AVANT-BRAS

FIG. 609. — Sarcome du tiers supéri ur du radius, récidivé, propagé aux parties molles, et ulcéré.

FIG. 610. — Abcès froid du long supinateur (tuberculose musculaire).

FIG. Gri. — Anévrysme de l'avant-bras (radiale), conséeulif à un coup d'épée datant de vingt-quatre ans

Si la tumeur était superficielle, saillante, dans le cas précédent, et révélait, au moindre palper, l'expansion et les battements caractéristiques, il arrive qu’elle se développe sous les muscles, dans la

| Fe

FIG. 612. — Gros anévrysme diffus de la face antérieure de l’avant-bras ; flexion de la main et des doigts.

profondeur, malaisément explorable et donnant l'impression d'un hématome, ou encore d’une suppuration profonde. J’ai incisé, chez un blessé de guerre, dont l’avantbras avait été traversé par un petit éclat de grenade, une « collection »

de ce genre, qui, un mois après la blessure, avait toutes les apparences d’un abcès : c'était un anévrysme, la compression fut exercée au bras, séance tenante, et je disséquai la poche, qui procédait, cette fois encore de l'artère radiale.

Pareils accidents peuvent survenir à la suite des traumatismes « civils » :

en règle, 1! faut toujours, aux membres, penser à l’anévrysme.

Vous pourrez voir encore des FIG. 613. — Lipome sous-cutané de la face anévrysmes diffus de la face antépostérieure de l'avant-bras. rieure de l’avant-bras, qui croissent, s'étendent et se soulèvent d'heure en heure, et qui s’accompagnent souvent d’une flexion accusée de la main et des doigts (fig. 612).

Vous trouverez enfin des tumeurs sous-cutanées, tout extérieures, sans connexion avec le squelette ni avec les parties molles musculoaponévrotiques.

Je ne fais que rappeler les kystes sébacés, les lipomes (fig. 613), les angiomes, mais Je voudrais signaler la tumeur, pendante, représentée figure 614 : c'était un fibro-sarcome kystique, sous-cutané, peut-être d'origine périostique.

à AVANT-BRAS 533

Enfin la peau de l'avant-bras peut être le siège d’ulcérations épithéliomateuses, syphilitiques, tluberculeuses, d'ulcérations inflammatoires chroniques, dans certains métiers, ete.

La figure 615 représente un cas typique de tuberculose verru-

FIG. 614. — Fibro-sarcome kystique de la face vostérieure de l’avant-bras.

queuse; l’affection datait de plus de vingt ans; elle avait été soumise à une série de traitements, qui, tous, s'étaient montrés inefficaces; la

FIG. 615. — Tuberculose verruqueuse ancienne de la main et de l’avant-bras.

douleur, l’enraidiss2meat du coude, du poignet et des doigts, créatent une impotence complèt» et une situation des plus pénibles; la malade,

qui approchait de la soixantaine, réclamait instamment l'amputalion,

FIG. 616. — Amputation congénitale de l'avant-bras.

« pour vivre tranquille ses dernières années »: j’amputai le bras.

Je voudrais encore figurer ici deux types de lésions congénitales de l’avantbras, anomalies tout exceptionnelles, mais dont il convient d’être prévenu :

1° une amputation congénitale de l’avant-bras au tiers supérieur (fig. 616):

2° une absence du cubitus dans ses deux tiers inférieurs, chez un garcon de douze ans; un «adipéux #», Chez qui, du reste, on ne relevait pas d'autre difformité.

L'avant-bras était incurvé en dedans (fig. 617); à la radiographie, le cubitus manquait dans ses deux tiers inférieurs, et n’était plus représenté que par son épiphyse déclive, et

un noyau sus-Jacent (fig. 618); le radius, fortement incurvé, était

luxé à son extrémité supérieure.

FIG. 617. — Absence congénitale du cubitus.

On

combinée à l'absence ou à l'arrêt de

peut observer également l'absence de radius. isolée, ou

développement du pouce, du

1° métacarpien, du trapèze, du scaphoïde dactylie, ete. (Voy. Main.) Signalons encore la luxalion congénitale de la tête radiale, en avant,

à jla main-bote, à la syn-

FIG. 618. — Absence congénilale du cubitus, dans ses deux tiers supérieurs.

en arrière, en dehors, « folle » parfois, en s’accusant dans tous les’sens, au gré des mouvements du coude.

Ce sont des « raretés », mais dont il convient de garder le souvenir.

TRAUMATISMES

Chute sur la paume, plus rarement sur le dos de la main, inflexion latérale brusque, torsion de la main : poignet tuméfié, douloureux, plus ou moins impotent : À QUOI PENSER? COMMENT EXPLORER?

FIG. 619. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius : dos de fourchette.

Regardez de côté la face dorsale du poignet, qui repose, par sa

face palmaire, sur le bord du lit, sur un bord de table : vous apercevez une déformation nette : le dos de fourchette, fixe, dont la saillie caractéristique (fig. 619) dénonce à première vue la fracture de l'extrémité inférieure du radius; — un dos de fourchette, fixe encore, mais qui s'étend à toute la largeur de l’avant-bras (fig. 619 bis) : fracture basse, avec pénétration et inflexion postérieure, des deux 0s; — une voussure postérieure, transversale, plus où moins saillante, mais qui s’affaisse et se réduit aisément, pour reparaître, dès que la pression cesse : fracture transversale, libre, sans engainement ni pénétration, des deux os; — un relief transversal, en arête, en marche d’escalier, juxta-articulaire, qui revètles apparences de la luxation du poignet, et qui se réduit, lui aussi, sous une simple pression : fracture du bord postérieur de la surface

FIG. 619 bis. — Dos de fourchette transversal : fracture des deux os, par retour de manivelle.

arlculaire radiale, fracture marginale postérieure (de Rhéa-Barton).

Il est utile de se remémorer ces divers types de « déformation » du poignet, mais 1l ne suffit pas de les relever, et l'examen doit se compléter par la série d’explorations, qui vont être figurées. Il convient d'ajouter que foule déformation apparente manque parfois, même pour les fractures de l’extrémité inférieure du radius (chez les vieillards, en particulier).

C’est cette fracture qu’il faut chercher tout d'abord, en appliquant les manœuvres que voici — et ces manœuvres, vous ferez bien de les répéter toujours, même lors de déformation caractérisée.

Repérez, de bas en haut, sur les bords du poignet, les apophyses styloïdes radiale et cubitale. Sont-elles sur une ligne transversale (Big. 620), autrement dit, la « pointe » radiale est-elle remontée (elle est. située normalement à 6, 7, 8 millimètres au-dessous de la pointe cubitale), vous conclurez à la fracture.

Ju x :

Notez que, même s’il n’y a pas de relief postérieur marqué, l’ascen-

ÿ POIGNET ET MAIN 537

1 ° — Te : à . ë .

sion de l’apophyse styloïde radiale entraîne toujours l’inclinaison externe de la main : suivez le 3° métacarpien, par où passe l’axe médian de la main, et vous verrez que cet axe se continue, non plus directe-

FIG. 620, — Exploration du voignet. On repère les apophyses styloïdes.

ment, mais par un angle ouvert en dehors, avec la ligne médiane postérieure de l’avant-bras. Et, du côté interne, la féte cubitale est plus ou moins satllante.

Suivez maintenant, de bas en haut, l'extrémité radiale, à la

FIG. 621, — Eæploraticn de l'extrémité inférieure du radius.

recherche de la douleur locale, du relief, de la mobilité; en palpant, doigts en arrière, pouce en avant, pendant que la main est « empaumée », et peut être inclinée, relevée, tournée (fig. 621), vous serez dans les meilleures conditions pour découvrir la solution de continuité osseuse, qui ne s’accuse pas par une saillie apparente.

Les procédés représentés fig. 622 et 623 sont encore d excellente prai épi ractur fl se dé C ni par une tique, pour dépister les fractures, qui ne se dénoncent pi

FIG. 622. — Exploration du radius, de bas en haut, avec les deux mains.

ascension notable de l’apophyse styloïde, ni par une appréciable déformation (pénétration ébauchée ou nulle) :

Fig. 622 : Pincez le radius entre le pouce et l’index, des deux mains,

FIG. 623. — Exploration radio-cubitale : fixation des deux extrémités osseuses, en. arrière pendant qu'on relève le poignet.

qui remontent, l’une après l’autre, de bas en haut, palpant, comprimant, cherchant à mobiliser.

Fig. 623 : Fixez bien le devant du poignet sur un plan résistant, appliquez le pouce, le bout du pouce, verticalement, sur l'extrémité

‘adiale, et,"pendant que vous appuyez, relevez le poignet; poursuivez de bas en haut :

s’il y a fracture, vous sentirez un point qui cède, avec de la douleur, et quelque crépitation.

Revoyez les figures 621 et 623 : l'index droit (fig. 621), Pindex gauche (fig. 623) est appliqué, en dedans du poignet, sur l'apophyse styloïde du cubitus : c'est qu'il faut toujours, en effet, explorer cette apophyse, souvent fracturée simultanément, et plus ou moins déplacée. — Il arrive qu'elle soit toute seule fracturée (avec entorse du poignet) — C’est la

FIG. 625. — Fraclure transversale basse, au-dessus de la ligne dia-épiphysaire, chez douze ans.

FIG. 624. — Décollement épiphysa're du radius, avec chevauchement et « dos de fourchette ».

radiographie, bien entendu, qui seule, précise, mais les données d’un premier examen local, bien conduit, n’en sont pas moins utiles.

Il faut se souvenir, chez les enfants, et les Jeunes sujets au-dessous de dix-huit ou vingt ans, du décollement épiphysaire: vous le verrez le plus souvent avec les apparences de la fracture, il ne crépite pas, cependant, il se manifeste par de gros frottements sourds, et puis, son siège précis le stonale, surtout à la radio-

graphie. — Vous le verrez

aussi « très déplacé », le bout déclive se dessinant en relief à la face postérieure, en relief arrondi, dépressible, qui ne ressemble pas à la fracture (fig. 624). — Ne le confondez pas avec la fracture transversale, basse, d’un des os, ou des deux os (fig. 625), chevauchée ou non, qu’on trouve aussi chez les jeunes.

Vous ne trouvez rien aux apophyses styloïdes, à l'extrémité inférieure du radius, au cubitus : entorse. — Oui; mais les entorses peuvent être multiples dans ce damier articulaire du poignet : radiocubitale inférieure, radio-carpienne, médio-carpienne, carpo-métacarpienne — en y ajoutant les entorses localisées à telle ou telle des petites articulations du carpe.

Il y a lieu d’être bien informé de l’entorse radio-cubitale inférieure ; on pourrait en dire ce que nous dirons plus loin de l’entorse tibio-péronière au cou-de-pied : elle est constante, isolée ou associée à d’autres lésions ostéo-articulaires: dans tous les traumatismes du poignet.

Pour la constater, on repère, au bord interne du poignet, le relief arrondi de la tête cubitale, et l'index glisse, en dehors, dans un creux, dans un sillon, au fond duquel on tombe sur l’interligne radio-cubital ; douleur aiguë: quelquefois, lors de rupture ligamentense, saillie anormale et « subluxation » de la tête cubitale. Il y a un intérêt particulier à rechercher et à reconnaître cette entorse radio-cubitale, surtout lorsqu'elle est isolée, car il y a des douleurs persistantes du poignet, après traumatisme, qui n'ont pas d'autre origine.

Quant aux entorses radio-carpiennes, médio-carpiennes, carpométacarpiennes, elles seront définies :

1° par la pression d’interligne exercée sur les bords du poignet, au-dessous des apophyses styloïdes (roy. fig. 620).

La figure 626 représente l'exploration de l’articulation trapézométacarpienne du pouce : sur une « transversale » menée de cette articulation, bien repérable et mobile, se trouve l’interligne carpométacarpien ;

2° par la pression dorsale, exercée sur toute la surface postérieure du carpe, comme le montre la figure 627.

Mais cette figure et la figure 628 sont destinées surtout à représenter les meilleurs modes d'exploration, lors de fractures ou de luxations carpiennes.

C’est qu’il faut toujours « penser » au carpe, dans ces traumatismes du poignet. Les lésions en sont loin d’être rares; quelles lésions? Fraclures du scaphoïde ou du pyramidal, luxation dorsale du grand os, avec énucléation du semi-lunaire en avant : ce sont là les plus fréquentes.

La radiographie permet seule de conclure, bien entendu: mais

l'examen local initial n’en est pas moins nécessaire : il fournit souvent de précieuses données, et, parce qu'il a été négligé où mal con-

FIG. 626. — Exploralion de l’article trapézo-mélacarpien du pouce.

duit, et que, devant les résultats de cet examen insuffisant, on a également négligé la radiographie, on découvre parfois, à une date plus

FIG. 627. — Exploralion du carpe, face dorsale : recherche du grand os.

ou moins ancienne, des lésions méconnues du carpe et des poignets impotents.

Le plus souvent, dans ces luxations et fractures du carpe, la main est en demi-flexion, fixe, un peu inclinée sur le bord radial; une voussure transversale, une sorte de dos de fourchette, trop bas situé, font

relief à la face dorsale: le poignet est épaissi d'avant en arrière, raccourci verticalement, et vous appréciez le raccourcissement 'au bord externe, où l'index qui repère l’'apophyse styloïde radiale (fig. 628), la trouve toute proche, et presque au contact de la base du 4° métacarpien.

Quoiqu'il en soit, explorez la face dorsale, en flexion (fig. 627), et cherchez le grand os; que votre pouce remonte le long du 3° métacarpien : plus haut, vous êtes sur ce grand os, et, en fléchissant la main, vous constatez s’il est saillant, et s’il existe, au-dessus de lui,

FIG. 628. — Exploralion du carve sur les deux faces et le bord exlerne.

une dépression brusque, au fond de laquelle on ne sent plus le semilunaire.

Explorez les deux faces, et le bord externe, dans l'extension (fig. 628). Voyez : votre index droit palpe la tabatière anatomique: elle est occupée par un relief osseux plus ou moins irrégulier, et douloureux, lors de fracture du scaphoïde; — votre pouce gauche est sur le grand os, vos doigts gauches recherchent, à la face antérieure, la saillie profonde, plus ou moins nette, que pourrait dessiner le semilunaire énucléé.

Pratiquées lentement, minutieusement, ces explorations vous donneront maintes fois, comme elles me les ont donnés à moi-même, je ne dis pas des diagnostics de certitude, mais des diagnostics de grande probabilité, qu'il faudra faire vérifier tout de suite radiographiquement, pour procéder sans retard aux interventions nécessaires (voy. Chirurgie d'urgence).

Nous n'avons pas parlé des luxations du poignet; on décrit la luxation radio-carpienne postérieure, antérieure, et l’on relève effectüivement, en pratique, dans quelques rares cas, des déformations d'apparence caractéristique; mais ce ne sont pas des luxations, au

POIGNET ET MAIN 543 # sens propre du mot, des déplacements articulaires, exclusivement

articulaires et fixes; ce sont, presque toujours, des fractures qui prennent figure de luxation.

. Je garde le souvenir, et le dessin, d’une « luxation dorsale du poignet », que j'observai, il y a de longues années, chez un « grand traumatisé »; l'aspect était typique et frappant : saillie dorsale, chevauchée sur l'extrémité antibrachiale déclive, convexe en haut; dépression transversale profonde, à la face palmaire du poignet. Cela se passait avant la radiographie, mais la netteté « morphologique » était telle, à la vue et au palper, que je me croyais bien, cette fois, « en possession » d’un exemple rare de luxation du poignet. Le blessé était mourant; je ne cherchaï pas à réduire; à l’autopsie, je disséquai la pièce : c'était une fracture très basse, juxta-articulaire, du radius et du cubitus, avec déplacement, en arrière, du carpe, coiffé de deux minces fragments antibrachiaux.

Il arrive encore que l’on relève de semblables déplacements, en forme de luxation, dans les fractures, très mobiles et chevauchées, des deux apophyses styloïdes.

Et notez bien qu'il y a un réel intérêt pratique à ne pas confondre ces pseudo-luxations par fractures avec les luxations proprement dites ; les luxations se réduisent plus ou moins difficilement, mais, une fois réduites, elles ne « bougent plus »; les pseudo-luxations par fractures se réduisent aisément, mais elles se reproduisent avec une pareille aisance; et, si l’on immobilise mal, après « réduction », on voit — et jai vu à maintes reprises — la déformation reparaître. Trop heureux, quand on ne s'aperçoit pas trop tard de cette réapparition.

On peut observer — et, cette fois, il s’agit de luxations vraies — des luxations médio-carpiennes ou carpo-métacarpiennes, mais ce sont là des accidents tout exceptionnels, et que la radiographie seule permet aussi d’authentifier.

Il en va autrement de certaines luxations, plus bas situées, à la

main.

I. Luxations du pouce, métacarpo-phalangiennes du pouce. Ce sont le plus souvent, des luxations dorsales et l’on connaît les trois types décrits par Farabeuf : luxations incomplètes — complètes

— complexes.

En pratique, il faut retenir ceci :

Si le pouce est à cheval, verticalement, sur le métacarpien, c'est

une « bonne » luxation; le ligament glénoïdien etles sésamoïdes sont

restés appliqués à la tête métacarpienne : vous réduirez facilement.

Il s'agira d’une luxation incomplète, si la tête du métacarpien est peu

saillante et incomplètement découverte en avant; d’une luxation complète, si le métacarpien est très proéminent, et qu’un sillon profond le sépare de la phalange redresssée (fig. 629).

Le pouce est-il abaissé, parallèle, ou presque, à l’axe du métacarpien, dont la tête saille au-dessous de lui, méfiez-vous : vous avez affaire à la luxation complexe; ligament glénoïdien et sésamoïdes ont été rabattus sur le dos du métacarpien; ils sont interposés entre la base phalangienne et la tête métacarpienne; ils font obstacle à la réduction : vous devrez les redresser, en relevant le pouce, et les faire glisser d’arrière en avant, pour réduire.

FIG. 629.— Luxation dorsale, complète, du pouce. Vous verrez encore — rare-

ment — la luxation palmaire (fig. 630), le pouce en flexion directe, ou bien, toujours fléchi, mais tourné en dedans, ou tourné en dehors (luxation en avant et en dehors, en avant et en dedans). Ici, la réduction est, en général, simple; mais on ne confondra pas ces luxations avec certaines fractures du col métacarpien. (Voy. plus loin.)

Il. Luxations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts. — Luxations dorsales le plus souvent; mêmes variétés qu'au pouce; si le doigt n'est pas relevé, mais étendu dans l’axe du métacarpien, concluez à la luxation complexe, avec interposition métacarpo-phalangienne du ligament glénoïdien.

La luxation palmaire se voit aussi; elle peut être simulée, là encore, par une fracture du col métacarpien, la tête s’abaissant, pendant que le bout diaphysaire saille et se découvre; mais la saillie ne reproduit pas les contours arrondis de la tête métacarpienne: elle est en retrait, et le moindre essai de réduction provoque la crépitation.

FIG. 630. — Luxation palmaire du pouce.

IIT. Luxations inter-phalangiennes des doigts, — dorsales

. , E à : 2 palmaires, latérales. — Voyez la figure 631 : luxation dorsale de la

FIG. 631. — Luxalion inter-phalangienne de l'index. — Exploration et réduction.

phalangine sur la phalange, à l'index; la manœuvre représentée est

la meilleure qui soit pour faire le diagnostic, en repérant l'extrémité postérieure de la phalangine, déplacée et proéminente au-dessus de la phalange; et c’est également une manœuvre de réduction.

Enfin notez (fig. 632) la flexion permanente de la phalangeltie, par arrachement du tendon extenseur, que vous pourrez voir surtout aux doigts « longs »; médius, annulaire, index : le bout du doigt ne se relève plus, « tout seul »; vous le relevez, vous, sans difficulté",

Restent les fractures des métacarpiens et des phalanges.

On repère une fracture méta-

FIG. 632. — Flexion permanente de la phalangette, par arrachement du tendon extenseur.

carpienne, en pressant dans l’axe, comme figure 633, pour provoquer

la douleur locale.

Signalons encore les fractures de l’extrémité postérieure du pre; mier métacarpien (ou fractures de Bennett), qui, déplacées en arrière

(fig. 634), peuvent donner, à première vue, l'illusion d’une luxation trapézo-métacarpienne. Les fractures de l'extrémité antérieure, dites de Lenoir, sont courantes chez les boxeurs.

FIG. 633. — Pression dans l'axe d'un mélacarpien, pour la recherche d’une fracture.

Quant aux fractures des phalanges, il convient de se souvenir : 1° que certains traits diaphysaires, sans déplacement, ne se reconnaissent qu’à la douleur locale, à l'ecchymose, à une certaine mobilité;

FIG. 634. — Fracture de la base du premier mélacarpien (fracture de Bennett).

2 que les fractures des extrémités sont toujours à différentier des luxations; 3° que, lors de déplacement, le doigt peut être coudé latéralement, infléchi en arrière ou en avant, raccourci, et que ces déformations se retrouvent dans les fractures mal consolidées,