Lu

libre, que le pôle supérieur de la tumeur est bien enkysté, bien clos,

bien isolé, bien mobile.

En soulevant la bourse (comme le représente la figure 458), vous confirmerez encore cette limitation supérieure.

Tout est scrotal : tumeur scrotale. Bien. Explorez-la, maintenant, des deux mains, cette tumeur scrotale (fig. 459), vous en apprécierez la surface, la consistance, la fluctuation parfois, la {ension kystique, plus

FIG. 159. — Hydrocèle vaginale. — Exploration de la tumeur avec les deux mains: de la main gauche, recherche du testicule.

souvent, et, de la main gauche, tout en bas eten arrière, vous chér-

cherez le testicule.

Il sera bon, encore, d'explorer, par en dessous, comme figure 460.

Vous ne trouvez, ni en dessous, ni en arrière, trace du testicule, mais une collection liquide, enkystée, « à plein », qui l'enveloppe et le

masque : HYDROCÈLE VAGINALE.

J'ai à peine besoin de signaler la recherche de la translucidité, à la

lumière transmise, et de rappeler que, dans certains cas, le diagnostic de l'hydrocèle apparaît d'emblée, etqueles diverses manœuvres d'exploration, décrites et figurées plus haut, sans devenir négligeables, n'ont

plus le même intérêt.

Si la translucidité manque, et que la poche soit opaque dans tous

les axes, que conclure?

Vieille hydrocèle — et chez « un vieux » d'ordinaire — à paroi

très épaisse, scléreuse, chondroïde, par places, même calcifiée (j'en ai

vu des exemples):

392 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

Hydrocèle de contenu trouble, grumeleux, dans certaines {uberculoses testiculaires; (je ne fais que signaler l'hydrocèle filarienne des pays chauds, de contenu blanc, graisseux, chyleux : j'en ai vu deux cas chez des hommes des troupes noires, pendant la guerre); — hydrocèle de contenu mélé de sang, qu'il s'agisse d'une forme banale, après contusion accidentelle, ou d’une forme secondaire à un néoplasme testiculaire encore très limité et méconnu.

Mais l’opacité d’une collection vaginale, et même un contenu

FIG. 460. — Hydrocèle vaginale. Exploration « par en dessous ».

hématique extrait par ponction, ne suffisent pas seuls, à justifier l'interprétation d’hématocèle.

L'HÉMATOCÈELE (la pachy-vaginalite, de Reclus), se caractérise, dans sa forme typique, par l'épaisseur particulière, la résistance, le blindage, de sa paroï. C’est avec une tumeur solide qu'on la confond le plus souvent. L'indolence habituelle, et l'origine le plus souvent imprécise, mais d'ordinaire, fort lointaine, de l'affection, sont les meilleures données cliniques à relever contre cette hypothèse.

Bourse de moyen volume (grosse comme un œuf de dinde, comme le poing), piriforme, opaque, de surface lisse, un peu bosselée, parfois, de parois rigides, fermes, qui ne cèdent pas sous le doigt, où qui ne cèdent que par inflexion brusque et avec une sorte de craquement; — si vous ponctionnez (et, pour ponctionner efficacement, l'aiguille doit traverser, avec quelque effort, une cloison plus ou moins épaisse), vous retirez du sang noir, en quantité variable, mais la poche ne

s'affaisse pas ou s’affaisse mal, et la paroi externe reste tendue, et ne

£e déprime, en bloc et incomplètement, que sous la pression du doigt.

Voilà ce que vous trouvez, à l'exploration, lors d'hématocèle, et ce qui vous fournit les éléments du diagnostic.

Vous pouvez voir, sans doute, d'autres variétés : des hématocèles très volumineuses, de paroi peu épaisse, relativement, et qui, de fait, ne se distinguent guère (l’opacité peut s’observer dans l’un et l’autre cas) des vieilles hydrocèles; — des hématocèles à poussées, qui ont brusquement grossi dans les derniers temps, et d'où émergent parfois une ou deux bosselures saillantes, molles, fluctuantes — et même des hématocèles suppurées (infection par traumatisme avec érosion sepüque du scrotum; par petites plaies ou ulcérations scroto-périnéales, etce.). Le problème clinique se présente alors dans des conditions différentes; mais, en pratique générale, il convient de retenir le type « normal » de l’hématocèle, de la pachy-vaginalite avec épanchement sanguin, que nous décrivions plus haut.

Dans l'hématocèle, c'est aussi en bas et en arrière, que l'on sent — oh! sans netteté, d'ordinaire, mais sous la forme d’un petit bloc épais, qui se détache en arrière, au palper, ou qui forme relief — ou que se repère, à la pression douloureuse, le testicule. Il peut être inversé, et se rencontrer en avant; ou parfois, il est si bien inclus dans les strates superposées de la vaginale épaissie, qu’on n’en saurait préciser le siège.

L'inversion est aussi à noter dans l’exploration de l'hydrocèle. Mais, ici, un autre « résultat d'examen » s'observe parfois, qu'il faut signaler, car il prête à certaines erreurs : vous palpez la grosse bourse en bas et en arrière (fig. 459 et 460), et vous sentez le corps du testicule : vous le sentez nettement, bien isolé, bien reconnaissable, et qui semble indépendant de la poche liquide sus-Jacerite.

Quoi donc? Est-ce une hydrocèle où un kyste de l’épididyme? Le diagnostic est souvent malaisé : si le testicule est libre sur la plus grande partie de sa hauteur, vous aurez la tumeur en brioche renversée, qu'on dit caractéristique du kyste sous-épididymaire. Mais vous pouvez encore avoir affaire à une vaginale adhérente, dont la cavité est oblitérée plus ou moins haut par la fusion des deux feuillets.

A l'extrémité opposée de la poche scrotale, au pôle supérieur, il y a lieu d'appeler aussi l'attention sur les hydrocèles qui remontent très haut, jusqu’à l’anneau, jusqu’au-dessus de l’anneau. Ce sont des variétés congénitales, si l’on entend par ce mot qu'elles procèdent de la persistance du canal vagino-péritonéal.

La figure 471 en présente un exemple d'autant mieux caractérisé, qu'il s'agissait d’un jeune garçon de quinze ans, et que l’hydrocèle droite, piriforme, à sommet intra-inguinal, était combinée à une ectopie testiculaire gauche, avec hernie.

394 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

En pareil cas, il faut toujours, avec grand soin, chercher à réduire, reconnaître la fluctuation transmise du cul-de-sac déclive au cul-de-sac supérieur, délimiter du mieux possible ce cul-de-sac supérieur, et au-dessus de lui, palper la paroi inguinale et la fosse iliaque. On peut rencontrer, en effet, les formes que voici :

Des hydrocèles réductibles, qui s’affaissent et se vident, en partie, du moins, la nuit et dans le décubitus dorsal; qui s’évacuent plus ou moins complètement, et plus ou moins vite, sous la pression de la main, sans qu’on puisse déceler, au-dessus, dans la région ilio-inguinale, aucune apparence de poche profonde. Il s'agit d'un canal péritonéovaginal, resté largement ouvert, et communiquant librement avec la vaginale, en bas, avec le péritoine, en haut;

D'autres hydrocèles réductibles, à deux poches, en sablier, la poche abdominale (d'ordinaire pro-péritonéale), se soulevant et se dessinant en relief, à mesure que la poche extérieure, scrotale, cède, se détend, se vide, et obéit à la compression. C'est

FIG. 461. — Hydrocèle vaginale droite congénitale ; Mdr CRIS

ectopie du testicule gauche. en bissac, rare, en som-

me, qui se voit chez les

enfants et les jeunes sujets, et dont les deux poches, communiquant

par le trajet, par le goulot inguinal, peuvent être de grand volume,

la poche supérieure, en particulier, remontant parfois jusqu’à la hau-

teur de l'ombilie, et figurant un gros kyste saillant, dans la fosse iliaque et le flanc.

Je répète que ces deux premières 1ormes sont rares, en pratique courante; celles qui vont suivre le sont moins : 3 Hydrocèle remontante, dont le pôle supérieur se prolonge Jusque dans le canal, mais qui se laisse nettement circonscrire en haut, nettement caractériser comme une poche liquide uniloculaire; — il arrive que le prolongement supérieur soit relative-

‘ment étroit et revête l'aspect d'une sorte de diverticule ascendant; Hydrocèle remontante, et sac herniaire, qui lui adhère en haut: Hydrocèle remontante, dont le pôle supérieur est accolé, adhérent,

fusionné, semble-t-il, avec une poche kystique isolée. Cette poche,

c'est parfois un kyste sacculaire ou péri-sacculaire, plus souvent un kyste du cordon (voy. plus loin, p. 404). La fluctuation ne se transmet pas de la poche d'hydrocèle à cette poche surajoutée.

On peut voir encore des associations plus complexes : sac herniaire ; kyste du cordon; hydrocèle; — sac herniaire, kyste du cordon, kyste sous-épididymatre, hydrocèle; et ces poches liquides, multiples et superposées du scrotum, du cordon et du canal inguinal suscitent parfois d'intéressants problèmes de diagnostic.

Nous avons vu de quel côté et par quelles manœuvres on cherche à repérer le testicule, dans les hydrocèles, qui dérivent si souvent

FIG. 462. — Exploration du testicule. — Main droite : les doigts plongent, au niveau du raphé, jusqu'au périnée; le pouce s'applique à la face externe du testicule. — Main gauche : les doigts et le pouce immobilisent le testicule, tout en palpant le cordon.

d'une lésion testiculaire (hydrocèles secondaires). Je suppose maintenant qu'il n'y ait pas de liquide dans la vaginale, ou seulement une mince couche, qui se reconnaît, du reste, malaisément.

C'est LE TESTICULE, et LE CORDON, qu'il faut explorer. Comment?

à 4e Le testicule ne se palpe bien qu'en travers, d’une face à l’autre, une fois « bien saisi » et immobilisé. Avant tout, portez donc vos

396 RÉGION ANO-PÉRINÉO SCROTALE

doigts d'avant en arrière, sur la ligne médiane des bourses, sur le raphé, jusqu'au périnée; votre pouce est en dehors du scrotum, et, de la sorte, vous pouvez amarrer le testicule, le suivre et l'explorer sur ses deux faces. De l’autre main, appliquée au-dessous de l'anneau inguinal externe, vous complétez l'immobilisation de la glande, tout en palpant le cordon (fig. 462).

Reconnaissez d'abord le corps du testicule, lépididyme, le canal déférent : le corps, que le pouce et les doigts trouvent et enserrent tout de suite, en bas et en avant; l’épididyme, bandelette accolée,

FIG. 463. — Palper du testicule.

non soudée, au bord supérieur du corps, un peu mobile, surtout à sa partie moyenne, qu'il faut chercher, de bas en haut, puis suivre, d'avant en arrière, pour en apprécier la tête, la continuité, la queue, tout en arrière et en bas.

Au niveau de la queue de l'épididyme, vous découvrez, au pincement, un petit cordon dur, qui s'infléchit en arcade, et remonte, en avant et en haut, d'abord, puis directement en haut. C’est ce cordon dur, le canal déférent, qu'il convient de chercher, avant tout, entre les doigts, dans l'exploration funiculaire.

Une fois pratiqué ce premier examen « d'orientation », rapprochez vos deux mains, et palpez soigneusement le testicule immobilisé (fig. 463).

Suivez le cordon, et, au-dessus de l'anneau inguinal externe, palpez la paroi inguinale, comme le montre la figure 464, pour repérer dans le trajet le canal déférent; — à la hauteur de l’orifice inguinal interne,

’ ; LR ; la manœuvre du pouce, qui déprime fortement la paroi (fig. 465), permet encore de le suivre, au point où il s'incurve pour pénétrer

FIG. 464. — Exploration du testicule et du cordon. — Les doigts gauches suivent le canai déférent dans le trajet inguinal.

au pouce, à l’anneau inguinal interne.

FIG. 465. — Exploration du canal déférent, et devenir intra-pelvien. C'est au toucher rectal (voy. fig. 471), que

l'exploration se complétera.

398 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

On se trouvera bien de ne pas se départir de cette exploration par étapes, dans les diverses affections du testicule et du cordon.

Elles peuvent se présenter, du reste, avec des allures AIGUES, douloureuses, « inflammatoires », et les données de l'examen et de l'interprétation clinique s’en trouvent singulièrement modifiées.

Bourse volumineuse, scrotum rouge, un peu œdémateux:; douleurs vives, spontanées et au palper; fièvre — un peu de liquide dans la vaginale, corps du testicule indemne; au-dessus de lui, gros « cimier », épais, ferme, douloureux; canal déférent gros et douloureux, plus ou moins haut. Épididymite aiguë, très souvent blennorragique; examen de l'urètre (voy. p. 406) confirmatif, examen de la prostate, de la vésicule séminale, de la terminaison du canal déférent, dont le résultat varie.

Accident typique, en pareil cas, mais qui peut revêtir toute une série de formes intermédiaires, incomplètes, dont je ne saurais tracer le cadre : c’est l'exploration, conduite suivant la méthode plus haut figurée, qui permet de préciser chacune d'elles.

Mais je voudrais signaler quelques éventualités cliniques, où la réserve s'impose et dont l'interprétation exige une minutieuse analyse fonctionnelle, générale, exploratrice.

Épididymite aiguë, gros épididyme, très gros épididyme, même, de consistance inégale, un peu bosselé; canal déférent gros sur toute sa hauteur; pas de suintement urétral, ou suintement minime, clair, aqueux; sujet maigre, pâle. Songez à l'épididymite tuberculeuse aiguë — qui ne s'est point développée brusquement sur un épididyme sain, mais qui s'est manifestée, à la suite de telle ou telle infection accidentelle, sur un épididyme infiltré depuis plus ou moins longtemps, indolent, méconnu. Et notez que cette infection accidentelle peut être gonococcique, d'où ces formes associées, que l'on explique d’ordinaire, en admettant que la tuberculose s’est « greffée sur l’épididymite blennorragique ».

| Toujours est-il qu'on devra toujours se méfier, lorsque l’épididymite aiguë tarde à se résoudre, que la fièvre ne tombe pas complètement ou se poursuit par de petites poussées successives; que l’épididyme reste gros, ou même grossit; — lorsque cet épididyme devient bosselé, se ramollit, ou adhère au scrotum, en quelque point; lorsque vous relevez des lésions déférentielles, vésiculaires, prostatiques de même évolution, qui grossissent ou s'étendent, à mesure qu'elles deviennent moins douloureuses, et que les accidents aigus s’atténuent.

| Le diagnostic est souvent malaisé aussi, dans l'orchi-épididymite aiguë, quand l'organe est {uméfié en bloc, sans que l’on puisse, distinguer l’épididyme du testicule; grosse masse saillante, rouge

edématiée, douloureuse. Bien entendu, on pensera tout de suite à la blennorragie, qui peut — assez rarement, du reste, — affecter pareille forme clinique, et, si l'examen urétral est nettement confirmatif, la question sera résolue; mais il arrive qu'on ne trouve rien à l’urètre, rien dans les commémoratifs.

On devra songer, alors, aux orchi-épididymites d’origine urétrale, sans gonococcte, par infection banale, à la suite de « micro-traumas urétraux » par cathétérisme, ou chez les vieux prostatiques:; et, si ces conditions, faciles à vérifier, ne se retrouvent pas, à certaines orchi-épididymites consécutives aux fièvres éruptives, à la fièvre typhoïde, etc., et d'apparition parfois retardée. Enfin, cette fois encore, l'hypothèse de la tuberculose sera toujours soulevée.

Elle le sera aussi, en présence d’un testicule abcédé, d'un abcès chaud, qui semble l’aboutissant d'une orchi-épididymite aiguë. Ici, comme partout, certains foyers de ramollissement tuberculeux peuvent «s’échauffer », et prendre figure d’abcès chauds.

Remarquez toutefois que, dans la tuberculose, plus souvent épididymaire, c'est en arrière et en bas que les foyers ramollis s'ouvrent d'ordinaire, et se fistulisent. Les abcès chauds dont nous parlons font relief, en général, à la face antérieure du scrotum, et procèdent du corps testiculaitre : les orchites urétrales (non gonococciques) que nous signalions tout à l'heure, se terminent assez souvent de la sorte. Il arrive même, chez les vieux urinaires, que les accidents initiaux aient été larvés ou soient passés inaperçus, et que l’on trouve d'emblée une grosse bourse rouge, proéminente en avant, et soulevée par une poche fluctuante. En dehors de ces cas, les orchites post-typhiques ou consécutives aux infections générales suppurent aussi quelquefois. Enfin, je le répète, on gardera toujours une arrière-pensée à l’abcès tuberculeux et à la gomme ramollie (voy. plus loin, p. 403.

J'arrive aux FORMES CHRONIQUES.

Tuberculose, syphilis, néoplasmes : c'est entre ces trois termes, qu'il y a lieu de se prononcer, en rappelant encore les noyaux d'épididymite chronique, simple ou blennorragique; et l'exploration bien conduite, avec les données d'expérience qui s’y rattachent, sera, là encore, d'une importance majeure.

Voyez d’abord si la « tumeur » occupe l'épididyme ou le corps du testicule, — ou si l’un et l’autre sont intéressés simultanément, distincts ou fusionnés en un bloc compact.

I. C’est l’épididyme qui est seul en cause. Que trouvez-vous? A. Un noyau, plus ou moins ferme, plus ou moins arrondi, indolent ou presque, gros comme un pois, comme un haricot, comme une

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olive, à La queue de l’épididyme; rien d’appréciable sur le reste, ni au canal déférent : noyau d’épididymite chronique, post-blennorragique? — noyau {uberculeux?

Diagnostic complexe souvent, et qui ne laisse pas que d'être angoissant; c'est le temps qui devient, en réalité, le Juge suprême, en permettant de suivre l’évolution du noyau, qui régresse, ou s’amplifie ; toutefois, dès le premier examen, vous vous rappellerez que le noyau inflammatoire est, d'ordinaire, mal limité et de contour imprécis, et qu'il laisse intacte et reconnaissable au palper, derrière lui, l'inflexion originelle du canal déférent, alors que le noyau tuberculeux, plus gros, en général, plus arrondi, souvent un peu bosselé, englobe la queue de l’épididyme et l’origine infléchie du déférent.

B. Un noyau à la tête de l’épididyme, une « grosse tête », sphéroïde, indolente, ferme, sans bosselure. — Tuberculose, peut-être; mais ne manquez pas d'émettre l'hypothèse de syphilis, et ne concluez pas avant l'examen de Bordet-Wassermann.

Ailleurs, vous trouverez une « grosse tête » épididymaire, bosselée, ramollie même, et adhérente au scrotum antérieur, et la tuberculose ne sera pas douteuse.

C. Pas de noyaux reconnaissables, mais un épididyme épaissi sur toute sa longueur, plus ou moins gros, de surface à peu près régulière, de consistance ferme, rénitente. Examinez-le de très près, cet épididyme uniformément « hypertrophié », examinez le canal déférent et la prostate, où vous pourrez repérer quelques indices confirmatifs de la tuberculose. C'est à la tuberculose, infiltration tuberculeuse, ou à la syphilis, qu'il y a lieu, en effet, de penser, et, cette fois encore, la réaction spécifique s'impose, ou même le traitement spécifique d'épreuve.

D. Enfin, des noyaux, de gros noyaux, multiples, fermes, sans être indurés, échelonnés tout au long d’un volumineux épididyme bosselé; en arrière et au-dessus, le canal déférent épaissi, dur, bosselé parfois, lui aussi, sur une hauteur variable.

C'est le type de l’épididymite tuberculeuse. — Et l'épididymectomie peut devenir une bonne intervention, si vous vous assurez que le corps testiculaire ne présente aucune nodosité superficielle, aucune induration profonde, suspecte, aucune adhérence, et que le testicule opposé est indemne.

Cette exploration de « l’autre » testicule s'impose, du reste, dans tous les cas, sans qu'il soit besoin d’y insister.

IT. Si le corps du testicule, est seul intéressé, la tuberculose sera exceptionnelle, et c’est à la syphilis ou au néoplasme, qu'il y aura lieu de s'arrêter, sur un ensemble de données cliniques, parmi lesquelles compteront celles du palper.

# Certaines formes, à ce point de vue, sont si nettement caractérisées, qu'elles ne créent, on ne devraient créer, aucun doute d'interprétation.

Ainsi en est-il du testicule syphilitique scléreux, aplati en galet, très dur, d’une indolence complète, dont la surface est tapissée d’une série de petites nodosités, et qui, très souvent, est bilatéral.

Ainsi en est-il encore de certains cancers typiques, qui, eux, sont unilatéraux : tumeur à grosses bosselures indurées, squirrheuses, adhérentes au scrotum, lui-même infiltré par places, rétracté, plissé, et dur; noyaux durs le long du cordon; ganglions pré-aortiques, reconnaissables à la palpation abdominale, et dont le relief apparaît même, parfois, sous une paroi amaigrie.

Le problème est surtout difficile, lorsqu'on se trouve en présence d'un gros testicule, régulier, non adhérent, indolent ou presque; que l’épididyme est inclus dans la masse et ne se distingue plus, ou bien, si on le trouve, qu'il est normal; que l'examen du cordon, de la région prostato-vésiculaire, de la zone lombo-aortique, ne révèle rien.

Orchite scléro-gommeuse ou néoplasme (carcinomes séminifères ; épithéliomas mucoïdes, se traduisant par une tumeur kystique; tumeurs mixtes, se rattachant aux tumeurs tératoïdes); — l'expérience montre qu'en sage pratique, il faut toujours penser à la syphilis et recourir aux épreuves de laboratoire, et même de traitement, avant de rien affirmer, et cela, quelles que soient les probabilités résultant de l'examen physique.

La consistance générale de la tumeur n'apporte aucun élément de certitude : le néoplasme est souvent induré, et Gosselin avait bien insisté sur la sensation particulière, que l’on éprouve parfois, à palper un testicule cancéreux, entouré d’une certaine-couche de liquide l'hydrocèle fuit, et le doigt vient heurter un bloc compact et résistant. — Oui, tout cela est vrai; mais il y a aussi, des orchites seléro-gommeuses, doublées, blindées de plaques fibreuses, qui sont dures au palper; et, d'autre part, certains gros testicules néoplasiques sont rénitents, plus ou moins fermes, rien de plus. Ainsi en était-il de celui qui est représenté (fig. 466); forme, surface, consistance, ne révélaient aucun caractère distinctif; mais le Bordet-Wassermann avait été négatif, un essai de traitement spécifique avait été suivi d'une ampliation notable de la tumeur : la castration montra qu'il s'agissait d'un épithélioma à tissus multiples, d’un séminome.

Le volume n'est pas sans importance : si le testicule scléro-gommeux peut être doublé ou triplé, les très grosses tumeurs, et lon en voit d'énormes, surtout chez les jeunes, sont à inscrire dans le cadre néoplasique : tumeurs mixtes, embryomes. J'ai opéré, chez un jeune homme de vingt-cinq ans, une pareille tumeur, du testicule droit, gigantesque, plus grosse que la tête, et qui descendait à mi-

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cuisse : l'ablation fut simple, le cordon étant indemne, ainsi que le testicule opposé. L'opéré mourut cachectique, deux ans après, sans récidive locale, mais avec une récidive ganglionnaire profonde, diffuse.

Ce sont des cas extrêmes; dans les formes plus communes, et lorsque les dimensions de « l'hypertrophie » s'accordent aussi bien avec l'hypothèse néoplasique qu'avec l'hypothèse syphilitique, le palper méthodique de la tumeur peut faire apprécier certains détails intéressants, et c'est pour cela qu'il y a lieu de le pratiquer toujours

FIG. 166. — Séminome du testicule. — Castration.

avec un soin particulier, d'une face testiculaire à l’autre, suivant le procédé représenté figures 462 et 463, et d'avant en arrière, une main étalée sous les bourses, pendant que l’autre explore, sur le devant, de haut en bas.

On s'aperçoit assez souvent, de la sorte, que, pour être régulières et lisses de surface, ces tumeurs sont « bosselées dans la profondeur », sije puis ainsi dire, et renferment un ou plusieurs noyaux, de gros noyaux, assez souvent, qui tranchent sur la consistance générale de la masse, ou par leur induration particulière, ou par leur ramollissement, leur pseudo-fluctuation : les noyaux, d’une dureté squirrheuse, signalent le cancer; les noyaux, dépressibles et fluctuants, la gomme en voie de ramollissement. Et ces derniers se retrouvent surtout au bord antérieur du gros testicule, où, un peu plus tard, se dessine leur relief proéminent. — Ce n'est pas, certes, qu’on ne puisse trouver. dans les néoplasmes, des zones ramollies ou kystiques; mais l'examen qui vient d'être indiqué n'en a pas moins son utilité.

IL. Dans ces grosses tumeurs testiculaires, il est souvent malaisé

fde repérer l'épididyme, qui peut être inclus et perdu dans la masse. Pour le découvrir, il faut chercher le canal déférent, plus haut, dans le cordon, et suivre le canal de haut en bas : il vous mène à la queue de l'épididyme, que, dès lors, vous êtes mieux en état d'explorer.

Il arrive que l'épididyme soit volumineux et qu’il ait sa part dans la tumeur; et l'éventualité de la tuberculose s'inscrit alors, avec la syphilis et le néoplasme, dans la série des hypothèses cliniques à discuter. On voit des tuberculoses testiculaires de gros volume, avec un corps du testicule figurant une tumeur de surface régulière; mais l’épididyme est, lui, presque toujours bosselé (voy. p. 400), et ces bosselures deviennent un élément de diagnostic; assez vite, du reste, elles s'étendent au corps lui-même, et il ne semble pas qu'on puisse rencontrer des testicules tuberculeux « énormes », susceptibles de simuler, par leur volume, certaines orchites scléro-gommeuses ou certains néoplasmes, sans bosselures, et, le plus souvent, sans bosselures ramollies.

Et cela nous amène aux abcès et aux foyers de ramollissement qui prennent figure d’abcès. Le siège de ces abcès, leur saillie et leur ouverture à la face antérieure ou postérieure du scrotum, sont aussi à noter et servent au diagnostic.

Les abcès postérieurs, et les fistules consécutives, témoignent d'ordinaire de la tuberculose : ils procèdent de l'épididyme; — les abcès antérieurs naissent dans le corps du testicule, et, de ce fait, traduisent plus souvent la gomme ramollie. Mais il y a des abcès, développés en avant, à la suite de la tuberculose du « corps », abcès isolés parfois, ailleurs combinés à une autre, ou à d’autres collections postérieures, épididymaires, dont la présence éclaire l'interprétation.

Si leur siège est, assez souvent, caractéristique, l'examen de ces abcès et de ces fistules fournit également des indices de valeur : la gomme ulcérée, avec son orifice plus ou moins arrondi et cratériforme, avec son fond jaunâtre, occupé par une sorte de bourbillon, ou tapissé de strates multiples, qui ressemblent à de l'étoupe, se présente sous un autre aspect que l'abcès tuberculeux, abcès de contenu grumeleux, autour duquel, lorsqu'il s'est ouvert, la peau, amincie et violacée, s'érode irrégulièrement et en surface. — Il n’est besoin que de rappeler les ulcérations néoplasiques, leurs bords épais, leurs végétations rougeâtres, épaisses, friables, saignantes.

Ces ulcérations scrotales ou ces fontes purulentes, et ces « ramollissements » testiculaires peuvent aboutir au fongus; — au fongus superficiel : c’est la hernie du testicule, encore engaïné de l'albuginée, à travers une perte de substance scrotale (sphacèle, tuberculose, syphilis gommeuse du serotum); — au fongus profond cest l'excroissance, à travers la perte de substance du serotum et l'albuginée perforée, de la « néoformation » morbide, dont le parenchyme testiculaire

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est le siège; gomme ulcérée et proéminente au dehors; foyer tuberculeux ulcéré et qui « bourgeonne »; cancer ulcéré, et qui prolifère, en masses sanieuses et saignantes.

Il s'agit, dans ce dernier cas, du fongus malin; mais on ne saurait, soit dit en passant, appliquer le terme de fongus bénin qu'aux hernies testiculaires, consécutives aux pertes de substance traumatiques de la paroi scrotale où aux sphacèles accidentels, c'est-à-dire aux fongus qui peuvent se réparer, et qui se réparent souvent, en effet, spontanément (voy. p. 388), ce qui se produit encore assez souvent dans la syphilis traitée, mais presque jamais dans la tuberculose.

Nous avons signalé maintes fois, à propos de ces affections testieulaires, les lésions concomitantes du CORDON : ædème et épaississement en masse du cordon, induration du canal déférent, noyaux en série ou isolés, etc.

Il arrive qu'on trouve une « tumeur » du cordon sans que le testicule et la vaginale soient intéressés.

Explorez-la bien, cette tumeur, et, pour cela, ne vous contentez pas d’un palper approximatif; pincez le cordon au-dessus et au-dessous, immobilisez-la, et, cela fait, en rapprochant vos doigts, rendez-vous compte de son volume, de ses contours, de sa résistance. En procédant de la sorte, vous pourrez constater que la tumeur est libre sur le trajet funiculaire — qu'elle ftent, en bas, à l'épididyme — qu'elle se prolonge, en haut, dans le canal inguinal.

C'est au kyste du cordon qu'il faut penser, avant tout, et, dans chacune des localisations précédentes, l'hypothèse peut se réaliser kystes libres, au long du cordon; kystes bas situés, accolés et adhérents au cul-de-sac supérieur de la vaginale; kystes très haut situés, dans le canal.

Arrondis, tendus, translucides, si leur volume est suffisant pour que l'épreuve soit exécutable, ces kystes sont le plus souvent faciles à reconnaître; ils sont parfois multiples; on en voit, qui sont bosselés, et tellement tendus qu'ils donnent, au premier examen, l'impression de tumeurs solides. Et cela s’observe surtout dans les kystes hématiques. Ils peuvent être associés, comme nous le disions plus haut (voy. p. 393), à une hydrocèle, à une hernie, et simultanément, quelquefois, à l'hydrocèle et à la hernie.

Si la tumeur n’est pas translucide, qu'elle ne donne pas la « sensation de l'enkystement », mais qu'elle soit ferme et compacte, vous pourrez penser aux « raretés » : fibrome, myxome, myome du cordon, adhérents le plus souvent à l’épididyme; — à un noyau tuberculeux isolé; — à une gomme.

URÈTRE ET PERINÉE 405

Le lipome, lui, n'est pas une rareté : il peut se présenter sous la forme d'une tumeur arrondie, encapsulée, qui ressemble au kyste (mais n'est pas translucide) : je m'y suis trompé plusieurs fois. Ailleurs 1l est très gros, se prolonge, en haut, dans le canal inguinal, et peut simuler l’épiplocèle; ou descend dans la bourse, enveloppe et masque le testicule.

Quant au varicocèle, il se reconnaît d'emblée; encore faut-il palper

FIG. 467. — Varicocèle gauche : eæploration.

soigneusement le testicule, pour en apprécier le volume (compare à celui du testicule opposé), et la consistance, — et suivre le paquet variqueux dans le canal inguinal. C'est dans la station debout, et après une marche, que l'une ou l’autre exploration seront le plus utilement pratiquées (fig. 467).

Je rappelle le varicocèle secondaire, consécutif à une tumeur du rein. (Voy. Rein, p. 273.)

406 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

URÈTRE ET PÉRINÉE

L'URÈTRE se palpe sur la ligne médiane, d'avant en arrière ligne médiane inférieure du pénis, raphé scrotal et périnéal, ligne médiane antérieure du rectum.

Il convient de retenir ce fait : c’est « sur le milieu » qu'on doit chercher l’urètre dans les infiltrations, souvent énormes, dont les

FIG. 468. — Palper du bulbe urétral.

bourses et le périnée sont le siège, après les traumatismes, ou lors du phlegmon diffus péri-urétral (infiltration d'urine).

Je rappelle seulement la « bosse » médiane qui fait relief, sous les bourses relevées, dans la rupture traumatique de l’urètre, et qui se prolonge latéralement par l'ecchymose « en papillon ». Bien entendu, l’urétrorragie, la miction considérablement entravée ou supprimée, sont des appoints de première valeur pour le diagnostic; mais le gros hématome périnéal médian, rapidement développé, saillant, tendu, et qui, peu à peu, se diffuse latéralement et en avant, à mesure que l'urine y pénètre, n'en est pas moins, pour sa part, caractéristique.

Les ruptures urétrales ne sont pas l'expression constante des traumatismes du périnée; loin de là; vous verrez, à la suite de chutes

URÈTRE ET PÉRINÉE 407

Le califourchon, de coups de pied, etc., des périnées largement ecchymosés et noirâtres, et soulevés par un hématome : ce ne sera plus, en général, la « bosse » médiane, dont nous venons de parler, mais une nappe sanguine sous-cutanée, de limites imprécises, et vous pourrez, en l’affaissant, palper le bulbe urétral (fig. 468); et vous rendre compte qu'il est régulier et sans épaississement notable.

Dans ces contusions, il faut toujours penser aux branches ischio-

pubiennes, et les explorer, le long des plis génito-cruraux (fig. 469). Une douleur locale nette, quelquefois un certain relief irrégulier, au

FIG. 469. — Exploration de la branche ischio-pubienne. — Une des mains repère l’ischion; l’autre suit le pli génito-crural.

même niveau, vous signaleront la fracture — que la radiographie démontrera.

Dans l’infiltration d’urine, vous trouverez aussi la tumeur médiopérinéale, qui tranche toujours, et par son relief, el par sa consistance, avec le gros œdème d'infiltration qui l'entoure : et c'est là, sur la ligne médiane encore, qu'il y aura lieu d'inciser, pour « aller à lurètre

L'abces urineux, lui aussi, sera médian, sous-bulbaire, en s'accusant par un relief arrondi ou ovoïde, qui fait corps avec l'urètre, qui est souvent ferme, épais, induré même, qui se ramollit ensuite, et devient rouge et fluctuant. — La palpation du bulbe (fig. 468) sera

408 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

tout indiquée en pareil cas, et permettra de préciser, autant que possible, le siège et les attenances urétrales de labcès.

En cette région, lors de petite collection latéro-bulbaire (surtout à gauche), il ne faudra pas oublier la cowpérite: et l'exploration la meilleure est celle que représente la figure 470, l'index est introduit dans l'anus, pulpe en avant, et incurvé latéralement, pendant que le pouce s'applique sur le côté du bulbe. On réussit à étreindre, de la sorte, la

FIG. h30o. — Exploration de la glande de Cowyper.

petite masse latérale, que forme la glande de Cowper abcédée, la cowpérite chronique (ou même, parfois, la cowpérite tuberculeuse). Lors d'abcès, la masse ne tarde pas à grossir, et à s'entourer d’œdème ; elle se fusionne avec le bulbe, et devient parfois malaisée à distinguer de l’abcès urineux.

L'exploration de l’urètre ne se complète que par le toucher rectal, qui permet de suivre et de palper l’urètre membraneux et la prostate. Ce toucher doit se pratiquer d’abord dans le décubitus dorsal, les cuisses écartées et à demi fléchies; la main gauche, plongeant audessus de la symphyse, comme le montre la figure 471, est très utile : elle fixe, et sert de point d'appui. — L'exploration en position inclinée (voy. fig. 300) aurait encore ses indications, surtout chez les sujets à paroi abdominale amaigrie et dépressible.

URÈTRE ET PÉRINÉE 409

# FIG. hr. — Toucher reclal, avec main sus-pubienne; pour l'examen de l’urèlre profond / P , | et de la prostate.

FIG. 472. — Toucher rectal avec relèvement des deux cuisses, pour l’examen de la prostate

et de la zone sus-proslatique.

410 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

Pour toucher « haut » la prostate et la zone sus-prostatique (vésicules et canaux déférents), on pourra trouver aussi quelque avantage à relever les deux cuisses, comme fig. 472; à mesure que les cuisses sont reportées vers l'ombilic, le bassin se relève aussi, et devient plus accessible.

Enfin, le toucher dans la position genu-pectorale (figure 473) pourra être aussi pratiqué : il permet d'aller loin, mais la paroi rectale antérieure n'est pas soutenue, et fuit sous le doigt, qui apprécie moins bien les caractères de consistance et de limitation.

Nous allons revenir sur Ces Manœuvres d'examen à propos de l'anus et du rectum; pour l'urètre, nous nous contenterons de rappeler, que. par ce toucher rectal, bien et progressivement conduit, de bas en haut, sur la paroi antérieure ano-rectale, on peut sentir et repérer un calcul enclavé dans l’urè-

tre membraneux., FIG. 473. — Toucher rectal dans la position yenu-pectorale. comme le fait nous

est arrivé, et même un corps étranger (dans un autre cas, un crayon, « absorbé » par

l'urètre, nous fut ainsi dénoncé par le relief de sa base, au-devant de l'anus) — et surtout, l’on peut explorer la prostate, et les diverses formes morbides qu'elle présente.

Toucher très douloureux, prostate douloureuse, saillante dans le rectum, sous une paroi œdématiée, fluctuante dans la profondeur, autant qu'on peut s'en rendre compte par la brève pression que permet seule la sensibilité extrême ; ailleurs surmontée d’une « bosse », bien fluctuante, cette fois, et à fleur de muqueuse : prostatite aiguë: abcès de la prostate. Ne manquez pas d'exercer une pression verticale, avec le bout de l'index, entre le bulbe et l'anus : vous réveillerez souvent

L URÈÊTRE ET PÉRINÉE 411

une douleur à ce niveau, et vous constaterez de l'œdème, de la tension profonde, un bloc phlegmoneux; c’est l'abcès prostatique, qui fuse au périnée, et c’est par là, d’ailleurs, qu'il conviendra le plus souvent de l’aborder.

Prostate tuberculeuse : à une période avancée, la grosse masse’ pré-rectale, à bosselures multiples et ramollies, parfois fistuleuses, ne laisse aucun doute; c'est au stade initial, et, en particulier, lors des explorations complémentaires pratiquées dans l’épididymite tuberculeuse (voy. plus haut, p. 400), qu’il est de toute importance de palper lentement, méthodiquement, de bas en haut, l’un et l’autre lobe, et d'apprécier si l’un d'eux est plus saillant, s’il est sensible à la pression, et surtout si l’on y découvre une ou plusieurs bosselures, ou encore si l'organe entier est saillant, douloureux, bosselé.

Je ne fais que signaler les gros reliefs fermes que dessinent les lobes dans l'hypertrophie prostatique, et surtout la vaste surface d'applique pré-rectale de la prostate hypertrophiée, dont les bords latéraux sont saillants sur les côtés du rectum, et que souvent on ne parvient pas à déborder par en haut. Par le palper bimanuel (index rectal; main sus-pubienne) en position inclinée, on repère parfois l'extrémité supérieure des lobes latéraux et le lobe médian.

Quant au cancer, il se caractérise par sa dureté ligneuse particulière, et figure une tumeur lobée, à gros lobes, irrégulière, fixe, sans contours nets, et qui se diffuse latéralement.

Sans que l’urètre soit intéressé, vous pouvez rencontrer au gland, au pénis, au périnée, diverses lésions, congénitales ou acquises, des ulcérations, des tumeurs. Je rappellerai seulement le phimosis et le paraphimosis (voir Chirurgie d'urgence, p.649) ;les variétés d’hypospadias et d’épispadias; enfin les chancres indurés et les chancres mous de la face interne du prépuce et du gland.

Toutes les fois que le prépuce résiste à tout essai de « décalottement », que du liquide purulent, ichoreux, fétide, suinte de son orifice antérieur, rétréci; qu'il est épais, rougeâtre, douloureux, parfois œdémateux : dites-vous bien qu'il y a quelque chose dessous : balano-posthite ulcéreuse, chancrelle, chancre induré. « Instinctivement », allez aux deux aines; chaînes ganglionnaires bi-latérales, ganglions gros, fermes, arrondis, bien isolés, indolents : ils signalent le chancre syphilitique, et, souvent, d’ailleurs, en palpant bien autour de la couronne, en cherchant à pincer le prépuce, vous sentirez, dans son épaisseur, ou au-dessous de lui, un petit bloc induré.

Ailleurs, des deux côtés ou Fe seul, vous trouverez encore des ganglions, moins gros, pourtant, d'ordinaire, moins fermes, douloureux, et le plus interne, ramolli, et qui figure un relief arrondi rougeâtre, fluctuant à fleur de peau : bubon chancrelleux, chancre,

412 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

mou balano-préputial, telle est, du moins, l'interprétation la plus

rationnelle qui se présente.

Mais il arrive que ces adénites inguinales, aiguës, douloureuses, même suppurées, ne traduisent qu'une balano-posthite, sans chancrelle et sans chancre, et d'origine banale.

En dehors des cas, où vous constatez, dans les deux aines, une adénopathie syphilitique caractérisée, vous ne pouvez, en général, conclure, qu'après avoir «€ vu »

la face interne du pré-

FIG. h74. — Épilhélioma de la couronne du gland; puce et le gland, soit

prépuce indemne.

que le prépuce s'assèche et Ss'assouplisse

par les soins locaux (enveloppements humides, irrigations souspréputiales), et que vous arriviez, au bout de quelques jours, à le

rétracter suffisamment: soit que vous le débridiez.

Ces phimosis inflammatoires, par infiltration préputale, peuvent encore accuser autre chose que la balano-posthite ou les chancres : ils se voient dans les papillomes, les végétations, les crêtes de coq, développés dans la rainure balano-préputiale, sur le gland, à la face muqueuse du prépuce,

FIG. h75. — Épithélioma du prépuce et du gland. et dans l’épithélioma du pré-

puce et du gland.

Les figures 474 et 475 montrent deux exemples de ces épithéliomas : dans le premier (fig.474), l'ulcération cancéreuse occupait la couronne sur son bord supérieur et laissait Je prépuce à peu près indemne, et mobilisable; dans le second (fig. 475), le prépuce, induré, rigide, était

URÈTRE ET PÉRINÉE 413

” . ; À : : me ; le siège, à droite, d'une profonde et longue ulcération néoplasique,

et la masse épithéliomateuse comblait, en haut, la rainure balano-préputiale, en se prolongeant dans l'épaisseur du gland.

En pareil cas, il faut tout de suite aller aussi à l’aine, et chercher les ganglions — et encore, comme nous y reviendrons plus loin (voy. Aine. — Bubon strumeux) explorer la fosse iliaque, et les ganglions iliaques externes et préaortiques.

Sur le pénis, je siganlerai l’induration scléreuse des corps caverneux

FIG. 475. — Kysle congénilal du périnée.

, Qui serait souvent d’origine diabétique.

Au périnée, enfin, lorsque l’on rencontre une tumeur arrondie,

indolente, de date incertaine, qui tient au raphé par un pédicule assez étroit, il faut toujours penser au kyste congénital, kyste dermoïde ou kyste séreux. La figure 416 en représente un cas typique, observé chez un homme d’un certain âge.

On voit, le long du raphé scrotal, d'autres petits kystes de même nature, uniques, multiples parfois. On voit encore, au périnée, des lipomes, de gros lipomes parfois, médians, ou latéraux, soulevant le pli génito-crural, et se prolongeant à la face interne de la cuisse. J'ai enlevé tout récemment une tumeur de ce genre, grosse comme le poing, dans la profondeur.

. — PFislules urinaires, périnéales.

molle et lobulée, et parfaitement mobile

414 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

On y trouve, enfin, des fistules : fistules consécutives à un abcès

urineux où à l’infiltration d'urine opérée (fig. 477); — fistules {uberculeuses, d’origine prostatique: — fistules procédant d'un rétrécissement du rectum, où encore d’un néoplasme rectal. — I suffit de les

indiquer, pour rappeler les diverses explorations qu'elles commandent.

Nous arrivons à l'ANUS, à la RÉGION PÉRI-ANALE, au CANAL ANO-RECT AL.

L'exploration, pour être utile et précise, devra se pratiquer en bonne attitude :

Soit dans le décubitus latéral, le membre inférieur, qui repose sur le lit ou la table, étant en extension, l’autre cuisse fléchie et relevée, le haut du corps infléchi en avant, pour que le siège se détache bien et proémine au bord du lit ou de la table, et en pleine lumière. — On soulève la fesse supérieure. — Il est toujours bon, comme Guyon le recommandait, que le sujet soit couché du côté malade, car l'examen en est, de la sorte, plus facile, de haut en bas. (fig. 478);

Soit dans le décubitus dorsal, cuisses fortement fléchies, écartées, et bassin relevé par un coussin dur, placé sous le sacrum, le siège débordant le lit ou la table (fig. 479).

Sur la région périanale, le périnée postérieur, ainsi exposé, ne manquez pas de reconnaître, du doigt, les repères osseux : l’ischion de chaque côté, saillant, convexe, aplati en dedans; la pointe du coccyx, en arrière, tout en haut de la rainure interfessière. Entre l'anus et l'ischion, le creux ischio-rectal; entre l'anus et le coccyx, l’espace anococcygien : creux, espace, remplis de graisse, qui s’accusent par des méplats ou des fossettes, chez les sujets maigres, qui communiquent librement, et que limitent en haut les releveurs de l'anus. Ils sont tout prêts aux infiltrations sanguines, aux diffusions purulentes ils figurent, de plus, des voies de pénétration opératoire, par où l'on peut aborder, suivre, explorer le canal ano-rectal, et remonter très haut.

Enfin, l’on se trouvera bien dans certains cas, d’explorer l'anus et la région péri-anale dans la position genu-pectorale (voy. fig. 473).

Que voyez-vous?