BASSIN OSSEUX

Au BASSIN, je voudrais d’abord, pour faire suite à ce qui vient d’être dit tout à l'heure du spina bifida, signaler les affections congénitales sacro-coccygiennes.

Vous rencontrerez, dans la rainure inter-fessière, (et le fait n’est pas très rare, si l’on en est instruit et qu’on le cherche), au niveau du coccyx, de la pointe du coccyx, entre le coccyx et l’anus, ou, plus haut, au niveau de l’article sacro-coccygien, et même, en arrière du sacrum, à la jonction lombo-sacrée, de petites dépressions, des infundibula, des fistules étroites, que signale, d'ordinaire, une touffe de poils, et dont le pourtour extérieur se dessine en bourrelet. Ce sont, parfois, de simples curiosités; les fistules, borgnes externes, courtes, en général (4 cm.), sont gênantes, pourtant, par le suintement dont elles sont le siège. J’ai vu récemment une jeune femme, chez qui le petit orifice était sec et semblait fermé, la plupart du temps, mais s’ouvrait et livrait passage à une certaine quantité de liquide, au moment des périodes menstruelles.

Mais ces infundibula et ces fistules sont susceptibles de servir de recessus à des corps étrangers, de s’infecter, de devenir le siège d’abcès, qui, à leur tour, peuvent se fistuliser à distance de l’orifice initial — et, de là, un état phlegmoneux de la région coccygienne, de petits abcès qui se succèdent, des fistules, des ulcérations. Tout cela peut ne traduire qu’un processus banal d'infection localisée; d'autre part, le ou les trajets fistuleux, dûment explorés, peuvent conduire au coccyx dénudé, et dénoncer la tuberculose coccygienne; mais il conviendra de ne pas oublier, dans la discussion clinique, l'éventualité de la fistule congénitale, compliquée.

Vous verrez encore des kystes, le long de la crête sacrée et du coceyx : ce sont, en général, ou des méningocèles, procédant d’un spina bifida sacré, ou des kystes congénitaux : kystes dermoïdes, kystes à paroi complexe. Rappelons que le spina bifida latent, sans tumeur

extérieure, s’observe aussi au sacrum, et s’associe parfois, là encore, à des accidents périphériques, tels que le pied-bot ou le mal perforant.

Quant aux kystes, ils peuvent siéger également à la face profonde, pelvienne, du coccyx et du sacrum, et figurer là des tumeurs, plus ou moins volumineuses, que l’on reconnaît et explore au toucher rectal et vaginal. Elles sont médianes, d'ordinaire, quelquefois latérales; je constatais, il y a quelques mois, chez une jeune femme, une tumeur arrondie, ferme, indolente, grosse comme un citron, accolée à la face postéro-latérale droite du vagin, un peu au-dessous du cul-de-sac; je l'abordai par colpotomie latérale : c’était un kyste dermoïde, qui se prolongeait, en contournant le bord rectal, jusqu’au sacrum. Il rentrait dans le cadre de ces kystes congénitaux pré-coccygosacrés, dont nous parlons.

Chez une autre malade, j'ai eu affaire à un kyste médian et plus bas situé. qui faisait saillie entre anus et coccyx, et qui avait été déjà opéré par cette voie; mais il était demeuré fistuleux, et les fistules (il y en avait trois) conduisaient sur une masse précoccygienne, fixe et mal limitée.

Je trouvai là les restes d’une grande poche kystique, irrégulière, de paroi interne lisse, de

FIG. 506. — Tumeur congénitale de la £ SAR . paroi externe intimement adhé-

rente au périoste sacro-Coccygien et à la face postérieure du rectum; l’extirpation en fut des plus malaisées.

Je ne ferai, enfin, que signaler les tumeurs de la région sacrococcygienne : grosses tumeurs congénitales sacro-coccygiennes, tératomes, implantés d'ordinaire à la face postérieure du sacrum ou du coccyx, et dont la figure 506 fournit un exemple typique; — sarcomes du sacrum; — sarcomes et fibro-sarcomes sous-cutanés de la région sacrée (fig. 507), — enfin, abcès froids, lors de tuberculose sacrococcygienne.

J'arrive aux TRAUMATISMES DU BASSIN — quisont loin d’êtrerares (chutes, éboulements, tamponnements, écrasement par roues, etc.},

et qui se présentent assez souvent avec les allures des « grands traumatismes ».

# I y a là une période d'angoisse initiale; la fracture pelvienne, si elle existe et quel qu’en soit le type, peut être combinée à une rupture de l'intestin, du mésentère, etc. : c’est de ce côté, du côté de l'abdomen, que l'attention doit se concentrer tout d’abord. Songez aussi, tout de suite, aux ruptures basses de la vessie, aux jruptures de l’urètre, qui peuvent procéder directement de la fracture pelvienne.

Explorez — et remémorez-vous d’abord ce que vous pouvez ren-

FIG. 507. — Fibro-sarcome sous-cutané de la région sacrée.

contrer : double fracture verticale, antérieure et postérieure, portant, en avant, sur la branche horizontale du pubis et la branche isch1opubienne; en arrière, sur la symphyse sacro-iliaque (disjonction, non fracture), sur la tubérosité iliaque, au voisinage de la symphyse, sur le bord du sacrum ; — double fracture verticale, antérieure et postérieure, bilatérale; — fracture isolée, de la crête ou de l’aile iliaque, du pubis, de la branche ischio-pubienne; du cotyle; de l’ischion; du sacrum et du coccyx.

Regardez le blessé couché, à plat, dans l’axe du lit : Une des moitiés du bassin vous paraît relevée, le membre correspondant semble raccourci : assurez-vous que, les deux membres dis-

posés symétriquement de chaque côté de la ligne médiane ombilicale, l’épine iliaque antéro-supérieure est décidément plus haute; double fracture verticale, avec ascension : c’est l’hypothèse probable, qu'il faudra vérifier par l'examen ultérieur.

Vous trouvez en tel ou tel point, le long de la crête, au-devant du pubis, dans le sillon génito-crural, dans l’une des fosses ischio-rectales, une ecchymose très noire, un épanchement sanguin en relief : l’une ou l’autre pourront être « indicateurs ».

Faites tourner le blessé sur le côté, doucement, lentement, comme

FIG. 508. — Exploration d'un bassin traumatisé. Pression transversale, concentrique.

nous le disions à propos du rachis (voy. p.425) et regardez en arrière : ecchymose, nappe sanguine, relief osseux vertical, saillant, au niveau ou sur les côtés de la symphyse.

Que ce premier examen, à la vue, ait été positif ou non, il faut chercher la douleur locale. Comment?

Par la pression transversale (fig. 508), les deux mains appliquées sur les crêtes iliaques d’abord; puis, plus bas, au niveau des fosses iliaques externes; plus bas encore, dans les régions trochantériennes (Voy. Hanche).

Par la pression excentrique (fig. 509), les deux mains appliquées sur les épines iliaques, engainant le plus loin possible l'extrémité antérieure des deux crêtes, et s’efforçant de les écarter en dehors.

: Par u. pression verticale (fig. 510), une main empaumant l’ischion, FRE s'appliquant sur la crête, et la pression s’exerçant de l’une à Pautre, de bas en haut.

: : : S'il y a une fracture du bassin, vous provoquerez, par telle ou telle

FIG. 509. — Exploration d'un bassin traumatisé. Pression excentrique.

de ces manœuvres, une douleur nette à son niveau; et souvent, vous constaterez quelque chose de plus, un peu de mobilité, de la crépitation.

FIG. 510. — Exploration d'un bassin traumatisé. Pression de bas en haut, de l’ischion à la crête iliaque. +

En saisissant la cuisse au-dessus du genou, en la portant en flexion forte, en abduction, en adducetion, en rotation, vous réveillerez sou-

D EXPLOR. ET DIAGN: 29

vent, comme l'avait montré Gosselin, les mêmes points douloureux

pelviens.

Il faut maintenant : 1° suivre le pourtour du bassin; 2° l’explorer par en dedans : toucher rectal et toucher vaginal.

Commencez par la symphyse : elle est luxée parfois, c’est-à-dire que les deux pubis sont disjoints, plus ou moins écartés, que lun d'eux surmonte l’autre, ou même qu'il fait relief en avant; la réduction est simple, d'ordinaire, le maintien est beaucoup plus difficile;

Le pubis : le bord supérieur, la face antérieure; douleur locale, fixe ; saillie, aspérité; crépitation même. — Vous verrez — comme J'en ai vu — des fractures isolées du corps pubien, et qui, parfois, s’accompagnent d’un volumineux hématome, antérieur et postérieur ;

La branché horizontale du pubis : si vous y trouvez un indice net de fracture, allez tout de suite à la branche descendante, ischiopubienne, pour l’explorer à son tour (fig. 469); y découvrez-vous également un point fracturé, vous aurez les deux traits antérieurs de la double fracture verticale, et c’est alors en arrière, à la symphyse sacro-iliaque et près de la symphyse, qu’il y aura lieu de poursuivre le trait postérieur.

Mais vous pourrez rencontrer les deux traits antérieurs (branche horizontale; branche ischio-pubienne), sans que l'exploration postérieure n'indique aucune solution de continuité (et la radiographie confirme le fait); et vous pourrez rencontrer encore, isolément, la fracture verticale postérieure.

Continuez done votre exploration du pourtour iliaque.

De la branche horizontale aux épines iliaques antérieures, le palper ne vous donnera rien, à travers l'épaisseur du psoas.

Les épines iliaques antérieures; la crête : cherchez à saisir épines et crête entre le pouce et les doigts, en pénétrant le plus possible à la face interne, pelvienne — et à mobiliser de dedans en dehors. Vous repérerez, de la sorte, les fractures épineuses; les fractures de la crête; quelquefois, chez les jeunes sujets, la disjonction totale de la crête, de l’épiphyse marginale, non soudée, et qui se renverse en dehors; enfin les fractures de l'aile, qui détachent un fragment plus ou moins large.

Sans tourner encore le blessé, faites fléchir et écarter les cuisses, et, les bourses relevées, suivez de haut en bas, à son bord interne, la branche ischio-pubienne, comme nous le disions tout à l'heure suivez-la jusqu’à l’ischion; cherchez à le « prendre », l’ischion, de dedans en dehors, en déprimant la fosse ischio-rectale, et à le mobiliser, lui aussi : besogne souvent malaisée, et de résultat insuffisant, chez les sujets gras et lors d'infiltration sanguine étendue. La

fracture peut détacher la tubérosité, ou porter plus haut, — sur la branche ascendante, à distance variable du cotyle, et sur la branche ischio-pubienne.

Maintenant, faites tourner le blessé, de trois quarts, sur un coussin antérieur, ou sur le ventre : examinez la région sacro-iliaque et le sacrum, el, pour vous orienter, suivez d’abord l'extrémité postérieure de la crête iliaque, repérez l’épine iliaque postéro-supérieure, touchez la crête sacrée.

Comme nous l’avons noté plus haut (voy. p. 448), vous serez frappés, parfois, à première vue, par un relief, plus ou moins saillant et abrupt, qui correspond à la symphyse ou à son voisinage immédiat — à la tubérosité iliaque — à l'aile du sacrum.

La fracture verticale du sacrum, passant par la ligne des trous sacrés, succède le plus souvent à une chute verticale sur l’ischion, et se combine à une fracture du pubis. C’est le type décrit par Voillemier.

Il arrive que vous trouviez en arrière, associée à une fracture antérieure, du pubis ou de ses branches, non point une fracture, mais une subluxation ou une luxation de los iliaque, après rupture de la symphyse sacro-iliaque : le siège et la forme du relief proéminent en dénoncent la nature.

Il arrive, tout exceptionnellement, que vous vous trouviez en présence d’une luxation postérieure de l’os iliaque, sans fracture, mais, d'ordinaire, avec une disjonction, plus ou moins accusée, de la symphyse pubienne. J’en ai vu un cas dans la dernière année. Ce qui est particulier à ces luxations, qu’elles soient, du reste, isolées ou accompagnées de fractures, c’est leur réduction spontanée, plus ou moins hâtive, que nous avons pu constater chez notre blessé; elle n’est pas constante, du reste, et l’éventualité n’en contre-indique nullement les essais de réduction immédiate, par propulsion.

Ailleurs, rien ne saille, mais vous n’en devez pas moins palper avec grand soin toute la région, et rechercher les fissures déhiscentes, les points douloureux fixes.

Il ne faut pas oublier l’entorse sacro-iliaque, consécutive à certains traumatismes sans fracture, ou combinée à une fracture antérieure, pubienne, et figurant la « lésion » postérieure d'une « double fracture verticale ».

Sur le sacrum, en dehors des fractures verticales, « par les trous sacrés », vous pourrez rencontrer des fractures transversales avec déplacement en avant du fragment inférieur, et relief « en marche d'escalier » à la face postérieure de l’os. — Vous observerez pareille inflexion antérieure sur le coccyx, lors de luxation, ou encore dans les fractures, qui, plus rares, se voient surtout chez les gens âgés, après soudure sacro-coccygienne.

Bien entendu, cette inflexion antérieure apparaît nettement au toucher rectal, et c’est ici que je voudrais rappeler, que, dans les traumatismes, après l’inspection du bassin, le palper « en bloc », dans les divers sens, le palper périphérique, au pourtour, il faut — toujours __ pratiquer le toucher rectal, et compléter l'examen par le rectum.

Par cette voie, en procédant avec méthode et en remontant haut, vous pourrez explorer, en arrière, le coceyx et le sacrum ; latéralement, la face interne de l'ischion, le cotyle; tout en haut, la symphyse sacroiliaque; en avant, moins directement, la branche ischio-pubienne, le pubis, la branche horizontale — et reconnaître des douleurs locales ou des saillies fragmentaires.

Je rappellerai, seulement, les fractures de la cavité cotyloïde : fractures du fond, quelquefois avec pénétration intra-pelvienne de la tête fémorale; fractures trans-cotyloïdiennes, en particulier, celle que Walther a décrite, et qui, partant de la grande échancrure sciatique, traverse le cotyle de haut en bas et d’arrière en avant, et, sur son prolongement antérieur, se combine à une fracture de la branche ischiopubienne (je ne parle pas des fractures du sourcil cotyloïdien, qui ne se démontrent qu'à la radiographie).

Eh bien! dans ces fractures du cotyle, qui ressemblent souvent à des fractures du col du fémur, l'exploration rectale permettra de relever — une douleur locale à la face pelvienne de la cavité cotyloïde ; — un relief irrégulier, crépitant même; — un relief arrondi, la tête fémorale, luxée « en dedans », qu’on précisera, en mobilisant la ‘cuisse.

Que l'examen radiographique soit l’élément indispensable du diagnostic ferme, personne n’en doute; mais je n’ai en vue, ici encore, que le diagnostic immédiat, d'urgence, après le traumatisme, ou celui qui doit être posé, dans certaines conditions ou certains milieux, où il serait impossible de recourir à la radiographie. En s’astreignant à cette méthode d'exploration, on reconnaitra, souvent, au moins, les doubles fractures verticales, et les fractures isolées — et, d'autre part, les données ainsi obtenues, et dûment vérifiées, seront toujours un précieux. appoint au diagnostic radiographique.

Les divers modes d'exploration — en bloc ou régionale — du bassin osseux, qui viennent d’être signalés et figurés, à propos des traumatismes, serviront aussi à déceler les OSTÉITES et les OSTÉO-ARTHRITES PELVIENNES, qui s’accusent, du reste, plus ou moins vite, par un « foyer » suppuré, caractéristique.

On n’oubliera pas, chez les jeunes, l’ostéomyélite aiguë, — ostéomyélite cotyloïdienne, très grave, d'ordinaire, dont nous reparlerons plus loin (voy. Hanche); — ostéomyélite marginale, de la crête, qu'on peut rencontrer Jusqu'à vingt et vingt-cinq ans.

ÿ DOS ET RACHIS. — BASSIN OSSEUX 453

On n’oubliera pas davantage, au bassin comme partout, lors de fistules osseuses, l’origine ostéomyélitique éventuelle, et l’on ne conclura pas d'emblée à la tuberculose : une soigneuse analyse des accidents passés, le siège des fistules, qui conduisent à la crête, au cotyle, ou dans son voisinage immédiat, le caractère des séquestres et des surfaces osseuses dénudées (compacts, durs), l’épaississement osseux ambiant, fourniront d’utiles données au diagnostic.

Quant à la tuberculose de l’os iliaque, telle qu’elle se présente avant la période fistuleuse, elle est périphérique, cantonnée sur un des points que nous suivions en série tout à l’heure (voy. p. 450), puhis, crête, ischion, etc., — ou centrale, et porte d'ordinaire sur aile iliaque. Ici, comme sur tous les os « péri-cavitaires »

(crâne, thorax, etc.), il y a lieu de toujours soupçonner une collection profonde : c’est dire qu'au bassin, l'exploration « interne », par le toucher rectal et vaginal, est d’absolue nécessité.

Mais j'en viens à l'ostéoarthrite tuberculeuse sacro-iliaque, à la SACRO-COXALGIE.

La douleur est un élément capital du diagnostic, surtout au stade initial, où l’on ne trouve encore ni tuméfaction locale, ni abcès : douleur à distance, d’abord, sciatique, sur laquelle avait insisté Pierre Delbet et qui manque rarement — en pratique, devant une sciatique tenace où à répétition, sans cause médicale, s’il convient d'explorer la cavité pelvienne, il faut aussi penser à la symphyse sacro-illaque, et enquêter de ce côté; — douleur locale, à rechercher par l'enquête dont nous venons de parler.

Reconnaissez la symphyse, en suivant d’abord la crête illaque de: dehors en dedans, en repérant la tubérosité, et, si possible, l’épine iliaque postéro-supérieure; — au bord interne de la tubérosité, vous êtes sur la symphyse (fig. 511), et c’est là que vous provoquez la douleur aiguë, sacro-iliaque.

Vous pourrez encore la provoquer, cette douleur, en rapprochant les ailes iliaques (fig. 308), en les écartant (fig. 509); — en faisant asseoir

FIG. 511. — Exploration de la symphyse sacro-iliaque.

le sujet sur une chaise ou sur un fauteuil, en lui demandant de se soulever avec les deux mains, appliquées sur les bords de la chaise ou sur les bras du fauteuil, et de se laisser retomber (signe de Larrey). En même temps, vous constaterez que la pression transversale bi-trochantérienne (voy. plus loin : Hanche) est indolente, que les mouvements de la cuisse sont libres et indolents.

Cherchez-la encore par le toucher rectal, cette douleur sym-

AIGSbasi— Sacro-coxalgie avec abcès. Exploration.

physaire, le toucher haut, latéral — et vous serez surpris, parfois, de la retrouver, très nette et caractérisée, de ce côté, et de découvrir

méme une tuméfaction, un abcès, alors que l’exploration extérieure élait restée hésitante ou négative.

Faites marcher votre malade : il souffre en marchant, il a la « jambe faible », il boite. Notez que ce n’est pas là un Signe constant : vous verrez des sacro-coxalgies « périphériques », où le processus est

DOS ET RACHIS. — BASSIN OSSEUX 455 # encore limité au bord postérieur ou au bord antérieur de la symphyse,

et qui permettent la marche, indolente et régulière.

Je disais plus haut qu’au toucher rectal, vous pouviez, non seulement provoquer une douleur, mais sentir « quelque chose de gros », audevant de la symphyse, une voussure, un abcès; vous pourrez également, à l’examen extérieur, au niveau et en dedans de la tubérosité iliaque, trouver une masse plus ou moins épaisse, et qui s’accuse par une certaine saillie. Enfin, vous pourrez « voir » et palper un abcès (fig. 512). |

Petit abcès, dont le siège est « indicateur », mais dont la présence ne doit pas faire passer outre à l'exploration précise de la .jointure (fig. 511) : il pourrait procéder, cet abcès, d’une tuberculose localisée de la crête, à son extrémité postérieure, ou d’un foyer circonserit du sacrum, sans que la symphyse fût intéressée.

Vous verrez parfois de gros abcès rétro-symphysaires, des abcès de la fesse, plus ou moins dissimulés par l’épais écran du grand fessier ou proéminents; et, en avant, des abcès de la fosse iliaque, des abcès pelviens. — Et, plus tard, se montreront les fistules : fistules sacroiliaques, fessières, sacrées, lombaires même, qu’il faut explorer et suivre, pour en préciser l’origine.

A propos de la sacro-coxalgie initiale, sans tuméfaction appréciable, sans abcès, et qui ne s’accuse encore que par la douleur — et, plus généralement, des lumbalgies tenaces et inexpliquées — il convient de se souvenir d’une lésion aujourd’hui bien connue, et qu’on a dénommée : sacralisation de la 5° Lombaire.

Voici en quoi elle consiste : une des apophyses transverses de la 5° lombaire — Ia lésion siège plus rarement des deux côtés, — est « hypertrophiée », surtout à sa partie externe, épaissie, en massue, else met en contact, ou se fusionne, avec l’aileron sacré et la crête iliaque; — à un stade plus avancé, l « hypertrophie » porte, non seulement sur toute la longueur de l’apophyse transverse, mais sur la moitié correspondante du corps vertébral, et ainsi se crée un gros bloc osseux, qui réunit la 5° lombaire à la base du sacrum, et à la crête iliaque, et comble l’espace sous-transversaire. On s'explique les compressions nerveuses, les distensions ligamentaires, etc. qui en résultent, et les douleurs, tenaces et croissantes, qui succèdent à l’ampliation progressive de la masse osseuse, transverso-vertébrale.

Elle n’est reconnaissable qu'à la radiographie, cette masse; le palper local ne révèle que la douleur. Mais c’est là un exemple de plus, démontrant « l'intérêt clinique » de ces lumbalgies invétérées, et la nécessité — constante — d’une étude radiographique.

Les TUMEURS DU BASSIN OSSEUX peuvent se présenter sous un volume considérable (sarcomes, chondromes (voy. fig. 513 et 515). — Et, là comme partout, il ÿ aurait un particulier intérêt à les reconnaître, avant cette période de grand développement.

Deux circonstances s'opposent à ce diagnostic précoce : lindolence de certaines d’entre elles, que le malade, ne souffrant pas, néglige, et laisse croître peu à peu : celle qui est représentée figure 513 datait de trois ans; elle était devenue « gênante » par son volume, et ce fut la seule raison qui décida enfin le sujet à « consulter »; — le siège intrapelvien de quelques autres de ces néoplasmes. Cette fois, il y a souvent des douleurs, sciatique, etc., et des troubles fonctionnels vésico-rectaux, mais on pense à toute autre chose, jusqu'à ce qu'une exploration intrapelvienne, bien conduite (toucher rectal et vaginal), révèle, non sans surprise, parfois, l’origine réelle des.

accidents.

Elles sont, effectivement, ces tumeurs, extra ou intra-pelviennes, et leur évolution commune est de s’étendre, à une certaine période, d’un côté à l’autre, de dedans en dehors, de dehors en dedans surtout.

Les tumeurs extra-pelviennes, surtout lorsqu'elles s’implantent sur la crête ou à son voisinage, dessinent

DST IE OR un relief quisse détache vite et qui

laque les caractérise. Bien entendu, elles ne:

doivent pas être confondues avec les.

tumeurs superficielles : gros lipomes de la fosse iliaque externe, sar-

comes musculaires du grand fessier, gommes : leur implantation

osseuse, leur adhérence, profonde, à l’os, dûment constatées, pré-

viennent l'erreur; 1l ne faut pas, non plus, prendre pour un « néoplasme », un gros abcès froid de point de départ osseux.

Ce sont là diagnostics simples, en réalité. La situation devient beaucoup plus complexe, lors de certaines tumeurs de l'aile iliaque, sous-Jacentes aux masses musculaires, et qui se diffusent dans l’épaisseur de los iliaque. Néoplasme, syphilis, abcès ostéitique : telles sont les hypothèses qui se présentent, et qui exigent, pour que la question soit tranchée, examens radiographiques, sérologiques, et ponctions.

* Mais je suppose une tumeur apparente, qui fait relief au dehors. À quoi penser?

Tumeur de médiocre volume, très dure, faisant largement corps. avec l'os : exostose, osléome traumatique, du genre de ceux que nous étudierons à la hanche (Voy. plus loin). C’est rare.

Kyste hydatique de l'os iliaque : le fait est plus rare encore, et le

FIG. 514. — Chondrome de l'os iliaque. La tumeür extirpée.

diagnostic ne se pose guère, à part le cas où « lon y aurait pensé » et où la réaction de Weinberg serait positive.

Myxomes, fibromes, tumeurs vasculaires : raretés aussi.

C’est à l’ostéo-sarcome ou au chondrome, qu’on a le plus souvent affaire — à l’ostéo-sarcome surtout.

Je ne crois pas que le diagnostic de nature — à l’exploration — ait crande chance d’être posé, avant l'intervention et l'examen ultérieur; pourtant, une tumeur très volumineuse, qui date de très longtemps, et qui s’est développée toute en dehors, sans se propager en avant, en arrière, ou sur la face interne, pourra justifier l’idée d’un chondrome (fig. 513); de plus, le chondrome est, d'ordinaire, bosselé (fig. 514), et les bosselures, multiples, en sont de consistance inégale, fermes, molles, fluctuantes même. Je dois dire que tous ces caractères existaient dans le cas représenté (fig. 513): et que pourtant, j'avais pensé au sarcome.

Le sarcome, lui, est le plus fréquent, de beaucoup ; il peut s’insérer sur une surface osseuse relativement étroite, et s’y cantonner, comme dans le chondrome plus haut figuré; plus souvent, il s'étale à son implantation : vous le retrouvez à la face interhe, par le palper iliaque, par le toucher, s’il est bas situé ou s’il descend plus ou moins bas, et cette recherche devient, avant tout, une exploration d’opérabilité.

Chez la malade de la figure 515 (une jeune femme de 30 ans), le sarcome faisait relief sur toute l'étendue de la fosse iliaque externe; il remplissait la moitié gauche du bassin; il se compliquait d’un œdème épais et diffus du membre inférieur (compression, thrombose peut-être, de la veine iliaque externe) — et la généralisation n'était pas douteuse :

pâleur intense, blanche (je crois bien que cette

FIG. 515. — Sarcome de l’os iliaque, développé sur les deux pâleur, dans le sarfaces de l'os, en dehors et dans la fosse iliaque. come, a le même sens

que la face fripée et jaune du cancer); petites hémoptysies répétées.

Situation désespérée, à moins que la radiothérapie ou la curiethérapie ne puissent être encore de quelque efficacité.

Il faudrait réduire, autant que faire se peut, le nombre de ces formes incurables d'emblée; l'initiative du médecin n’est pas seule en cause, comme nous le rappelions plus haut; mais le souci d’un diagnostic méthodique, précis, et complété par l'examen radiographique, sera le meilleur moyen d'obtenir ce résultat : diagnostic « à temps », sinon diagnostic précoce.

Et cela s’applique, tout particulièrement, aux néoplasmes intrapelviens, primitivement intra-pelviens : sarcomes, enchondromes, de l'aile iliaque, à sa face interne, de l’ischion, du sacrum, du cocevx. C'est l'exploration intra-pelvienne, par le toucher rectal et vaginal, qui les dénonce, et qui permet d’en reconnaître, plus ou moins nettement, le siège, l'implantation, l'opérabilité. J'ajouterai que les difficultés habituelles de l'intervention, dans les tumeurs profondes, en aggravent singulièrement le pronostic.

TRAUMATISMES DE L’ÉPAULE

Choc à l'épaule; chute sur l’épaule, sur le coude, sur la main en abduction; — épaule douloureuse, impotente : regardez-la, en vous remémorant ce que vous pouvez rencontrer :

Luxation de la clavicule.

Fracture de la clavicule.

Luæxation de l’épaule.

Fractures de l'extrémité humérale supérieure.

Fractures des apophyses scapulaires ou de l’omoplate.

Contusions simples.

Entorses.

Hématome aneévrysmal diffus, sous-pectoral ou axillaire.

Et plusieurs de ces accidents peuvent se combiner.