

FIG. 417. — Polype muqueux du col utérin.

la paroi Mie s'inverse au niveau du pédicule, et qu’elle puisse être intéressée — si l’on sectionne sans voir.

Et cela nous amène au col utérin, à l’exploration du col utérin. Elle se fait au palper, par le toucher vaginal; à /a vue, avec le spéculum et les valves.

Les formes cliniques sont multiples; nous voudrions seulement appeler l'attention sur quelques types :

I. Col OUvELE orifice cervical plus ou moins dilaté, assez large parfois, pour que l'index y pénètre.

- Ge sont, souvent, des cols polypeux, et le polype est extériorisé, prolabé et saillant dans le vagin :

Polype muqueux (fig. 417), qu'on reconnaît au toucher, comme une petite masse molle, émergeant du col, et surtout à la vue directe, avec le spéculum. La femme perd du sang, beaucoup de sang et depuis longtemps; parfois vous la guérirez, séance tenante, en excisant ce « corps étranger »; mais n'oubliez pas que, pour obtenir un résultat complet et définitif, 1l faut remonter jusqu’à l'implantation originelle du polype, et que, d'autre part, au-dessus de lui, il existe parfois d’autres excroissances muqueuses, qui ne saillent pas à l’orifice cervical. Conclusion : faire suivre l’ablation du polype d'un soigneux curettage de l'utérus, dilaté, en général, derrière lui.

Polype placentaire, faux polype, pour mieux dire : débris de placenta, plus ou moins volumineux, et pédiculé, qui saille hors du col, noirâtre, friable, parfois jaunâtre, et d'apparence « fibrineuse » par places: nous parlons, en effet, des faux polypes anciens, et non de ces masses placentaires, molles et saignantes, qu’on trouve au col et au fond du vagin dans les avortements récents, non « complétés ».

Polype fibreux, de petit ou moyen volume, cette fois (voy. p. 290), qu'on reconnait tout de suite à sa consistance, et dont on suit le pédicule dans le canal cervical béant.

Notez bien que, dans quelques cas, le polype fibreux endo-utérin ne fait pas relief dans le vagin, mais qu'on peut le sentir, du bout de l'index, à travers le col dilaté; et rappelez-vous, à ce propos, les polypes intermittents, que Demarquay avait décrits, et qui sont loin d'être exceptionnels : ils prolabent à certains moments, aux époques menstruelles, en particulier; quelques jours après, on ne les trouve plus : ils se sont réduits, ils sont rentrés dans l'utérus, à mesure que la paroi utérine reprenait sa tonicité normale.

Ailleurs, vous ne trouvez aucune procidence polypeuse à l’orifice cervical, mais, du fait, que cet orifice est béant, que la cavité utérine est « longue », (10, 12 cm. et plus), que l'utérus saigne, vous devez penser au « corps étranger » endo-utérin, aux restes d'une fausse couche plus ou moins ancienne et plus ou moins avérée, aux petits polypes muqueux de la cavité, souvent adjacents à l’un des ostia uterina ; au fibrome sous-muqueux. Il y a toujours « quelque chose » dans la cavité ou dans la paroi interne de ces grands utérus, à col largement ouvert, et qui saignent : c'est une donnée d'expérience à retenir, et qui doit commander l'exploration et le traitement.

S'ils ne saignent pas, ces grands utérus, à large col, songez aux métrites du corps, le plus souvent post-obstétricales, à ces métrites « hypertrophiques » qui peuvent, à un examen insuffisant, faire croire au fibrome. F

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Il. Col métritique. — J'entends le col métritique net, franc, siije puis ainsi dire, et qui ne laisse place à aucune difficulté d'interprétalion, à aucune « suspicion ». Les variétés individuelles sont innombrables; je me contenterai d'en signaler trois types.

a) Col peu volumineux, peu déformé, orifice circulaire ou fendu transversalement, de dilatation moyenne; tout autour, une aréole circonférentielle, rouge, tomenteuse, (qu'on dénomme couramment «ulcération », et qui figure, en réalité, une éversion muqueuse).

FIG. h18. — Gros col néoplasique végétant, et fibrome du corps. (C'est là une combinaison qui est loin d’être rare.)

Métrile cervicale au début, et, très souvent, métrile interne combinée : les longues trainées muqueuses, filantes, que vous voyez sourdre de la cavité utérine, en témoignent.

b) Gros col proéminent, en « bouchon de champagne »; largement recouvert de muqueuse éversée (ulcérée), suintante; ferme, sans être dur, un peu mou par places, parfois œdémateux, enduit, et entouré, d'un suintement purulent : métrile cervicale hypertrophique, qu'on peut traiter, dans certains milieux, quand le temps ne compte pas, grandement améliorer, sinon guérir, mais qui peut créer, dans d’autres conditions, des indications opératoires.

c) Gros col, profondément divisé en travers, avec deux lèvres disjointes qui s'écartent largement; ou sectionné irrégulièrement en tous sens, avec une muqueuse, prolabée et rouge, tapissant tous les débris cervicaux; col traumatisé, déchiré, éclaté, au cours d’un accou-

fchement « difficile », métrite consécutiy | éri Site cile ”) métrile consécutive. Vous ne la guérirez, celle-là, qu en excisant et réparant le col.

III. Col néoplasique. — Là encore, il y a des formes typiques: en voici deux premières.

Gros col végétant (fig. M8), saignant, dur dans la profondeur (forme papillaire); une seule lèvre peut être intéressée dans les formes initiales.

Col noueux, dur, d'une dureté particulière, rétracté, plissé, fixe (forme nodulaire). Là aussi, les nodosités dures peuvent n'occuper qu'une des lèvres.

Quel que soit le type néoplasique, il faut toujours inspecter les culs-de-sac, le vagin, l'utérus.

Remontez, avec l'index, sur les bords latéraux du col et en arrière ; voyez s'il est mobile, ce col, et si les culs-de-sac sont libres, souples, dépressibles, Sont-ils empâtés, pleins, durs, des deux ou d'un seul côté (voy. G, fig. 411), concluez-en que le processus néoplasique s’est étendu à la base des ligaments larges, ce qui modifie grandement les conditions d’opérabilité.

En explorant les culs-de-sac, explorez le vagin, et rendez-vous compte, si, tout en haut, dans la sertissure profonde, sur l’une ou l’autre paroi, à la hauteur du col, ou même plus bas, vous ne découvrez pas une plaque dure, de surface friable et saignante, un ou plusieurs nodules, de même aspect : plaque ou nodules en continuité avec l’ulcération néoplasique cervicale, ou se montrant à distance, comme un semis de greffe.

Jusqu'où remonte l'infiltration néoplasique dans l'utérus? Beaucoup plus haut, en général, qu'on aurait tendance à le croire; et la question a perdu l'intérêt particulier qu'on y attachait autrefois, l’exérèse totale étant seule indiquée, lorsqu'on opère. Un utérus long, gros, noueux, ou encore de surface lisse, mais de consistance uniformément épaissie et indurée, ne laisse aucun doute sur l'invasion du corps utérin; il faut, de plus, rechercher avec grand soin la mobilité, conservée ou non, de ces utérus : quand «rien ne bouge », quand ils « tiennent en bloc », méfiez-vous : ce n’est pas d’adhérences pures et simples qu'il s'agit, mais, le plus souvent, de propagation péri-utérine.

J'arrive aux formes destructives. Il n'y a plus de col; vous trouvez, au fond du vagin :

a) Une sorte de petit moignon dur, bloqué de tous les côtés. C'est un type qui s'observe, assez souvent, chez les vieilles femmes;

b) Une vaste ulcération, irrégulière, dure, saignante, qui occupe le fond du vagin, et s'étend plus ou moins sur les parois.

Ce sont là des formes de gravité particulière, et qui ne laissent plus de place au recours opératoire.

EXPLOR. ET DIAGN. =

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IV. Col suspect. — Au contraire, tout l'intérêt se concentre sur les formes initiales, douteuses, sur les cols suspects. Et l’on ne saurait — à tout âge, mais surtout, bien entendu, après quarante ans — pousser trop loin cette suspicion, devant certains cols, qui « étonnent », à la vue et surtout au toucher.

Col régulier, plus ou moins gros, sans « ulcération », mais uniformément dur, et d'une dureté ligneuse particulière. Vous verrez des cols déchirés en tous sens (voy. p. 352), rétractés et cicatriciels, et singulièrement durs; ils peuvent devenir néoplasiques, eux aussi, mais cette induration spéciale doit attirer surtout l'attention, lorsqu'elle porte sur un col régulier.

Col présentant, sur l’une des lèvres, sur les deux quelquefois, une

FIG. h19. — Cancer du corps utérin, occupant le fond de la cavité utérine. e, cancer du fond de l'utérus; — c', col, normal; — H, salpingo-ovarite gauche.

ou plusieurs nodosttés dures; 11 ne s’agit pas de la bosselure kystique, parfois très tendue et comme indurée, de l « œuf de Naboth », ou de l'intumescence ferme, arrondie, de certains petits fibromes du col. Non, les nodosités sont plus petites, plus superficielles, et procèdent de la muqueuse.

Col éversé, « ulcéré », d'aspect métritique, mais qui saigne au plus léger contact, et qui saigne beaucoup.

Et l'on pourrait multiplier ces apparences suspectes du col : en pra-

tique, c'est à la biopsie qu'il faut alors recourir, et sans tarder; elle conclura souvent à la métrite chronique pure et simple, mais elle révélera parfois des processus néoplasiques au début, qui, dépistés de la sorte à la première heure, se prêteront à des interventions d'efficacité durable.

C'est encore par la biopsie, — cette fois, par l'examen histologique de fragments de muqueuse, prélevés au curettage, — que l’on établira parfois le diagnostic du cancer du corps ulérin (fig. 419)

HODPER GTA CIN EC ENCOLAUTERIN 355

* Toutefois, l'examen clinique, bien conduit et bien interprété, fournira souvent des données à peu près démonstratives.

Le col est indemne; mais, s’il s'agit d’une femme d’un certain âge, et qui à « fait sa ménopause » depuis des mois ou des années (et c'est là le cas le plus fréquent), la réapparition des pertes rouges, les écoulements séreux, séro-purulents, souvent fétides, doivent toujours faire penser au cancer du corps. Polypes muqueux ou fibreux, endoutérins, datant de loin, et qui, sous une influence mal définie, redeviennent « actifs »; métrites séniles : oui, il faut soulever ces deux hypothèses; mais, si le suintement sanguin est notable, répété, durable, s’il survient de véritables hémorragies, le Cancer est en cause, soyez-en certains.

Explorez lhüatérus wa n'est pas bosselé, :il nestwpas dur, ail.est plutôt un peu ramolli, parfois, maisilestgros, avec un large fond, et il grossit. ,

Chez une femme jeune ou relativement Jeune, le diagnostic est FIG. h20. — Chorio-épithéliome. beaucoup plus malaisé, et c'est là, surtout, que la biopsie par curettage devient nécessaire

Lu

Chez les femmes jeunes, vous pourrez observer encore — rarement — le déciduome malin, le chorio-épithéliome. Dans le cas représenté figure 420, il y avait eu un arrêt menstruel de quelques semaines, suivi d'une abondante hémorragie, et cette hémorragie se répétait -depuis deux mois : on avait reconnu, à plusieurs reprises, des « vési- -cules » au milieu du sang et des caillots. L'anémie était extrême, et l'utérus remontait à quatre travers de doigt au-dessus du pubis, lorsque l'hystérectomie fut pratiquée. Elle fut suivie d’une guérison durable, constatée encore plus de dix ans après. (Voy. Môle hydatiforme, p. 305.)

Je voudrais justifier ce titre, un peu fruste, par un souvenir. Il y à quarante ans, l’un de mes deux premiers maîtres, le vénéré et regretté Bucquoy, nous fit, à l'hôpital Cochin, des leçons cliniques sur les « gros ventres », à propos de la « maladie de Gambetta » : J'ai retrouvé mes notes, mais je compris mal, à l'époque; j'ai compris, depuis, et je crois que ce titre désigne au mieux toute une série « d'éventualités chniques ».

Dans l'étude régionale qui vient d'être faite, nous trouvions toujours une tumeur, une masse, une zone d'empâtement, plus ou moins localisées, et cette localisation servait singulièrement au diagnostic. Ici, le ventre est gros tout entier, sans rien de local, sans rien, tout au moins, qui, nettement, d'emblée, affirme telle ou telle origine régionale,

Il convient de distinguer les gros ventres avec accidents aigus, les gros ventres, d’allure chronique.