Ostéomyélite chronique du 2° métacarpien

me, on provoque la douleur osseuse à l’une ou à l’autre extrémité du métacarpien.

Ces. ostéomyélites mélacarpiennes se présentent aussi sous la forme « chronique prolongée », et, après guérison de la crise aiguë initiale et cicatrisation, vous pourrez rencontrer de gros métacarpiens, comme celui de la figure 646, qui restent souvent douloureux, et tout prêts à devenir ultérieurement le point de départ de poussées nouvelles.

Aïlleurs, vous trouverez des fistules ostéo-

myélitiques du dos de la main; voyez la figure 647 : trois fistules, au niveau du 2% et 4° métacarpiens. L'histoire antérieure

FIG. 648. — Ostéite tuberculeuse de la tête du 4° mélacarpien.

FIG. 649. — Abcès froid du dos de La Main, d’origine métacarpienne.

était démonstrative il s'agissait d'une infection Staphylococ-

Cique aiguë, à localisations multiples. Par les fistules, on péné-

LA

POIGNET ET MAIN Do7

trait, du reste, sur de l’os dénudé, compact, dur, sans fongosités.

FIG. 650. — Spina ventosa bilaléral.

On devra toujours, bien entendu, dans ces conditions, soulever et

discuter l'hypothèse de la tuberculose métacarpienne isolée, qu'elle se présente sous la forme d’une masse osseuse non ramollie encore, occupant la continuité de l'os, ou lune des extrémités, surtout l'extrémité antérieure, la tête (fig.

618); — ou qu'elle s’accuse par un abcès froid dorsal « dans l’axe » du métacarpien (fig. 649) — plus tard par une ou plusieurs fistules dorsales. —

FIG. 651. — Spina ventosa : radiographie.

Cette tuberculose métacarpienne ne reste pas, du reste, isolée au cours de son évolution; elle peut s'étendre, en avant, à l'arti-

culation métacarpo-phalangienne et au doigt, en arrière, du carpe.

Il en est de même aux doigts: vous aurez assez souvent à faire le départ entre l’ostéite chronique, fistuleuse, consécutive à un panaris profond, — l'ostéomyélile chronique, — a tuberculose, fistuleuse ou non: — et, là encore, la syphilis (dactylite syphilitique).

La tuberculose osseuse des phalanges, ou spina ventosa, souvent multiple, affecte, du reste, une forme caractéristique, dont témoigne la figure 650. l

Et vous avez figure 651 l’explicaton de cet aspect fusiforme de la phalange; foyer tuberculeux central, gaine osseuse soulevée, « soufflée », tout autour.

Il convient enfin de rappeler encore ici la maladie de Raynaud — et le panaris analgésique de Morvan.

La maladie de Raynaud ou gangrène symétrique des extrémités, n'affecte aucun caractère inflammatoire : elle s’accuse d’abord par le « doigt mort »; puis les bouts digitaux deviennent violacés, (asphyxie locale), froids, et cela symétriquement, aux deux mains; — enfin le sphacèle survient, noir, sec, par plaques, ou total, et remontant plus ou moins haut sur les doigts.

L’élimination est fort lente : elle laisse des doigts effilés, parcheminés, blanchâtres, si la gangrène a été superficielle, ou se traduit par des « pertes digitales » multipliées.

La maladie de Morvan, elle, se présente, assez souvent, au début, comme un panaris banal, qu’on incise; mais l'incision ne provoque aucune douleur, et cette analgésie, qui surprend, est un premier indice.

D'autre part, ces panaris analgésiques se multiplient, à l’une des mains, où aux deux mains; ils sont profonds, nécrosants, et le bout des doigts s’élimine, à une hauteur variable (fig, 652).

[ls relèvent de la syringomyélie.

FIG+ 652. — Panaris de Morvan.

ARTHRO-SYNOVITES, AIGUËS ET CHRONIQUES

Êlles se caractérisent aussi par des « signes d'exploration », qu'il faut connaître et rechercher méthodiquement.

En dehors du traumatisme, l’arthrite aiguë du poignet est le plus souvent blennorragique, et se présente alors sous des traits bien accusés : gros œdème, rosé, rouge vif parfois, surtout développé à la face dorsale, et se prolongeant, fusiforme, sur le dos de la main et de

FIG. 653, — Zones accessibles de l'articulation du poignet : fossette en dedans du tendon du Long Extenseur du pouce; — interstice des deux tendons cuhitaux.

l’avant-bras:; — poignet immobilisé, douloureux, et dont la douleur s'accroît et devient intolérable, à la moindre secousse, à la moindre ébauche de mouvement involontaire. Cela vous suffit, et vous ne devrez l’explorer, ce poignet, qu'avec la plus grande douceur : la moindre pression latérale, sous-styloïdienne, la moindre pression dorsale, le moindre essai de mouvement, en avant, en arrière, sur le côté, provoquent une réaction douloureuse, plus que démonstrative. Toutefois, ne vous laissez pas tromper par l'aspect phlegmoneux de certains de ces poignets, tuméfiés et rouges : il n'y a pas de pus; il ny a qu'un gros œdème, que votre index déprime en godet.

Mais, à un stade un peu plus avancé, dans l'arthrite blennorragique — et aussi, dans certaines arthrites du poignet, consécutives à des infections générales, grippe, fièvre typhoïde, fièvres éruptives

(jen ai vu deux cas, l’an dernier), — il y à du pus, qu'il faudrait évacuer, et l’arthrotomie serait indiquée. Mais où donc constater et aborder cet épanchement articulaire?

Figure 653 : au bord externe, faites saillir, par l'extension et l'abduction du pouce, le tendon du Long Extenseur; si vous ne le voyez pas, ou mal, vous le sentez toujours : en dehors, une dépression, la tabatière anatomique: en dedans, une autre dépression symétrique, à l'état normal, intermédiaire au tendon du Long Extenseur du pouce et . aux tendons extenseurs de l'index: l’artère radiale est tout au fond. C’est là que l'articulation radio-carpienne est accessible et à découvert; c'est cette dépression que vous trouvez comblée, saillante, épaissie, fluctuante même, lors de certains épanchements articulaires du poignet — et c'est là qu'il convient d’inciser.

En dedans, quel que soit l’œdème, vous pourrez reconnaître le pisiforme, d'une part, et, derrière, l'extrémité postérieure du 5° métacarpien; les tendons cubitaux, antérieur et postérieur, s’attachent à ces deux saillies osseuses. Entre ces deux tendons, l’article radiocarpien est également accessible, et vous pouvez y dépister une collection profonde, et Pinciser.

L'arthrite s'associe parfois à une synovite palmaire, qui se manifeste, en avant, par son relief particulier (voy. fig. 654).

Il vous arrivera — plus rarement — d’avoir affaire à des synovites aiguës, sans arthrite — synovites blennorragiques, par exemple; — la saillie antérieure des gaines distendues; la douleur localisée au palper de ces gaines; la douleur qui s’accuse à l'extension du poignet (tiraillement des gaines), et qui reste très atténuée ou nulle dans la flexion; l'absence de douleur à l'exploration latérale ou dorsale du poignet, fourniront la preuve que l'articulation est indemne, et les gaines seules intéressées : synovite sans arthrite.

Dirai-je que, dans ces arthrites, ces synovites, ces arthro-synovites aiguës, il ne faut jamais oublier la tuberculose, qui peut s’afficher, ici comme partout, par des accidents aigus? — Mais ce sera surtout dans les formes chroniques — à rappeler maintenant — qu’elle se présentera.

Il y a lieu de rappeler d'abord les synovites chroniques, qui, développées autour et le long des tendons, se qualifient et se reconnaissent par ces connexions même, quelle qu’en soit, du reste, la forme, sèche, crépitante, séreuse. On peut les rencontrer, non seulement à la face palmaire, mais en arrière, en dehors: c’est au bord externe du poignet, en particulier, au niveau des tendons du pouce que vous constaterez l’aï douloureux. Suivre les tendons sur er. continuité; empaumer le poignet circulairement, et faire jouer les tendons : tels sont les deux modes d'exploration courante.

En avant, l’'épanchement des gaines se manifeste, en général, par un double relief, s’accusant au-dessous et au-dessus du ligament annulaire — et par la fluctuation transmise d’un relief à l’autre. La figure 654 montre le procédé à employer pour mettre en évidence ce flot transmis. Et l'expression n’est pas toujours, notez-le bien, d’une parfaite exactitude : il y a des poches très tendues, remplies « à plein », où la fluctuation n’est nullement « évidente », Où elle

est remplacée par une sorte de vibration transmise, vibration qui, s’associant à la forme, :

régulièrement convexe, et lisse, des deux culs-de-sac, antibrachial et palmaire, | n'en donne pas moins l’impression nette d’une poche liquide.

Par la même manœuvre (fig. 654), vous relèverez le bruit de chaïînon, la grosse crépitation, mousse et fuyante, caractéristique de la synovite à grains riziformes, tuberculeuse.

Les synovites « à grains » occupent assez souvent les deux gaines palmaires, tout le devant du poignet; elles peuvent être d’un grand volume, et remonter haut à l’avant- FIG. 651. — Exploration d'une synovite du poignet ;

: pression alternative dans la paume et au-dessus bras : la moindre explora- à, ligament annulaire. tion est alors démonstrative; mais vous trouverez parfois des synovites à grains riziformes, de développement médiocre, qui débordent peu le bord supérieur du ligament annulaire, et dont le cul-de-sac supérieur est surtout rétrotendineux : c’est en insistant sur le double palper représenté figure 654, que vous réussirez à! les repérer.

Il arrive enfin que ce double palper ne revèle aucune transmission de liquide ou de grains; la gaine est tuméfiée, irrégulièrement épaissie, sur toute sa hauteur, ramollie par places : synovite fongueuse.

Dans ces synovites fongueuses, on ne manquera pas de toujours penser à l'articulation ; sans doute, elles sont assez souvent isolées, le poignet et le carpe indemnes au-dessous d'elles; mais vous ferez

EXPLOR. ET DIAGN. 30

toujours bien de vous assurer de cette intégrité articulaire. Comment? Par le palper sous-styloïdien, par le palper dorsal, par les épreuves de mobilisation du poignet, qui se montre libre et indolent dans la flexion, dans l’inclinaison latérale (par la radiographie, bien entendu). Nous allons y revenir, à‘propos de la tumeur blanche du poignet.

Avant d'arriver au stade de tumeur blanche, l'OSTÉO-ARTHRITE TUBERCULEUSE DU POI- GNET a suivi, d'ordinaire, une longue évolution, et c'est précisément au cours de cette évolution initiale, qu'il y a un particulier intérêt à en faire le diagnostic.

Mouvements gênés, douloureux; atonie, atrophie rapide des muscles de l’avant-bras : premiers indices; — regardez le poignet, sur le dos, sur les bords, en avant. L'inspection des deux poignets et des deux mains, rapprochés symétriquement, comme figure 655, est toujours fort utile : vous décèlerez, de la sorte, un certain élargissement du poignet ; un « poignet rond » ; une voussure, de contour imprécis, à la face dorsale, au niveau d’un des bords

FIG. 655, — Examen des deux poignets et des deux mains, rapprochés symélriquement. Atrophie mus- ' k eulaire à l’avant-bras droit; — poignet droit (fig. 655 : apophyse styloïde plus large; — apophyse styloïde radiale sail- radiale, saillante).

AS AU s'agissait d'un foyer d'ostéite tuber- Au palper. vous cherche: culeuse, occupant cette apophyse, et d’une PERPOES SEC ostéo-arthrite commençante.) la douleur locale, et l’épaississement mollasse, plus ou moins dépressible, fongueux; et tout naturellement, l'examen est poursuivi, en arrière (voyez figure 627), sur toute la largeur du poignet; latéralement sous les apophyses styloïdes (voyez figure 628); en avant, où la tuberculose des gaines, primitive ou secondaire, s’observe souvent, comme nous le rappelions tout à l’heure Enfin, explorez toujours les ganglions sus-épitrochléens et axillaires.

Plus tard, — lors de tumeur blanche définitivement établie, — l'aspect du poignet est caractéristique (fig. 656, 657 et 658) : il figure

FIG. 656. — Tumeur blanche du poi- FIG. 653. — Tumeur blanche du potgnet : vue antérieure. gnet : vue poslérieure.

FIG. 658. — Tumeur blanche du poignet : forme antibrachiale, lésions prédominantes à l'extrémité inférieure des os de l’avant-bras.

une masse fusiforme, appendue à un avant-bras amaigri et atrophié, et d’où se détachent, en bas, les quatre doigts et le pouce, allongés, effilés, atrophiés. , | à

Ce qu’il convient d'établir, en pareil cas, c’est l'extension du pro- -cessus fongueux. Peut-on réséquer encore ? Faut-il amputer ? e Je n'ai pas besoin de répéter que la radiographie est un élément néces- -saire d'interprétation.