NT NS RES SSS

La situation est tout autre, en présence de cet arrêt stercoral, füt-il incomplet, et lorsqu'on trouve la hernie tendue, douloureuse, que des vomissements se produisent; ces « engouements » herniaires, comme on disait autrefois, sont plus graves, en pratique, que la hernie étranglée franche : l'attente est néfaste, et, quelle que soit la responsabilité à prendre, c'est à l'intervention précoce qu'il convient de recourir. (Voy.; du reste, pour toute cette question des étranglements et pseudoétranglements, Chirurgie d'urgence, p. 686).

Ajoutons que, chez la femme, la hernie inguinale ‘n'est pas rare,

et quelles prête. à «des explorations analogues ; elle fuse dans la grande lèvre, et figure parfois de volumineuses hernies labiales, comme celle de la figure 440.

Lorsqu'elle descend moins, on ne la confondra pas, dautre part, avec les kystes du canal de Nück, ou les tumeurs du ligament rond (fibrome ; fibro-myome ; fibro-sarcome). Le kyste, arrondi, tendu, de surface régulière, isolé et sans pédicule à son extrémité supé-

FIG. hho. — Grosse hernie inguinale, labiale.

rieure, se reconnaît aisément; le diagnostic est parfois moins simple, entre un:sac herniaire, scléro-graisseux, ancien, une épiplocèle adhé-

rente, et telle tumeur du ligament rond. Cette dernière hypothèse se réalise rarement; mais il convient d'y penser.

Dans d’autres conditions, la HER- NIE INGUINALE EST ASSOCIÉE A L'ECTOPIE TESTI- CULAIRE.

Ectopie et hernie sont toujours connexes, qu'il s'agisse

FIG. hhr. — Eclopie du testicule droit « retenu à l’anneau », et hernie inguinale, en bubonocèle.

d'une hernie constituée, avec! contenu, ou d’une! amorce péritonéale. Il arrive que la hernie soit bien apparente, en bubonocèle, avec un.

testicule « retenu » à l'anneau, au-dessous et tout près de l'anneau, au-dessus de l'anneau, oscillant (fig. 44). Maintenez ce testicule de la main gauche (fig. 442), puis, de l'index droit, en passant au-dessous et en dedans, réduisez, explorez l'anneau et le canal, et remontez jusqu’à l’orifice inguinal interne.

Si, au contraire, le testicule est très mobile, vous pourrez encore « tout réduire », testicule et hernie, et vous rendre compte, en refoulant la bourse (voy. fig. 433 et 434), ou par l'exploration représentée

FIG. hh2. — Ectlopie à l'anneau du testicule droit et hernie. Exploration.

(fig. 443), de la béance de l’orifice pariétal, de l'anneau inguinal interne.

Il arrive même que la hernie soit très volumineuse, qu'elle distende et soulève en relief le canal inguinal, au-dessus du testicule, ectopié à l’anneau, et qui l’oblitère. C’est un gros sac intra-inguinal, comme on en voit dans certaines hernies du type courant : gros sac, évasé, dilaté, mais régulier, en somme.

On peut observer, en de semblables conditions, des sacs herniaires, de forme et d'extension particulières : la hernie inguino-interstitielle, qui progresse au-dessus du canal inguinal, dans la paroi abdominale, en décollant le petit oblique et le transverse: elle figure une tumeur sus-inguinale, étalée, de contour imprécis, plus ou moins saillante, et qui, bridée par les muscles, peut en imposer, si l'on n'y pense pas, pour une masse inflammatoire, ou [même une tumeur intra-abdominale adhérente.

Exceptionnellement, on peut trouver au-dessus de l'anneau inguinal externe, saillante au-devant du pubis, une hernie sous-cutanée (hernie inguino-superficielle. |

Enfin, n'oubliez pas que ces sacs anormaux peuvent se développer, non point à l'extérieur, dans le canal inguinal, mais en haut, du côté de la fosse iliaque, en dedans et en bas, du côté de la vessie, entre la paroi et le péritoine pariétal décollé; — ou encore, qu'ils peuvent être doubles, l'un d'eux suivant le canal inguinal, et l’autre, profond, occupant la fosse iliaque ou la région rétro-pubienne. Ce sont les

FIG. 413. — Ectopie et hernie réduites : exploration du canal et de l’anneau inguinal interne.

hernies pro-péritonéales; elles donnent lieu, lorsqu'elles s’étranglent, à des difficultés et à des erreurs, sur lesquelles nous avons insisté (voy. Chirurgie d'urgence, p. 716).

En pratique générale, il faut retenir ce sage précepte : dans toute hernie, et, plus particulièrement, dans les hernies congénitales avec ectopie testiculaire, palpons toujours avec grand soin au-dessus et en arrière de l'arcade crurale, au-dessus et en arrière du pubis; derrière l’arcade, en dehors, plus rarement derrière le pubis, vous pourrez sentir une tumeur allongée, tendue, saillante parfois, sonore : ce sera le sac pro-péritonéal. Diagnostic fort rarement établi, certes, en pratique, mais qui ne vaut pas moins d'être signalé, connu, et recherché, la constatation d'une proéminence sus-inguinale étant toujours une donnée précieuse, surtout dans les étranglements complexes.

Avec la hernie, il faut aussi explorer le testicule, en déterminer l'étape de migration, en apprécier, autant que faire se peut, la « mobilité de descente » le volume, la consistance.

L'ectopie peut être bilatérale (fig. 444) : les bourses sont vides ; à la région sus-inguinale, au-dessus de l'anneau, vous apercevez parfois,

FIG. khh. — Ectopie testiculaire bilatérale.

lorsque le sujet est debout, qu'il fait effort ou qu'il tousse, un relief, qui se dessine, d'un côté ou des deux côtés : c’est le testicule, et, si la main peut le saisir, vous le reconnaissez. — Si vous ne voyez rien qui saille, explorez la région susinguinale et la fosse iiaque, profondément, dans le décubitus dorsal :

vous repérerez parfois, plus ou moins haut, une petite « bosse », lisse et fuyante, qui sera caractéristique; dans quelques cas, vous ne trouverez

rien, rien de net, tout au moins : cryptorchidie. L'ectopie « profonde », sus-inguinale ou iliaque, pourra être unila-

FIG. 415. — Ectopie testiculaire droite, profonde, iliaque; bourse gauche normale.

en bas, jusqu’à l'anneau, jusqu'au-dessous de l'anneau

lérale (fig. 445), et les mêmes manœuvres de recherche sont à effectuer du côté où la bourse est vide, où le testicule manque.

Ailleurs l’une des bourses, ou les deux bourses sont vides, mais vous voyez et vous sentez un relief bien apparent, au-dessus de Panneau inguinal externe, et qui ne laisse, au palper, par sa forme et par sa consistance, aucun doute sur sa nature (fig.

446). Encadrez la saillie, par en haut, avec le pouce et l'index (fig. 447), et cherchez à la faire glisser de haut

Le testicule « descend » très peu, comme dans le cas représenté fig. 446 et 447, il est petit et mou, le sujet est déjà grand (il a, ici,

FIG. 446. — Ectopie bilatérale : testicule gauche saillant au-dessus de l’arcade crurale gauche.

FIG. h47. — Ectopie bilatérale, avec relief sus-inguinal à gauche : manœuvre d’abaissement du testicule.

A7 ans): mauvais cas; vous ne ferez rien de bon de ce testicule, etmieux vaudra, parfois, le supprimer, si le sujet est d’un certain âge, si l'autre testicule est « descendu » ou presque. — Toutefois ne concluez pas définitivement, sur ces résultats de l'exploration externe : au cours de l'intervention, lorsque serontdécouvertes et rompues les adhérences qui relient le cordon, très haut, au pourtour de l'anneau inguinal interne, vous apprécierez « l’abaissement » possible, mais tenez compte aussi de la brièveté anormale et de la rétraction de ce cordon, et cela, d’autant plus, que vous avez affaire à un sujet plus âgé.

Une meilleure éventualité « réparatrice » sera celle que représente la fig. 448 : testicule normal, Scrotl Cdumerote de l’autre, testicule, de volume suffisant, assez ferme, faisant relief habituellement au-dessus de l'anneau, mais «oscillant »

au-dessus et au-dessous, et susceptible d'être refoulé assez bas.

FIG. kh8. — Teslicule droit normal et « descendu » ; tes- HERNIE CRURALE ticule gauche, à peu près normal de volume et de consistance, en relief au-dessus de l’arcade, mais k ’ Dire susceplible d’être « abaissé bas ». C'est à son pédicule,

à son collet, que vous la reconnaîtrez. Et la besogne de « reconnaissance » s'impose surtout, et ne laisse pas que d’être parfois malaisée; a) lors de petits sacs inclus dans la graisse inguinale; b) lors de grosses hernies, qui débordent l’arcade.

a) Lors de petite hernie, réductible, suivez de bas en hautle contenu qui se réduit, et que votre index pénètre derrière lui : il sera conduit sous l’arcade crurale, en dedans; vous sentirez les battements de la fémorale, en dehors, et si l'orifice est assez large pour que le bout de votre index s'y engage, vous sentirez, sur le côté interne, une bride saillante, le ligament de Gimbernat. Lorsque le doigt ne pénètre pas, vous trouverez pourtant, tout en haut, sous l'arcade, un petit orifice, et le diagnostic sera fait.

Lors de petite hernie irréductible ou partiellement irréductible, suivez-la encore de bas en haut, et recherchez le pédicule, l'émergence sous-inguinale.

FIG, hhg. — Grosse hernie crurale.

FIG, h50. — Uernie crurale; réduclion : 1° temps. Soulèvement en masse; recherche du pédicule,

£ C Ly4 … 4 LL CI * + C'est ce pédicule qui vous permettra d'éviter les erreurs, dans les A atïce ? , hernies fixes, fermes, enveloppées de graisse, et qu'on peut confondre

FIG. 451. — Hernie crurale; réduction : 2° temps. Taæis.

avec un ganglion ou un lipome. Vous verrez de vieux sacs épais, scléreux, et même calcifiés. D'autres fois, au-devant du sac, une bourse séreuse s’est développée, et cette poche explique peut-être qu'on ait pu prendre de pareilles hernies pour une ectasie variqueuse de la saphène, à son embouchure. J'ai même souvenir d'un petit anévrysme de la fémorale, opéré d'urgence, dans mon service, comme hernie cruraleétranglée ; l'opérateur était heureusement de sang-froid et d'expérience :

l'artère fut liée au-dessus et au-dessous, et l’anévrysme extirpé — d'urgence—; l'opéré guérit. On se gardera de toutes ces confusions, en cherchant, avec insistance, et toujours, le:

pédicule, qui remonte sous l’arcade.

Je crois bien qu'on accordait, FIG. 452. — Iernie crurale bilatérale; autrefois, trop de crédit à la corde: grosse hernie à gauche, petite hernie , . ,.

droites épiploïque, et que le mot a beaucoup: contribué, comme il arrive, à faire la fortune du signe. Il est rare, ce signe; mais il est utile, pourtant, de pratiquer, dans ces cas de hernie crurale douteuse, une palpation sus-inguinale de l'abdomen, en travers, et j'ai senti parfois la

#bride tendue de l'épiploon hernié et adhérent, qui descend vers l'arcade et qui devient une confirmation du diagnostic.

b) La même exploration s'applique aux grosses hernies, qui font relief en avant (fig. 449), et remontent, en haut, au-devant de l’arcade. Repérez d'abord le signe traditionnel, le signe d’'Amussat: menez une ligne de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine pubienne : si la « tumeur » est plus saillante au-dessus de cette ligne, hernie inguinale; si le relief proémine au-dessous, hernie crurale.

Soulevez la masse de | po bas en haut, et, des deux | a mains, explorez-la, d'avant en arrière, Jusqu'à « l’insertion » profonde, jusqu'au pédicule (fig. 450).

Cela fait, cherchez à réduire (fig. 451), et, si vous réussissez, suivez le contenu, et plongez dans l'anneau, qui, large d’ordinaire, VOUS renseignera sur le type de la hernie. Il arrivera souvent que cet anneau ne soit pas complètement libre, qu'il reste encombré par de l’épiploon adhérent et que la réduc-

tion ne soit pas totale. FIG. 453. — Grosses hernies crurales bilatérales. (L'aspect rappelle celui du gros bubonocèle bila-. PET ROC LE EE téral (fig. 435); mais les bourses et les anneaux Les grosses hernies cru- nes Neo) rales ne sont pas rares, même chez l'homme, comme en témoignent les figures 449, 452, 453.

Lors d’étranglement, le diagnostic est, en général simple, dans les crosses hernies; mais il n’en est pas de même dans les petites, dans les hernies « marronnées », enveloppées et masquées par la graisse, chez certaines grosses femmes. Notez, de plus, que le pincement latéral est relativement fréquent à la région crurale, et vous comprendrez que certains étranglements ceruraux restent méconnus « jusqu'à l’abcès stercoral ».

Je revois toujours une vieille femme, qui me fut envoyée un matin, d’un service de médecine — c'était à l’ancienne Pitié — pour un abcès de l’aine gauche; elle était traitée depuis quinze jours, pour des accidents abdominaux « mal définis ». J’ouvris avec précau-

tion cet abcès et j’évacuai du pus et des matières intestinales : une anse grêle était pincée el perforée. Je pourrais multiplier les exemples.

Il ne faut pas trop s’attarder au fameux ganglion de Cloquet et à l’adénite avec pseudo-étranglement, dont l'histoire se transmet fidèlement depuis un siècle : l'éventualité est tout exceptionnelle, et c’est à la hernie qu’il faut penser toujours et avant tout; c’est elle qu'il faut chercher à reconnaître par les divers modes d'exploration.

Je voudrais dire un mot d’une autre hernie, exceptionnelle,

FIG, 454. — Hernie obluratrice : exploration.

celle-là, et qui avoisine la région inguino-crurale : la hernie obturatrice (D, fig. 455),

C'est à la face interne de la cuisse, au-dessous du moyen adducteur, près de la branche ischio-pubienne, que l'exploration doit être pratiquée (fig. 454) et qu'on trouvera une douleur locale, irradiant

le

d'ordinaire, à la face interne de la cuisse jusqu'au genou (compression du nerf obturateur, signe de Romberg), une voussure plus ou moins saillante et délimitable.

Ajoutons que, chez la femme, on pourra, par le toucher vaginal, latéralement, atteindre le trou obturateur, et reconnaître, à ce niveau, une douleur, une bride, un relief.

La figure 455 fournira, du reste, un ;aperçu des principales hernies exceptionnelles

On verra la hernie de la ligne semi-circulaire de Spigel (A), dont nous parlions page 153, qui fait relief sur le bord externe du droit, ou

FIG. 155. — Hernies exceptionnelles.

À, hernie de la ligne semi-circulaire de Spigel (laparocèle); — B, hernie lombaire; — C, hernie diaphragmatique ; — D, hernie obturatrice ; — E, hernie ischiatique ; — F, hernie vagino-labiale

de la partie postérieure de la grande lèvre (pudendal hernia).

s'’accuse par une douleur locale, au même niveau, et une sorte de tuméfaction profonde ;

la hernie lombaire (B) qu'il ne faut pas prendre pour un abcès froid, en « bouton de chemise »;

la hernie diaphragmatique (C) dont nous parlions plus haut, p- 359;

EXPLOR. ET DIAGN. 25

la hernie ischiatique (E) qui peut saillir à la fesse, ou rester incluse et masquée sous le grand fémur;

enfin, la hernie de la grande lèvre, au tiers postérieur {/pudendal hernia), représentée fig. 455 (F). J'en ai vu deux cas; l’un était des mieux caractérisés, mais ne laissa pas que de nous surprendre : la tumeur se réduisait sans peine, et le doigt pénétrait dans un assez large orifice; au toucher vaginal, on retrouvait le bord interne de cet orifice, et l’on appréciait le va-et-vient du contenu herniaire; dans l’autre cas, le sac herniaire était engainé d’une bourse séreuse suppurée et l'aspect rappelait de tout point la bartholinite suppurée : ce fut après incision de l’abcès qu’on reconnut la masse profonde et qu'on en précisa la nature.

Et c’est pour cela qu'il convient d’être instruit de ces hernies exceptionnelles : pour ne pas les confondre avec telle ou telle tumeur régionale, de même siège. De plus, en présence des iléus d’origine imprécise, 1l y aura toujours lieu de réviser les diverses régions herniaires, pour se garder des surprises tardives, dont nous relevions un exemple, p. 358.

RÉGION ANO.PÉRINÉO-SCROTALE

Rappelons seulement qu’elle a pour limites osseuses et fibreuses, repérables au doigt : en avant, le bord déclive de la symphyse et des deux pubis; latéralement, les branches ischio-pubiennes et les ischions; en arrière, la pointe du coccyx et le bord interne des ligaments sacro-sciatiques.

Nous y étudierons successivement : les bourses, scrotum, testicule et cordon; — l’urètre et le périnée; — l’anus, la région péri-anale et le rectum.

AUX BOURSES. — Il y a d'abord des lésions traumatiques, à bien connaître, et dont il convient de préciser Île siège, l'extension, les caractères, le pronostic.

Grosse bourse tuméfiée, noirâtre, tendue, proéminente; il arrive que la tuméfaction occupe le scrotum tout entier.

Infiltration sanguine des parties molles — hémalome intra-pariétal ou intra-vaginal : il n’est pas sans intérêt de pouvoir conclure à l’une ou à l’autre forme — et, au cours de l'examen que vous pratiquez dans ce but, ne manquez pas d'explorer du doigt le pubis et sa branche horizontale, la branche ischio-pubienne (voy. fig. 469), le périnée : le « sang répandu » dans la paroi ou la cavité des bourses peut émaner des bourses elles-mêmes, contuses, ou d’un foyer traumatique avoisinant.

Rappelons, à cette occasion, l’infiltration ecchymotique du cordon et de la bourse correspondante, à la suite des contusions rénales, avec large épanchement sanguin.

C'est en palpant la bourse tuméfiée, entre le pouce et les doigts, qu'on réussira le mieux à distinguer l’infiltration simple de l’hématome : la nappe infiltrée, pour épaisse qu'elle soit, se laisse pourtant

388 REGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

déprimer, affaisser, sous le pincement, et l'on parvient à sentir, tout au fond, le testicule. Lors d'hématome, on rencontre une poche tendue, non dépressible, qui masque tout derrière elle, et qui, si elle est étalée et volumineuse, et surtout qu'elle siège dans la vaginale, (hématocèle traumatique primitive), dérobe entièrement le testicule à l'exploration.

On fera bien de rechercher avec soin les hématomes, après les traumatismes des bourses, — sans oublier l’hémalome de la cloison, rare, sans doute, mais qu'on voit parfois, dessinant une grosse « bosse » déclive, au raphé, et remontant, en épaisse cloison, sur la ligne médiane. L’infiltration, en dépit de ses apparences, est un aceident d'ordinaire tout bénin, qui se termine, en général, avec du repos et quelques soins, par une résorption plus ou moins rapide; — l'hématome se résorbe plus ou moins lentement; il peut même rester longtemps « en l’état », s'infecter et suppurer à la suite d'une lésion scrotale mal soignée, ou encore, à une date plus ou moins retardée, et quand le souvenir du traumatisme s'est obscurci, figurer une «tumeur », un kyste, dont le diagnostic prête à maintes discussions.

Je n'ai qu'à signaler ici les gros œdèmes des bourses, bilatéraux, en général, et qui, en dehors des accidents cirrhotiques ou cardiaques, révèlent la compression exercée par certaines tumeurs diffuses du bassin.

Mais je voudrais rappeler surtout la lymphangite, le phlegmon, l’érysipèle des bourses, processus inflammatoires, par infection superficielle banale, le plus souvent, qu'il faut distinguer du phlegmon urineux, de l’infiltration d'urine, et qui deviennent très souvent gangréneux. Cette gangrène affecte la forme de plaques superficielles multiples, parfois confluentes; ailleurs, elle est plus profonde, et un segment plus ou moins large du scrotum, flétri, plissé, noirâtre, se détache, et donne issue à une hernie testiculaire (fongus).

Notons ici que ces hernies du testicule, par perte de substance traumatique ou par perte de substance gangréneuse des bourses, se prêtent souvent à la cure spontanée, si la couverture scrotale ne manque pas trop largement. La situation est toute différente dans les autres fongus, dont nous reparlerons bientôt (p. 403).

Un mot seulement sur les ulcérations des bourses, en limitant ce titre aux ulcérations cutanées, scrotales, sans lésion — reconnaissable, du moins — du testicule et de ses annexes : ulcérations simples, consécutives aux lésions inflammatoires, que nous décrivions tout à l'heure — ulcérations tuberculeuses, tuberculose scrotale primitive — ulcérations épithéliomateuses, plus dures, de surface granuleuse,

et qui saignent.

C'est en cherchant à mobiliser le zone ulcérée, à la soulever, à la

FIG. 456. — Hydrocèle vaginale. — Refoulement de la tumeur au-devant du canal inguinal.

détacher du plan profond, qu'on se renseigne sur la localisation scrotale; le palper du testicule complète naturellement l'exploration.

FIG. 457. — Hydrocèle vaginale. — Refoulement de bas en haut, pendant que les doigts de la main droite repèrent l’anneau inguinal exlerne.

Pour peu que « cela tienne » profondément, 11 convient de se méfier: il est utile encore de chercher, avec le stylet, si quelque point ne

390 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE cède pas, à la surface de l’ulcération, et ne conduit pas dans un petit

trajet fistuleux.

Mais j'arrive à un autre type, courant, celui-là : pas de traumatisme, pas d'infection, pas d'ulcération; une grosse bourse, sphérique

FIG. 458. — Hydrocèle vaginule. — La masse relevée; limitation du pôle supérieur, qui bascule en arrière.

ou ovoide, de surface régulière, de teinte normale, indolente, plus ou moins tendue. |

Lorsque la masse remonte haut, vers l'anneau inguinal externe — on pense souvent à la hernie.

S'il y a le moindre doute, ayez donc soin de délimiter d'abord la tumeur scrotale par en haut.

Comprimez transversalement le scrotum à son extrémité déclive :

la tumeur ne se réduit pas, elle remonte en bloc, elle fait relief audevant du canal inguinal (fig. 456).

Comprimez encore, au pôle déclive, de la main gauche, pendant que les doigts de la main droite s'appliquent à l'anneau inguinal externe (fig. 457) : vous vous rendrez bien compte que l'anneau est