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quand le genou est fléchi, un relief qui s'accuse de nouveau, quand le genou est étendu.
Enfin, vous pouvez avoir affaire au premier accident; mais, en géné- 26 ? a : U â . al, d’autres accidents du même genre se seront produits déjà, et répétés roue . . F Res __ et cette répétition devient un appoint nouveau pour le diagnostic.
FIG. 550. — Ruptures el subluæations méniscales du genou *
À, le genou normal : ligaments latéraux, ligaments croisés, ménisques: — B, les deux ménisques, appliqués aux surfaces articulaires tibiales: — C, ruplure longitudinale du ménisque externe; — D, arrachement sous-méniscal du Libia; réunion; — E, rupture longitudinale du ménisque interne; — F, désinsertion du bord convexe du ménisque; — G;, arrachement de la corne postérieure du ménisque, saillante hors de l'articulation; — H, arrachement de la corne postérieure, et inflexion intra-articulaire du ménisque ; — 1,arrachement et recroquevillement du ménisque; — J, rupture transversale du ménisque; — K, rupture transversale du ménisque, avec hernie du segment poslérieur.
Les corps étrangers, beaucoup plus rares, donnent lieu à des réactions cliniques assez semblables : arrêt et douleur brusques de Parti-
culation, qui ne se déclanche ensuite qu'avec effort; tuméfaction douloureuse consécutive avec épanchement; permanence ultérieure d’une certaine gêne à rliculaire, et retour plus ou moins fréquent des mêmes accidents. Vous trouverez parfois le corps étranger dans Pun des culsde-sac latéro-rotuliens, dans le cul-de-sac sous-tricipital, et il arrivera que ce soit le malade qui vous le désigne.
En tout cas, -on n’y comptera pas trop, et c'est à l’examen radiographique qu’il faudra tout de suite recourir.
IL. Nous disions plus haut que, devant un gros genou traumatisé, il convenait d’aller d’abord à la ROTULE et d’en repérer les bords : pendant que vous suivez ces bords, de haut en bas, et que vous exercez des pressions transversales, (voy.
fig. 742) vous vous rendez compte de la mobilité, s’il y a fracture, et vous appréciez, S'il existe, l’écartement inter-fragmentaire.
Cet écartement, :il apparaît quelquefois à la simple vue, surtout FIG. 351.— Fracture transversale de la rotule, avec saillie sLEOA ANR de côtéle
en avant du fragment inférieur. genou reposant à plat,
etque, l’accidentdatant
de peu, l'épanchement sanguin pré-rotulien soit encore minime : sillon, dépression, gouttière transversale, qui se voient et qui se palpent. Nous rappellerons tout à l’heureles grands écartements, et leurs causes.
Ne manquez pas enfin d'explorer le devant de la rotule, avec les doigts infléchis qui remontent de bas en haut; vous tomberez dans le fossé, lorsque l’écartement est notable; mais ce sera surtout lors de fracture non écartée, de fracture très oblique, ou même verticale, de fracture étoilée (choc direct), que ce palper « à la suite » de la face
ftérieure de la rotule, si l’hématome prérotulien manque où qu’il soit dépressible, pourra vous servir, en révélant une douleur locale nette, une saillie, une dépression, un point qui s’affaisse en crépitant. S'il n’y à ni crépitation ni douleur, rappelez-vous les épaississements et les bandes scléreuses, que l’on trouve dans certaines « bursites » chroniques, sèches; bien entendu, c’est la radiographie qui prononcera.
Commencez ce palper longitudinal de recherche au-devant de la rotule, mais poursuivez-le en haut, sur le tendon quadricipital, en bas, sur le ligament rotulien et la tubérosité antérieure-du tibia. — Je suppose que vous découvriez une rigole, transversale ou oblique, étroite ou large; où sièget-elle, et à quoi penser, d’après ce siège?
— Rigole transrotulienne, à telle
ou telle hauteur de FIG. 952. — Fracture basale de la rotule. Petit fragment l'os ; au-dessus et au- supérieur arraché, el très haut rétracté.
dessous, vous sentez les fragments : deux fragments, parfois éversés tous deux en avant, ou dont l’un (le fragment inférieur d'ordinaire) saille en relief par sa surface fracturée (fig. 751), — deux fragments principaux, divisés eux-mêmes verticalement ou obliquement; — des fragments multiples. — Souvenez-vous enfin, que l'écart inter-fragmentaire est fonction de la rupture des ailerons; vous pourrez vous rendre compte, du reste, de cette déhiscence fibreuse latéro-rotulienne, par le palper latéral, en long, avec les doigts infléchis.
— Rigole sus-rotulienne, à la base, et plus ou moins large. Ier, gardez-vous de conelure tout de suite à la rupture tendineuse (rare,
du reste), et souvenez-vous des fractures basales de la rotule, sortes d’arrachements ostéo-tendineux. La plaque d’os arrachée, le petit fragment basal peuvent être rétractés très haut (fig. 752), et ce bout supérieur ne ressemble pas à celui de la rupture tendineuse.
En le palpant bien, vous y sentez la plaque osseuse; il est, de plus, bien isolé, ferme, tassé : la berge haute’‘de la rupture, lorsqu'elle porte sur le tendon quadricipital, est autrement large, dépressible, éversée ; enfin, il y a une berge basse, de même consistance, et un bout tendineux déclive, alors que, dans la fracture basale, c’est la rotule, qui limite en bas la rigole;
— Rigole sous-rotulienne ; la rotule est remontée; au fond de la dépression, on repère les condyles fémoraux.
Cette fois encore, n'oubliez pas les fractures apicales de la rotule, qui détachent l’extrême pointe, et qui figurent aussi de véritables arrachements. Vous retrouverez assez souvent, par le palper longitudinal antérieur et transversal, surtout si vous fléchissez le genou, la pointe détachée; en tout cas, la radiographie vous la dénoncera. Et je crois bien que les ruptures hautes du ligament rotulien rentrent presque toujours dans le cadre de ces arrachements.
FIG. 553. — Développement de la tubérosité antérieure du tibia, non encore « soudée », chez P un garçon de seize ans. lus bas, vous pourrez ob-
server — rarement — la rupture typique du ligament rotulien, avec gouttière transversale, qui s’accuse dans la flexion passive du genou, et que limitent, en haut et en bas, deux bords fibreux.
La rupture déclive, voisine de lattache tibiale du ligament, paraît être relativement fréquente; elle devra toujours éveiller l’idée de l’arrachement de la tubérosité tibiale antérieure, et surtout, chez les jeunes sujets.
La figure 553 montre le développement de cette tubérosité antérieure, non encore soudée au tibia chez un garçon de seize ans: on conçoit que l’arrachement se produira, dans ces conditions : mais on l’observe encore plus tard, après soudure de la tubérosité, et d’ordi-
naire, 1l n’est plus cantonné, alors, à l’apophyse, mais détache, au-
LA
dessous d'elle, sur le devant de l'extrémité übiale, une plaque osseuse plus ou moins épaisse. — Toujours est-il qu’en abaissant le bord supérieur de la gouttière — du reste, très bas situé — on pourra
reconnaître le petit bloc osseux qui en occupe le centre, et le faire frotter et crépiter au contact du tibia.
Ici comme partout, il y a des cas très nets, où le diagnostic s'impose à lexploration première, pourvu qu’elle soit bien conduite: il y en a d’autres, où l’on ne peut réellement conclure qu'après la vérification radiographique (toujours indiquée, d’ailleurs), et l’on ne formulera Jamais d'interprétation, que sur les résultats de l’examen direct. Dans un cas récent, un garçon de seize ans et demi était tombé sur le genou droit, brusquement fléchi : on trouvait une tuméfaction et une nappe de sang épanché dans la région tibio-rotulienne, et, à ce niveau, très bas, une solution de continuité transversale nette du ligament rotulien. Cétait l’âge de l’arrachement tubérositaire, et, de fait, on y pensa, tout d’abord; mais une recherche minutieuse ne fit découvrir aucun fragment osseux détaché, aucune crépitation, au bord inférieur de la rigole, et l’on admit une rupture très basse du ligament, que confirma la radiographie.
IT. — Fractures des condyles fémoraux et tibiaux, au genou.
Je rappelle les fractures sus-condyliennes du fémur, avec chevauchement en avant du fragment inférieur, qui peut descendre jusqu’au contact de la base rotulienne (voy. plus haut, p. 620, Cuisse).
Je rappellerai encore les fractures sous-condyliennes du tibia, avec rétropulsion de la jambe, qui prennent figure de luxation en arrière (voy. fig. 756). |
Quant aux fractures condyliennes, isolées ou multiples, le palper antérieur, latéral, poplité, les essais de flexion et de latéro-pulsion, interne ou externe du genou, fourniront quelquefois de bons éléments de diagnostic (douleur locale, saillie locale, crépitation), mais vous n'aurez de certitude que par la radiographie.
Il convient d'insister, toutefois, sur une forme de fracture condylienne localisée, qui n’est pas rare (nous en avons observé encore plusieurs exemples, cette année), et qui se reconnaît bien, si l’on est prévenu : il s’agit d’une fracture du condyle externe du tibia, détachant le tiers externe du condyle, et combinée à une fracture du col du péroné (fig. 754). Le tiers externe, détaché, du condyle tibial s’abaisse : la jambe se dévie en dehors, et, si vous l’explorez comme fig. 755, vous relevez une mobilité latérale très nette, et vous percevez de la crépitation sous vos doigts gauches, qui encadrent le condyle tibial externe. Il est d'autant plus important de connaitre et de savoir reconnaitre
cette fracture, que, si elle se consolide, méconnue, « en déformation », elle laisse un genou anormalement mobile en dehors, douloureux, et de « capacité fonctionnelle » réduite, et que, d'autre part, elle se prête, traitée de bonne heure à la réduction — à ciel ouvert — et à l’enclouage.
IV.-— Je ne ferai que signaler, enfin, deux traumatismes, rares, du œenou, « à grande déformation » :
1° La luxation du genou en arrière. — Quand vous verrez un
FIG. 954. — Fracture du condyle externe du tibia et du col du péroné.
genou déformé comme fig. 756, ne concluez pas d'emblée à la luxation : non; la luxation isolée est rare; les fractures sus-condyliennes du fémur, sous-condyliennes du tibia sont autrement fréquentes; cherchez-les donc, avant tout, par les procédés d'exploration que nous avons plus haut indiqués.
Mais vous pourrez avoir affaire à la luxation. sans fracture, incomplète ou complète (fig. 756); vous sentez les condyles tibiaux saillants dans le creux poplité, et dont le bord postérieur soulève la peau; vous les déplacez un peu latéralement, en portant la jambe en dedans et en dehors, mais la « déformation antéro-postérieure » est fixe, comme
/ GENOU ÿ 645
dans toute luxation. Inquiétez-vous toujours des vaisseaux, recherchez de haut en bas la poplitée, souvent tendue sur les condyles tibiaux déplacés, et qui bat tout en haut, qui ne bat plus ou très peu au niveau
FIG. 799. — Fracture du condyle externe du tibia et du col du péroné. Exploration. Mobilité id externe du genou, et crépitation au condyle tibial externe (sous les doigts sauches).
du relief poplité; explorez aussi la tibiale postérieure et la pédieuse, pour juger de la compression vasculaire.
2° La luxation de la rotule. — La déformation est, certes, beaucoup moins frappante que dans le cas précédent; elle est pourtant caractéristique, dans la luxation en dehors, la plus fréquente : le genou est
FIG. 956. — Luæalion du genou en arrière.
élargi transversalement, aplati sur sa face antérieure, où l’on voit et où l’on sent les condyles fémoraux découverts; toute flexion est enrayée; en dehors, on remarque un relief proéminent, vers lequel convergent obliquement le tendon et le ligament rotulien. Au palper, on reconnaît que ce relief est figuré par la rotule, luxée de champ, bord interne en avant, quelquefois déplacée horizontalement.
Je signale seulement la luæation en dedans, à déformation symé-
trique, et la luæation verticale, la rotule tournant à demi sur elle-même et reposant par l’un de ses bords, l’interne ou l’externe, dans la rainure inter-condylienne : forme tout exceptionnelle.
ARTHRITES ET PÉRIARTHRITES AIGUES
J'entends par périarthrites aiguës les lésions inflammatoires des bourses séreuses qui avoisinent le genou. :
Voyez figure 757 un hygroma aigu, suppuré, pré-rotulien. — Notez bien que la teinte rose, rouge même, de la peau, ne dénonce pas nécessairement la suppuration : vous verrez de ces hygromas aigus, dont le
FIG. 357. — Hygroma aigu pré-rotulien.
contenu reste séreux, et qui cèdent, redeviennent indolents et de coloration normale, après quelques jours de repos, et d’enveloppements humides. Il n’y a pas grand mal à les inciser, mais l’incision d’un hygroma n’est qu’une intervention incomplète et insuffisante. C’est la poche qu'il faut extirper, et mieux vaut toujours pratiquer « à froid » cette ablation. — Quand la bourse est abcédée, la rougeur en nappe foncée déborde plus ou moins largement l'aire rotulienne, et vous relevez de l’œdème au-devant et au pourtour de la collection prérotulienne.
Ne manquez pas d'explorer toujours l'articulation; vous n'y trouverez rien, le plus souvent, ou seulement un peu de liquide, un peu d’hydarthrose de voisinage, sans douleur d’interligne. Toutefois, n'oubliez pas que « tout se tient » au-devant du genou, et que la jointure communique, par voie lymphatique, avec les plans pré-rotuliens : vous pourrez voir, Comme j'en ai vu, et comme Verneuil l'avait si bien démontré, des arthrites suppurées du genou, associées à des hygromas
suppurés, et consécutives à des lymphangites septiques du membre inférieur.
| Suppuré ou non, l’hygroma aigu n’est pas toujours pré-rotulien : il peut siéger plus bas, au-devant du ligament rotulien ou de la tubérosité tibiale antérieure; plus haut, au-devant du tendron quadricipital (bourse séreuse professionnelle); — il peut être profond, sous le ligament rotulien, qui bride et déprime la poche, et même sous le tendon quadricipital, lorsque le cul-de-sac supérieur de la synoviale est fermé en bas et isolé. Ce sont des cas exceptionnels, mais dont j'ai vu quelques exemples : on trouve une grosse poche sus-rotulienne, que le tendon rotulien affaisse sur le devant, et que les vastes recouvrent et masquent en partie latéralement, mais dont la fluctuation se reconnaît pourtant au palper bilatéral. Au-dessous, l'articulation est indemne, la rotule au contact direct des condyles, sans épanchement interposé, et c’est là ce qu’il faut préciser, pour ne pas croire à l’arthrite suppurée, et pratiquer l’arthrotomie, qui ferait courir le risque d’infecter la jointure; l’incision doit porter en dehors et au-dessus de la rotule, sur le relief saillant de la poche sous-quadricipitale, sans la dépasser par en bas.
Vous verrez encore des hygromas aigus, en bas et en dedans du genou, au niveau de la patte d’oie, souvent gonococciques.
Les arthrites aiguës, maintenant. — En dehors de la fièvre et des accidents généraux, l’arthrite aiguë se caractérise par la douleur; douleur au palper, au contact; et surtout, douleur aux mouvements, aux moindres mouvements, aux moindres secousses, aux moindres contractions musculaires, qui agissent sur la jointure. Notez que c’est encore là ce qui caractérise les douleurs spontanées; elles se réveillent, en poussées, lors des mouvements, lors des contractions, et le meilleur moyen de sédation, c’est l’immobilisation de la jointure.
Quand vous relevez la « douleur aux mouvements », telle que nous venons de l’esquisser, concluez à l’arthrite.
Le genou sera, du reste, le plus souvent, infléchi — et tout essai de redressement enrayé par la douleur. Ce genou est arrondi, convexe en avant, fossettes comblées, cul-de-sac sous-tricipital saillant; et la plus simple exploration vous démontre l’'épanchement.
Regardez et palpez la peau, à sa surface : elle reste de coloration normale, parfois, ou à peine rosée; ailleurs, vous la verrez rose, de teinte lymphangitique, sur toute la convexité, mais non œdémateuse; ce qui est autrement démonstratif, c’est la teinte rouge foncée, diffuse, et qui s'accompagne d’æœdème — de godets sous le doigt — au-dessous de la rotule, sur les côtés de la rotule. L’arthrite suppurée s’accuse, de ce fait, nettement.
Et c’est là, effectivement, la question qui se présente d'emblée, et qui est grave, parce qu’elle commande l'intervention : de quelle nature est l’épanchement? — Séreux, résorbable ? — Trouble, septique, en passe de devenir purulent? — Purulent : pyarthrose constituée.
On n'obtiendra, bien entendu, de données certaines que par l'examen cytologique et bactériologique de ce liquide, et c’est pour cela que la ponction, à la seringue de Pravaz ou de Roux, doit être tenue pour une pratique clinique courante — sous la réserve que l'étude de ce liquide prélevé ne retarde pas l'intervention nécessaire; et la réflexion s'applique moins à la pratique hospitalière et à celle des grandes villes, qu’à d’autres milieux et d’autres conditions, où se rencontrent aussi de pareilles arthrites. Il y a, en tout état de cause, des signes cliniques de la suppuration articulaire : l'élévation thermique et la température à grandes oscillations; l’acuité de la douleur; l'inflexion marquée du genou, et surtout la teinte rouge, et l'æœdème, dont nous parlions tout à heure.
Et puis, il convient de se remémorer toujours l’origine éventuelle de ces arthrites, et d’en rechercher le point de départ. Je ne parle pas des arthrites traumatiques, consécutives, en pratique civile, à une plaie accidentelle, par coup de couteau ou par balle, et je rappelle seulement les contusions du genou, avec érosions cutanées, qui s’infectent, et qui entraînent l'infection de la jointure elle-même (voy. p. 631).
Non; il s’agit d’arthrites spontanées, si l’on entend, sous ce nom, celles qui ne relèvent en aucune façon du traumatisme. La pathogénie en sera parfois de toute évidence, en particulier, lors des arthrites suppurées puerpérales.
En règle, c’est à la gonococcie qu'il faut penser, avant tout, et qui peut se traduire sous des formes diverses : l’arthrile douloureuse, avec peu dépanchement, avec enraidissement rapide, rectiigne ou en inflexion; — l’hydarthrose, qui débute par des réactions aiguës, et qui, plus ou moins vite, peut « s’assoupir », avec un épanchement qui persiste; — l’arthrile suppurée gonococcique.
La recherche des accidents gonococciques initiaux sera parfois démonstrative, au premier examen; plus souvent, il faudra se livrer à une enquête soigneuse (sécrétions muqueuses; liquide articuläire prélevé par ponction capillaire), dont la forme et l’évolution de l’'arthrite seront toujours un élément de première valeur.
S1 la gonococcie n’est pas en cause, pensez aux arthrites secondaires à telle ou telle infection générale, arthrites pneumococciques : arthrites à streptocoques où à microbes associés — dont la lésion causale est parfois malaisée à définir, lorsqu'elles sont tardives.
J'ai vu maintes fois de ces arthrites suppurées « médicales », et qui m'étaient envoyées, effectivement, après un examen des plus avertis et des plus consciencieux, par des collègues médecins; j'en ai vu de particulièrement graves, qui ne cédaient pas à l’arthrotomie, et, si lon met de côté la pyarthrose pneumococcique, consécutive à une pheumonie ou à une broncho-pneumonie, avérées et récentes, il y a
Ps GENOU 649
lieu de tenir pour singulièrement inquiétantes ces suppurations du genou, dont l’origine se retrouve, non sans peine, dans une affection pleuro-pulmonaire mal précisée, une grippe, une infection utérine plus ou moins masquée (fausse couche), parfois même dans une plaie infectée — une petite plaie, le plus souvent — régionale ou à distance, d’où‘procède une « pyohémie atténuée ».
Mais n'oubliez jamais, en présence de ces arthrites aiguës, non gonococciques, et de pathogénie indécise, deux autres éventualités cliniques :
L’arthrite tuberculeuse aiguë. — Elle est loin d’être rare; elle survient d'emblée, quelquefois, ou, du moins, paraît survenir primitivement; ailleurs, en cherchant bien dans le passé, vous apprenez que le genou était de mobilité insuffisante, un peu douloureux, un peu gros, depuis quelque temps : c’est une poussée aiguë, dans une Jointure malade.
L’ostéomyélite. — Il faut y penser toujours, chez les enfants et les adolescents : ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur, le plus souvent — ou, beaucoup plus rarement, de l'extrémité supérieure du tibia.
Cette ostéomyélite se traduit, dans le genou, par une hydarthrose « de voisinage », ou par une arthrite suppurée, en continuité avec le foyer ostéomyélitique épiphysaire. Dans lun et l’autre cas, gros genou, rempli de liquide, douloureux, plus ou moins infléchi. Mais, dans l’ostéomyélite, la douleur est surtout accusée, aiguë, à la pression latérale, au-dessus de l'articulation, des deux côtés de la ligne épiphysaire sus-condylienne (c’est le fémur qui est presque toujours affecté); de plus, ce segment déclive, sus-articulaire, du fémur, est, d'ordinaire, épaissi, enveloppé d’un fourreau œdémateux, quelquefois fluctuant.
Si l’on est prévenu, on fera, sans trop de peine, le diagnostic, et Je pense qu'en pratique, il faut établir, comme règle constante, d'explorer toujours, en présence d’une affection articulaire aiguë du genou, l'extrémité fémorale déclive, et l'extrémité supérieure du tibia. Je garde toujours le souvenir d’un grand garçon de seize ans, auprès duquel je fus appelé, il y a de longues années, « pour une arthrite fébrile, avec épanchement suspect, du genou droit; rhumatisme infectieux, arthrite blennorragique, peut-être? »; le genou était saillant et distendu, la jambe en flexion; mais la douleur remontait, à la pression latérale, sur l'extrémité fémorale, et s’accusait, avec une acuité particuliere, à la marge supérieure des condyles; de plus, on percevait, au même niveau, une nappe fluctuante profonde, qui ne communiquait pas avec le contenu articulaire. C’était une ostéomyélite typique, avec hydarthrose aiguë de voisinage; l’ostéomyélite fut opérée, sans ouvrir, bien entendu,
l'articulation.
Ailleurs, ce sera une arthrite suppurée, que vous rencontrerez, en continuité avec le foyer ostéomyélitique, et la situation sera autrement grave. On reconnaît, cette fois encore, la suppuration articulaire à la rougeur et à l'ædème de la peau, à la douleur aiguë, diffuse, à la fluctuation profonde, qui, de la jointure, remonte plus ou moins haut sur la cuisse; et, j’ajouterai, à l'intensité des accidents fébriles et généraux.
ARTHRITES ET PÉRIARTHRITES CHRONIQUES
Avant tout, la tumeur blanche.
Et je rappelle les formes initiales, que peut emprunter la tubercu-
FIG. 758. — Tumeur blanche du genou.
lose du genou : l’arthrite tuberculeuse aiguë, dont nous parlions tout à l’heure (p. 649), et surtout l’hydarthrose chronique, et l’hydarthrose à répétition. Que de fois ai-je vu, chez de jeunes sujets, de quinze à vingt ans, de ces hydarthroses en poussées, qui cèdent et se résorbent plus ou moins vite, qui laissent une articulation mobile et une synoviale normale, sans épaississements, et qui se répètent à maintes reprises! Ce sont, le plus souvent, des tuberculoses atténuées, curables, mais qui menacent de devenir des tumeurs blanches.
Je suppose que l’ostéo-arthrite tuberculeuse chronique soit constituée. Comment explorer le genou ?
« L'idée thérapeutique » doit commander notre examen : jusqu'où s'étendent la nappe fongueuse et les abcès? Quel est l’état des os? L’articulation est-elle déformée, et comment? Le quadriceps? Les ganglions inguino-cruraux etiliaques? — Pour conclure définitivement, sur le pronostic, sur letraitement indiqué, la radiographie, l'exploration tho-
racique, la recherche des autres localisations, s'imposent naturellement. Voyez ce gros genou, un peu fléchi (fig. 758), saillant en avant, et qui prend figure de subluxation postérieure.
FIG. 759. — Tumeur blanche du genou. Recherche du contenu articulaire.
Cherchez le contenu articulaire; le choc rotulien est rare; palpez transversalement, une main engainant le cul-de-sac sous-quadri-
FIG. 760. — Tumeur blanche du genou. Exploration du cul-de-sac supérieur.
cipital, au-dessus de la rotule, l’autre s'appliquant de chaque côté de la pointe rotulienne (fig. 759) : vous apprécierez, de la sorte, la transmission du liquide, s’il y a de l’épanchement, et surtout la con-
sistance mollasse des fongosités, au-dessus, autour, au-dessous de la rotule. Tout de suite, rendez-vous compte de la mobilité rotulienne.
Jusqu'où descend, remonte, s'étend latéralement, cet empâtement fongueux, que vous avez reconnu?
Avec les deux mains, doigts infléchis, que vous ramenez de la cuisse au genou (fig. 760), repérez le bord supérieur du cul-de-sac, sous-quadricipital: insistez doucement, progressivement, sans hâte le quadriceps est d'ordinaire atrophié, et résiste peu, et vous pourrez bien délimiter la voussure sus-articulaire, son épaisseur, sa consistance: remontez toutefois, en palpant, plus haut, sur le devant de la
FIG. 561. — Tumeur blanche du genou. Exploration du creux poplité.
cuisse, et cherchez si quelque masse œdémateuse profonde ne laisse pas suspecter un prolongement, un abcès, un fover fongueux, sousquadricipital.
Tout de suite, explorez le creux poplité avec les deux mains, disposées comme figure 761; voyez s’il n'y a pas de transmission fluctuante d'avant en arrière, si le creux est libre, et dans son milieu, sur les côtés (bourses séreuses). Pour compléter l’examen, il faudra, tout à 1 à , Fair , » € : , 7 x :
l'heure, faire coucher le malade sur le ventre, et palper directement, sous les yeux, le plan rétro-articulaire, en fléchissant la jambe, dans la limite où elle s’y prête encore (voy. plus loin, Creux poplité, p. 679 et fig. 796 et 797).
EL maintenant, recherchez les points douloureux, explorez les condyles.
L'ecamen aux deux pouces sera le meilleur. En dehors (fig. 762) es deux pouces € é in, lun sur Ôté | eux pouces commencent loin, l’un sur le côté du cul-de-sac sous-
pe GENOU. 653 quadricipital, l’autre, à la hauteur de la tubérosité antérieure du tibia;
ils se rapprochent l’un de lautre, en exerçant, de haut en bas et de
FIG. 562. — Tumeur blanche du genou. Examen, avec deux pouces, de la face latérale externe.
bas en haut, une série de pressions successives; à l’interligne (fig. 763)
la douleur est constante et d’acuité maxima. Et, au cours de cette
FIG. 563. — Tumeur blanche du genou. Examen de la face latérale externe : l’interligne.
exploration latérale, vous ne repérez pas seulement les points douloureux, mais les points œdémateux, fongueux, fluctuants. N'oubliez pas, toutefois, de répéter le palper en arrière du tendon
du biceps (fig. 764), et d'examiner l'articulation péronéo-tibiale supérieure (à un doigt au-dessous de l’espace inter-condylien). Répétez les mêmes manœuvres en dedans.
Vous repérerez, de la sorte, non seulement la douleur articulaire,
FIG. 364. — Tumeur blanche du genou. Examen de la face latérale exlerne, en arrière du tendon du biceps, et de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.
d’interligne, mais les points douloureux condyliens, osseux, qu’il faudra définir et préciser avec grand soin. Ce sera la radiographie,
FIG. 765. — Tumeur blanche du genou. Essai d'extension.
qui, seule,* permettra de conclure, mais cette première recherche, bien faite, n’en est pas moins d’un particulier intérêt.
Que reste-t-il de mobilité, dans ce genou? Il est infléchi; cherchez à le redresser, comme figure 765, en immobilisant le bas de la cuisse,
et relevant le bas de la jambe. Essayez aussi de fléchir, et cherchez les mouvements de latéralité (voy. plus haut, fig. 746, 747, 748). Quand il
FIG:766. — Tumeur blanche du genou. Appréciation de la mobilité restante en soulevant le bas de la cuisse à deux mains.
ne reste que très peu de mobilité en flexion, on l’apprécie encore, en soulevant le bas de la cuisse à deux mains, comme figure 766; la jambe s'incline un peu en arrière, si l’enraidissement n'est pas complet.
FIG. 567. — Tumeur blanche du genou. Exploration du quadriceps « au pli ».
Le quadriceps. — L’atrophie est constante, mais plus où moins accusée, et c’est là un élément de pronostic, dont l'importance n’est pas douteuse; à voir le quadriceps absolument détruit, aplati, lamel-
laire, on devra conclure à l'éventualité, même après résection « heureuse », de désordres fonctionnels inévitables.
Comment apprécier cette atrophie? À la vue, en comparant les deux cuisses: à la mensuration circonférentielle; au DÉS RAGIE vous saisissez entre le pouce et les doigts tout le «devant » de la cuisse, et vous vous rendez compte qu” « il n’y a rien » entre vos doigts, rien de contractile, rien de résistant, une sorte de membrane dépressible et flasque, et c’est tout.
Les ganglions. — Il ne suffit pas de palper l'aine; 1l faut toujours explorer la fosse illaque, et rechercher les ganglions iliaques externes,
