ACCIDENTS AIGUS

ratrice : j'ai vu, récemment encore, une de ces occlusions chroniques, d'allures étranges, datant de douze jours, et qui, finalement, se traduisait par des vomissements fécaloïdes, le refroidissement, le pouls incomptable, et le « gros ventre » dont nous parlions; une cæcostomie, à l'anesthésie locale, parut seule exécutable. — A l’autopsie, on découvrit une petite hernie crurale étranglée (et non gangrenée, au bout de douze jours !).

Il vous arrivera encore de trouver le météorisme et la tension abdominale nettement plus accusée à La région sus-ombilicale, avec une douleur aiguë, plus ou moins loin localisée dans la même zone. Vous pouvez avoir affaire à un étranglement haut situé du grêle (striction, coudure, hernies intra-péritonéales); mais vous ferez sagement de ne pas oublier — bien qu'elle soit rare — la hernie diaphragmalique, et cela surtout, lorsque les commémoratifs, et une cicatrice, vous révèlent une plaie de la base du thorax, remontant plus ou moins loin.

Il y a quelques mois, un homme de quarante ans était adressé d'urgence, dans notre service, par un confrère, avec le diagnostic ferme de hernie diaphragmatique étranglée. Il y avait une cicatrice de coup de couteau à la base gauche du thorax, en arrière; malgré cela, on n’admit pas, d'emblée, le diagnostic si délibérément formulé; l'arrêt stercoral n'était pas complet, le malade rendait quelques gaz; le ventre ne présentait pas l'aspect coutumier de liléus : la paroi en était peu soulevée, dure, douloureuse, en défense, dans sa moitié inférieure, qui contrastait avec la distension de l’épigastre et des hypochondres: le pouls était plein, l’état général ne semblait pas menaçant.

On émit diverses hypothèses, et l’on transféra le malade en médecine, pour un complément d'examen. Or, par une coïncidence malheureuse, un accident d'appareil interdisait emploi de la radioscopie; l’opinion médicale resta hésitante, elle aussi; finalement, au bout de quatre jours, l’état s’aggravant, on intervint — et M. Braine trouva une hernie étranglée et gangrenée du côlon à travers un orifice de la moitié gauche du diaphragme.

C'était notre confrère qui avait eu raison.

Vous devrez encore penser à d’autres hypothèses cliniques, en présence de ces occlusions mal caractérisées, avec dislension sus- ’ ombilicale prédominante, et qui s’accompagnent de douleurs dune intensité particulière : à la pancréatite aiguë hémorragique; à l’oblitération des vaisseaux mésentériques. + Dans ces conditions, il faut savoir se contenter de ce que J'aï appelé ailleurs le diagnostic d'intervention — et, sans tarder, intervenir. Il n’en est pas moins utile d’être prévenu des divers accidents

que l’on peut rencontrer.

III. Aux torsions, qui se signalent par la douleur brusque initiale ; par des accidents péritonéaux atténués (élévation thermique médiocre, 37°3, 38°, ou nulle; pouls assez fréquent, mais bon; vomissements plus ou moins répétés, mais sans caractère, le plus souvent); par la persistance et l'intensité prédominante des réactions douloureuses.

Le palper et le toucher révèlent une « tumeur », qui, parfois, du

FIG. 422. — Hydrosalpinx à pédicule tordu.

reste, était connue d'avance : un kyste de l’ovaire, d'assez gros volume,

et parfaitement reconnaissable.

Le diagnostic est moins simple, d'emblée, lorsqu'il s’agit d’un

petit kyste intra-pelvien, ou encore d’un hydro-salpinx (fig. 422) ou

Sas

FIG. 423. — Torsion tubaire : trompe fermée et dilatée près du pavillon.

d'une salpingo-ovarite (fig. 423 et 424), en torsion; on peut trouver alors, dans le cul-de-sac postérieur, ou dans l’un des culs-de-sac latéraux, une masse assez volumineuse, très douloureuse, peu ou pas mobilisable, et qui, parfois, en impose pour une grossesse tubaire rompue ou pour une suppuration tubo-ovarienne.

On peut encore avoir affaire à un fibrome tordu, fibrome souspéritonéal pédiculé (voy. fig. 348); le fibrome peut être isolé, mais, le plus souvent, il se combine à un utérus fibromateux, plus ou moins gros, qui se reconnait au double examen, et qui permet d’entrevoir au moins le diagnostic. La figure 495 représente une « rareté »