AFFECTIONS AIGUËS, INFLAMMATOIRES

Vous verrez au crâne des abcès chauds qui pointent, rouges, fluctuants, reconnaissables à la moindre exploration : abcès du péricrâne.

Ce sont parfois des /oupes suppurées : ils sont, en général, bien saillants, bien circonscrits, lorsque telle est leur origine, et la préexistence du kyste sébacé, de la « bosse », petite ou grosse, confirme l'interprétation. N'oubliez pas que l’incision ne suffira pas à guérir, mais que « la poche » devra être extirpée.

Souvent, il s'agit d’abcès lymphangitiques, qui ont eu leur point de départ dans une érosion, une « éruption », grattée et infectée, du cuir chevelu ou de la peau ambiante : la petite lésion initiale a été

F1G. 5. — Exploration du crâne. — La verticale rétro-mastoïdienne ; délimitalion du secteur antérieur du crâne.

FIG. 6. — Exploration du crâne. — Palper de la voûte du crâne, par les doigts infléchis d'avant en arrière; par le bord exlerne du pouce, de bas en haut.

négligée, et vous vous trouvez en présence d'un abcès, assez volumineux parfois, et dont la cause reste inconnue. — Ils peuvent se présenter en tous les points du crâne, ces abcès, et, par leur siège, devenir déconcertants : abcès du front; abcès de la ligne sagittale, en relief médian: abcès de la région pariétale basse, voisins de l'oreille; abcès occipitaux (adéno-phlegmons sous-occipitaux, quelquefois), voisins de l'oreille, eux aussi, et dont la zone d’œdème périphérique recouvre la mastoïde et s'étend jusqu'au pli rétro-auriculaire. Si les accidents datent de peu, songez, avant tout, à l'abcès lymphangitique banal.

Ces abcès péri-craniens pourront, d’ailleurs, procéder de los, mais ’éventualité se réalise beaucoup moins fréquemment; et, de plus, les abcès ostéitiques se signalent presque toujours par des accidents beaucoup plus accusés que les abcès des parties molles : acuité et permanence des douleurs; céphalée, méningisme. L’osféomyélile est propre aux enfants, jusqu'à 14 ou 45 ans : elle est rare, et d'une gravité particulière. Mais, à tous les âges, et surtout chez les jeunes, on voit des ostéites aiguës du crâne survenir à la suite des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, des grandes infections viscérales.

[ y a aussi des ostéites traumatiques, et parfois tardives ; contusion du crâne, petit hématome, méconnu ou négligé, petite fracture méconnue; au bout de plusieurs semaines, une infection accidentelle du cuir chevelu se propage au foyer : ostéite, abcès.

Je veux rappeler encore les abcès qui saillent au-dessous d’une cicatrice cranienne ou au niveau d’une perte de substance de la voûte, à la suite d’un traumatisme ancien du crâne, et surtout d’une plaie par arme à feu. Les exemples se sont multipliés pendant et après la guerre.

En tout cas, lors de ces abcès circonscrits et saillants, si l’origine est à discuter, le diagnostic proprement dit est simple et n’exige pas d'artifices particuliers d'examen. Il en est autrement dans les conditions que voici :

Une femme nous est adressée avec une vaste tuméfaction œdémateuse de la face latérale droite du crâne; l'œdème s’étend à la paupière supérieure, empiète sur la joue, se prolonge dans la région mastoïdienne; les accidents remontent à quelques jours seulement, et sont survenus en pleine santé. A l’examen de cette nappe épaisse, on ne trouve nulle part de fluctuation, mais la peau, lisse, blanche, rosée par places, est œdémateuse, et le « godet » s’accuse d’autant plus, qu’on descend vers l’arcade zygomatique et l'oreille. C’est là, sur le bord supérieur de l’arcade, qu'en déprimant, on provoque une douleur aiguë, et que l’on reconnait, dans la profondeur, une épaisse masse infiltrée. L’incision verticale, perpendiculaire à arcade, donna issue, après que le muscle temporal eût été traversé, à une abondante

; AFFECTIONS AIGUËS, INFLAMMATOIRES 9 collection suppurée, occupant tout le plan sous-musculaire, et se prolongeant, en bas, vers l'articulation temporo-maxillaire. La guérison se fit, au bout d'un temps suffisant de drainage déclive. Il s'agissait suivant toute vraisemblance, d’une suppuration « lymphangitique * consécutive à une infection locale, accidentelle, mais qui s'était développée profondément, sous le muscle, au contact de l'os.

| Eh! bien, il est utile d'appeler l'attention sur ces phlegmons de la région temporo-pariétale profonde, phlegmons par diffusion, qui

FIG. 7. — Examen du pli rétro-auriculaire et de l’apophyse mastoïde.

peuvent affecter l’origine banale, signalée tout à l'heure, se développer dans un foyer de contusion latérale du crâne, secondairement infecté, ou encore procéder d'une ostéite aiguë (voy. plus haut). Quoi qu'il en soit, pour les reconnaître et les inciser de bonne heure, on accordera le meilleur crédit au palper déclive, au-dessus de l'arcade zygomatique; la douleur, l'infiltration profonde, le gros œdème, relevés à ce niveau, seront des indices suffisants pour intervenir.

Ici, comme en toute autre région (et les exemples ne manqueront pas), lors d’un foyer inflammatoire profond, fébrile, douloureux, la relève d’un œdème superficiel est un signe presque certain de suppuration. Au crâne, vous apprécierez, en mainte circonstance, également, la valeur démonstrative de cet œdème, en particulier, au front, dans les régions sus-orbitaires, où l’on devra toujours penser à la sinusite

frontale; — à la région mastoïdienne.

Sans insister sur l’exploration de l'oreille, je voudrais signaler la

figure 7; la conque est reportée en avant, pour découvrir le pl rétro-auriculaire, et le pouce gauche exerce une série de pressions sur la mastoïde. Le pli est net et normal; il sera effacé, soulevé par une nappe d’œdème ou de suppuration, dans l'otite périostique, superficielle; il reste intact, d'ordinaire, dans la mastotdite, et c’est la douleur locale, recherchée comme figure 7, qui deviendra le meilleur signe de diagnostic précoce. Siège-t-elle tout à la pointe, et sous la pointe, vous devrez penser à la mastoïdile de Bezold et à la suppuration cervicale profonde, dont elle est souvent l'origine (voy. Cou, p. 58).

J'entends ici ce mot de tumeurs au sens clinique et morphologique : lout ce qui saille, tout ce qui « fait bosse » à la surface du crâne, et j'ajoute, dont l’évolution ne procède pas d’un traumatisme récent, et ne se départ pas de l'allure chronique.

Un bon examen primitif, à l'œil et aux doigts, sert grandement, si l'on sait se remémorer d'avance à quelles éventualités l’on peut avoir affaire.

Il y a des « bosses » du cuir chevelu, péricraniennes; des « bosses », qui procèdent du crâne osseux, ou encore de la région endocranienne, et font relief en dehors, à travers une perforation.

Voilà une première, et capitale, distinction à faire, et c’est au palper mobilisateur qu’il faudra demander la réponse.

Il arrive qu’on soit informé tout de suite, au premier aspect, au moindre contact, et, en particulier, lors des kystes sébacés, des « loupes ». Leur multiplicité fréquente serait encore, s’il le fallait, un appoint au diagnostic.

Mais on rencontre parfois de grosses loupes médianes, suppurées, fluctuantes, qui semblent « tenir » au crâne, et qui conduisent aisément à une tout autre interprétation (abcès ostéitique aigu; abcès froid « échauffé »; kyste congénital); on en voit d’autres, sur les côtés surtout, assez petites, peu convexes, à peu près fixes, qui ne revêtent, non plus, aucune des apparences coutumières.

Encadrez bien, du pouce et des doigts, la base de la tumeur, cherchez à « passer dessous », à la soulever, à la faire glisser « en bloc » : vous n'obtiendrez pas toujours des résultats frappants, mais des éléments d'appréciation, qui vous serviront.

N'oubliez pas, toutefois, que certaines loupes, chez les gens âgés, deviennent épithéliomateuses, et adhérentes au crâne. Bien que cette dégénérescence soit loin d’être rare, je ne crois pas qu’il faille l’admettre, sans bénéfice d'inventaire, en présence des loupes affaissées, épaisses, plissées, presque immobiles, dont nous parlions

tout à l'heure : ces kystes sébacés du cuir chevelu s'infectent, souvrent, se vident en partie, quelquefois, puis ils se referment, et restent le siège d'une sorte de phlegmon chronique : j'ai enlevé, à plusieurs reprises, de ces tumeurs dures, fixes, qui avaient fait penser au cancer : je n'ai trouvé qu'une vieille paroi kystique, épaisse et fibreuse, presque sans contenu, et l'examen histologique n'a montré aucune ébauche de dégénérescence, La loupe « cancérisée », elle, prend très vite un aspect particulier : elle s’indure en masse, devient bosselée, s’ulcère, saigne, et vous verrez des épithéliomas plus où moins vastes du cuir chevelu qui n'ont pas d’autre origine : nous y reviendrons plus loin.

Au cuir chevelu comme en toute autre région, la peau ne se plisse pas librement à la surface d’un kyste sébacé : elle adhère en quelques points, elle « tient » un peu. Recherchez ce signe dans les tumeurs épicraniennes; il est parfois malaisé à préciser, dans les très grosses tumeurs ; mais, presque toujours, il aidera au diagnostic.

S'il faut penser d’abord au kyste sébacé, on se souviendra, en effet, qu’on peut trouver aussi le lipome, au cuir chevelu, au front (bosse frontale : lipome du chapeau), lipome sous-cutané, proéminent, lipome sous-aponévrotique, de la région pariétale. Il y a de ces lipomes superficiels, si mous et diffluents, qu’ils ont toute l’apparence de poches liquides; abcès froid, kyste sébacé, ramolli et suppuré, lipome : ce n’est parfois que sur des « nuances » d’exploration que l’on finit par « choisir », et le choix devra toujours s’entourer de réserve, car on se trompe souvent.

Il ne faut pas oublier, non plus, les kystes congénitaux, lorsque la tumeur occupe la ligne médiane du crâne : kystes dermoïdes de la glabelle, médio-frontaux, de la région bregmatique (fontanelle antérieure), de l’inion. Leur contenu n’est pas toujours « dermoïde », au sens courant du mot : il peut être clair, limpide, séreux ou sérosanguin. Ces kystes sont toujours en connexion avec le crâne osseux : la connexion se réalise, dans certains cas, par une adhérence large ou par la communication de la poche péricranienne avec une autre poche, endocranienne; mais, ailleurs, elle est plus étroite et plus lâche, sans jamais permettre, toutefois, une mobilité complète. Et je rappelle encore la hernie cérébrale congénitale, la méningocèle.

Une autre tumeur péricranienne peut se présenter enfin, bien qu’elle soit rare : tumeur vasculaire, angiome, anévrysme cirsoïde. Lorsqu'elle est volumineuse, la dilatation des vaisseaux périphériques, les battements, l’expansion dont elle est le siège, en révèlent aisément la nature; la question clinique est parfois autrement difficile, lorsqu'on se trouve en présence d’une masse angiomateuse localisée,

que rien ne dénonce, à première vue, et qui peut mème être ponctionnée ou incisée, sur un diagnostic erroné et hâtif. On gardera le souvenir de ces erreurs, toujours déconcertantes, parfois dangereuses. — Regardez bien le cuir chevelu, à la surface de ces tumeurs suspectes : vous y trouverez parfois des bosselures variqueuses, des taches vasculaires, qui attirent l'attention; ailleurs il sera grisâtre, plissé, verruqueux; sous le cuir chevelu, vous sentirez une masse plus ou moins dépressible, qui se réduit et se vide en partie sous les doigts, en laissant une sorte de feutrage. Songez alors à la tumeur vasculaire. Rappelez-vous, chez les enfants, l’angiome caverneux de la grande fontanelle.

Mais voici autre chose. La « bosse » saillante, au front, à la région temporale antérieure, sur la ligne médiane, aux parties latérales du crâne, à la région occipitale, émerge manifestement du crâne osseux; elle fait corps avec lui; elle soulève le péricrâne, lui adhère parfois, mais l'origine profonde, cranienne ou sous-cranienne, n’est pas douteuse. À quoi faut-il penser?

Palpez-la bien, cette tumeur ; rendez-vous compte de sa consistance, de sa surface, de son mode d’attache cranienne :

I. Elle est dure comme de l'os, dans certains cas exceptionnels, bosselée, réellement osseuse : exostoses, ostéome, tout ce qu’on voudra; presque toujours, c’est de la syphilis, et de la syphilis incurable. Et le diagnostic se confirme encore, lorsque les «exostoses » sont multiples; trop heureux, quand de pareilles proliférations osseuses, développées à la face interne du crâne, ne provoquent pas d'accidents cérébraux graves. Je noterai seulement que des ostéomes de ce genre, moins proéminents, toutefois, et figurant plutôt une sorte de voussure localisée, peuvent être d’origine traumatique, et succéder à une fracture de la voûte, comme ils succèdent à certaines fractures des membres.

IT. Plus souvent, la tumeur, sans avoir la consistance osseuse, est ferme, compacte, un peu molle par places, indurée, ossifiée peut-être, en d’autres points.

Avant tout, songez encore à la syphilis, et faites faire, avant de conclure, la réaction démonstrative. J'ai le souvenir récent d’une femme, qui nous était envoyée avec une énorme tumeur de la moitié droite du front, une femme amaigrie, pâle, presque cachectique. On avait pensé à un sarcome ; j'étais tout prêt à admettre cette hypothèse : la réaction de Bordet-Wassermann fut positive, et, au bout de trois mois de traitement, tout avait disparu.

Après la syphilis, il faut penser au sarcome, et là, deux séries de faits sont à distinguer. — Il y a des sarcomes des os du crâne, nés dans

la paroi cranienne, et qui peuvent se développer en dehors ou en dedans, ou des deux côtés à la fois; il y a des sarcomes péri-duremériens (c'est le fongus de la dure-mère, et je m'en tiens cliniquement au terme de sarcome, sans insister sur les variétés histologiques signalées), qui perforent la voûte osseuse, et se développent au dehors.

Ils créent parfois d'énormes tumeurs ; voyez (fig. 8) le crâne d'un soldat que j'opérai à l'hôpital Villemin; une masse plus grosse que le poing, occupait la région pariétale gauche; elle était ferme, indolente, presque mobile; l’homme n'avait jamais souffert; il avait laissé croître avec indifférence, cette « corne » colossale.

J'extirpai la tumeur sans peine, et je trouvai, dessous, une large perforation cranienne:

cet orifice agrandi, j'eus à libérer et à extraire une large nappe néoplasique péri-dure- FIG. 8. — Sarcome péri-dure-mérien; perforation mérienne; la dure-mère du crâne; relief extérieur. semblait indemne. Une guérison, fort simple, fut suivie, au bout de six mois, d’une récidive, qui, très vite, reproduisit le volume de la tumeur primitive. Je pratiquai une nouvelle ablation, suivie de radiothérapie; rien n’entrava une seconde récidive, dure-mérienne, celle-là, et compliquée d’aceidents cérébraux graves, auxquels le malade succomba deux ans après.

J'ai vu pareille évolution chez la femme représentée figure 9 : cette fois encore, l’'énucléation de la grosse tumeur péricranienne conduisit sur une large perte de substance de la paroi cranienne, et, en dessous, sur une masse néoplasique péri-dure-mérienne : la récidive ne tarda pas, mais, cette fois, la radiothérapie fut très efficace.

J'ajouterai que ces sarcomes péri-dure-mériens perforants ne se présentent pas toujours sous la forme de grosses tumeurs : chez un médecin de soixante-cinq ans, on relève une petite masse molle, un peu dépressible, grosse comme une noix, sur le trajet de la ligne

sagitlale; quelques douleurs locales, quelques céphalées. On se met “u devoir d’extirper cette masse péricranienne, de nature mal précisée, d’ailleurs : on tombe dans un tissu blanchâtre, friable, et qui saigne, et l’on constate, non sans surprise, qu'il émerge d'une perforation sousjacente du crâne : devant l'hémorragie, on se contente d’un curettage, et l'on referme. La tumeur reparaît et grossit : on relève manifestement, à son pourtour, le rebord d’une perte de substance du crâne. Cette fois, l'introduction de trois aiguilles radifères fut suivie d'un résultat frappant : tout avait disparu au bout de deux mois.

[Il y a lieu, enfin, de soulever l'hypothèse de la tuberculose : bloc tuberculeux, non ramolli encore, ou ramolli seulement par places.

III. Aïlleurs, vous reconnaissez une tumeur adhérente au crâne, mais nettement fluctuante : kyste, abcès ? — A bcès froid, souvent d'origine cranienne, et sous lequel : : vous découvrirez des lésions

Î … ! insoupçonnées de la paroi “ES ” osseuse; ici, commeau FIG. 9. — Sarcome péri-dure-mérien, perforant. thorax, comme au bassin, l’abcès superficiel devra toujours faire augurer l’abcès profond, sous-pariétal, en dehors même de toute réaction fonctionnelle, et le crâne devra être taraudé, pour voir dessous. — Gomme ramollie, fluctuante; — kyste hydatique, kyste dermoïde : ce sont des raretés. — Enfin, éventualité banale, pour laquelle il faut toujours garder une arrière-pensée, vieil hématome, vieux kyste sébacé suppuré, largement adhérent au crâne nous retrouverons ailleurs d’autres exemples de ces cas — limites, que l’examen, même le plus soigneux, est impuissant à nettement préciser.

Devant ces tumeurs fluctuantes, liquides, l'exploration devra rechercher, non seulement la connexion cranienne, mais la réductibilité, partielle ou totale, qui dénonce le diverticule profond, et qu'il ne faut pas confondre avec l’affaissement sur place, — et saillie périphérique, — de certaines de ces tumeurs liquides, peu tendues.

Il arrive encore que la tumeur cranienne ne soit pas saillante, circonscrite, compacte ou fluctuante; mais que vous ayez à relever une large voussure, frontale ou latérale. Les mêmes interprétations

sont à discuter : un homme d'une quarantaine d'années, très pâle et amaigri, se présente avec une intumescence de la moitié latérale droite du crâne, allant de l’apophyse orbitaire externe à l’occipital, et, de la ligne sagittale à l’'apophyse zygomatique, à l'oreille, à la région mastoïdienne, Cette intumescence est continue, sans relief localisé; en appliquant la main gauche, au pôle postérieur, et en percutant, du bout de l’index, au pôle antérieur, on perçoit une vibration transmise des plus nettes; le cuir chevelu est soulevé par une vaste collection liquide, trop tendue pour être fluctuante.

L'évolution antérieure, la préexistence d’abcès, qui s'étaient vidés, fistulisés pour un temps, en laissant, au pourtour de la zone temporo-pariétale, des cicatrices caractéristiques, tous Les traits cliniques accusaient la suppuration froide, par tuberculose osseuse. Effectivement, une incision cruciale à longues branches élimina une quantité considérable de pus, et découvrit un pariétal, entièrement dénudé, ainsi que l’écaille du temporal, blanc, nécrosé, isolé par places, ailleurs infiltré de fongosités, qui, en le traversant, se développaient en nappe diffuse, sur ses deux faces. Excision et curage. — L'avenir nous paraissait fort sombre; il fut beaucoup plus heureux que nous n'avions pensé : au bout de trois mois, et après deux interventions complémentaires, l'énorme décollement se combla, la peau reprit racine, la cicatrisation s’acheva, pendant que l'état général s’amélorait singulièrement.

Bien entendu, il n'y a rien là de définitif, mais le bénéfice de lPintervention n’en est pas moins frappant; et, de plus, 1l est intéressant de signaler cet exemple de tuberculose « vaste » du crâne, sans accidents cérébraux, et nettement limitée à la parot extra-duremérienne. — On retrouve des faits analogues d’ostéite syphilitique.

Je voudrais dire un mot, avant de finir, des ulcérations et des fistules du crâne. ,

L'ulcération peut être d'origine {raumatique, et siéger au centre d'une plaie, avec perte de substance ou sphacèle, dont les bords ne peuvent être amenés à coaptation par le processus cicatriciel. La nature et la pathogénie s’en manifestent alors, à première vue. Toutefois, ne manquez pas d'explorer toujours la mobilité du cuir chevelu, au pourtour de l’ulcération; explorez-la, en appliquant les doigts, de chaque côté, à distance, sur la convexité du crâne, et en les rapprochant, « sans quitter le crâne ». Vous sentirez alors si « cela glisse », et c'est là, toujours, une notion de valeur.

Explorez, par le même procédé, les autres ulcérations qui peuvent s’observer à la surface cranienne : ulcérations syphilitiques, tuberculeuses, néoplasiques.

Cette dernière variété peut revêtir l’un ou l’autre des deux aspects que voici : ulcération en nappe, extensive en surface et non en profon-

deur, et occupant une zone plus ou moins large du front, des régions pariéto-temporales etoccipitales : ulcère cratériforme, de bords éversés, durs, saignants, absolument fixes, et qui se prolonge dans l’épaisseur de la paroi eranienne sous-jacente : c'est, assez souvent, un épithélioma du cuir chevelu, développé, ou non, dans un vieux kyste sébacé, èt propagé au crâne osseux.

Quant aux fistules, une seule remarque : même si l'orifice est unique, étroit, et donne peu, il y a toujours « quelque chose », un foyer, dans la profondeur, qui « entretient » la fistule, et qu’il faut rechercher, par le palper minutieux (adhérence, cordonnets, point douloureux), par le stylet, par l'examen radiographique. Ce foyer originel pourra être péricranien : kyste sébacé fistulisé, kyste congénital fistulisé (ligne médiane); il pourra être osseux : séquestre consécutif à un traumatisme, ancien parfois, et oublié; tuberculose localisée; syphilis.

Sans insister, ces quelques notions permettront de « s'orienter ».

TRAUMATISMES

Traumatisme de la face : chute, coups... Le blessé se présente sous un aspect lamentable : il saigne, la barbe est infiltrée de sang, les paupières luméfiées. Ce n’est rien, peut-être : regardez et explorez.

Pensez toujours au crâne, d'abord : l’état de « commotion », de commotion vraie, avec perle de connaissance, inertie des membres, dilatation pupillaire, est impressionnant : il ne démontre rien, toutefois, à lui seul, et s’observe dans certaines contusions violentes de la face, sans lésions craniennes proprement dites; mais alors, il dure peu.

Détergez soigneusement la face, examinez-la, tout en réfléchissant aux « éventualités traumatiques », devant lesquelles vous pouvez vous trouver.

Les lésions sont parfois /imilées aux parëtes molles : plaies contuses, plus ou moins irrégulières et décollées; plaies des paupières, du nez, des lèvres, du menton.

Ce qui importe, avant tout, ce sont les lésions profondes osseuses; cherchez-les :

Fractures des os du nez : déformation, dépression, relief sur le bord supérieur de l’auvent nasal; crépitation, mobilité, obtenues en fixant la racine du nez entre le pouce et l'index gauches, et en faisant

PS

agir, d'un côté à l’autre, plus bas, le pouce et l'index droits.

Fractures du massif maxillaire supérieur. — Explorez d’abord les contours superficiels du massif : le rebord orbitaire inférieur : la fosse canine: l'os malaire et ses prolongements : apophyse orbitaire externe, apophyse zygomatique; cherchez le point douloureux fixe, l'irrégularité de surface, la dépressibilité locale : c'est à la radiogra-

-1. Rappelons ici les « faces noires », sans traumatisme direct, le masque ecchymodique, consécutif aux brusques compressions du thorax.

EXPLOR. ET DIAGN.

phie qu'il faudra naturellement demander confirmation de ces données premières, Mais elles seront toujours utiles à préciser, en déprimant la peau œdématiée et l’infiltration sanguine. — Quelquefois. cette dépression des parties molles vous révélera de la crépilation gazeuse, et vous pourrez même observer une voussure emphysémateuse, qui s'accroît et se tend, lorsque le blessé tousse, occupe le devant de la joue, et se diffuse en arrière, vers l'oreille. en haut, vers la tempe. à la paupière inférieure; ces « tumeurs gazeuses » se développent sou-

FIG. 10. — Exploration, aux pouces, des deux os malaires.

vent dans les heures qui suivent l'accident, mais, quel qu'en soit le volume, elles n’ont pas, d'ordinaire, de gravité réelle, et se résorbent ultérieurement. Toutefois, qu'il y ait voussure emphysémateuse ou simple crépitation gazeuse sans relief, le fait démontre une fracture intéressant la paroi du sinus maxillaire *.

Vous pourrez constater encore un aplatissement, une sorte d'enfoncement de l'os malaire, et il sera toujours indiqué de comparer les deux reliefs (fig. 10).

Mais cette exploration périphérique ne suffit pas. Y a-t-il fracture du corps même du maxillaire supérieur, et, en particulier, a-t-on

1 On trouve encore de semblables suffusions gazeuses sous-cutanées dans certaines fraclures des os du nez.

"2 TRAUMATISMES 19

affaire à cette fracture transversale, sous-malaire, bilatérale, qui porte le nom d’Alphonse Guérin?

Il arrive que, dans certains « grands traumatismes », la face soit traversée d'une large fente, et que vous aperceviez, par l'hiatus béant, le sinus maxillaire ouvert, et la portion buccale de l'un des maxillaires, ou des deux, distante de la portion orbitaire. Il arrive aussi, que, par la bouche, au fond du pli gingivo-génien, la muqueuse soit fendue irrégulièrement et découvre le trait de fracture.

L'examen est plus complexe, c lorsqu'il n’y a pas de plaie, cutanée ou muqueuse, pas d'écartement n1 de déplacement notable.

Il faut alors procéder à un examen méthodique, par la face, par la bouche, 4 par les deux voies combinées.

Partlavtfacesre:

cherchez les deux malaires, et audessous, comprimez

transversalement

Par la bouche, introduisez le pouce et l'index droits,

sous la lèvre infé- À rieure, au fond du AN sillon gingivo - génien, suivez ce sil-

FIG. 11. — Exploration de lu face latérale de l’arrière-bouche.

lon d'avant en Apophyse ptérygoïde; piliers; amygdale; paroi pharyngée. arrière, Jusqu'à en-

cadrer le bord postérieur du maxillaire, et comprimez également, à mesure que vous progressez; s’il y a fracture, il est rare que vous ne découvriez pas quelque bosse sanguine, un point douloureux, lixe.

Introduisez l'index dans la bouche, à la face interne des arcades dentaires ; suivez-les, débordez-les en franchissant le pilier antérieur : comprimez alors, de dedans en dehors, sur le plan osseux, dur. latéral (fig. 11) : c'est l'apophyse ptérygoïde : un point douloureux net, à ce niveau, serait d'une particulière signification.

Enfin, saisissez les deux malaires, par la face, entre le pouce et les doigts gauches: par la bouche, introduisez le pouce et l'index droits. et encadrez le segment déclive, buceal, du maxillaire : dès lors, vous pourrez chercher à le mobiliser transversalement.

Fractures du maxillaire inférieur. — Faites ouvrir la bouche, et suivez le bord libre de l'arcade dentaire, en éversant la lèvre inférieure, comme le montre la figure 12; vous verrez le plus souvent une dent qui fait heurt sur « l’articulé », et, au même niveau, vous apercevrez une déhiscence osseuse, et la muqueuse déchirée.

En relevant le segment abaissé de l’arcade, vous aurez Ja mobilité, et même la crépitation.

Assez souvent, la fracture du maxillaire inférieur se reconnaît au

FIG. 12. — Exploration de lu mâchoire inférieure (fracture). — Inspection de « l’articulé », bouche ouverte, . lèvre inférieure éversée : une dent saillante, une fente.

moindre examen: elle peut être, du reste, bilatérale, avec chute et rétraction en arrière du fragment intermédiaire. — Mais, assez souvent aussi, il faut « y penser », et la rechercher avec soin : les fractures méconnues ne sont pas exceptionnelles ; elles se traduisent plus tard — parfois, trop tard — par une irré-

FIG. 13. — Exploration de la mâchoire inférieure gularité de la surface (fracture). — Recherche de la mobilité.

sf TRAUMATISMES 21

triturante et une gêne fonctionnelle plus ou moins accusée. Les manœuvres suivantes sont toujours recommandables :

Examiner d'abord, minutieusement, | « articulé » dentaire. et la muqueuse gingivo-génienne (fig. 12) ;

Chercher la mobilité, comme le montre la figure 13 ;

Introduire et faire glisser les pouces dans les plis gingivo-géniens

inférieurs, pendant queles doigts enveloppent et calentles deux angles de la mâchoire (fig. 14). Vous « tenez », de la sorte, entre vos deux mains, lVarc du maxillaire et la branche montante.

Pour les fractu-.

res de l'angle, de la branche montante, le palper sousangulaire bilatéral (fig. 15) fournira aussi d’utles données.

Ine faut pas oublier les fractures du condyle, au-devant du tragus, on

reconnait une dou- FIG. 14. — Exploration de la mâchoire inférieure (fraclure). — leur locale et une L’arc mandibulaire, les angles, les branches montantes dépression, et, plus sont encadrées avec les deux mains. haut, le condyle à sa place, qui «ne bouge plus », lorsqu'on mobilise la mâchoire. Ne manquez pas d'explorer encore le condyle, avec un doigt introduit dans l'oreille. Quant à l’apophyse coronoïde, elle est accessible en dehors, au palper sous-malaire (fig. 10), par la bouche (fig. 11); on pourra, par ces deux voies, lors de fracture, d’ailleurs exceptionnelle, découvrir une douleur locale, et même un sillon inter-fragmentaire; mais on n’y comptera pas trop (radiographie).

Les traumatismes juxta-articulaires, et l’arthrite temporo- maxillaire, qui leur succède, deviennent parfois l'origine de la constriclion permanente des mâchoires, par ankylose, fibreuse ou osseuse. Je rappelle seulement qu’elle doit être distinguée de la constriction cicatri-

cielle, et le palper intra-buccal, représenté figure 11, permet d'explorer les brides muqueuses rétractées. |

Quelques mots, seulement sur la luxation de la mâchoire inférieure : bouche ouverte, et qui ne peut plus se fermer; saillie en avant

FIG. 15. — Exploration de la mâchoire inférieure (fracture). Palper sous-angulaire bilatéral.

de l’arcade dentaire inférieure; dépression au-devant du conduit auditif externe, et condyle déplacé. L’exploration de la figure 14 est très utile. Lors de luxation unilatérale, le menton est dévié du côté sain.

PHLEGMONS ET ABCÈS

Vous verrez des collections suppurées, aux régions sus-orbitaires, à la paupière inférieure, à l'angle interne de l'œil; leur siège est souvent caractéristique ; nous y reviendrons plus loin (voy. Tumeurs).

C'est de la bouche, de la muqueuse bucco-pharyngienne, que procède le plus souvent l'infection originelle, dans les abcès chauds de la face : c’est dans la bouche et le pharynx, ou dans les zones lymphatiques correspondantes, qu'on les rencontre. Et la formule, pour simpliste qu'elle paraisse, vaut d’être retenue : elle commande de toujours « inventorier » la bouche et son contenu, et de traiter la bouche, pendant qu'on traite l’abcès.

’ PHLEGMONS ET ABCÈS 23

Je ne ferai que rappeler les différents types de phlegmons et d’abcès péri-maæillaires : explorez toujours par la bouche et par le cou; par la bouche, en suivant du doigt le pli gingivo-génien.

I est rempli par une voussure, plus ou moins . et douloureuse, dans la périostite suppurée alvéolo-dentaire ; le relief superficiel se dessine surtout au-dessus de la branche horizontale de la mâchoire ; il ÿ a du trismus. Je rappellerai qu'il est toujours bon de palper également la face interne du maxillaire, et le plancher adja-

FIG. 16. — Gros adéno-phlegmon sous-maæillaire.

cent : on trouve parfois un autre abcès sous-muqueux, en dedans de la mâchoire; et, d'autre part, lors d'accidents relevant de la dent de sagesse, le palper du vestibule doit être conduit le plus loin possible en arrière, car il arrive que la suppuration sous-périostique s’étende à la région amygdalienne, à la paroi latérale du pharynx : l'exploration, représentée figure 11, est alors tout indiquée.

Le pli gingivo-génien est libre, dans l’adéno-phlegmon sous-maxillaire typique ; le gonflement prédomine au cou, sous la mâchoire (fig. 16); le trismus manque souvent, ou n'est pas accentué. Vous verrez aussi l’adéno-phlegmon sous-angulo-maæxillaire — et ladéno-

phlegmon sous-mental.

Ce sont les deux formes classiques; à lire certaines descriptions « traditionnelles » on les dirait séparées par une cloison étanche; n'en croyez rien. Elles s'associent parfois, et, pour bien interpréter la

ok FACE

question du-diagnostie, il faut la prendre au point de vue pratique : phlegmon péri-maæillaire, d’origine alvéolo-dentaire; où est le pus? De quel côté inciser ?

Cherchez par la bouche, d’abord; vous ne trouvez rien : c’est par le cou qu'il y a lieu d'agir, sur la saillie rougeâtre, æœdémaleuse, non fluctuante le plus souvent — et vous n’attendrez jamais la fluctuation : l'œdème suffit à témoigner de l’abcès profond. — Vous trouvez une « bosse » fluctuante dans le pli gingivo-génien ; incisez-la ; périostite suppurée, c’est entendu ; attendez un jour ou deux; la voussure cervicale, sous-maxillaire, ne s’affaisse pas; elle reste tendue, rouge, œdémateuse : incisez-la, elle aussi; adéno-phlegmon sous-maxillaire combiné.

A signaler encore, l’adéno-phlegmon pré-auriculaire et certains adéno-phlegmons parotidiens, qui simulent, à première vue, la parotidite, mais qui, pourtant, dessinent un relief plus circonserit, que linflammation diffuse de la glande.

Et je rappelle ici cette parotidite, d'origine buccale, elle aussi, puisque ce sont les agents septiques de la bouche qui créent l'infection glandulaire, quelles que soient les causes locales ou générales, qui aient conditionné leur accroissement de virulence. La forme de la tuméfaction, qui se dessine en voussure verticale derrière la branche montante, le siège de la douleur, sont alors caractéristiques.

Complétez l'examen par la manœuvre suivante : faites ouvrir la bouche, écartez la joue, et regardez la face interne au niveau de la racine de la deuxième grosse molaire supérieure, pendant que vous comprimez, par le dehors, d'arrière en avant, du tragus à la commissure labiale (direction du canal de Sténon) : vous verrez parfois une goutte, plusieurs gouttes, un petit jet de pus, sourdre sur la muqueuse. C’est la preuve de la suppuration parotidienne; mais cela démontre aussi que le canal de Sténon est libre, que la suppuration est encore inträ-canaliculaire, et encore curable, sans que la formation d’un abcès parenchymateux nécessite une incision externe.

Par la bouche et dans le pharynx, vous aurez à reconnaitre, non seulement les abcès périostiques du maxillaire inférieur, mais une série d’autres collections suppurées, dont quelques-unes commandent des explorations particulières.

À la mâchoire supérieure, vous trouverez aussi des abcès périosliques : 11 y en a de très volumineux, qui font relief à la joue, et qui se présentent comme figure 21.

L'inspection, avec l’abaisse-langue, suffit, en général, à dénoncer les abcès amygdaliens et les abcès rétro-pharyngiens; toutefois, dans certains] cas, la bouche s'ouvre mal, et c’est alors que l’exploration au doigt, suivant la technique représentée figure 11, sera

encore très précieuse : l'index droit, ganté, est introduit doucement, progressivement, le plus loin possible, pendant que les doigts gauches maintiennent la nuque, et que le pouce gauche s’arc-boute sous l'angle du maxillaire : de la sorte, vous palpez la paroi latérale du pharynx, et vous pénétrez jusqu'à la paroi postérieure.

Ailleurs vous pourrez pratiquer le toucher direct, d'avant en arrière, dont nous reparlerons plus loin (p. 52).

Je signale seulement les abcès de la langue, en particulier ceux qui siègent à la jonction de la portion horizontale et de la portion verticale (ils sont rares, d’ailleurs) : grosse bosse médiane, qui remplit le fond de la bouche, et qu'il faut résolument ponctionner au bistouri, sans attendre une fluctuation, toujours tardive et malaisée à préciser.

Enfin, les abcès du plancher de la bouche — et ceux-là ne sont pas très rares — font saillie sous la langue, et, d'autre part, à la région sous-mentale; et, pour les reconnaître, c’est à l'exploration aux deux doigts (fig. 17) qu'il faut toujours recourir. Ne vous attendez pas, HMIOSte ra RS NON ne FIG. 179. — Abcès du plancher de la bouche. — tuation nette; vous trouvez une Exploration par le plancher et par la grosse masse profonde, doulou- région sous-mentale. reuse, avec œdème de la muqueuse et de la peau : c'en est assez; incisez par la région sushyoïdienne médiane. |

Hâtez-vous, car la suppuration et l’œdème progressent vite ; et, d’ailleurs, en cette région, vous pourrez avoir affaire à une autre affection, autrement grave, le phlegmon diffus sus-hyoïdien.

L'extension rapide du gonflement, qui comble l'arc du maxillaire, la consistance mollasse qu'il donne au doigt, et surtout les signes d'infection générale (pâleur, abattement, fréquence et petitesse du pouls, très haute ou très basse température, dyspnée toxique) devront tout de suite attirer l'attention sur cette infection terrible, c'est le mot propre, et dont une intervention aussi hâtive que large pourra seule triompher.

Le terme est toujours pris dans le sens général indiqué plus haut (voy. Crâne, p. 10), et je crois utile de procéder par régions.

RÉGIONS SUS-ORBITAIRES ET PÉRI-ORBITAIRES

Petite tumeur ronde, tendue, bien limitée, du tiers externe du sourcil : songez au kyste dermoïde.

Vous verrez de petites tumeurs analogues à l'extrémité interne du sourcil, sur le côté de la racine du nez : ce seront aussi, parfois, des kystes congénitaux, de contenu dermoïde, mucoïde ou séreux.

Mais on n'oubliera pas le kyste sébacé pur et simple, le lipome, l'abcès froid d'origine osseuse, la sinusite frontale.

À l'angle interne de l'œil, voyez (fig. 18) le relief caractéristique de la dacryocystite chronique.

FIG. 18, — Dacryocystite chronique.

Au niveau du rebord orbitaire inférieur fusent d'ordinaire les épanchements liquides de l'orbite, en infiltrant et soulevant la paupière : épanchements sanguins traumatiques (ecchymose palpébro-conjonctivale inférieure, qui descend sur la joue); abcès chauds, précédés et accompagnés le plus souvent d'un gros œdème rouge de la paupière et de la joue; abcès froids.

Il convient donc de savoir explorer ce pourtour péri-orbitaire interne, en faisant pénétrer le bout de l'index entre le globe et le rebord osseux : on pénètre assez loin, si l’on procède avec douceur, en suivant la surface osseuse, et l’on peut reconnaître ainsi les colleclions liquides dont nous parlions, ou même les prolongements antérieurs de cerlaines autres tumeurs de l'orbite.

f TUMEURS 27

L'exophtalmie unilatérale signale assez souvent ces collections ou ces tumeurs profondes de l'orbite. Lorsque l'œil proéminent est animé de battements, perceptibles à l'inspection oblique et au palper, on

FIG. 19. — Epithélioma de l'orbile, étendu aux paupières et à la tempe.

devra penser à l’anévrysme artério-veineux de la carotide et du sinus caverneux (exophtalmos pulsatile).

Enfin l’épithélioma de l’orbite, étendu aux paupières et à la région péri-palpébrale, pourra se présenter comme figure 19.