GROS VENTRES AVEC ACCIDENTS AIGUS

Exemple. Un homme de soixante-trois ans est admis dans la nuit. Commémoratifs aussi estompés que possible; pas de famille : il a été vu, une seule fois, par un médecin, qui l’a dirigé sur l'hôpital.

Il serait malade depuis onze jours; il n'aurait pas eu de selles, depuis lors; quelques gaz? — il ne sait pas trop. Il aurait vomi dans les premiers jours : il ne vomit plus.

Le facies est angoissé, non grippé; la langue n'est pas sèche; pouls à 100, assez fort, régulier; température rectale : 3802.

L'abdomen est énorme, uniformément tendu, et d'une tension irréductible. Il est sonore sur toute sa hauteur : quelque vague submatité dans les deux fosses iliaques. Pas la moindre contraction intestinale apparente. Douleur, à la palpation même légère, sur toute la surface : pas de zone douloureuse localisée. Toucher rectal négatif.

À quoi penser? Occlusion aiguë; — occlusion néoplasique, incomplète, chronique, qui s'est « complétée »; — péritonite appendicitaire ?

On songe plus volontiers à l'hypothèse du néoplasme, d’un néoplasme du gros intestin, impossible à repérer, dans les conditions

présentes, et par l'examen abdominal, et par la radioscopie, car l'intervention presse. On incise la fosse iliaque droite, dans l'intention de faire une entérostomie où une cæcostomie: or, l'on trouve dans le ventre une grande quantité de « bouillon sale »: l’appendice, libre, est amené : il est un peu rouge, sans perforation, sans sphacèle; en explorant plus haut, M. Brocq découvre, à la jonction du cæcum et du côlon ascendant, une perforation située au centre d’une plaque sphacélée, noirâtre

Autre exemple. Une jeune femme de trente-deux ans est amenée avec des accidents mal définis et mal observés, qui dateraient de quatre Jours : arrêt des selles et des gaz; vomissements, sans caractère; douleurs diffuses de l'abdomen. Aujourd'hui, le ventre est très gros, proéminent, d'une sonorité qui s'obscurcit un peu dans les zones déclives; pas de matité localisée, pas de tumeur ni de masse perceptibles, pas de foyer douloureux net. Au toucher vaginal, rien de saillant dans les culs-de-sac ; sensibikté, surtout accusée à gauche.

Quelle interprétation admettre, Ià encore? Occlusion; — péritonite d'origine appendiculaire ou annexielle; — péritonite par perforation : — torsion? Chacune de ces hypothèses était à discuter. La laparotomie fit découvrir un abondant épanchement purulent, un appendice indemne, une trompe gauche turgescente, rouge, et dont le pavillon laissait sourdre du pus : infection salpinqienne aiquë, d'origine utérine, et péritonite, suppurée, consécutive.

Je cite ces deux exemples — entre tant d’autres — pour rappeler à quelles multiples variétés cliniques on peut avoir affaire, dans ces conditions, et combien il importe de se poser d’abord cette question préliminaire, et d'y répondre, pour « diriger » l'exploration et recueillir les données diagnostiques utilisables : À quoi penser?

I. Aux péritonites d'origine diverse : péritonites appendicitaires; — péritonites par perforation gastrique, duodénale, côlique, cholécystique (certaines perforations typhiques, au cours d’une dothiénentérie méconnue, où d'un « typhus ambulatorius », sont encore à noter); — péritonites par infection aiguë, uléro-lubaire, post-partum ou postabortum (péritonites puerpérales); — par ruplure ou perforation d’un gros pyo-salpinx, d’un abcès de l'ovaire, d’un kyste de Povaire suppuré.

Lors des formes douteuses, imprécises, que nous avons en vue, 1l faut tenir grand compte, dans l’examen physique, de la sensibilité douloureuse diffuse de la paroi abdominale, de la douleur nette, aiguë, à la pression localisée en telle ou telle zone de l'abdomen —- et encore de la sonorité amoindrie, de la submatité, de l'aire sous-ombilicale, des deux fosses iliaques, ou de l’une d'elles.

Enfin l'examen local, régional (épigastrique, iliaque, utérovaginal, etc.) sera toujours des plus importants, même s'il ne fournit que des « indices », qui, rapprochés des commémoratifs et de lexplo-

: or TR pue à établir iagnostic ration générale du « gros ventre », Ser iront à établir un diagno de probabilité.

II. Aux occlusions et pseudo-occlusions. Qu'il me soit permis de:renvoyer à ma Chirurgie d'urgence (p. 409) pour l'étude des diverses. variétés causales. En pratique, il faut toujours regarder, palper, percuter ce « gros ventre » :

a) Il est saillant, et la région ombilicale pointe, alors que les flancs: sont déprimés; sous le choc du doigt, des sinuosités transversales. se dessinent sous la paroi; quelquefois, une anse localisée s'accuse, tendue, ferme, en relief : occlusion du grêle, de la fin du grêle, le plus souvent, par bride, par invagination (iléo-cæcale), par néoplasme (très souvent), par rétrécissement fibreux (fig. 421).

C'est alors que vous trouverez, à la percussion sous-ombilicale, un « clapotage », analogue à celui des grandes dilatations gastriques: que la zone clapotante sera mate, et que la matité se déplacera, FIG. kr, — Rétrécissement fibreux comme celle de lascite,

de l'intestin grêle (résection). dans le décubitus latéral

(signe de Mathieu). Ce.

sont des anses grêles dilatées au-dessus de la sténose terminale.

b) Ailleurs, la distension abdominale est généralisée : gros ventre, sonore sur toute sa hauteur et toute sa surface: dur, « à plein », — ou dépressible encore, incomplètement « soufflé ». Et cette dernière condition est celle des occlusions chroniques, frustes, qui se sont établies avec une certaine lenteur, en laissant quelques gaz. s'échapper, en ne provoquant que des vomissements sans caractère.

Faites tout de suite, « instinctivement », le foucher rectal, et le toucher vaginal, chez la femme. Vous trouverez parfois un néoplasme rectal, où recto-sigmoïdien, haut situé, et jusqu'alors méconnu: chez la femme, vous pouvez trouver encore un fibrome enclavé (voy. p. 319 et fig. 372).

Ne manquez pas d'explorer aussi l'anneau crural, la région oblu-