GROS VENTRES D’ALLURE CHRONIQUE

Nous avons déjà signalé plus haut (voy. p. 152), les gros ventres par obésilé, les gros ventres par plose (fig. 162). Re encore le mégacôlon, la maladie de Hirschprung, et toute la série des météorismes chroniques, dont l'étude précise, par tous les procédés d’exploration actuellement utilisables, serait d’une particulière importance, et pourrait dénoncer, à temps, des lésions causales, encore latentes et silencieuses. Ainsi en serait-il, en particulier, des néoplasmes, qu'il est déjà bien tard pour opérer, lorsqu'ils se manifestent par des tumeurs accessibles et palpables.

Le palper, dans ces conditions, n'en garde pas moins sa valeur, s'il est pratiqué avec méthode, et répété dans diverses conditions (le matin, au lit et à jeun, après les évacuations intestinales, etc.); et si l'on cherche et suit attentivement le relief que dessinent tels ou tels segments intestinaux, sous la pression ou le choc des doigts.

Ailleurs, il s'agit de gros ventres remplis de liquide, des ascites ou de certains épanchements péritonéaux, subaigus ou chroniques.

L’ascite. — Je ne m'arrêterai pas longuement aux signes d'exploation de l’ascite typique, de la plupart des ascites cirrhotiques, par exemple : ventre évasé latéralement, libre sensation de flot, sonorité centrale, et matité périphérique, dans le décubitus do le flanc

relevé devient sonore, dans le décubitus latéral, le liquide se déplacant vers le flanc déclive. Ajoutez-y, comme il arrive assez souvent, les dilatations veineuses superficielles de la paroi (grande veine anastomotique étendue de l'arcade costale à l'arcade crurale; RER veineux péri-ombilical, ete.), et vous aurez le tableau de ce qu'on appelle toujours l’ascite de Laënnec.

Vous trouverez parfois des traits aussi nets et aussi caractéristiques d'emblée aux ascites d'autre origine. Mais il faut bien savoir que, même dans l’ascite cirrhotique, le type morphologique du

FIG. 428. — Ascile, qui « pointe ». — Recherche transversale du flot.

« ventre évasé » et d’un contenu liquide qui va et vient librement dans tous les sens, est loin d'être constant : il y a des ascites, beaucoup d’ascites, qui « pointent » (fig. 428), et qui revêtent, à première vue, toute l'apparence d’une tumeur kystique intra-abdominale, d’un kyste de l'ovaire, en particulier — et l’on s'y trompe. Pourquoi se présentent-elles sous cette forme? Pour deux raisons, surtout : parce qu'elles sont très abondantes, de développement rapide, dans un ventre dont la paroi est restée musclée et résistante ; parce qu'elles ne sont pas libres, mais entourées d'adhérences ou d’une paroi péritonéale épaissie.

L'exploration méthodique est alors particulièrement indiquée :

Recherchez d'abord le flot, la transmission bilatérale du liquide (fig. 428);

Voyez si le liquide se déplace librement, de bas en haut, sous la

pression de la main (fig. 429), et en position légèrement inclinée; au

cours de cette manœuvre, vos mains, qui palpent à plat et largement, ne retrouvent aucun contour net, aucun « rebord », et nulle part,

FIG. h30o. — Ascile. — Examen en position inclinée.

sous la paroi abdominale déprimée, elles n'ont la sensation d' «une autre paroi » d’une poche tendue.

En inclinant un peu plus, et en réclinant des deux mains (fig. 430), vous appréciez mieux encore le refoulement liquide, et ce liquide, qui glisse sous vos doigts, ne vous donne pas l'impression du vide sus-pubien, avec poche relevée sus-jacente, si caractéristique des kystes ovariens mobiles. (Voy. plus haut : fig. 362.)

Bien entendu, vous devrez aussi percuter, et vous trouverez très souvent — mais pas toujours — le relief médian sonore. Certaines ascites « pointantes » sont sonores, dans le décubitus dorsal, presque sur toute leur surface; ce n’est qu'à la partie toute postérieure des flancs, ou de l’un d'eux, qu'on repère une bande étroite de matité.

FIG. 4h31. — Ascite. Examen de l’ombilic.

Et pourtant, le contenu liquide est souvent considérable, comme on s'en aperçoit aux manœuvres représentées figure 428 et 429.

Autre chose. Dans toute ascite, je dirai dans toute « tumeur » liquide du ventre, il faut explorer l’ombilic, chercher à mettre le doigt dans l'ombilic : lors d’ascite, il est très souvent élargi, saillant en bosse liquide, qui se réduit sous l'index. Regardez la figure 431 : il s'agit d'un ventre « pointant », de moyen volume; kyste de l'ovaire? ascite tuberculeuse? La main droite affaisse la « tumeur », et se rend compte qu'elle cède, fuse, et « se répand » latéralement; l'index gauche pénètre dans l'ombilie, et s’y sent refoulé par le liquide qui se déplace. Ascite tuberculeuse : le diagnostic se vérifia à la laparotomie.

Le toucher rectal — le toucher vaginal, chez la femme, sont, d'ailleurs, à toujours pratiquer — dans le décubitus horizontal.

Au toucher rectal, vous trouverez la paroi antérieure soulevée, au-dessus de la prostate, chez l’homme, au niveau du cul-de-sac de Douglas, chez la femme, par une voussure, plus ou moins proéminente, molle, réductble, liquide; — au toucher vaginal, vous retrou-

yérez ce « matelas d’eau » en arrière et sur les côtés de l'utérus; il disparaît dans la position inclinée, C’est là encore un signe des petites ascites initiales.

Ce palper méthodique, avec toucher rectal et vaginal, renseigne parfois sur l’origine de certaines ascites secondaires, lorsqu'il permet de découvrir, plus ou moins nettement, une « tumeur » abdominale ou pelvienne : cancer hépatique, gastrique ou intestinal (en voie de diffusion péritonéale); kyste de l'ovaire dégénéré (voy. plus haut, p. 311), fibrome bosselé (en état de transformation sarcomateuse) épithé-

FIG. h32. — Épithélioma des deux ovaires.

lioma de l'ovaire ou des ovaires (fig. 432); grosses masses annexielles bilatérales, adhérentes, mal limitées, de consistance inégale, et ramollies par places(salpingo-ovarites tuberculeuses, tuberculose pelvienne diffuse).

. Dans d’autres conditions, on re trouve rien, ou rien de net. Grosse ascite : en dehors de la cirrhose, c’est à l’ascite luberculeuse où à l’ascite néoplasique qu’il y a lieu de penser, et, sans insister sur les données du problème clinique à résoudre, je rappellerai seulement un complément de l'exploration, qui rend des services inappréciables, la ponction exploratrice, la ponction capillaire, qui permet de voir et d'analyser le liquide.

Un liquide hématique, fût-il légèrement coloré, doit toujours passer pour un indice néoplasique. Etles grosses ascites de ce genre ne s’observent pas exclusivement chez les gens âgés ou d’un certain âge : une jeune fille de vingt ans me fut envoyée avec une ascite monstrueuse: ascite tuberculeuse, ascite des jeunes filles, que Bouilly avait si bien

décrite? Peut-être : c’était, du moins, l'hypothèse qui avait été d’abord admise. La ponction capillaire donna un liquide presque rouge: à la laparotomie, j'évacuai des litres et des litres de ce liquide hématique ; le péritoine était normal, lisse, sans nodules, sans végétations : Je trouvai un petit épithélioma de l'ovaire gauche, bien circonscrit et mobile, et j’enlevai les annexes de ce côté (le diagnostic fut confirmé par l'examen histologique). La guérison opératoire fut suivie, au bout de six mois, d’une récidive, que j'opérai encore : cette fois, je trouvai les organes pelviens et le péritoine semés de noyaux néoplasiques. Quelques mois plus tard, la jeune malade succombait.

Rappelons enfin que certaines péritonites à pneumocoques peuvent passer pour des ascites, lorsque la période initiale, fébrile, est relativement lointaine, qu’elle a été méconnue ou qu'elle se reconnaît mal à des commémoratifs insuffisants. On trouve, là encore, un vaste épanchement, sans paroi propre, plus ou moins fluctuant ou tendu, et qui « pointe » surtout au voisinage de lombilic, déplissé, saillant, et souvent rouge.

On voit même — rarement — d'énormes suppuralions intra-abdominales, enkystées, sans réactions aiguës, non pneumococciques, et procédant d’une autre origine microbienne, qui peuvent, par leurs allures et leur indolence, susciter de faciles erreurs d'interprétation. Chez une malade de M. Siredey, j’évacuai, par incision sus-pubienne, quatre litres de pus d'une poche médio-abdominale, fermée de toutes parts, et c'était un pus à streptocoques. La poche, drainée, n’en guérit pas moins très simplement.

Je ne ferai que signaler les gros ventres en bloc compact, tels qu'on les voit dans certaines péritonites chroniques : péritonites tuberculeuses, de forme scléro-caséeuse, sans ascite, généralisées, et doublant toute la paroi d’un épais blindage continu et ferme; péritonites inflammatoires chroniques, simples, d’origine pelvienne, périgastrique, intestinale, et, se traduisant par de vastes indurations, qui font corps avec la paroi, et qui donnent parfois, au premier examen, l'impression du néoplasme (fumeurs pseudo-néoplasiques de l'abdomen : dans l’histoire des pelvi-péritonites annexielles, on en trouvera d’assez fréquents exemples).

Le palper abdominal, s’il est fait lentement, méthodiquement, en bonne attitude, et répété à certaines heures, le matin au lit, ou après un Jour ou deux de repos horizontal, le palper fournira souvent de très utiles données au diagnostic.

Il en sera de même lors de certaines fumeurs diffuses de l'abdomen, tout exceptionnelles, d’ailleurs, telles que le /ymphadénome généralisé, où le myxo-lipome diffus du mésentère et des mésocélons {voy. p. 227).

Dans toute hernie, il faut chercher l’anneau, le canal, l'orifice de sortie; en reconnaître la largeur et les contours; explorer la paroi ambiante, de l'œil et du doigt : voir si elle est affaissée, plissée, en voussure ; apprécier si elle résiste bien, se tend et se contracte, dans

FIG. 433. — Hernie inguinale, réduction; exploration du canal.

la station debout, dans la flexion du tronc. Manœuvre d'examen toute mécanique, pourrait-on dire, et qui doit répondre à cette question majeure : y a-t-il assez d’étoffe, et de bonne étoffe, pour réparer?

Mais cet examen, pour être dûment pratiqué, suppose qu'on ail .d'abord réduit.

La réduction est souvent des plus simples, même lors de grosse hernie, que le patient réduit parfois lui-même devant vous S

La hernie réduite, faites pénétrer votre index, — qui refoule le scrotum, en dehors du testicule — dans lanneau, dans le canal

FIG. 134. — Hernie inguinale, explorée « debout ».

inguinal, le plus haut possible, pendant que les doigts de l’autre main s'appliquent sur la paroi (fig. 433).

Vous vous rendrez compte de la direction du « trajet herniaire » : oblique en haut et en dehors (hernie oblique etterne de beaucoup la plus fréquente); — antéro-postérieur (hernie directe); — oblique en dedans, vers le pubis (hernie oblique interne, exceptionnelle), et, ce qui sera plus important, vous vous renseignerez sur l'élargissement de l'anneau et du canal, sur l'épaisseur et la tenue, plus ou moins ferme, de la paroi antérieure.

Répétez toujours la même exploration debout (fig. 434); tout

1. Et par un procédé qui n’a rien de classique, mais qui est presque toujours le

même : l’homme comprime, d’une main ou des deux mains, le fond de la hernie en la soulevant. #

hernieux doit être examiné, couché et debout : c'est dans la station debout, que la paroi, contractée, révèle au mieux ses caractères de

résistance, et c'est alors que la double voussure sus-inguinale (parfois aussi une voussure sus-pubienne, dans le ventre à triple saillie, de Malgaigne) se dessinent, témoignant de la défaillance pariétale définitive.

Il y a, de plus, de petites hernies, qu'on ne voit saillir au dehors que dans la station debout, en faisant tousser, après avoir fait marcher, ou encore dans l'attitude « accroupie ». Avec

quelque insistance,

FIG. 435. — Double bubonocèle.

vous finissez par trouver une impulsion nette, « quelque chose », qui saille et heurte le doigt, dans le canal ou à l’orifice inguinal externe,

au moment de la toux ou de l'effort; qui soulève un peu la paroi, et rentre tout de suite : pointe de hernie.

Ailleurs, vous trouverez bien un anneau inguinal externe large, où pénètre l'index; mais vous ne constaterez pas d’impulsion nette, c’est-à-dire rien qui se projetle lors de la loux. Pas de hernie : la conclusion est d'importance, parfois, à la suite de certains accidents du travail, où l'hypothèse d'une hernie traumatique est soulevée. Toutefois, en présence de ces anneaux larges, et surtout chez les jeunes, il sera souvent de sage pratique, de procéder à une «cure radicale », qui se bornera à la réfection pariétale, et l’on découvrira assez souvent, tout en haut, derrière le cordon, un petit cul-de-sac péritonéal vide, une « amorce », congénitale.

F1G.436.— Grosse hernie ingui- | nale, scrotale, gauche.

Le plus souvent, du reste, la hernie s’accuse, — dans la station debout — par un relief, qui en signale le degré de procidence et sert à

la dénommer : bubonocèle (fig. 435); — hernie funiculaire; — hernie scrotale (fig. 436).

Dans ce dernier cas, ne manquez jamais de chercher le testicule, en bas et en arrière. Si vous ne parvenez pas à l’isoler, à le saisir directement entre les doigts, vous pouvez conclure d'emblée à la hernie congénitale, à la continuité du sac et de la vaginale. Ailleurs, vous palpez le testicule immédiatement, sans interposition, tout en bas; mais, plus haut, il est encadré, et, du reste, l'encadrement se laisse refouler sous les doigts : il s'agit d’un sac adhérent par sa

FIG. 437. — Très grosse hernie. Taxis eæplorateur.

base à la vaginale, sans communication, et le plus souvent, aussi, d'origine congénitale.

Lors de gros sac, n'oubliez pas que certaines hernies très volumineuses, énormes parfois, se réduisent intégralement et sans peine; et, avant de rien conclure, pratiquez un taxis régulier et méthodique (fig. 437), dans le décubitus dorsal; cuisses étendues, ou mieux, fléchies et en abduction; ou encore, dans la position inclinée. — La réduction faite, inspectez avec grand soin l'anneau et le canal (fig. 438); assurez-vous que le trajet herniaire est bien libre, et la paroi interne bien lisse et bien « nue », et songez aux adhérences longues, aux haillons épiploïques adhérents, qui s’attardent parfois dans la profondeur du canal et au pourtour de l’orifice interne. Appréciez également les dimensions et les contours du « trou » pariétal, et l’état de la paroi abdominale — c’est-à-dire les éléments de réparation ‘que vous pouvez rencontrer.

Mais la hernie est irréductible, ou partiellement irréductible.

Comme nous venons de le dire, le fait n'est pas particulier aux grosses hernies; vous verrez des hernies de moyen volume, de petites hernies, qui ne « rentrent pas », ou dont la réduction est incomplète. Essayez de réduire par les manœuvres plus haut indiquées, mais n'insistez pas trop, et ne « forcez » jamais.

Examinez de près ce qui reste au dehors, en vous remémorant les causes d'irréductibilité :

Une « bosse » arrondie, saillante, sonore : intestin adhérent :

FIG. 438. — Très grosse hernie, réduite par le taxis explorateur. Examen de l'anneau et du canal.

Une masse épaisse, un peu bosselée, crépitante, mate : épiploon adhérent; rappelez-vous, d'ailleurs, que cette coiffe épiploïque recouvre et masque souvent de l'intestin ;

Une voussure assez volumineuse, dépressible, plus ou moins nettement sonore, qui gargouille plus ou moins sous les doigts, et qui double le sac en dehors et en arrière : hernie par glissement du gros intestin, cæcum ou S iliaque;

Une sorte d’intumescence épaisse, mollasse, qui fait relief en dedans, souvent après réduction complète du contenu sacculaire. La vessie. — Il faut toujours penser à la vessie, quand on trouve « quelque chose de gros », et qui ne se réduit pas ou se réduit mal, à la face interne d’une hernie inguinale, sous l'arcade : lipome pré-vésical, eystocèle inguinale. Si l'on y pense, on répétera l'examen, et l'on pourra voir la voussure, plus grosse et plus saillante à certains moments, s’affaisser après la miction ou le cathétérisme.

Enfin les hernies de l’appendice, à droite, combinées ou non à une « descente » de l’'ampoule cæcale; — les hernies de l’ovaire et de la trompe, ou de la trompe seule, sont assez souvent irréductübles. Dans ce dernier cas, le toucher vaginal permettrait parfois de sentir le cordon annexiel tendu et l'utérus infléchi latéralement.

Souvenez-vous encore des hernies diverticulaires, tout exceptionnelles du reste : le gros diverticule de Meckel, représenté fig. 439, adhérent et « enflammé » (diverticulite) occupait un sac de hernie inguinale; après libération, et l’intestin attiré au dehors, il fut réséqué à son implantation. Cure radicale; guérison.

S'agit-il d'une énorme hernie, si le taxis, tel que nous le déerivions tout à l’heure (p. 372), et en position inclinée, ne donne qu’un résultat nul ou incomplet, ne vous contentez pas de ce premier examen, et répétez-le, après quelques jours de préparation. Faites coucher le patient, purgez-le, maintenez bien relevée la tumeur herniaire : assez souvent, elle s’assouplira, et vous pourrez finalement la réduire tout entière (la chose m'est arrivée maintes fois), ou en réduire une partie plus ou moins FIG. 439. + Gros divertienle de Medel, 0 O I A SPACE ARE

adhérent et infecté (diverticulite), oc reste », et poser les indications cupant seul une hernie inguinale, d'une cure opératoire. Et la question à résoudre vaut bien, certes,

ce retard et ces quelques jours de repos.

Je parle, bien entendu, des grosses hernies indolentes, et non compliquées d’ « arrêt stercoral ».