CLAVICULE

Regardez donc votre blessé de face; suivez de l’œil la ligne des deux clavicules; l’une d’elles saille enfhaut, à son extrémité externe: comparez bien les deux côtés; chez certains sujets, les deux clavicules sont saillantes et comme « subluxées » naturellement, au-dessus des acromions. Mais le relief est unilatéral (fig. 516). Cherchez à le déprimer, à le réduire, avec les doigts, comme figure 517, pendant que, de l’autre main, vous relevez le bras : la marche d'escalier s'affaisse, simplement, sans crépitation, avec frottement sourd, parfois; elle reparaît, dès que vos doigts se relèvent : luxation sus-acromiale.

Ne négligez pas cette exploration soigneuse : dans certaines fractures de l'extrémité externe, toutes proches de l’article, le fragment interne pourrait, à première ;vue, en imposer : le heurt angulaire qu’il dessine, la douleur vive que Îles doigts provoquent, la

réduction moins facile et « avec crépitation », assureront d’ordinaire le diagnostic, — sans qu'on ait besoin de recourir à la mensuration comparative des deux elavieules.

Notez encore que, si la luxation habituelle est en « touche de

FIG. 516. — Luxation sus-acromiale de la clavicule droite.

piano », vous verrez parfois l'extrémité claviculaire externe chevauchée plus où moins loin sur le dos de Facromion, etfnécessitant, pour être

FIG. 517. — Luxation sus-acromiale de la clavicule. Exploration.

réduite, une pression des doigts « de dehors en dedans »: ces luxations avec chevauchement, qui supposent une rupture capsulo-ligamentaire étendue, sont celles qui créent aussi les indications opératoires. —

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 461

Céimme nous le dirons à propos des fractures, le raccourcissement tlaviculaire est le facteur principal des troubles fonctionnels ultérieurs; avec une elavicule raccourcie, l'épaule tombe et se rapproche du tronc; les mouvements « en dehors », abduction, circumduction, perdent de leur amplitude et de leur force,

À l'extrémité interne, les luxations sterno-claviculaires sont exceptionnelles, et, presque toujours, « antérieures »: la « grosse bosse » qui fait relief en avant du manubrium, est caractéristique ;

FIG. 518. — Fracture de la clavicule gauche : saillie du fragment interne.

toutefois, ici encore, il convient de penser aux fractures de l'extrémité interne. dis

J'ai vu cinq ou six de ces luxations, récentes ou anciennes, faciles à réduire, en général, — quand elles sont récentes, — en portant le bras dans l’abduction et la rétropulsion. Ces temps derniers, un « traumatisé de la rue » fut admis dans mon service avec une luxation de ce genre, absolument typique, à grand chevauchement, Je n’eus pas le temps de le faire photographier : dès le lendemain, la luxation s'était réduite spontanément.

Lors de fracture, vous verrez aussi, d'ordinaire, un relief saillant, à la face supérieure de la clavicule, au tiers externe, le plus souvent (fig. 518); c'est le fragment interne, presque toujours, qui chevauche en haut et en dehors, le fragment externe. Voyez le moignon de

l'épaule : il est plus ou moins abaissé et rapproché du tronc — el votre blessé soutient, de la main opposée, l'avant-bras, fléchi, du côté traumatisé.

Explorez-le soigneusement, ce relief saillant, et cherchez à le réduire, en reportant l'épaule en haut et en dehors; il a parfois embroché le derme, sans traverser la peau, déprimée et fixée au niveau de la fracture; ailleurs, la peau est soulevée, tendue, rougeâtre, à la pression excentrique d’un fragment angulaire.

FIG. 519. — Exploration de la clavicule : les deux extrémités repérées; pression dans l'axe transversal.

Quoi qu'il en soit, attachez-vous à préciser les deux points suivants, par le palper sur place et au cours de Ia manœuvre de réduction : la fracture est-elle comminutfive? Fragments multiples, qui crépitent de tous les côtés, et qu’on repère à l’exploration directe, même avant l'examen radiographique. — Quelle est l’étendue du chevauchement? Jusqu'où le fragment externe a-t-il glissé sous le fragment interne, relevé?

Vous avez là, dans ces fractures comminutives, dans ces fractures chevauchées, les deux conditions des accidents fonctionnels ultérieurs par compression. Dans l’une el l’autre éventualité, le « gros cal » d'observation coutumière, et c'est ce gros cal qui peut comprime,

et créer, à une heure plus ou moins retardée, les désordres neuromusculaires.

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 463

* Mais il arrive que rien ne saille sur la continuité de la clavicule: fractures de l’extrémité externe; fractures, beaucoup plus rares, de l'extrémité sternale (Voy. p. 461); fractures diaphysaires, transversales, sous-périostées, sans déplacement, visible, tout au moins (il est exceptionnel, qu’en suivant, de dehors en dedans, la face supé-

FIG. 520. — Exploration de la clavicule, de dedans en dehors, avec les deux mains.

rieure de la clavicule, on ne découvre pas un point douloureux fixe, une petite saillie, qui en accuse le siège).

Comment explorer, en pareil cas, et rechercher la fracture? Par les trois manœuvres que voici :

Fig. 519. Repérez les deux extrémités claviculaires, acromion, extrémité sternale, toujours proéminente en avant: voyez, en répétant la même exploration du côté opposé, si la « longueur » claviculaire n'est pas réduite, et puis, pressez d’une extrémité à l’autre, dans

l'axe transversal : vous provoquerez une douleur locale, s'il + a

fracture ;

Fig. 320. Explorez la clavicule, de dedans en dehors, avec les deux mains, l'une au-dessus, l’autre en dessous : douleur locale, mobilité, saillie du bord antérieur ou de la face supérieure;

Fig. 521. Placez-vous derrière le sujet assis ; prenez le coude, d'une main : de l’autre, suivez la clavicule, de dedans en dehors; relevez le coude, pendant que vous palpez los : s’il y a fracture, vous

IG. 521. — Exploration de la clavicule, d'avant en arrière, en la suivant d’une main en soulevant le coude, de l’autre.

percevrez, en quelque point, douleur locale, mobilité, crépitation » Q à i quelquefois.

CR : à , ” " = {à x En suivant ces règles d'exploration, on ne s’exposera pas à la surprise de la « grosse bosse », du gros cal claviculaire, que l’on constate plus tard, après qu'on a méconnu la fracture initiale, — ou des douleurs persistantes, qui éveillent toutes les hypothèses (y compris la Si | ] ] 25 7 ns | à : = : LÉRENTA re | mu ation), jusqu’à ce qu'une radiographie, tardive, ait révélé un trait claviculaire, passé inaperçu.

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 468

Il n'y a rien à la clavicule, ni à ses articulations.

L'ÉPAULE Est-elle luxée?

D'arrière en avant, placez l'index sous le bec de l’acromion, et déprimez : si vous êtes arrêté tout de suite par de l'os, par une surface osseuse convexe, la :tête humérale est « en place »; c’est elle que vous sentez (fig: 522):

Si votre index plonge sans obstacle, « à vide », la cavité glénoïde est déshabitée; la tête n’est plus là, il y a luxation.

Manœuvre fort simple, et qui ne trompe pas : elle doit être le premier 74 temps de toute

exploration de lépaule.

La luxation s'accuse, d'ordinaire, par une déformation et une attitude particulière du membre.

Regardez les figures 523, 524, 595 :

Saillie de l’acro- HE AE us FIG. 522. — Exploration de l'épaule. — Palper sous le bec ment de la région £a Person.

deltoïdienne ;

__ Palpez, le deltoïde s’affaisse; ce n’est pas de l’atrophie simple il n'y a plus rien dessous:

Abduction du bras, dont l’axe est oblique en haut et en dedans : abduction marquée dans la sous-coracoïdienne (fig. 523), moindre dans l’intra-coracoïdienne (fig. 524 et 525); nulle ou presque dans la sous-claviculaire (rare, du reste), où la tête, déplacée très loin en dedans, rapproche le bras du corps et l’accole au tronc.

Nous signalerons plus loin l'attitude caractéristique du membre, dans la luxation sous-glénoïdienne (qui s’observe de temps en temps); et la déformation des luxations postérieures (Llout exceptionnelles).

EXPLOR. ET DIAGN, 30

Vérifiez la « fixité » de cette abduction, dans la sous et l'intra-coracoïdienne: cherchez à ramener le coude au tronc, vous n'y parvenez pas; vous ne provoquez pas seulement de la douleur et de la résistance musculaire : il y à un obstacle mécanique — et, dès que votre main cède, le coude se dévie, comme avant.

Examinez la paroi pectorale — l'aisselle — cherchez l’apophyse coracoïde? Où estelle, la coracoïde? Repérez le pli pectorodeltoïdien, et que votre index plonge dans la fossette, qui le termine en haut, sous la clavicule (fig. 526) : c'est là que vous la sentirez, l’apophyse, en ramenant votre doigt de dedans en dehors, et en écartant le bras, pour faire glisser en dehors le rideau du deltoïde.

S'il n'y a pas de luxation, notez que l'emprise de vos doigts, ainsi placés, vous permet au mieux de vous en assurer,

FIG. 523, — Luxation sous-coracoïdienne. et d'explorer la tête humérale.

ps OT: at; î S'il y a luxation, vous reconnaîtrez, au palper, — sous la cora-

coïde, qui la croise, — en dedans de la coracoïde, qui reste isolée et libre, la saillie ronde, dure, mobile avec le bras que vous portez en dehors, de la tête humérale déplacée.

L'exploration doit toujours se faire avec les deux mains, l’une qui palpe sous la clavicule, l’autre, qui empaume le bras au-dessus du coude et le mobilise en haut, et la manœuvre représentée figure 327 est. de tout point recommandable.

Regardez donc : votre pouce est dans l'aisselle, sous le bord du grand pectoral, vos doigts sont en avant, sous la clavicule: votre. autre main tient le bras, et le relève : vous repérez la tête Ai Fa

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 467

#clavicule, vous la sentez par l’aisselle; à mesure que le bras remonte et qu'elle descend, vous arrivez à la saisir, à la « prendre en main ». Bien entendu, plus elle est déplacée en dedans, moins elle s’abaisse; dans la sous-coracoïdienne, on la voit se dessiner en relief sous le bord du grand pectoral, le bras en abduction; — dans l’intra-coracoïdienne, on n’en découvre souvent, par l’aisselle, que le bord inférieur, la convexité dé clive; — dans la sous-claviculaire, rare, du reste, et où le relief de la tête s’accuse tout en dedans, près du sternum, on ne trouve dans l’aisselle que l'extrémité supérieure de la diaphyse humérale.

FIG. 525. — Luxation intra-coracoïdienne ancienne.

FIG.524.— Luxation intra-coracoïdienne.

Je voudrais dire un mot,ici, delasoi-disant luxation extra-coracotdienne, qui figurerait, à en croire les descriptions qui se répètent, la première étape du déplacement de la tête en avant et en dedans.

Ce n’est pas une luxalion d'épaule normale; c'est le type de la luxation récidivante, conditionnée par le décollement capsulo-périosté, et sans déchirure capsulaire.

Elle se produit sous une action traumatique minime; elle est instable, la tête, « herniée » incomplètement, s’archboutant sur le bord antérieur de la glène, et se rédui-

sant avec une singulière aisance. J'en ai vu plusieurs exemples, et j'ai pratiqué encore, il y a six mois, une capsulorraphie, chez une femme qui s'était luxé une vingtaine de fois l'épaule droite. L’accident survenait après un mouvement brusque, un effort du bras, pour soulever ou pousser, et, le plus souvent, c'était le mari qui pratiquait la réduction. Il s'agissait bien, ici, de déplacement extra-coracoïdien; mais, encore une fois, ces déplacements ne peuvent être inscrits dans le cadre des luxations traumatiques communes.

FIG. 526. — Recherche de l’apophyse coracoïde.

En pratique, si vous avez l’occasion de constater le relief de la tête au bord externe de la coracoïde, songez au décollement capsulopériosté, à la « hernie » de la tête, en avant, par évasement capsulaire, sans rupture; — et la facilité de la réduction confirmera encore cette interprétation.

Après les luxations antéro-internes (sous-coracoïdiennes et intracoracoïdiennes — sous-claviculaires exceptionnellement); il y a lieu de rappeler les luxations basses, sous-glénoïdiennes, qui, elles, « sautent aux yeux » : abduction forte du bras; dépression deltoïdienne angulaire, en «coup de hache » ; saillie de la tête humérale, qui soulève et tend la peau, à la face interne de l’aisselle. Il peut même arriver

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 469

que la tête ait glissé plus bas encore au-dessous de la glène, que le. bras soit vertical, ou presque, la main reposant sur la tête : c'est la luxation erecta — où « en mât ».

Quant aux luxations en arrière, sous-acromiales ou sous-épi-

FIG. 527. — Luxation sous-coracoïdienne ancienne de l’épaule. Recherche de Ia tête humérale.

neuses, ce sont de grandes raretés. J'ai souvenir de deux luxations sous-acromiales : le bras est reporté en avant, et en rotation interne; on sent la tête sous l'angle postérieur de l’acromion.

Il est à peine besoin de rappeler que, dans toute luxation, et, plus généralement, dans tout traumatisme de l'épaule, 1l faut explorer, d'emblée, la sensibilité du moignon de l’épaule (lésion du circonflexe entraînant l’anesthésie cutanée du moignon — Th.

Anger)— faire relever la main ; faire fléchir, écarter les doigts (lésion éventuelle du radial,

du médian, du cubital : rares, FIG. 58. du reste). Luxation sous-coracoïdienne ancienne. Abduction.

Enfin, vous vous trouverez parfois en présence de luxations irréduites, plus ou moins anciennes. La déformation caractéristique s’est accentuée encore, d'ordinaire, par le fait de l’atrophie du deltoïde et des muscles péri-scapulaires ; l’impotence est variable, et relève,

pour une grande part, de ce degré d’atrophie, et de la mobilisation

FIG. 529. — Luæalion sous-coracoïdienne ancienne. — Rétropulsion du bras.

active, à laquelle le bras a été soumis. Certaines luxations méconnues, anciennes, se prêtent, de la sorte, à une récupération fonctionnelle importante; ainsi en était-il chez la jeune fille représentée (fig. 527), dont la luxation souscoracoïdienne droite remontait à deux ans : les mouvements de l'épaule s'étaient suffisamment rétablis (fig. 528 et 529), et les muscles avaient gardé ou repris une suffisante valeur fonctionnelle, pour qu'aucune tentative de restauration opératoire ne permit d’escompter un résultat meilleur.

Plus souvent, la luxation irréduite ancienne se présente comme fig. 525, surtout chez les gens âgés :

elle équivaut à une épaule ankylosée. Il y a là, du reste, toute une

question fort complexe d'indications tardives, à débattre « individuel-

FIG. 530. — Luxation de l'épaule avec fracture du col anatomique.

5, tête humérale, détachée et luxée dans l’aisselle; — T, plan de fracture correspondant au col anatomique; — FT’, grosse tubérosité, également fracturée.

tement », et dont les principales données sont fournies par l’exploration méthodique, plus haut décrite et figurée.