ER ER

FIG. 568 — Tumeur blanche du genou. Exploration des ganglions inguino-iliaques.

témoins de linfection bacillaire ascendante ; un bon procédé est le suivant (fig. 768) : les deux mains palpent transversalement, en « ramenant » de dedans en dehors, l’une au-dessous de l’arcade crurale, l'autre, au-dessus, dans la fosse iliaque.

Vous pourrez voir, enfin, aux périodes avancées, des déformations considérables : subluxations du genou en arrière, en arrière et en dehors (fig. 769), et des tumeurs blanches fistuleuses.

C’est surtout à cette période et sous cette forme, que le diagnostic peut devenir hésitant entre la tumeur blanche, proprement dite, et l’arthrite chronique ostéomyélitique; ou, pour mieux dire, on ne pense pas toujours à ces arthrites ostéomyélitiques, dont l'éventualité est loin d’être rare.

Il y en a de fort graves, qui imposent la résection ou même Pamputation; mais l'examen direct, sil est bien conduit, suffit déjà, en général, à les faire reconnaître :

Gros genou, arrondi, convexe, saillant en avant, infléchi, comme dans la tumeur blanche: mais palpez-le, ce genou; il est « osseux » en majeure partie; c’est de l'os, et de l’os dur, que vous trouvez sous les doigts; quelques plaques épaissies, œdémateuses; parfois des collections suppurées, localisées, iei ou là, sur le devant ou sur les côtés des condyles, en arrière, dans le creux poplité (voy. plus loin, p. 678); mais rien qui ressemble à la nappe fongueuse diffuse des tuberculoses articulaires.

De plus, cette ampliation des extrémités articulaires se prolonge, d’ordinaire, plus ou moins haut, sur le fémur, plus ou moins bas, sur le tibia, avec les mêmes caractères d’intumescence dure, fusiforme, bosselée, irrégulière.

S'il y a des fistules, elles conduisent sur de l’os dénudé, qui donne, à l’exploration, une impression tout autre, que celle des trajets profonds, ramollis et friables, de l’ostéite tuberculeuse.

C’en est assez, tout au moins, pour faire naître le doute, et la recherche

: : ue FIG. 569. — Tumeur blanche du genou.

attentive des accidents initiaux, et de Sublisation, en dehors et en arrière. l'évolution ultérieure (accalmies plus ou moins longues; poussées fébriles et douloureuses, suivies d'abcès et de fistules; aggravation progressive, par la succession, plus ou moins rapide, de ces accidents).

En dehors de ces formes, à proprement parler articulaires, vous verrez des arthrites chroniques de voisinage, lors d’ostéomyélites chroniques fistuleuses, para-articulaires : peu d’épanchement; raideur et déformation de la jointure, en flexion, en inflexion latérale; saillie condylienne; souvent une fistule, qui aboutit à un séquestre dur (fig. 770). Le diagnostic est alors simple.

FIG. 770. — Osléomyélite chronique fistuleuse, avec arthrite chronique.

Signalons encore les foyers d’ostéite tuberculeuse localisée, paraarticulaires, qui peuvent, à première vue, simuler la tumeur blanche — et, en particulier, la tuberculose rotulienne, primitive et isolée.

La figure 771 montre la destruction presque totale de la rotule, dont il ne reste qu'un étroit tractus osseux; il y avait, au-devant du

EXPLOR, ET DIAGN.

genou, une grosse masse convexe, fongueuse à son pourtour, fluctuante au centre; mais on se rendait compte, en la mobilisant latéralement,

, 7 L. . 4 Fe À e ie en explorant le genou, qu’elle n’émergeait pas de la cavité articu laire. On trouva, effectivement, à l'intervention, un bloc fongueux rotulien, qui fut extirpé, sans ouvrir la synoviale. La guérison suivit,

FIG. 771. — Tuberculose rotulienne.

avec une restauration incomplète, satisfaisante pourtant, des mouvements du genou.

Rappelons enfin les hygromas luberculeux, pré-rotuliens, remontant plus ou moins haut sur le devant du tendon quadricipital (hygromas séreux, hygromas caséeux, parfois même hygromas à grains riziformes); — les hygromas de même nature, sous-jacents au ligament rotulien, etc.

Toutes ces lésions péri-articulaires ne peuvent être confondues,

avec l’arthrite qu'à un examen tout superficiel : il suffit d'explorer

l'interligne, les condyles, de chercher à mobiliser l'articulation, pour reconnaître qu’elle est indemne.

Autre chose, tout autre chose : ARTHRITES CHRONIQUES, NON TUBERCULEUSES, qui restent chroniques, sans poussées aiguës, durant toute leur évolution, et qui ne deviennent jamais suppurées ni fistu-

FIG. 772. — Arthrile tabétique. Gros épanchement; mouvements de latéralité.

leuses, arthrites à grand épanchement, d'ordinaire, et qui sont assez nettement caractérisées, pour qu'on ne les confonde pas avec l’arthrite tuberculeuse, si l’on est instruit de leur « type d’expression ».

Arthrite tabétique (fig. 772 et 773) : hydarthrose volumineuse, souvent considérable, de surface régulière et lisse, sans bourrelets synoviaux, indolente, sans points douloureux épiphysaires; mouvements de latéralité des plus accusés (fig. 772); flexion libre, autant que le permet l’épanchement (fig. 773); hyperextension fréquente. Ces distensions capsulo-ligamentaires, adjointes, plus tard, à l’atrophie progressive, par usure, des extrémités articulaires, peuvent aboutir finalement à l'articulation « disloquée » et « folle ». — Si l’on ponctionne, le liquide est clair et stérile; il se reproduit, plus ou moins vite, en pareille quantité.

Devant une arthropathie ainsi caractérisée, pensez toujours à la « maladie de Charcot » et recherchez le tabes (réflexes, Argyll-

Robertson, incoordination motrice, etc.); les résultats obtenus confirmeront souvent d'emblée votre interprétation; — même s'ils ne sont pas d’une netteté parfaite, n’y renoncez pas, à cette interprétation, lorsque vous trouvez ce gros genou rempli de liquide, mobile dans tous les sens, indolent : ils ne tarderont pas, en général, à se caractériser, l’arthropathie tabétique survenant assez souvent à titre de complication précoce.

Certaines arthrites syphilitiques, — hydarthroses secondaires: hydarthroses hérédo-syphilitiques bilatérales — arthropathies syphilitiques tertiaires — peuvent revêtir un aspect et des caractères, qui les

FIG. 573. — Arthrite tabétique. Gros épanchement. Flexion libre.

rapprochent de lostéo-arthrite tuberculeuse. — Il convient, en tout cas, d’en être prévenu, et de recourir à la séro-réaction, qui, du reste, est de pratique nécessaire dans toutes les arthrites chroniques, actuellement étudiées.

Arthrite chronique déformante. — C’est là une affection que vous verrez assez souvent, et qui n’est pas, loin de là! l'apanage exclusif de la vieillesse, pas plus que larthrite déformante de la hanche ne mérite son nom traditionnel de morbus coxæ senilis (Voy. plus haut p. 595).

Elle se présente sous des formes plus ou moins accentuées, depuis le genou douloureux, qui « craque » au moindre mouvement, jusqu’au gros genou, déformé, de la figure 774.

Regardez-le, ce gros genou : il est le plus souvent infléchi, saillant

et proéminent, mais d’une ité ins réguli i if

P ë aunent, mais d une convexilté moins régulière, moins uniforme que dans les arthropathies à grand épanchement, signalées tout à ? 0 D n Co 7 à C Lori l’heure (comparez cette fig. 774 avec les fig. 772 et 113). Et, dès que vous palpez, vous vous expliquez cette différence d'aspect; ce sont les extrémités articuaires, de volume amplifié, de surface irrégulière, bosselée, noueuse, qui créent surtout le « gros genou ». Vous le, constatez à l’examen des condyles fémoraux, des condyles tibiaux

FIG. 37h. — Arthrite chronique déformante du genou droit.

d'ordinaire moins déformés, et des faces latérales de l'articulation, où se prolonges ouvent cette sorte d’armature osseuse périphérique.

I y a un peu d’épanchement : souvent peu de liquide, et qui n'empêche pas de percevoir, de sentir et même d'entendre, de gros craquements, lorsqu'on cherche à mobiliser la rotule, lorsqu'on fléchit ou étend le genou; — parfois une hydarthrose plus abondante, mais où l’on repère des corps étrangers, qui se déplacent et « frottent » sous la main. Ces corps étrangers, cartilagineux, ostéo-cartilagineux, de volume et de forme variables, sont d'observation courante dans ces arthropathies : on en trouve un, deux, trois, quelquefois un grand

nombre; j'en ai extrait plus de vingt — et très gros — par arthrotomie, dans un cas, où leurs chocs réciproques s’entendaient à chaque pas et provoquaient une gêne douloureuse des plus pénibles; et cette intervention toute palliative fut bienfaisante.

Il arrive même que le genou soit absolument sec, et qu'on ne trouve pas la moindre trace d’épanchement. Ainsi en était-il dans le cas représenté fig. 775 et 776 : gros genou, déformé, saillant, uniformément dur; il se fléchissait sans le moindre obstacle (fig. 776). La radiographie montre une gaine épaisse et irrégulière, d'os néoformé, autour des extrémités articulaires (fig. 777).

Ces arthrites-là ne s’ankylosent pas :

FO TENEA ME e la mobilité volontaire et passive reste

déformante, osseuse. étendue, quelle que soit la déformation. — Elles sont susceptibles de devenir le siège, parfois, de quelque réaction aiguë, après une chute, un choc,

une entorse : elles ne suppurent jamais, elles ne se fistulisent jamais. J'ajoute qu’elles sont douloureuses : non seulement elles entravent la marche, « mécani-

quement », si je puis dire, mais elles provoquent des douleurs, pendant la marche, après la marche, au repos et dans la nuit, assez souvent; et ces douleurs, qui ne s’atténuent, et encore!

que par l’immobilisation, ne cèdent définitivement qu’à la résection.

J'ai réséqué, dans ces conditions, un certain nombre de genoux : ce n’est point, sans doute, une intervention brillante, au sens coutumier du Arthrite

chronique déformante osseuse. Flexæion normale.

mot, mais qui peut être d’une réelle utilité, lorsque les lésions arti-

culaires et péri-articulaires permettent encore d’y recourir, dans des conditions suffisantes. J’en ai vu d’heureux résultats : suppression des douleurs; amélioration de la marche: et ces résultats sont durables; ma première résection date de vingt ans, et le genou est resté, depuis, indolent, et permet à la malade de marcher, C’était un rhumatisme déformant précoce, et qui portait sur plusieurs articula-

tions, chez une jeune femme, absolument impotente, du fait d’un « gros genou » droit, infléchi et douloureux.

La figure 778 montre:les lésions des surfaces articulaires, dans une arthrite chronique déformante, qui fut ainsi traitée par la résection : vous y remarquerez les érosions des surfaces condyliennes, et :

se i i 10" roéminences osseuses, le l’espace intercondylien, les rigoles et les proéminences Q ; ne bourrelet d’ecchondroses marginales, l’excavation du condyle externe

du tibia. D Sur la figure 779 — (il's’agissait, cette fois, d’une arthropathie

réellement monstrueuse, mono-articulaire, et d’un malade, d’une soixantaine d’années, très vigoureux encore, irrémédiablement infirme et condamné à l’alitement : j'amputai la cuisse) — vous retrouverez les mêmes déformations condyliennes, et, de plus, un bloc de corps étrangers, ostéo-cartilagineux, encore adhérents.

Ces figures anatomo-pathologiques expliquent les signes classiques d'exploration, que nous rappelions tout à l’heure. — Regar-