I. ABCÈS ET FISTULES, d'abord

Abcès. — Une « bosse », latérale d'ordinaire, rouge ou rosée, fluctuante, extrêmement douloureuse, sur le pourtour de l'anus, et qui s'étend plus où moins au dehors et dans la cavité : abcès sous-cutanéomuqueux, abcès de la marge, lésion courante, s’il en fût, et souvent mal examinée, et traitée insuffisamment.

# L'abcès doit être, en effet, pour prévenir la fistule, débridé de bout en bout, et, pour cela, il faut en repérer le cul-de-sac supérieur, avec le doigt, si la douleur et la contracture sphinctérienne le laissent pénétrer; avec la sonde cannelée, après incision déclive, et le doigt, qui, cette fois, l’abcès évacué, peut s'introduire et guider

FIG. 4h78. — Examen de l'anus en position latérale. Hémorroïdes.

l'instrument, jusqu'au sommet extrême du décollement muqueux le débridement devra toujours être porté jusque-là. Or, ce cul-de-sac supérieur est parfois très haut situé sous la muqueuse.

Ailleurs, l'abcès, tout extérieur, se termine à l'orifice anal; — ailleurs encore, à cet abcès sous-sphinctérien, se combine un autre abcès, sus-sphinctérien, sous-muqueux, occupant la paroi du canal anal, sans communication; — on peut trouver, enfin, un abcès sousmuqueux, du canal anal ou de l’ampoule, isolé, sans rien d’apparent

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à l'anus. Et ces formes d'abcès sous-cutanéo-muqueux suffiraient à démontrer la nécessité constante du toucher rectal.

Je signale seulement les petits abcès hémorroïdaires, gros comme un pois, comme une noisette, dans les plis radiés — et les petits abcès tubéreux du pourtour anal.

L'abcès ischio-rectal, lui. forme un bloc latéral, entre l'anus et l'ischion, et se prolonge plus ou moins, en cornes, vers le bulbe

FIG. 479. — Examen de l'anus, en position dorsale. Condylomes.

urétral, vers le coccyx. Il est compact, ferme, douloureux : on l'explore entre un doigt intra-rectal et un doigt externe. On ne devra pas attendre la fluctuation, et, cette fois encore, l’œdème sous-cutané dé e |a & sat] nrof » 70 r 104

émontre la suppuration profonde. Entre vos deux doigts, palpez tou- Jours la région ano-coccygienne et le creux ischio-rectal du côté opposé : l’'abcès fuse parfois, d’un côté à l’autre, en passant derrière l’anus.

Dans le phlegmon et l’abcès de l’espace pelvi-rectal supérieur, l’abcès latéro-rectal profond, intra-pelvien, développé au-dessus du

feleveur de l'anus, c’est encore le toucher haut du rectum, qui fournira des données utiles d'interprétation, en permettant de sentir une masse épaisse, douloureuse, fixe, infiltrée, qui remplit une des moitiés de l’excavation, et, parfois, se diffuse tout autour du rectum. Le toucher vaginal, chez la femme, le palper « plongeant », susinguinal rendront aussi des services.

[Il arrive qu’à l’examen du creux ischio-rectal, on le trouve rempli, tendu, compact, comme il l'était tout à l'heure (p. 16), dans le phlegmon ischio-rectal; mais l'index intra-rectal montre que, très haut, et sans qu'on puisse repérer une limite supérieure, la paroi latérale du rectum est doublée, blindée par la masse inflammatoire; phlegmon de l’espace pelvi-rectal supérieur propagé à l’espace inférieur, au creux ischio-rectal, à travers le releveur; phlegmon du creux-ischio-rectal, étendu au bassin, par la même voie.

Quels qu’aient été le processus et la priorité, c’est un phlegmon laléro-rectal, total et ascendant, que vous découvrez alors, et qui, suppuré et abcédé, laissera ce vaste décollement, vertical et haut remontant, du rectum, de cure si malaisée et de pronostic singulièrement grave.

Fistules. — Rappelez-vous qu’elles siègent — le plus souvent — sur les côtés de l’anus : un orifice médian pré-anal éveillera le soupcon dune fistule urinaire, — un orifice médian postérieur, celui d’une

fistule coccygienne. Ce ne sera qu’un soupçon, jusqu’à ce que l’exploration — au stylet — ait prononcé.

C’est elle qu’il faut toujours pratiquer, avant de rien conclure, et en la combinant au toucher rectal.

Elle vous montre si le stylet pénètre jusqu’au contact du « doigt rectal » : fistule complète, à deux orifices; — si « quelque chose » sépare encore le stylet de votre doigt : fistule borgne externe. Ce « quelque chose » n’est rien, si vous sentez le bout de l’instrument tout proche de la muqueuse : en insistant un peu, vous « compléterez », pour opérer; mais il en va autrement, comme nous allons le voir, lorsqu'il reste distant de la paroi rectale interne.

Elle vous montre si le trajet est sous-cutanéo-muqueux : fistule sous-sphinctérienne; si le stylet n’est senti au doigt, dans le canal anal, qu'à travers une paroi ferme plus ou moins épaisse : fistule trans-sphinctérienne ou extra-sphinctérienne. Dans ce dernier cas, l’orifice fistuleux externe s’écarte plus ou moins de l’orifice anal.

11 s’en écarte plus encore, lors de fistule de l’espace pelvi-rectal supérieur : le trajet est vertical, parallèle au canal ano-rectal, et, par le toucher, vous vous rendez compte qu'une « muraille » s’interpose entre le stylet et le doigt, sur toute la hauteur de ce trajet, et quel tout en haut, sur le côté, vous provoquez une douleur locale, vous

EXPLOR. ET DIAGN. -

418 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

percevez souvent une certaine infiltration, un certain épaississement, et, en appuyant, vous faites sortir du pus par l'orifice fistuleux déclive.

C’est à la rectoscopie qu’on peut dépister les fistules ano-rectales borgnes internes, et encore certaines fistules, haut situées, de le paroi latérale du rectum, correspondant à un foyer pelvi-rectal supérieur.

La multiplicité des orifices fistuleux n’est pas rare; elle signale d'ordinaire la nature tuberculeuse du processus, et fait prévoir la complexité des trajets, sous-muqueux, trans-pariétaux, extra-pariér taux, que l’on sera souvent conduit à rencontrer. — La présence Æ fistules multiples, ouvertes tout autour de l'anus, et donnant issue à un suintement ichoreux abondant, devra toujours éveiller l’idée d’un rétrécissement rectal ou d’un néoplasme. Si l’on explore « instinctivement » le rectum, en présence de toute lésion anale ou péri-anale, on évitera, et pour certaines fistules, et aussi, pour certaines hémorroïdes, les erreurs grossières, dont les exemples s’observent quelquefois.

Enfin, l’on n’oubliera pas les fistules osseuses, qui s'ouvrent, d'ordinaire, assez loin de l'anus, et qui conduisent à lischion, à la branche ischio-pubienne, au pubis, au coccyx et au sacrum, et même

parfois, à la face profonde du cotyle fémoral (Voy. plus loin : Coæxalgie).

Vous ne voyez ni abcès ni fistules dans la région péri-anale : tout se passe à l’anus même, où vous trouvez : UNE « TUMEUR » LOCA- LISÉE, OU CIRCONFÉRENTIELLE, EN BOURRELET.

IT. Je ne ferai que rappeler les excroissances, les petites « tumeurs » anales, circonscrites : condylome, petite masse ferme, indolente, sphéroïde ou oblongue, implantée dans un pli radié; hémorroïde thrombosée, saillante, noirâtre, douloureuse; hémorroïde flasque, flétrie, plissée (marisque); cancroïde anal, petite « bosse » dure, un peu bosselée, rougeâtre, qui saigne sous le doigt.

Plus souvent, vous découvrez un bourrelet saillant, péri-anal. Bien entendu, le diagnostic saute aux yeux, souvent : hémorroïdes externes en couronne, violacée, encerclant des hémorroïdes internes, procidentes; prolapsus qui se déroule, et devient plus ou moins proéminent, sous un effort.

Mais il y a trois types de ces bourrelets, qu’il convient de bien connaître, pour ne pas les confondre, à un examen insuffisant :

Bourrelet hémorroïdaire, celui dont nous venons de parler : il est bosselé, de teinte rouge sombre, noirâtre, plus où moins tendu ou dépressible au pincement. — Le toucher rectal montrera sil existe,

#t si l’on sent, d’autres varices circonférentielles, à la face interne du canal anal.

J'ajoute ici que l’on peut trouver, dans certains cas, un bourrelel hémorroïdaire interne isolé, non procident. L'examen en position genupectorale (fig 473), avec éversion, aux deux pouces, des bords latéraux de l’anus, rendra des services, en pareil cas (Bensaude et Ernst).

Bourrelet du prolapsus muqueux ou du prolapsus total à deux cylindres. Celui-là est régulier, sans bosselures : c’est un cylindre continu, plus ou moins long, qui descend de la marge anale. Entre l'index, qui plonge dans l’anus, et le pouce, qui s'applique à la face externe, explorez soigneusement, et sur tout le pourtour, ce cylindre prolabé : il est mou, peu épais, lors de procidence de la muqueuse seule (deux muqueuses accolées); il est plus épais, plus ferme, plus long aussi, d'ordinaire, lors de prolapsus total (deux parois rectales accolées); en avant, où un cul-de-sac péritonéal descend entre elles deux, on réussit parfois, entre le pouce et l’index, disposés comme plus haut, à les mobiliser, à les faire jouer l’une sur l'autre t.

Bourrelet épithéliomateux, circonférentiel, lui aussi, développé peut-être sur un fond hémorroïdaire, induré et saignant par places; j'ai vu encore, et opéré, tout recemment, un semblable bourrelet, qui avait passé pour des hémorroïdes ulcérées : il occupait exactement l'aire des plis radiés; il ne remontait pas au-dessus de l’orifice anal, et le toucher rectal était absolument négatif.

Aïlleurs, qu’il y ait ou qu’il n’y ait pas de bourrelet anal, on voit émerger de la cavité, du canal anal, une « tumeur », une masse, d'aspect et de volume variables. Quoi donc?

Hémorroïdes internes procidentes, dont nous parlions plus haut, et qui peuvent s’étrangler dans le canal anal, et figurer un gros bloc noirâtre, sanieux, saignant, fétide. L'accident est d’observation courante.

Prolapsus total, à trois cylindres, par invagination, le canal anal « restant en place », et la paroi rectale s’infléchissant, au-dessus de lui, pour prolaber. Voyez la figure 480 : le prolapsus est réduit, et les fesses écartées, vous faites « pousser » le sujet, pour assister à la «chute » renouvelée. — Fig. 481 : le prolapsus est dehors : en l’affaissant avec le pouce, cherchez à faire pénétrer l'index autour de son pédicule, en dedans du rebord de l’anus; si l'index pénètre, plus ou moins loin, jusqu’au fond d’une rigole circulaire, que vous pouvez suivre tout autour, vous avez la preuve qu'il s’agit d’un prolapsus par invagination.

1. ]1 arrive — mais bien rarement — que de l'intestin ou de l’épiploon soient également prolabés dans le cul-de-sac péritonéal, qui devient un sac herniaire (hédrocèle).

420 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

Polype du rectum, polype muqueux, muco-vasculaire, adénomateux, mou; — polype fibreux, fibro-myomateux, dur. On voit surtout ces polypes chez les enfants, et les rectorragies répétées y doivent, avant tout, faire penser; d'autant plus rares, que l’âge s’avance, ils peuvent s’observer pourtant chez l'adolescent, chez l'adulte, et j'en al enlevé un, chez une femme qui frisait la soixantaine, et qu’on croyait atteinte d’un cancer du rectum.

Il arrive qu'après la défécation, la marche, l'effort, le polype saille

FIG. k8o. — Prolapsus rectal, réduit; — poussée, qui va le faire saillir de nouveau.

à l'anus, rougeâtre, violacé, lisse ou bosselé; si vous pouvez le saisir et l’attirer au dehors, vous amènerez le pédicule, de longueur variable, suivant le niveau d'insertion, très long parfois, blanchâtre, mince. Assez souvent, le polype vous échappe et se réduit, et c’est par. le toucher rectal qu’il faudra en compléter l’examen, en chercher le pédicule, l’abaisser et l'extraire de nouveau. Assez souvent aussi, vous ne voyez pas le polype proéminer à l’anus, et c’est lexploration rectale qui, seule, pourra vous en démontrer la présence.

III. Pas de bourrelet, pas de « tumeur », pas d’excroissance à l'anus, UNE ULCÉRATION.

Rappelons tout de suite la fissure, qu'il faut chercher, en. déplis-

sant un à un les plis radiés, et d'abord, en arrière, à la commissure anale postérieure, où une petite bosselure hémorroïdaire la précède et. la signale souvent. Il est assez inutile de s’acharner à cette recherche, si la contracture sphinctérienne est nettement accusée, et que votre: index, ganté, vaseliné, doucement introduit d’arrière en avant, ne pénètre pas sans douleur, et qu’il soit serré par l’anneau musculaire ; la dilatation anale est le traitement « héroïque », comme disaient

FIG. 481. — Prolansus rectal : exploralion.

nos Anciens, et, l'anus dilaté, vous aurez libre pratique pour repérer les érosions muqueuses.

Notez que, si la fissure à l’anus, sous la forme précédente, est une « personnalité » clinique, toute ulcération anale peut se compliquer de contracture sphinctérienne. Et ces ulcérations sont « d'espèces » multiples.

Songez d'abord aux ulcérations vénériennes : chancre induré à la marge ou dans le canal anal, arrondi ou fissuraire, et dont l'induration, relative, ne s’apprécie qu’au pincement du bord de l'anus, l'index dans le canal, le pouce en dehors (adénopathie inguinale, dure, en pléïade); — plaques muqueuses, souvent multiples; — syphilides tertiaires, gommes ulcérées, rares; — ulcérations blennorragiques, lors d'infection gonococcique rectale.

L'éventualité de l'ulcère tuberculeux, de l’ulcère néoplasique, doit être, ici encore, toujours présente à l'esprit, ne fût-ce que pour être éliminée après examen : l’ulcère {uberculeux est d'ordinaire assez large, il déborde en dehors les plis radiés, et remonte souvent dans le canal

422 RÉGION ANO-PÉRINÉO-SCROTALE

anal: il est de bord irrégulier, décollé, violacé, et de surface souvent ponctuée de petites élevures d’un gris-jaunâtre; il n'y a aucune induration sous-jacente. D'autres érosions de même aspect se retrouvent souvent, sur le pourtour de l'anus. — L'ulcère épithéliomateux est dur, granuleux ou bosselé, et « saigne » au contact du doigt.

Enfin, une large place est à faire aux ulcères simples, je veux dire, aux ulcères variqueux, d'origine hémorroïdaire, en fissure en petite plaque ronde; en large plaque, occupant la commissure anale postérieure; — aux ulcères sepliques, lors des diarrhées rebelles (dysenterie) et à la suite des écoulements et des souillures, de toute nature, dont la région ano-vulvo-périnéale peut être le siège.

En présence de ces « tumeurs » ou de ces ulcérations anales, 1l faut toujours explorer le rectum, et celte exploration s'exerce également dans les affections rectales isolées : abcès, nés dans la paroi rectale ou procédant d’un organe adjacent : prostatite suppurée, annexite suppurée, abcès ostéitique du sacrum ou du coccyx; — retrécissements et brides; — tuberculose; — cancer.

Je note seulement les services que rend, en pareille occurrence, l'examen rectoscopique; mais lexamen au toucher rectal n’en garde pas moins son utilité. Il a pour objet de préciser, autant que possible, l'extension, la consistance, le relief intra-cavitaire, la mobilité extrinsèque ou la fixité de la tumeur, d’en délimiter l'extrémité supérieure, de la « dépasser » par en haut, et, cela fait, — si cela est faisable, — de voir si elle se laisse abaisser.

Dans ce but, il devra être pratiqué lentement, progressivement, et à fond, et dans diverses attitudes : dans le décubitus dorsal, cuisses fléchies et en abduction; c’est la position courante; dans le décubitus dorsal, le bassin et le tronc relevés par des coussins ou des oreillers; en position inclinée (voy. fig. 300), dans la position genupectorale. (Voy. fig. 473.)

Cest le rachis qui figure l’axe statique et dynamique du tronc : — on en repère la ligne, la mobilité, l'armature musculaire, par les pratiques élémentaires d'exploration que voiei.

Regardez le tronc « de côté » et suivez, de haut en bas, le sillon médian postérieur; vous voyez se détacher en relief les épines des deux dernières cervicales, de la 7° surtout (proéminente), et, au-dessous, celles des deux, trois, quatre premières dorsales : convexilé cervico-dorsale du rachis, dont la proéminente est le sommet; — plus bas, la « ligne » devient droite ou s’excave un peu en arrière; elle remonte au niveau des 11° et 12° épines dorsales, et des quatre premières lombaires : convexité dorso-lombaire du rachis, dont la 3° épine lombaire est le sommet. — A la hauteur de la 5° lombaire, une dépression, visible et sensible, se prolonge par deux plis latéraux obliques : dépression lombo-sacrée.

C’est dans l’inflexion du tronc en avant que les épines saillantes s’accusent surtout (fig. 482), leur relief permet de les reconnaître, et de les dénommer, lorsqu'on cherche à « localiser » une lésion vertébrale; mais il arrive que l’inclinaison du tronc soit irréalisable, et que, d'autre part, la surcharge graisseuse, l’œdème, infiltration sanguine masquent les saillies épineuses. En pareil cas, il devient utile de se remémorer certains plans transversaux du tronc, qui, passant par des repères osseux fixes, « coupent », en général — (il n’y a rien de mathématique dans ces topographies, mais des données, qui, pour être approximatives, n’en ont pas moins leur valeur) — telle ou telle vertèbre, telle ou telle apophyse épineuse.

Reportez-vous à la figure 113 : la ligne bi-épineuse croise la 3° épine dorsale; la ligne bi-scapulaire (celle qui réunit les deux angles déclives), la 7° dorsale; la ligne bi-costale (celle qui relie les 12° côtes), la 3° lombaire.

Rappelez-vous encore que le plan transversal mené par Île bord supérieur du manubrium sternal correspond à la 3° dorsale; et celui de la base xiphoïdienne, à la 10° dorsale.

Plus bas, le plan ombilical passe, d'ordinaire, entre)la 3° et la 4° lombaire.

Enfin, réunissez la convexité maxima des deux crêtes iliaques : la ligne passera entre la 4° et la 5° vertèbre lombaire (ponction rachidienne): réunissez les deux épines iliaques postéro-supérieures : la ligne passera entre la 2° et la 3° vertèbre sacrée.

Comment apprécier la mobilité et « Parmature musculaire »? Nous y insisterons plus loin, à propos du mal de Pott (voy. p.428), en figurant les diverses épreuves de flexion, d’extension, d’inclinaison

FIG. 482. — Exploration de la mobililé et de la musculature du rachis : flexion.

latérale; mais, sans entrer dans l’analyse détaillée, les deux attitudes suivantes nous donneront une bonne idée de ce que « vaut » un rachis (fig. 482 et 483).

En présence de toute affection, traumatique ou pathologique, du ‘achis, Pexploration, pour être méthodique et utile, doit suivre les directives que voici, et rechercher successivement : — l'attitude générale, la « ligne », rachidienne ; — les reliefs ou dépressions locales — la douleur locale — la mobilité dans les divers sens.

À la suite des TRAUMATISMES, l'examen sera conduit avec une prudence toute particulière, surtout si le blessé est encore en état de commotion « cérébro-médullaire, ou qu'une certaine impotence des membres, relevée dès le début, témoigne d’une fracture probable.

Une fois le blessé alité, avec les précautions que nous avons

un La ”

fgnalées ailleurs (voy. Chirurgie d'urgence, p. 255), on pourra, sans le déplacer, glisser une main, à plat, sous le tronc, jusqu’à la rainure médiane, et suivre peu à peu, en déprimant le matelas, l'axe vertébral, de haut en bas : on cherchera, de la sorte, un point ou une zone douloureuse, une dépression, un relief. On obtiendra parfois des

can

FIG. 483. — Exploration de la mobilité el de la musculature du rachis : eætension.

données, mais toujours assez vagues; et mieux vaudra, en règle, tourner le sujet sur l’un des côtés, mais le tourner suffisamment, pour qu’il repose sur le bord latéral du tronc, sans le laisser dans cette attitude instable, oblique, de rotation esquissée, qui ne facilite nullement l'examen.

Vous avez dès lors sous les yeux le dos tout entier, de l’oceiput aux cuisses; regardez-le : vous apercevrez parfois, à tel ou tel niveau,

une convexité médiane plus ou moins apparente, une inflexion brusque, une voussure œdémateuse, une bosse sanguine, une zone ecchymotique : c’est un premier indice.

Suivez alors les apophyses épineuses, de haut en bas où de bas en haut: déterminez-les, aussi exactement que vous pourrez, et sans hâte ; la besogne est souvent malaisée, certes; elle l’est déjà sur un rachis normal, et chez un sujet gras : à plus forte raison le devient-elle dans les conditions présentes; mais cette recherche préliminaire, méthodique, des épines, n’en est pas moins à toujours conseiller.

En appuyant du doigt au sommet des épines, en exerçant des pressions alignées sur le milieu du rachis, vous réveillez la douleur locale, aiguë, fixe, caractéristique, et qui ne se confond pas avec la sensibilité douloureuse, diffuse, consécutive aux contusions et aux entorses, sans fracture. Une fois repérée la « douleur épineuse » en tel ou tel point, vous cherchez, par la même manœuvre, jusqu'où elle se prolonge en haut et en bas — et si elle s’étend latéralement, dans les gouttières vertébrales (sous les masses musculaires), au niveau des apophyses transverses (en dehors des masses musculaires) et, au thorax, à l'extrémité postérieure des côtes.

Dans l’aire de douleur locale, vous pouvez ne trouver qu’une déformation assez restreinte, deux ou trois épines un peu saillantes et dessinant un relief convexe, un angle obtus; ailleurs, une apophyse proémine fortement et soulève la peau, alors que l’épine sus-jacente se dissimule au fond d’une dépression, d’une encoche, plus ou moins profonde. Il arrive encore que la dépression occupe la hauteur de deux ou trois vertèbres, et qu'elle soit limitée, à ses deux extrémités, par deux reliefs transversaux; et encore, que vous trouviez une ou plusieurs épines, non plus affaissées et « rentrantes », mais déviées latéralement, inclinées sur le côté, hors rang.

Vous chercherez toujours à glisser vos doigts de chaque côté des apophyses épineuses, saillantes ou déviées, que vous rencontrez, à les saisir, à les pincer, et à les mobiliser transversalement. C’est ainsi que vous vous rendrez compte parfois qu’elles ne « tiennent » plus, et que vous aurez de la crépitation : crépitation toute locale, sous-épineuse, ou que l’on retrouve aussi, à la pression des lames et des masses latérales de la vertèbre. — Il ÿ a de ces fractures du rachis, qui donnent de gros craquements et de la mobilité à la moindre secousse; fractures graves, S'il en füt, et signes, qu’il faut naturellement relever, lorsqu'ils apparaissent au plus simple examen, mais qu'il ne faut jamais rechercher en insistant.

Du reste, les troubles moteurs et sensitifs, et les troubles rectovésicaux apportent au diagnostic une confirmation singulièrement probante. Anesthésie et paralysie sont d'extension variable, suivant la hauteur de la fracture et de la lésion médullaire consécutive : déter-

Al

iinez-en toujours, avec grand soin, le territoire; et ne manquez pas d'explorer les réflexes (réflexe rotulien: tendon d'Achille: Babinski); l'abolition des réflexes révèle l'interruption totale de continuité de la moelle, par section, rupture, écrasement; — dans les compressions simples, sans lésions graves et irrémédiables de l’axe médullaire, les réflexes sont conservés et s’exagèrent au-dessous du segment comprimé (Delbet). |

Vous aurez donc là un élément d'interprétation, d’un réel intérêt. Même lors de fracture démontrée, et de paralysie sensitivo-motrice complète, dans la zone sous-jacente, il y aura lieu, en effet, si les réflexes persistent, de ne pas conclure à une attrition totale et probablement irrémédiable de la moelle, mais d'admettre plutôt la compression mécanique — et, opératoirement curable — par les fragments vertébraux déplacés; ou encore, surtout s’il s’agit d’une fracture bas située, lombaire, lhémato-rachis, susceptible de se résorber, et de permettre une guérison plus ou moins lente et complète — comme nous en avons vu plusieurs exemples.

Les traumatismes rachidiens ne se traduisent pas toujours, — et heureusement — par ces fractures totales, compliquées de lésions plus ou moins graves de la moelle. Vous observerez aussi des fractures apophysaires, parcellaires, et des entorses.

Un fait capital est à noter tout d’abord, dans ces conditions : il n’y a pas de troubles sensitivo-moteurs. Pourtant, dans les premières heures, la première ou les deux premières journées qui suivent le traumatisme, vous observerez parfois une commotion médullaire, à rapprocher de la commotion cérébrale : inertie des membres inférieurs, qui ne sont pas paralysés, qui se déplacent à la demande, mais lentement, incomplètement; sensibilité obtuse; rétention d'urine ou mictions involontaires; un peu de ballonnement du ventre, assez souvent. Tout cela dure peu, s’atténue, disparaît; mais il est bon d'être prévenu, pour ne pas, sans raison, conclure au pire.

Les fractures apophysaires portent le plus souvent sur les épines : en suivant la crête vertébrale postérieure, comme nous le signalions plus haut, on trouve une de ces épines, douloureuse, déviée, mobile, et qui crépite sur sa base, quand on la pince et qu’on la mobilise. Rarement, deux ou trois épines sont fracturées simultanément.

Mais il ne faut pas oublier les fractures isolées des apophyses transverses ou des apophyses articulaires. C’est la douleur locale, fixe, qui est le plus souvent l'unique signe révélateur, et voilà pourquor il importe, dans ces traumatismes vertébraux, sans lésion apparente, d'explorer toujours attentivement, et la ligne épineuse, et les masses « latérales » des vertèbres. J'ajoute qu’il y a un intérêt tout particulier à reconnaître ces fractures parcellaires, latérales; elles laissent souvent, à leur suite, une douleur locale persistante, qu’on attribue au

rhumatisme, où même, dans certains milieux, à la simulation : j'ai vu deux cas frappants de ce genre, où l’examen radiographique démontra finalement le trait de fracture transversaire (aux lombes).

Bien entendu, il est tout indiqué de recourir, d'emblée, à la radiographie, dans tous ces traumatismes verlébraux, dont nous venons de parler; mais ce recours n’exelut nullement l’exploration locale primiüve, plus haut exposée.

Enfin l’entorse vertébrale est bien loin d’être rare, au cou et aux lombes; elle est particulièrement douloureuse et se complique presque toujours de contracture musculaire (torticolis; lumbago ou « tour de reins »). [ n’y a, naturellement, ni déformation, ni accidents médullaires, et le rachis est douloureux à la pression, sur la ligne épineuse, et surtout latéralement, sans qu’on puisse, du reste, en général, localiser aussi nettement la douleur que dans les articulations des membres.

L'examen radiographique sera toujours de bonne précaution, car ces entorses peuvent s'accompagner d’une fracture parcellaire des apophyses ou des lames, qui n’a aucune gravité propre, mais qui peut expliquer la longue persistance et les retours de la douleur, dans certains cas.

Le MAL DE POTT, n’est reconnu, au stade initial, que par l'exploration rachidienne, méthodique, chez l’enfant et aussi chez l’adulte.

Chez lun et l’autre, la rigidité vertébrale est le signe capital du début. Vous l’appréciez, cette rigidité, cette immobilisation par contracture musculaire, de tel ou tel segment FIG. 484. — Mal de Pott: le sujet ramasse un ci purs ‘ES LÉGARGANS

objet à terre; genoux fléchis, rachis rigide. d'abord : en regardant le sujet

: en arrière, dos nu, en lui demandant de se courber en avant, de se renverser en arrière, de marcher, de s'asseoir, de s’accroupir. Vous vous rendez compte qu’une certaine région rachidienne ne « bouge » pas, qu’elle reste raide, fixée : est-elle tout en haut, cervico-dorsale, les épaules tournent, quand le sujet. regarde en arrière, et le haut du tronc se déplace en « bloc », la colonne ne se mobilisant que plus bas; — est-elle dorso-lombaire,

FIG. 485. — Mal de Pott : exploration de la flexion.

FIG. 487. — Mal de Pott : exploration de l’extension.

FIG. 486. — Mal de Pott : exploration de la flexion progressive en suivant de haut en bas la ligne épineuse.

— Mul de Pott : exploration de l’inclinaison latérale.

faites ramasser « quelque chose » par terre, et voyez la figure 484 : le tronc ne s’incurve pas; il s’abaisse, tout d’une pièce, pendant que les genoux se fléchissent.

Cela « vu », explorez successivement la flexion, l’extension, l'inclinaison latérale.

Flexion: faites courber le tronc en avant, le plus possible, en insistant avec une main, appliquée au bas de la nuque (fig. 485) : vous constaterez la limitation du mouvement, la douleur qui survient à tel ou tel niveau, quand vous insistez, et, parfois, sur la ligne épineuse, une saillie, un heurt, qui se dessinent.

FIG. 489. — Mal de Pott : recherche de la douleur Répétez la même manœulocale par le procédé des deux pouces.

vre, en suivant, « de l’autre

main », la crête épineuse, de haut en bas, (fig. 486); en cherchant le relief angulaire, la zone douloureuse.

Il convient de n’attribuer aucun sens « pathognomonique » à cette douleur locale; mais, lorsqu'elle est très nette et très accusée, elle n'en à pas moins sa valeur, surtout chez l’adulte.

Extension : manœuvre inverse; cherchez à infléchir le tronc en arrière, avec une des mains, pendant que l’autre descend le long de la ligne épineuse (fig. 487).

Inclinaison latérale : renversez le haut du tronc à gauche, puis à droite, en relevant le bras du côté opposé (fig. 488), et VOyez Si

FIG. hgo. — Mul de Pott : exploration d’une saillie médiane.

vo

Finflexion latérale se produit, jusqu'où elle se produit, si elle est douloureuse,

Cherchez encore la douleur locale — dont nous parlions tout à l'heure — par le procédé des deux pouces (fig. 489) : appliquez vos deux pouces de chaque côté des apophyses épineuses, et pressez d’arrière en avant.

Si vous avez reconnu ou entrevu, au cours des examens précédents quelque saillie, quelque relief médian, vous vous trouverez bien de recourir au procédé suivant (fig. 490), pour les repérer : sur la ligne médiane, un de vos pouces descend, l’autre remonte, vers le point à définir, qu’ils abordent par en haut et par en bas.

S'ils reconnaissent nettement une proéminence, angulaire, médiane, ils confirment définitivement le diagnostic, en nous révélant un début de gibbosité (fig. 491).

Vous verrez tous les degrés de gibbosité, jusqu'aux déformations extrêmes : gibbosité médiane, angulaire, presque toujours; gibbosité cypholique, convexe, dans certaines formes avancées, où plusieurs corps vertébraux sont simultanément affaissés; inflexæion latérale, d'apparence scoliotique, angulaire encore, toutefois, dans certaines formes lombaires (Voy.

plus bas fig. 494%, 495, 496).

FIG. hogr. — Mal de Pott dorsal :

début de gibbosilé.

C’est alors, mais ce n’est pas alors seulement, qu’il faut chercher les abcès : il faut y penser et les chercher dans tous les cas — les surprises ne sont pas rares — et l’exploration d’un mal de Pott n’est pas complète, si l’on n’a pas procédé à cette enquête, dans toutes les régions où peuvent survenir les abcès par congestion, et, avant tout, dans la fosse iliaque et le triangle de Scarpa.

C’est là le siège accoutumé de ces collections descendantes, d’origine vertébrale : la figure 492 montre un de ces abecès 1lo-cruraux,

FIG. h92. — Abcès par congestion : exploration ilio-crurale.

dont la fluctuation se transmet de la fosse iliaque à la cuisse. Ils peuvent se dessiner en relief au-dessus et au-dessous de l’arcade'

FIG. 493. — Exploration du psoas, pour la recherche d’un abcès pottique commençant (Broca) (et aussi de certains abcès péri-néphrétiques, ete. Voy. plus haut, p. 288).

ailleurs, 1l y a lieu d’insister, pour reconnaître la transmission cru-

rale; ailleurs encore la poche est incluse dans la fosse iliaque, et ne déborde pas l’arcade.

Cherchez encore, dans la fesse, au pli fessier, à la face postérieure de la cuisse (abcès émergeant de l’échancrure

sciatique); — en dedans de la cuisse, à la région oblturatrice; — au périnée (tou-

cher rectal et vaginal; abcès pelviens, ayant fusé à travers le releveur de l’anus); — plus haut et en arrière, audessus de la crête iliaque, dans le ériangle de J.-L. Pe-

Hit; — plus haut encore, dans la zone péri-néphrétique; — au thorax, sous

l’omoplate, sur les bords de lomoplate, aux côtés du rachis, dans un espace intercostal, à distance plus ou moins éloignée du rachis ; —

F1G. 494. — Gibbosité angulaire, médiane, consécutive à un mal de Pott.

au cou, dans les creux susclaviculaires (Voyez Cou, p- 94).

L’abcès de la gaine du psoas, n’en reste pas moins l’abcès par congestion typique (fig. 492) et celui qui accompagne, d'ordinaire, Île mal de Pott dorso-lombaire, le plus fréquent.

Il sera bon d’en rechercher l’évolution commençante, en explorant le psoas, par le procédé représenté figure 493 (A. Broca): le sujet est couché sur le ventre; d’une main, vous immobi- L lisez le bassin, de l'autre, FIG. 495. — Bossu pottique, vu de dos : saillie anvous relevez successivement gulaire transversale, étendue au thorax.

EXPLOR. ET DIAGN.

les deux cuisses en arrière ; si l’une d’elles se relève moins, ne cède pas ou cède mal, et qu’on la sente « bridée » en avant (c'est le psoas qui « bride », dans cette attitude) — et que le mal de Pott soit avéré — vous en pourrez conclure que le pus commence à s'infiltrer et à « descendre » dans l'épaisseur du muscle.

Il y aura également un intérêt capital à dépister de bonne heure les

FIG. k96. — Bossu poitique, vu de face : proéminence du thorax et saillie de la région sus-ombilicale,

troubles moteurs, qu'ils soient dus à la pachy-méningite tuberculeuse où à la compression mécanique, par coudure, procédant de l’affaissement d’un corps vertébral, ou de plusieurs vertèbres. Le sujet représenté figure 494, gibbeux depuis huit ans, et qui semblait guéri, avait commencé, il y a deux mois, à marcher mal: le membre inférieur gauche était surtout intéressé, plus flasque, d'appui moins assuré : on trouvait, des deux côtés, le réflexe rotulien exagéré, surtout à gauche, un « Babinski » en extension, une légère trépidation épileptoïde. Ce sont là, du reste, des signes.

initiaux, fréquemment observés dans les compressions médullaires, et.

qui sont à rechercher et à noter.

b) z à EE LH | F . . .

Plus tard, la paralysie s’installe : paralysie motrice, plus ou moins extensive (jusqu'à la paraplégie); anesthésie, plus tardive, et le plus

souvent incomplète ; troubles vésico-rectaux.

C4 7 1S in si Je voudrais enfin signaler les tuberculoses vertébrales, dûment

guéries, et depuis longtemps, avec une gibbosité fixe, définitive —— les « bossus » pottiques.

Vous avez vu (fig. 494) une de ces déformations typiques:

les figures 495 et 496 représentent un autre « bossu pottique », vu de dos et de face. Saillie médiane, angulaire : c’est l'indice de certitude.

On voit des inflexions rachidiennes angulaires à la suite de certains traumatismes (fractures et luxations) du rachis, guéries, avec ou sans impotences permanentes; mais, outre que les exemples en sont rares, l’angulation n’est jamais aussi saillante ni aussi nette. — Et cette angulation ne se retrouve plus dans les déformations rachitiques ou rhumatismales (rhumatisme chronique, arthrite chronique déformante de la colonne vertébrale), qui se traduisent par la cyphose; rappelons à ce propos, les cyphoses post-traumatiques, succédant plus ou moins tard à un accident vertébral sans gravité apparente (Verneuil).

Il y a lieu de noter encore les ostéites tuberculeuses vertébrales périphériques, de l’axe postérieur (apophyses épineuses, articulaires, transverses, lames), et les abcès froids du dos et des faces latérales du tronc, qui peuvent en procéder. FIG. h97.— Abcès froid dorsal médian; ostéite

LA figure 497 en est un exem- tuberculeuse de deux apophyses épineuses. ple typique : gros abcès froid, dorsal médian, proéminent, à peine douloureux; pas de rigidité marquée de la colonne vertébrale, sauf dans la flexion ; marche normale. L’abcès ouvert, je trouvai deux apophyses épineuses dénudées, érodées, tuberculeuses; le reste des arcs postérieurs était « recouvert » et indemne;

après l’ablation des deux apophyses et l’excision des parois de l’abcès, la guérison fut obtenue, et ne s'était pas démentie, cinq ans plus tard.

Vous verrez d’autres abeès, moins apparents, moins démonstrateurs, sur les côtés du rachis, le long des espaces intercostaux ou dans la région lombaire, qui reconnaîtront semblable origine; — vous verrez encore de ces ostéites de l’arc postérieur, sans abcès « explorables », et qui ne s’accuseront que par une douleur locale, épineuse, latéro-épineuse ou transversaire, et par une certaine limitation des mouvements du rachis (surtout en flexion) : diagnostic souvent incertain, auquel l'examen radiographique fournira un appoint particulièrement utile.

En présence d’un abcès postéro-rachidien, tel que celui de la figure 497, — et s’il dessine une voussure allongée au niveau des gouttières rachidiennes — vous devez songer encore à l'ostéomyélite vertébrale, chez les jeunes sujets (au-dessous de trente ans), l'ostéomyélite de l’arc postérieur, la plus fréquente. Et cela, surtout, dans les formes subaiguës, ou qui ont tourné court, après la poussée initiale.

A retrouver cette poussée, brusque, fébrile, douloureuse, infectieuse, et qui, d'ordinaire, ne remonte pas loin, vous dégagez le meilleur élément du diagnostic; car rien de semblable ne se voit dans la tuberculose, et l’abcès froid exige un tout autre délai pour apparaître et grossir.

Rappelons seulement, dans les formes aiguës el suraigquës, combien il importe de s’attacher au signe local, au milieu de ces accidents d'infection générale, qui font penser à la fièvre typhoïde, à la méningite cérébro-spinale, à la méningite tuberculeuse. Le signe local, c'est la douleur rachidienne, toujours violente, irradiée au thorax, à l’abdomen, etc. Examinez le rachis : elle est nettement localisée, cette douleur, à tel ou tel segment du rachis, et le même segment est immobilisé, en bloc, par la contracture musculaire.

Enfin, on ne devra pas, non plus, oublier l’ostéomyélite, lors des fistules osseuses médio ou latéro-vertébrales. Tuberculose ancienne, localisée de l’arc postérieur, d’une épine, d'une apophyse transverse ; — tuberculose de l’angle postérieur des côtes, ou des articulations costo-vertébrales : oui; mais, quelquefois aussi, reliauat nécrotique d’une ostéomyélite ancienne, mal définie ou méconnue.

J'ai vu plusieurs cas de ce genre, où la limitation de la zone séquestrée, compacte, sonore, l’absence de fongosités, et de friabilité osseuse, tout autour, l’absence de toute déformation vertébrale, Signalaient le processus ostéomyélitique, dont une enquête minutieuse dénonçait finalement les origines lointaines.

J'arrive aux DÉVIATIONS RACHIDIENNES, et je ne fais que signaler les cyphoses et les lordoses.

Cyphoses rachitiques, des enfants et des jeunes, qui se réduisent dans le décubitus dorsal; — cyphoses « d'attitude professionnelle », irréductibles, celles-là, à un certain âge; — cyphoses par spondylite chronique, par « rhumatisme chronique déformant » du rachis.

Sans insister, je voudrais signaler les courbures cyphotiques localisées, cervico - dorsales, très souvent, avec tête infléchie, lordose dorso-lombaire (de compensation) et proéminence de l'abdomen. Et je voudrais rappeler que ces courbures rachidiennes peuvent devenir le siège, à la suite de traumatismes ou de chutes, de certaines entorses, de certaines fractures parcellaires, qui valent d’être connues et recherchées.

Lordoses statiques, dans la station debout, lors d'immobilisation de la cuisse en flexion (coxalgie, ankyloses, etc) |” « ensellure lombaire » s’aceuse encore, dans le décubitus dorsal, lorsqu'on cherche à étendre la cuisse (voy. Hanche) — lordoses paralytiques (paralysie des muscles de l'abdomen; paralysie des muscles spinaux et des fessiers), qui se réduisent dans le décubitus.

Mais je nrarrêterai surtout FIG. 498.— Ischias scoliotica : sciatique gauaux SCOLIOSES. che; position hanchée droite; scoliose.

Il y a, là aussi, des scolioses statiques, consécutives au raccourcissement, à l’inflexion latérale de l’un des membres inférieurs (voy. plus loin, Hanche) : la colonne « joue » et s’incurve pour que se rétablisse Faxe vertical du tronc, en station debout.

La dépression, l’affaissement latéral du thorax, à la suite des pleurésies, des résections costales étendues, entraînent de semblables courbures latérales de redressement, de « compensation ».

Voyez figure 498 un type d'ischias scoliolica : sciatique rebelle

gauche; position « hanchée » droite : scoliose lombaire à convexité gauche; courbure dorsale dextro-convexe, compensatrice. Il arrive que l'attitude soit inverse, et que le sujet « se hanche » du côté malade.

Lorsqu'elles datent de longtemps, ces scolioses secondaires peuvent «se fixer », par la déformation, lente et progressive, des corps vertébraux, comme nous allons le dire de la scoliose essentielle.

La scoliose essentielle, c’est la scoliose des enfants et des adolescents.

La reconnaitre le plus tôt possible — se rendre compte si elle est mobile ou fixe, réductible ou non : tel est le double objectif qui doit présider à l'examen.

C’est une épaule « plus haute que Pautre », l'épaule droite, d'ordinaire, qui dénonce le plus souvent la scoliose initiale.

Faites placerlesujet devant vous, nu, debout, les talons joints, les bras pendants, et FIG. 199. — Examen d'une scoliose en avant. — Saillie les mains appliquées

de l'épaule droite; saillie de la hanche gauche; par la paume à la face inflexion du bord gauche du tronc; élargissement externe des cuisses: du triangle latéral gauche. ; ÿ mettez-le en pleine lumière, et regardez-le.

En avant (fig. 499); l'épaule droite est plus haute; la moitié droite du thorax plus ou moins aplatie, la moitié gauche saillante ; la hanche gauche remonte; le bord gauche du tronc est infléchi; le friangle latéral gauche, plus large que celui du côté droit.

Ce triangle latéral, c’est l’espace intermédiaire au membre supérieur et au tronc. En règle, quand le membre supérieur pend normalement, « la main appliquée, par sa paume, à la face externe de la cuisse », il y a, entre lui et le tronc (au niveau

de la taille), un espace libre, un petit triangle, à passer le doigt.

Si vous avez affaire à une scoliose dorsale, dextro-convexe, prononcée, le bord latéral du tronc se creuse à la hauteur du flanc gauche (courbure lombaire, compensatrice, convexe à gauche), et, tout natu-

rellement, le triangle latéral s’élargit, et contraste avec celui du côté opposé.

Pour moins apparent qu'il soit, ce contraste des deux triangles estencore à rechercher dans les formes initiales et de déformation peu accusée.

En arrière (fig. 500), vous retrouvez l’ascension de l'épaule droite, la saillie de la hanche gauche, l’inflexion du bord gauche du tronc (avec large triangle, latéral); mais, de plus, la moitié gauche du thorax est aplatie, fuyante, la moitié droite proémine; l’angle inférieur de l’omoplate droite est remonté, soulevé, détaché du tronc; le bord interne est projeté en arrière, projeté en dehors, et plus distant du rachis que celui de lPautre omoplate. — Et vous

FIG. 500. — Examen d'une scoliose en arrière. — Saillie de l'épaule droite; saillie de la hanche gauche; saillie de l'angle inférieur et du bord vertébral de l’omoplate; saillie de la moitié droite du thorax en arrière (gibbosité costale); inflexion du bord sauche du tronc; triangle latéral gauche élargi.

constatez le relief convexe des côtes, en arrière, la gibbosité costale, la « cyphose » costale, qui commande ce déplacement scapulaire.

Rappelez-vous tout de suite, que, dans la scoliose, l’inflexion latérale du rachis est toujours combinée à une rotation des corps vertébraux, du côté de la convexité : c’est cette rotation qui entraîne la saillie postérieure, la « cyphose » costale; et, d'autre part, rotation et inflexion latérale ne marchent pas toujours de pair, et vous verrez de grosses gibbosités costales, avec une incurvation minime

du rachis.

Il faut maintenant préciser cette déviation latérale, scoliotique.

Comment?

Suivez de haut en bas la ligne épineuse, et marquez au crayon;

à la teinture d’iode, le sommet de chaque apophyse;: au frottement

FIG, 5o1. — Examen d’une scoliose. Appréciation des courbures latérales : cordon tendu de la 7° épine cervicale à la rainure inter-fessière ; tracé de la ligne épineuse.

du doigt, une ligne rouge (vaso-motrice) apparaît encore le long des sommets apophysaires, et peut aussi servir de tracé.

Ce tracé vous montre les courbures latérales du rachis : courbure principale, dorsale à convexité droite, le plus souvent; quelquefois, lombaire à convexité gauche; — courbures compensatrices, au-dessus et au-dessous.

Ces inflexions latérales sont naturellement plus ou moins accusées, plus ou moins profondes, et, si vous êtes curieux de les mesurer, vous pourrez le faire, à peu près, sans appareils, par le simple procédé

que‘'voiei (fig. 501) : tendez un cordon de la Te apophyse cervicale au pli inter-fessier, et, latéralement, tracez la flèche de chaque courbure.

Les mensurations servent peu, en pratique, lorsque la scoliose est nette et bien apparente; et de plus, on ne devra jamais oublier la rotation, dont nous parlions plus haut, et la gibbosité consécutive : c'est au degré de gibbosité costale que se mesure surtout une scoliose. Mais le procédé qui vient d’être indiqué garde tout son intérêt pour la détermination des scolioses au début.

FIG. 502. — Examen d’une scoliose. Courbure du trone en avant : relief de la gibbosité costale,

Scoliose, d’inflexion latérale variable : le diagnostic est fait, mais il n’est pas complet encore. Est-elle restée mobile, redressable, réductible, cette scoliose? Est-elle fixe, et définitive, par le fait des raideurs et des affaissements rachidiens? La question est d'importance, car elle commande tout le pronostic et toute la thérapeutique.

Faites courber le sujet en avant (fig. 502); faites-le redresser, les bras étendus et relevés; faites-le incliner latéralement, et voyez ‘si la colonne « joue », si elle se redresse à certains moments, si lincurvation se réduit, dans certaines attitudes, et disparait.

Cherchez vous-même, par des pressions transversales alternes, sur les deux bords du tronc, à ramener la colonne en rectitude, — dans la station debout (fig. 503), dans le décubitus abdominal. La suspension, au trépied de Sayre, lèverait toutes les incertitudes.

Scoliose réductible, redressable ; — scoliose fixe, à inflexions stables : le diagnostic entre l’une et l’autre forme est d'intérêt majeur; la première

FIG. 503. — Examen d’une scoliose. Essai de redressement par une double pression latérale, alterne.

seule est curable, au moins dans certaines limites, par la gymnastique rationnelle; la seconde n’est plus qu’une déformation indélébile.

Je dirai seulement quelques mots des TUMEURS LIQUIDES ET SOLIDES DU RACHIS ET DU DOS.

Une tumeur liquide médiane, analogue à celle de la figure 497, doit faire penser à un abcès froid vertébral, mais aussi à un Aygroma (chez les porteurs; au niveau de certaines déformations rachidiennes :

sous les corsets orthopédiques); — à un kyste congénital (grande rareté); — et, bien entendu, chez le jeune enfant, au spina bifida.

Même à un certain âge, et chez l'adulte, on peut voir, sur la ligne médiane postérieure du rachis, certaines tumeurs, sphéroïdes ou

légèrement bosselées, et qui donnent l'impression d’un lipome mou; on trouve, en effet, à l’intervention, une masse lipomateuse, mais, au centre et dans la profondeur, on tombe sur une poche kystique, une petite méningocèle, un spina bifida étroit et court, avec un sac, qui n'a pas grossi, et qui peut même avoir perdu toute communication profonde. C’est là, certes, une éventualité exceptionnelle — j’en ai vu et opéré un cas — mais qu'il faut connaître.

Rappelons à ce propos, les spina bifida latents, sans « hernie rachidienne », bornés à la fente osseuse, médiane postérieure, avec écartement variable des lames, qui ne s’observent pas seulement dans l’enfance, mais chez l'adolescent et l’adulte, et qui peuvent se compliquer de divers troubles sensitivomoteurs des membres inférieurs, et, «en particulier, de maux perforants. Kirmisson a bien montré que le mal perforant, chez les tout jeunes, doit éveiller l’idée de cette malformation rachidienne, et la faire rechercher; une hypertrichose localisée, une touffe de poils implantée dans le sillon d rachidien postérieur, et, au FIG. 50h. — Grosse tumeur de la moitié gauche même niveau, une sorte de du dos.

voussure, mollasse et graisseuse, signalent d'ordinaire le point où l’on pourra repérer, au palper, les deux bords de la fissure osseuse (radiographie).

En dehors des tumeurs liquides médianes, je signalerai seulement le kyste hydatique (masse sacro-lombaire).

Quant aux tumeurs solides, ostéomes, enchondromes, sarcomes : elles sont, toutes, exceptionnelles, et revêtent des aspects cliniques différents, suivant qu’elles se développent excentriquement ou qu’elles envahissent d'emblée le canal rachidien, en comprimant la moelle.

Plus fréquent est le cancer vertébral, le plus souvent secondaire au cancer du sein (voy. plus haut, p. 143), au cancer du testicule, ou à tel ou tel des cancers abdominaux : affection terrible, s’il en fut, et qui, développée originellement dans les corps vertébraux, se tra-

duit par des douleurs intenses et progressives, en ceinture et le long des membres inférieurs, et par des accidents paraplégiques, de plus en plus accusés, avant même que le palper du rachis fournisse d'autres données que la rigidité douloureuse; plus tard, à une date variable, le néoplasme s'étend à l'arc postérieur et se montre à l'examen (dès le début, radiographie).

Au dos, sur les parties latérales, vous pourrez voir de grosses tumeurs, comme celle de la figure 504, énorme masse, développée « en silence », sans traumatisme initial, sans douleur. et dont le malade, un homme de quarante ans, bien charpenté et d’aspect vigoureux, ne s'était aperçu, que du jour, où elle était devenue gênante, par son volume.

Que supposer, en présence d’une pareille « tumeur » ? Un lipome, un gros lHipome (d’observation fréquente au dos); — un abcès froid, d'origine costale ou scapulaire; — et, si la tumeur est solide, un sarcome (sarcome des parties molles, sarcome costal, sarcome de la pointe de l’omoplate);

FIG. 505. — Grosse tumeur de la moitié gauche du dos. hond Recherche de la fluctuation. (C'étäit un gros abcès — UN enchondrome cosfroid, d’origine scapulaire). tal, ces néoplasmes car-

ülagineux pouvant acquérir, à la paroi thoracique comme au bassin (voy. plus loin, fig. 513) des dimensions considérables.

Cherchez si la tumeur est liquide (fig. 305) : la fluctuation était manifeste dans le cas présent : c’était un vaste abcès froid, procédant d’un petit foyer tuberculeux de l’angle scapulaire.

Ailleurs, et plus souvent, vous serez conduit à une côte, à une ostéite localisée, et d’une seule côte, le grand volume de l’abcès froid secondaire ne témoignant pas nécessairement de lésions costales multiples.

Enfin, il faudra toujours penser à une collection intra-pleurale,

offverte sous la peau à travers un espace intercostal (Voy. Thoraæ, p. 117); et 1l arrive même qu'une grande caverne se fasse jour à la paroi. La réductibilité, au moins partielle, et la propulsion excentrique du contenu, à la toux, l’auseultation, la radioscopie permettront alors de conclure.

Notez encore, à côté de ces collections pariétales nettement fluctuantes, la fausse fluctuation que donnent parfois certains lipomes mous, et même certains enchondromes mous. N'oubliez pas surtout de faire le tour de la tumeur, en cherchant à passer dessous, à la soulever, à la détacher du plan osseux, à la mobiliser.