AFFECTIONS PHLEGMONEUSES AIGUËS DU POIGNET ET DE LA MAIN

Sous ce titre, on peut inscrire : le panaris et ses complications — certains phlegmons et abcès de la paume et des éminences thénar et hypothénar, sans panaris initial — les ostéomyélites des métacarpiens et des doigts.

Je signale seulement la lourniole, et le panaris sous-culané, en

FIG. 635. — Panaris profond du médius : exploralion.

rappelant que, dans cette seconde forme, il y a souvent contraste entre le gros œdème dorsal et la plaque épaisse, tendue, rougeâtre, presque dure, qui occupe le devant du doigt : c'est la douleur aiguë, locale, repérée avec une pointe de stylet ou de crayon, — et non la fluctuation, le plus souvent — qui dénonce l’abcès — et qui commande d’inciser.

Dans le panaris profond (panaris de la gaine, panaris osseux), le doigt s'infléchit, et tout essai de redressement est enrayé par une douleur intolérable. Jusqu'où remonte cette douleur? Jusqu'où relèvet-on de l’æœdème profond, de la tuméfaction ascendante, de la fluctuation même, le long de la gaine? C’est là ce qu’il faut rechercher, tout. de suite. — Et comment?

Voyez la figure 635 : panaris du médius, panaris profond; le doigt. est rétracté en flexion; cherchez à l’étendre, de la main gauche, pendant que votre index droit explore la paume, en remontant. La gaine, ici — et il en est de même pour l'index et annulaire — ne se prolonge pas jusqu'au poignet; elle se termine dans la paume, plus ou moins haut, mais, suppurée, elle peut donner leu à un abcès.

palmaire.

Le péril est autrement grave au pouce et au petit doigt, où la gaine remonte au-devant du poignet, à Pavant-bras. Explorez donc cette gaine au-dessous et au-dessus du ligament annulaire (fig. 636); vous constaterez parfois de la fluctuation profonde, « qui se transmet »: ailleurs une masse épaisse, douloureuse, ascendante, avec œdème superficiel, et dont la signification est, pratiquement, la même. « La gaine est prise » sur toute sa hauteur, jusqu’au cul-desac anti-branchial: il faut l’inciser « sur toute sa hauteur », en sectionnant le ligament annulaire (voy. Chirurgie d'urgence).

Ce diagnostic n'est pas, du reste, toujours fait de bonne heure, ni

FIG. 636, — Panaris du pouce : exploration de la gaine.

l'indication remplie; vous verrez parfois d'énormes mains « en battoir », représentant une sorte de bloc phlegmoneux, et même fistuleux déjà, par places. Il faut penser alors à la diffusion éventuelle, au poignet et surtout aux articulations carpiennes, du processus infectieux. La main est complètement immobilisée, et le moindre essai de mouvement entraîne un paroxysme de douleur: on retrouve cette douleur, au palper, sous les apophyses styloïdes, à la face dorsale du poignet et du carpe; la nappe d’œdème phlegmoneux enveloppe le poignet sur tout son pourtour et figure une gaine proéminente, circonférentielle.

Cest en pareils cas que lincision profonde vous conduira sur un carpe suppuré, dont les os seront détachés et nécrosés. Il m'est arrivé d'extirper ainsi, à la curette, sans le moindre effort, la presque totalité des deux rangées carpiennes, et l’on peut se demander, dans ces condilions, si cette résection étendue, en foyer suppuré, est encore légitime et si, parfois, l'exérèse totale, l'amputation, ne serait pas préférable,

FIG. 637. — Panaris osseux et fistuleux, ancien, du pouce.

istocation inter-phalangienne

FIG. 638. — Panaris ancien du pouce : recherche de la d et du frottement osseux.

Ailleurs, — et sans que les gaines ni les articulations soient intéressées — vous rencontrerez des panaris anciens, oSSeUX, fistuleux, et qui, au premier aspect, soulèvent cette question de peyenr réservé encore au traitement local, ou de la nécessité d’une « exérèse ». Et la question est particulièrement angoissante au pouce. |

Voyez (fig. 637) ce pouce énorme, troué de fistules, de peau in trée et ulcérée, et dont la tuméfaction remonte à l’éminence thénar: palpez-le, et, avant tout, explorez les articulations. | |

En saisissant la phalange unguéale, pendant que vous immobi-

FIG. 639. — Panaris ancien du pouce : exploration de l’article métacarpo-phalangien sur la face dorsale.

lisez, de l’autre main, la {°° phalange (fig. 638) : vous apprécierez la mobilité anormale, la dislocation, de l’article inter-phalangien, et le « frottement osseux », qui témoigne de l’arthrite suppurée et de {la nécrose des extrémités articulaires.

Explorez également lParticulation métacarpo -phalangienne, d’abord au niveau de linterligne dorsal (fig. 639), puis en pinçant la tête du métacarpien entre le pouce, palmaire, et l'index, dorsal (fig. 610).

Dans le cas ici représenté, il n’y avait pas de frottement osseux, ni de mobilité latérale, dans larticulation métacarpo-phalangienne: la tête et le col du métacarpien étaient indolents à la pression, sans déformation, sans épaississement périphérique; en déprimant sous l’article métacarpo-phalangien (fig. 640) on pénétrait, sans interposition, jusqu’à la tête métacarpienne et l’on reconnaissait nettement la limite de l’épaisse masse phlegmoneuse, qui enveloppait le pouce. — C'était

là une donnée d'importance capitale : après de larges débridements,

FIG. Gho. — Panaris ancien du pouce : exploration de l'article métacarpo-phalangien ; emprise de la tête métacarpienne entre le pouce et l'index.

et la résection de l’article inter-phalangien, le pouce « finit » par guérir, racourci, raide, mais mobile sur le métacarpien, et « opposable ».

phleszmon

FIG. Ghr. — Pouce raccourci et rétracté, à la suite d’un panaris avec pn'e de la gaine : il sert encore, les doigts, mobiles, « fuisant pince » avec lut.

Telle est, en effet, la condition fonctionnelle maîtresse : l'opposition

effective de ce qui reste du pouce; et notez bien que le mouvement

d'opposition a son siège dans l’articulation trapézo-métacarprenne ; même si la « métacarpo-phalangienne » est intéressée et qu’elle soit

FIG. 6h42. — Rélraction des deux derniers doigts, consécutive à un panaris de l’auricalaire avec phlegmon de la gaine.

finalement enraidie, le bout de pouce pourra servir, et d'autant plus qu'il sera plus long.

La situation est souvent toute différente à la suite du panaris avec

FIG. 643. — Déformation post-traumalique de la main : médius raide, épaissi, rétracté vers la paume.

phlegmon de la gaine; un moignon de pouce est, cependant, presque toujours utile. Voyez la figure 641 : ce petit pouce, rétracté, peu mobile, servait encore, les doigts, libres, se mettant en contact avec lui, pour « former pince ».

Aux doigts, il y a lieu de distinguer l’ankylose complète et l’'ankylose incomplète, en flexion et en extension. La figure 642 montre une déformation secondaire fréquente, à la suite du panaris du petit doigt propagé à la gaine : la rétraction en flexion des deux derniers doigts. — Vous observerez pareille inflexion permanente, et plus ou moins accusée, sur l’index, le médius ou l’annulaire, à la suite du panaris profond de tel ou tel de ces doigts : la gêne fonctionnelle varie beaucoup, et l'évaluation n’en peut être qu’ «individuelle ». En tout cas, elle est toujours moindre que celle qui procède d’une ankylose en extension, du doigt « raide et droit ».

Ces réflexions — qui pourraient être longuement développées — s'appliquent aux déformations de la main, aux mutilations des doigls, qui succèdent aux traumatismes. Deux exemples seulement :

Figure 643 : Moignon du médius, raide, épaissi, rétracté vers la paume — très gênant; l’excision en est pratiquée, comme pour les

sn r : c FIG. 644. — Déformation post-traumalique doigts ankylosés en rectitude, de la main : disparition de tous les

après certains panaris ; doigts; le pouce, mobile, « fait opposi-

Figure 644 : Écrasement étendu tion » avec le moignon métacarpien.

de la main; tous les doigts ont

disparu; le pouce reste, intact, mobile: il « fait opposition » avec le moignon de la région métacarpienne : la main rend toujours des services.

Vous verrez, du reste, à la main et au poignet, des suppurations, des abcès, qui ne procèdent pas du panaris et de ses complications, qui ne siègent pas dans les gaines, mais dans les espaces conjonctifs sous-cutanés ou profonds : ce sont, à proprement parler, des abcès lymphangitiques, ayant pour point de départ une érosion, une piqüre, une petite zone d’inoculation digitale, qui, souvent, n'a pas laissé de traces. Quelques-uns de ces abcès sont à signaler particulièrement :

L’abcès de l’éminence thénar (fig. 645), qui fait bosse à la face palmaire, et qui remplit, en arrière, le premier espace intermétacarpien; il est, en général, inter-musculaire, et s'ouvre au mieux par l’incision de la commissure du pouce et de l'index;

L’abcès médian de la paume, qui ne remonte pas au poignet; qui peut être, d’ailleurs, sous-cutané où sous-aponévrotique, et, dans ce dernier cas, s'accompagne, d'ordinaire, d'un œdème dorsal considérable et d’une rétraction en flexion de tous les doigts ;

Certains abcès de la face antérieure de l’avant-bras, au-dessus du poignet, plus haut parfois. L'observation n’en est pas exceptionnelle, et ils valent d’être connus.

J'ai le souvenir d’une toute jeune femme, qui, à la suite d’une banale piqûre du pouce, avait été prise de frissons et de fièvre; le pouce était un peu rouge et douloureux; la fièvre se maintenait à 38°5, 39°, depuis cinq jours, en dépit de toutes les thérapeutiques instituées; une voussure, vaguement arrondie, œdémateuse, douloureuse, avait paru à l’avant-bras, en dehors, au-dessus de l’'éminence thénar. Le mari, un jeune collègue, médecin des plus instruits et des plus sympathiques, songeait au phlegmon de la gaine, ou même à la septicopyohémie menaçante. La gaine était indemne : le palper de la face antérieure du pouce et de l’éminence thénar, la mobilité du pouce, en donnaient la preuve; une incision, pratiquée, à l’anesthésie locale, sur la voussure de lavant-bras, évacua une cuillerée à soupe de liquide séro-purulent : la fièvre tomba, la guérison fut des plus simples.

Cétait un abcès lymphangitique de l’avant-bras, en voie de formation. — Vous verrez parfois, et dans les mêmes conditions, de plus gros abcès, sous-cutanés ou profonds.

FIG. 645. — Abcès de l'éminence thénar.

Quant à l’ostéomyélite des phalanges, elle revêt souvent les apparences du panaris; 1l faut y penser, chez les jeunes, et le diagnostic en peut être fait, si l’on se souvient que l’infection locale débute alors « par l'os », sans que l’on ait à relever les diverses étapes du panaris sous-cutané et profond; que la tuméfaction inflammatoire du doigt est circonférentielle; que la rétraction en flexion manque souvent: que les accidents fébriles et généraux sont parfois d’une intensité frappante, dès le début. Enfin l’ostéomyélite laisse assez souvent derrière elle une nécrose totale de la phalange.

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On n'oubliera pas, non plus, l’ostéomyélite des métacarpiens. Cette fois, le panaris n’est plus à évoquer; vous trouvez, sur le dos de la main, une voussure allongée dans l'axe de tel ou tel métacarpien, épaisse, œdémateuse, plus tard fluctuante (l'aspect est assez souvent celui de la figure 649, plus loin); en déprimant les espaces interosseux limitrophes, et aussi, en palpant, par la pau-

: FIG. 647. — Fistules ostéomyélitiques du dos de la main.