TUMEURS DE LA CUISSE

Tumeurs osseuses; tumeurs des parties molles : c’est à préciser cette donnée première que doit

d’abord s'attacher l'exploration. cie

I. Tumeurs osseuses. — La besogne est parfois assez simple, en particulier, lors de tumeurs, de consistance osseuse, implantées en tel ou tel point, par un pédicule relativement étroit, autrement dit, lors d’exostoses.

Le point d'implantation n’est pas, du reste, indifférent : c’est à la hauteur de la ligne dia-épiphysaire inférieure, et, le plus souvent, en dedans, * que vous trouverez les exostoses de es” Rs une (CHARS ERR NUE be FIG. 732. — Exostose de croissance de saires); elles figurent d'ordinaire un l'evtrémité Jfémorale inférieure; à crochet remontant (fig. 732); lors- droite, l’exvslose en place; à gauche, qu'elles sont volumineuses elles font L'EST EOMEENEEE relief et soulèvent la peau; mais il y a des exostoses de médiocre développement, incluses dans le vaste interne (et parfois douloureuses), qu’il faut chercher, en palpant la

FIG. 7933. — « Exostosis bursata » de l’extrémilé fémorale inférieure.

face interne de la cuisse, de bas en haut, au-dessus du genou. Ici encore, vous pourrez voir — exceptionnellement — l’exostosis

É F . > er é £ Ÿ ro bursata, que nous avons décrite et figurée plus haut (voy. fig. 568

et 569). Elle siégeait à la face antérieure, au-dessus du genou, dans le cas représenté fig. 733, et je tiens à dire que je fis le diagnostic, avant l'examen radiographique, instruit par le premier exemple, qui vient d’être rappelé, et par deux autres faits, que j'ai observés depuis. Vous ferez de même, au moins à la seconde rencontre, si vous avez

bien étudié la première.

Tumeur saillante, au-devant de l'extrémité fémorale inférieure ; poche liquide, fluctuante, peu tendue; en la déprimant, on sent une

FIG. 531. — « Exostosis bursata » de l'extrémité fémorale inférieure. Radiographie.

série d’excroissances osseuses; au niveau des culs-de-sac latéraux de la poche, on retrouve, émergeant du fémur, la base d'implantation de ce bloc osseux; le fémur lui-même est tout à fait normal. Bien entendu, le genou est indemne. La radiographie confirme de tout point ces résultats de l’examen (fig. 734). L’extirpation de la tumeur E AUS LS ES Te te ; en ed era ce

fut pratiquée : ev acuation d’une vaste cavité kystique, de contenu clair (et, cette fois, sans corps étrangers); abrasion au ciseau du bloc osseux, végétant et encroûté de cartilage.

I convient de signaler encore certains ostéomes, localisés et proéminents, qui peuvent s’intituler exostoses traumatiques : l'implantation en est toujours plus large: la forme plus ou moins convexe et bosselée

BR F . . c . Hi À ei ?

et le siège répond au niveau d'application du traumatisme originel

x Sd [= , ou à son voisinage.

Ailleurs, i/ ne s'agira plus d’une tumeur osseuse périphérique, localisée; mais vous constaterez un gros fémur, dans la zone diaphysaire ou lune des zones épiphysaires, un fémur élargi, épaissi, « soufflé », qui remplit toute la cuisse, ou presque, la gaine musculaire étant plus ou moins atrophiée, — et qui, souvent, dessine un relief circonférentiel, fusiforme ou bosselé.

Que représentent ces « gros fémurs »? Avant tout, appréciez leur consistance, en explorant toute leur surface.

Is sont durs, d’une dureté osseuse. Bien; je laisse de côté les cals difformes, les cals hypertrophiques » : le diagnostic s'impose.

Je signale seulement les ostéomyélites chroniques, consécutives aux plaies d'armes à feu : il y a des cicatrices: il y a l’histoire, qui n’est jamais oubliée, du traumatisme initial. Que de fois ne voyonsnous pas encore, comme séquelles de guerre, de ces énormes fémurs ! Et les poussées aiguës, les abcès, dont ils deviennent souvent le siège, restent d'observation courante.

Le processus est tout analogue, dans l’ostéomyélite chronique prolongée, et, là aussi, on trouve, dans les cicatrices, et dans l’histoire antérieure, les éléments d’une interprétation aisée.

La situation n’est plus la même, lorsqu'on ne découvre ni cicatrices ni accidents aigus antérieurs, mais un gros fémur, qui s’est développé lentement, presque sans réaction. À quoi penser?

Ostéomyélite chronique d'emblée, surtout chez les sujets encore jeunes, avant quarante ans. Il convient, du reste, de ne se ranger définitivement à ce diagnostic qu'après enquête suffisante; en cherchant bien, vous retrouverez souvent, dans le passé, non pas l’ostéomyélite aiguë caractérisée, mais une ou plusieurs crises, douloureuses, fébriles, passagères, qui n’en témoignent pas moins des-emprises d'infection osseuse.

D’autre part, vous pouvez rencontrer un gros fémur stable, inerte, indolent, qui gêne parfois, mécaniquement, par son volume ou ses irrégularités de surface, mais qui est, en somme, « fixé » dans son « hypertrophie » et sa forme; ailleurs, ce fémur paraît bien grossir encore, il est douloureux par intermittences, le processus ostéitique, pour chronique qu’il soit, n'y est pas éteint, et, si les douleurs s’accusent, en s’accompagnant de quelques poussées fébriles, 1l y aura lieu de songer à l’ « abcès douloureux des os.

Ostéite chronique syphilitique, hyperostosante, de surface éburnée, etplusou moins lisseet régulière. — En pratique, il faut toujours garder une arrière-pensée à la syphilis, et procéder à l'examen spécifique, bien que le traitement soit le plus souvent destiné à rester alors inefficace. Mais une bonne interprétation causale préviendra des traitements opératoires intempestifs.

Il est bien exceptionnel que la fuberculose osseuse revête celte

EXPLOR. ET DIAGN. 40

forme centrale, incluse sous une carapace dure, continue; mais Certains sarcomes médullaires peuvent se présenter, au moins pendant un stade initial, sous cette apparence. J’ai vu, au moins, deux cas de ce genre, où, croyant à une ostéomyélite chronique d'emblée avec abcès, j'ai été tout surpris de tomber, après évidement, dans un bloc de tissu manifestement sarcomateux (ce qui fut confirmé, du reste, par l’examen histologique).

En présence de ces tumeurs dures, osseuses, circonférentielles, faisant corps avec l'os, on aura donc à discuter les diverses ostéomyélites chroniques, la syphilis, certaines formes de sarcome central.

Ailleurs, vous aurez affaire à une masse, plus ou moins volumineuse, qui procède de los, l’engaine, ou s'implante largement sur telle ou telle de ses faces, mais dont la consistance n’est plus celle dont nous venons de parler. C’est, cette fois, une tumeur ferme, rénitente, — ou ramollie, dépressible — ou fluctuante, et recélant, suivant toute vraisemblance, une poche liquide à son centre.

Tous ces caractères sont intéressants à préciser, autant que faire se peut, par un palper minutieux; à eux seuls, ils ne permettent pas, bien entendu, de rien conclure; ils fournissent pourtant un appoint fort utile, dans la discussion clinique à instituer, et qui portera sur le sarcome, la syphilis gommeuse, la tuberculose. Examen et discussion se présentent, du reste, dans’ des conditions assez différentes, suivant que la tumeur est diaphysaire où épiphysaire.

Le sarcome diaphysaire est assez souvent fusiforme, ou encore proéminent d’un côté, et plus ou moins bosselé; il est compact, parfois dur par places (sarcome ossifiant), ou ramolli en quelques points ; vous pourrez rencontrer, surtout chez de jeunes sujets, des sarcomes mous, diffluents, dont le pronostic est, du reste, en général, plus grave encore. La dilatation du réseau veineux sous-cutané vaut toujours d’être relevée, et l’on n’oubliera pas d’explorer les ganglions inguinocruraux et iliaques externes.

Le sarcome des épiphyses affecte souvent des apparences « articulaires »: il se confondrait aisément, à première vue, avec telle ou telle forme d’arthrite chronique; en haut de la cuisse, il figure, s’il est de gros volume, une sorte de gigot, dont le relief s’accuse encore par lPatrophie sous-jacente du membre.

Voyez, d'autre part, la figure 735; l’aspect est celui d’une énorme tumeur blanche, avec subluxation du tibia en arrière; il y avait, de plus, des fistules à la hauteur de l’articulation; enfin, la malade, une jeune fille de dix-neuf ans, était pâle, amaigrie, et « toussait ». De fait, on s'était vraisemblablement arrêté au diagnostic de tuberculose articulaire, car le membre était immobilisé depuis six mois dans une gouttière plâtrée, qui, du reste, s'était singulièrement évasée sous la pression du volume croissant du genou et de la cuisse.

C'était un sarcome, qui remontait jusqu’à la partie moyenne de la cuisse, qui avait envahi et boursouflé les deux condyles, qui proéminait en bas et en avant, au-dessus de la rotule, et de l'articulation, restée indemne. La toux était due à la métastase pulmonaire: il y avait de gros ganglions inguino-iliaques. Dans ces conditions et devant cette cachexie avancée, la désarticulation de la hanche ne parut pas exécutable; on eut recours à la radiothé ‘apie, sans résultat; au bout de quelques semaines, la jeune malade succombait à une broncho-pneumonie « néoplasique ».

Nous reparlerons plus loin (voy. genou) de ces localisations

FIG. 735. — Gros ostéo-sarcome de la moitié inférieure du fémur droit, chez une jeune fille de dix-neuf ans.

épiphysaires et condyliennes des ostéomyélites chroniques, de la syphilis, et de la tuberculose, et des difficultés qu’elles peuvent créer au diagnostic.

Il. — J'arrive maintenant aux tumeurs des parties molles, indépendantes du squelette; lors de gros néoplasmes, infiltrés au loin, cette indépendance est parfois malaisée à établir (voy. le gros sarcome musculaire, représenté fig. 713) et la recherche de la mobilité profonde doit être conduite avec un soin particulier et en bonne attitude, ce qui veut dire que les muscles régionaux seront aussi détendus que possible. |

Cette recherche primordiale de la mobilité permettra aussi de reconnaître d'emblée les tumeurs aponévrotiques, fibromes, sarcomes, fibro-sarcomes.

Elles se présentent parfois, à la cuisse, sous un volume considérable. — Fig. 736 : énorme tumeur aponévrotique, qui s'insérait sur toute la hauteur de la face interne; mais ballottait librement,

se laissait refouler en arrière, en avant, et soulever à sa base. L'intervention montra qu’elle émergeait de l'enveloppe fibreuse du membre, et ne s’étendait pas au-dessous. C'était un fibro-sarcome kystique (fig. 737).

Parmi les tumeurs sous-aponévrotiques, il y a lieu de distinguer

FIG. 736. — Énorme fibro-sarcome kystique aponévrotique de la cuisse gauche.

d’abord celles qui naissent et se développent dans l’épaisseur des muscles. Les fumeurs intra-musculaires s’immobilisent, ici encore, lors

FIG. 737. — Fibro-sarcome kystique, aponévrotique, de la cuisse. Coupe de la tumeur extirpée.

de la contraction du muscle, et il y a là un mode d'exploration à ne jamais négliger.

Certaines d’entre elles se caractérisent, du reste, d'emblée, par leur siège et leur consistance : ainsi en est-il des ostéomes des adducteurs, chez les cavaliers; on en voit de très gros; on en voit aussi de multiples.

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Les autres sont des sarcomes, des lipomes; et encore des noyaux

FIG. 538. — Grosse tumeur de la face antéro-interne de la cuisse.

de tuberculose musculaire, abcédés ou non, ou des kystes hydatiques. . À côté de ces tumeurs intra-musCulaires, il convient de signaler celles qui se développent dans le tissu conjonctif interstitiel de la cuisse, ou dans la gaine vasculaire, et qui acquièrent parfois un volume anormal.

Fig. 738 : vous verrez une grosse tumeur profonde, ferme, compacte, de la face antéro-interne de la cuisse; elle était mobile transversalement; au cours de lablation (fig. 739 la tumeur extirpée en FIG. 739. — La tumeur extirpée : sarcome. bloc), on reconnut pourtant qu’elle adhérait, sur une hauteur de 8 à 10 centimètres

aux gros vaisseaux; adhérences décollables, d’ailleurs, mais qui n’en eussent pas moins aisément conduit à une lésion vasculaire, si lon eût accordé trop de crédit à la mobilité d'exploration. Il faut se souvenir que, sur les trajets vasculaires des membres, la mobilité des tumeurs ne

FIG. 3ho. — Grande courbure à conveæité antérieure du fémur et du tibia : maladie de Paget.

se réalise souvent que par le déplacement des vaisseaux sous-jacents, comme il arrive, à certaines tumeurs du ventre, de se mobiliser par intermédiaire des mésos et du péritoine pariétal.

Enfin, à la face postérieure de la cuisse, une tumeur médiane

FIG. 7ho. — Grande courbure à conveæité antérieure du fémur : maladie de Paget.

devra faire penser aux fibromes et aux sarcomes, qui peuvent naître de la gaine du nerf sciatique.

Je ne puis entrer dans l’histoire détaillée des déformations du fémur; je signalerai pourtant la courbure rachitique, bilatérale, et la grande courbure à convexité antérieure, représentée fig. 40 et 41, et

qui portait à la fois sur le fémur et le tibia. C'était un type de maladie de Paget, attribuable, le plus souvent, à la syphilis héréditaire: nous retrouverons plus loin (voy. Jambe) ces courbures et déformations de l’hérédo-syphilis.

TRAUMATISME DU GENOU : heurt direct ou transversal; chute: torsion brusque dans un faux-pas; extension forcée, — gros genou douloureux. — COMMENT EXPLORER? QUE PEUT-ON RENCONTRER?

Regardez d’abord, sans toucher, le membre reposant à platsur le lit.

Il vous arrivera de constater tout de suite une déformation frappante, une inflexion forte en arrière, une déviation latérale angulaire; nous en reparlerons plus loin.

Je suppose qu’il n’y ait rien de semblable : un genou tuméfié, rien de plus. Voyez toutefois si la tuméfaction se détache en relief à la face antérieure; si le méplat rotulien se reconnaît encore, en avant, soulevé, encerclé par une voussure convexe, qui se prolonge plus ou moins haut, à la cuisse, au-dessus de lui; ou encore, si le genou est uniformément globuleux.

Regardez la peau : il y aura une plaie, parfois, une plaie contuse, de bords effrités, plus ou moins large et déhiscente, superficielle ou qui communique avec l’articulation (ce qui sera exceptionnel, dans les conditions où nous nous plaçons ici), avec un foyer de fracture, rotulienne ou condylienne (ce qui sera plus fréquent).

Le plus souvent, il n’y a pas de plaie, mais les érosions cutanées ne sont pas rares, et les érosions dermiques, plus ou moins nombreuses et larges, valent qu’on les relève avec soin et qu’on les traite tout de suite. Ce sont autant de portes d'entrée pour l'infection, et l’on voit des suppurations ultérieures, qui n’ont d'autre origine que ces « écorchures » négligées.

Vous avez « regardé »; ce n’est pas tout. Avant de palper, faites encore « relever le talon », comme nous le disions à la cuisse (p. 618). Si le relèvement ne s'obtient pas, ou mal, et que l'accident soit tout récent, vous n’en tirerez aucune conclusion ferme; mais, que votre blessé soulève la jambe aisément, d'emblée, vous pourrez éliminer toute hypothèse de fracture ou de rupture étendue, ligamentaire ou tendineuse.

Avant de palper, rappelez-vous, de plus, en un bref raccourci, les lésions que vous pourrez trouver dans ce genou traumatisé :

Contusion pré-articulaire, hématome de la bourse séreuse préro tulienne, infiltration sanguine diffuse;

Contusion articulaire simple, sans fracture ni rupture ligamentaire, avec épanchement hydro-hématique ou hématique;

Entorse du genou, avec ou sans ruptures ou arrachements ligamentaires (ligaments latéraux, postérieurs, croisés); hémarthrose ;

Ruptures et subluxations méniscales ;

Fractures de la rotule;

Beaucoup plus rarement, ruptures du tendon tricipital ou du ligament rotulien; arrachement de la tubérosité antérieure du tibia;

Fractures sus-condyliennes ou condyliennes du fémur; fractures condyliennes du tibia.

Le préambule est long à exposer; en pratique, il demande à peine

FIG. 7h2. — Exploration du genou traumatisé. Recherche des bords de la rotule.

quelques instants : un coup d'œil; une réflexion. Mais on se trouvera

bien, à tous les âges de l'expérience, de s’astreindre à ce coup d’œil et à cette réflexion préliminaires.

Palpez maintenant.

Cherchez les bords latéraux de la rotule, avec les deux mains, disposées comme Fig. 742; vous arriverez toujours à les sentir, à les repérer; et, quand vous les tenez, vous pouvez apprécier ce qu’il ya au-devant de la rotule, ce qu’il y a derrière; et, de plus, en les suivant de haut en bas, en exerçant des mouvements transversaux de déplacement, vous vous rendez compte de la résistance, de la continuité rotulienne.

Au-devant de ce plan rotulien, que vous repérez, de la sorte par ses bords, vous voyez un relief plus ou moins arrondi, ferme te une poche en tension, ou dépressible et fluctuant: il est nettement

limité, parfois, à l’aire rotulienne (voy. fig. 757); ailleurs, il déborde

FIG. 7943. — Palper des fossettes sous-rotuliennes.

largement, de chaque côté, en haut, en bas, et coiffe le genou d’un vaste épanchement sanguin : hématome pré-rotulien collecté dans la

FIG. qhh. — Recherche de la fluctuation transversale.

bourse séreuse, ou qui s’est répandu tout autour, après rupture ou éclatement de la bourse.

Vous ne trouvez rien, ou rien de notable, au-devant du plan rotu-

lien: mais, en arrière, vous sentez une masse liquide, qui le soulève, l’'encadre, en masque les contours, et que vous avez dû affaisser, sous une pression plus où moins forte, pour découvrir les bords de la rotule : épanchement articulaire, hydarthrose, hydro-hémarthrose, hémarthrose.

Le volume de cet épanchement s’accuse par la hauteur et le relief de la voussure sus-rotulienne (cul-de-sac sous-quadricipital, qui remonte plus haut en dedans). — Explorez aussi les deux versants latéro-rotuliens, et les fossettes sous-rotuliennes, qui bordent le liga-

FIG. 7h45. — Recherche du choc rotulien.

mentrotulien, et que vous trouvezsaillantes et tendues, lors de grosse collection articulaire. Avec les deux pouces, disposés comme fig. 743, on palpe au mieux ces deux fossettes, et nous aurons à revenir plus loin sur cette manœuvre d'examen, dans les arthrites chroniques.

Cherchez, de plus, la fluctuation transversale au niveau de la voussure sus-rotulienne (fig. 744), et, par le procédé traditionnel (fig. 743), le choc rotulien. Ne vous étonnez pas, s’il n’est pas net et franc, dans une grosse poche tendue, de contenu hématique — et inquiétez-vous de savoir si le genou « a grossi vite ».

Quand, aux premières heures qui suivent le traumatisme, le genou grossit, se remplit, se distend, concluez à l’hémarthrose. Cela saigne dans larticulation; mais qu'est-ce qui saigne? La synoviale et la capsule, contuses, érodées, déchirées, donnent un peu de sang; les

ligaments, éraillés ou rompus, en donnent aussi: mais ce qui saigne surtout, dans une jointure traumatisée, c’est « l'os, fracturé ou arraché ».

S1 vous constatez une grosse hémarthrose, et qu'il n’y ait pas de fracture rotulienne ou de fracture condylienne, songez tout de suite à l’entorse, avec arrachement ligamentaire.

I. Lors d'ENTORSE DU GENOU, vous relèverez donc l’hémarthrose,

FIG. 3h6. — Exploration du genou, lors d’entorse. Mobilité latérale en dehors.

d’abord, puis vous aurez à rechercher les points douloureux articulaires et la mobilité.

Repérez l’interligne, en dedans, en dehors (voy. plus loin fig. 762 et 763), et voyez si la pression du doigt réveille une douleur nette à ce niveau, et si la douleur se poursuit, le long des ligaments, au-dessus et au-dessous, jusqu’à leurs attaches; explorez encore, du bout de l'index ou du pouce, sur les côtés de la rotule, au niveau des atlerons; — en arrière, au fond du creux poplité; — et surtout à la face antérieure du condyle tibial externe, derrière le tubercule de Gerdy (insertion du jambier antérieur). C’est là que siège l’arrachement osseux, que Segond avait décrit.

Quant à la mobilité, vous l’explorerez, méthodiquement, par les procédés que voici : le membre est étendu; de la main gauche, fixez le bas de la cuisse solidement: de la droite, ramenez la jambe en dehors (fig. 746) : rien ne cède; bien : pas de rupture du ligament latéral interne; — ailleurs, le genou s'infléchit latéralement : rupture liga-

mentaire: si l’inflexion est très accusée, et que vous puissiez couder le genou en dehors, presque à angle droit, dites-vous que la rupture ne

FIG. 947. — Exploration du genou, lors d’entorse. Mobilité latérale en dedans.

porte pas seulement sur le ligament latéral interne, mais qu’elle affecte aussi un ligament croisé.

Répétez la même manœuvre, symétriquement, en dedans, pour

FIG. 748. — Exploration de la mobilité latérale, le membre soulevé et maintenu rectiligne.

apprécier l'intégrité du ligament latéral externe (fig. 147). — Vous vous trouverez bien, encore, d’explorer la mobilité latérale sur le membre soulevé, et maintenu rectiligne (fig. 148).

Enfin, repérez la mobilité Posléro-antérieure, l’hyperextension :

appliquez fortement au plan du lit l’extrémité inférieure de la cuisse, et cherchez à relever le bas de la jambe. Répétez toujours, comparativement, la manœuvre du côté opposé : certains genoux, d’armature fibreuse toute. se prêtent tous deux à l’hyperextension.

[ci encore, si l’inflexion en avant est considérable, ne l’attribuez pas uniquement aux lésions de la capsule postérieure et du bord postérieur des ligaments latéraux; mais à la rupture et à l’arrachement des ligaments croisés.

La recherche du mouvement de tiroir, si elle est positive, vous permettra de conclure à la rupture de ces ligaments. Placez le genou en demi-flexion; fixez d’une main, le segment inférieur de la jambe ; de l’autre, empaumez largement le haut du mollet, et « ramenez » d’arrière en avant (fig. 749) : il arrivera que les condyles tibiaux glissent sans effort, et proéminent sur le devant du genou : rien ne les retient plus, en arrière.

Ces ligaments croisés sont la clef de voûte de l'articulation du genou : ce sont eux qui assurent le contact des condyles fémoraux et tibiaux. Que l’un d’eux soit rompu, il n’y a pas seulement de la mobilité latérale : le condyle tibial correspondant tend à tomber en arrière, et le genou FIG. 73h9. — Exploration du genou lors d'en-

ae : . z torse : Recherche du mouvement de tiroir se déforme par rotation unilaté- (rupture des ligaments croisés). rale ; — quand les deux ligaments croisés sont rompus, le tibia est tout prêt à se luxer en arrière; ou, du moins, si, par une manœuvre inverse de l’hyperextension, empaumant les condyles fémoraux, d’une part, le haut de la jambe de l’autre, vous cherchez à faire glisser le tibia en arrière, vous y réussissez très aisément, d’une façon surprenante.

Un homme fut admis, l’an dernier, dans mon service, avec une luxation du genou en arrière (même déformation que fig. 756); or, la soi-disant luxation se réduisait sous la moindre pression, pour se reproduire immédiatement. La radiographie ne décela aucune lésion osseuse : c'était une entorse du genou, avec ruplure des deux ligaments croisés.

Rappelons que ces ruptures — ici, comme pour le ligament latéral

externe (voy. p.633) — sont souvent des arrachements, et qui saignent, et qui peuvent laisser à leur suite, des corps étrangers articulaires : c’est la radiographie qui fournit alors des données précises.

Je suppose que vous ne trouviez rien d’anormal à cette exploration de la mobilité articulaire, et pas de douleur nette à l'interligne, sur la continuité des ligaments, ni aux insertions des ligaments.

S'il y a eu un choc direct, une chute sur le genou, vous pouvez admettre la contusion articulaire, pure et simple; toutefois, si l’épanchement articulaire est volumineux et s’est développé très vite, ne

manquez pas d'attendre, pour conclure, la vérification radiographique.

De l’entorse, il convient de rapprocher encore deux accidents, qui en peuvent quelquefois revêtir l’aspect, et qui procèdent, soit des ruptures et subluxations méniscales, soit des corps étrangers.

Vous ferez bien de penser à ces lésions des ménisques. Si elles n’affectent pas, chez nous, la fréquence surprenante qu’on a signalée dans certaines mines anglaises, si elles ont été surtout décrites dans le milieu militaire, elles sont loin d'être rares, dans la pratique civile, et, en toute vraisemblance, elles sont assez souvent méconnues; j'ai pratiqué, pour ma part, un certain nombre d’excisions de ménisques traumatisés.

La figure 750 donnera un aperçu de ces lésions traumatiques méniscales : rupture longitudinale, rupture transversale; — arrachement des attaches condyliennes sur la continuité du bord convexe, au niveau de la corne antérieure, le plus souvent, de la corne postérieure, quelquefois; — inflexion, plicature, subluxation consécutives.

En pratique, vous relèverez ceci, d'ordinaire : dans un faux pas, un effort, un mouvement forcé, douleur brusque au genou (au genou gauche, plus souvent); le genou est resté gros, il y a plus ou moins de liquide; on palpe, on ne réveille pas de douleur latéralement, mais en avant, sur les côtés de la pointe rotulienne, et surtout en avant et en dedans (c’est le ménisque interne qui est le plus souvent intéressé).

On peut croire à quelque entorse banale; insistez sur l'accident initial : la douleur s’est combinée à un arrét brusque de la jambe, en demi-flexion: c’est à grand'peine et par un pénible effort, que votre blessé a pu étendre, souvent avec un bruit de craquement. Dans quelques cas, le genou est resté infléchi, et c’est vous qui devez le réduire, par la flexion première, par l'extension seconde, et la réduction s'obtient assez souvent en ressaut, avec la brusquerie et le choc du genou à ressort.

Explorez les fossettes sous-rotuliennes : en dedans, plus rarement en dehors, vous sentez « quelque chose » qui saille: et, si le genou a repris sa mobilité, en le fléchissant et l’étendant, vous constatez que cette saillie se mobilise : vous sentez une dépression très nette,