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FIG. 578. — Arthrile chronique déformante : lésions anatomo-pathologiques (pièces de résection).

dez encore la dépression profonde du plaleau externe du tibia (Hig. 778) : cette usure centrale, des plateaux (et plus souvent, de l’externe) combinée à la prolifération ostéo-cartilagineuse périphérique, est constante dans ces arthropathies; elle peut s’accuser davantage, s'étendre, et provoquer, non plus seulement l’inflexion, mais une véritable subluxation en arrière du tibia, ou encore — plus rarement — des déviations latérales (genu valgum; genu

varum).

A côté de ces déviations latérales secondaires, il y a lieu, du . : . , . . . . . | à reste, de signaler les déviations primitives du genou, qui, non traitée à "tai ï 1

tées, se compliquent, à un certain âge, d’arthrite chronique défor-

es

mante; ainsi en était-il pour le genou représenté figure 780 : genu valgum datant de lPadolescence; rhumatisme déformant, greflé, vers la cinquantième année, sur le genou vicieusement dévié, et exagérant encore la déviation.

ANKYLOSES

Aux arthrites se rattachent les raideurs'et les ankyloses.

Raideurs de l’extension, raideurs de la flexion; sans insister, je rappelle seulement que, dans l'extension maxima, la cuisse et la jambe sont en ligne droite (voy.

p. 63%;-que dans {a flexion maxima, le talon est à la fesse (fig. 780 bis).

Devant une ankylose, ile convient de sin.

quiéter tout de suite de l’arthrite initiale. C’est que la guérison n’est pas toujours, — intégrale, — surtout lors d’ostéo-arthrite tuberculeuse ou d’arthrite ostéo-myélitique. Des « reliquats »

du processus originel, de petits foyers « résiduaux », latents, peuvent persister ici ou là, dans les épiphyses ou au niveau des culsde-sac synoviaux — et

FIG. 959. — Arthrite chronique déformante, de volume considérable. Amputalion de la cuisse. Le genou ouvert : lésions osseuses et corps étrangers.

devenir ultérieurement, à la suite de fatigues, d’entorses, etc., le point de départ de poussées aiguës récidivantes.

Vous garderez donc toujours cette arrière-pensée, même en présence d’une ankylose qui date, et surtout si vous trouvez des cicatrices, à la surface du genou, et des cicatrices adhérentes; et vous ne manquerez pas de procéder à une exploration minutieuse de la jointure, des extrémités osseuses, du pourtour de la rotule et de la zone sousrotulienne, du cul-de-sac sous-tricipital, de l'articulation péronéo-tibiale supérieure. Et cette exploration première, qui sera toujours d'importance, devra naturellement être suivie — et complétée — par l'examen radiographique.

Cela fait, c’est l’ankylose elle-même qu’il faut explorer.

A. — Est-elle osseuse ou fibreuse?

FIG. :80.— Arthrile chronique : 19 x : à RO Re EI On Fixe ou mobile Complète ou incomplets genu valqum ancien. Pour répondre, cherchez à étendre,

Fa

FIG. 780 bis. — Flexion maæima du genou, le talon à la fesse.

en empaumant le bas de la cuisse, au-dessus de la rotule, pendant que, de l’autre main, vous relevez le bas de la jambe (voy. fig. 763) —

cherchez à fléchir, la cuisse étant soulevée et maintenue, pendant que, de l’autre main, vous appuyez sur le devant de la jambe.

Il arrive que l’on constate très aisément que l'articulation « joue », et qu'il n’y a pas de fusion osseuse ; encore faut-il s'attacher à préciser dans quelles limites s’exercent le « jeu », la mobilité, et aussi comment se traduit, à la main, l'arrêt, l'obstacle. Vous fléchissez plus ou moins; vous êtes arrêté insistez, sans brusquerie, et vous vous rendez compte que vous gagnez encore un peu, que la résistance est « élastique »; — ailleurs, vous heurtez une sorte de cale rigide, quelque chose de dur, d'osseux, de fixe, qui bloque brusquement la flexion. De fait, il s’agit souvent d’un barrage osseux; mais, quoi qu'il en soit, cet arrêt brusque et « mécanique » témoigne d’une limitation absolue et irrémédiable du mouvement, alors que l'arrêt « élastique » laisse encore, parfois, quelque champ à FIG. 78r.

une mobilisation bien conduite.

Il arrive aussi qu’une ankylose fibreuse très serrée se distingue mal d’une ankylose osseuse; on ne réussit pas à déceler nettement une ébauche de mobilité. Insistez toutefois : si vous provoquez de la douleur, vous pouvez en conclure que la cohésion articulaire est fibreuse. L'ankylose osseuse, quelle qu’en soit l'attitude, est toujours indolente.

Ankylose du genou en flexion de 35° à 40°.

Equinisme. Rotation légère du tibia en dehors.

B. — Quelle est donc l’attitude du genou ankylosé?

Ankylose rectiligne, sans déviation latérale. Est-elle osseuse, votre patient relève le membre verticalement, librement, et le main-

lient relevé, sans gène ni douleur. Il n’en va plus de même dans l'ankvlose fibreuse, même serrée.

© D’autres fois, pour être fixé en extension, le genou n'en est pas moins dévié latéralement, en dehors, le plus souvent, ou en dedans; les condyles (ou Fun deux) ont cédé d’un côté, entraînant l’inflexion latérale, plus ou moins prononcée, mais qui compromet toujours davantage la marche, et commande l’inflexion secondaire du pied, en valgus ou varus.

Ankylose en flexion. — Voyez fig. 781 : flexion de 35° à 400; la marche est encore possible sur le pied, mais sur le bout du pied, en équinisme; si le pied s'applique au sol par toute la plante, le bassin s’abaisse, et pour rétablir l'équilibre du tronc, une courbure vertébrale, à concavité opposée, se dessine (scoliose de compensation).

Fig. 782 : Ankylose à angle droit (ou presque); cette fois, tout contact avec le sol est impossible: linfirmité est complète et la marche ne peut se faire qu'avec des béquilles.

Vous verrez, du reste, tous les degrés de flexion.

Remarquez, sur les figures 781 et 182, la saillie en avant des condyles fémoraux: Îles condyles FIG. 782. — Ankylose du genou en flexion s’hypertrophient et s’allongent, dans

à angle droit. ces ankyloses en flexion, à mesure qu'elles « prennent de l’âge », et l'aspect peut en imposer pour une subluxation du tibia en arrière. C'est là, de plus, un fait, qui règle la technique des résections « orthopédiques », applicables à ces ankyloses en flexion, résections qui imposent toujours lexcision cunéiforme des condyles. Les deux genoux représentés ici (il s'agissait d’arthrites gonococciques) furent traités de la sorte, et redressés, et, après guérison et soudure osseuse tibio-fémorale, la marche fut reprise dans de bonnes conditions, une chaussure spéciale, à semelle épaisse, compensant le raccourcissement.

L’ankylose n’est pas, du reste, toujours en flexion directe, et la flexion peut se combiner à la rotation de la jambe en dehors (elle est

esquissée déjà fig. 781); à la subluæation du tibia en arrière, à l'inflexion latérale, en valgum ou varum.

Signalons les ankyloses bilatérales, rares, d’ailleurs, qui peuvent être d’un « degré » variable, à droite et à gauche, mais qui, osseuses ou fibreuses serrées des deux côtés, créent une infirmité, un peu moindre, peut-être, mais comparable à celle de l’ankylose des deux hanches (voy. p. 599).

Enfin les ankyloses de quérison, qui datent du jeune âge, s’accompagnent d'ordinaire d’une atrophie et d’un raccourcissement de la

FIG. 983. — Ankylose en flexion du genou gauche, el atrophie considérable du membre. Ostéomyélite datant de l’enfance.

jambe, qui procèdent de la destruction ou de l’ossification prématurée du cartilage de conjugaison, à l'extrémité déclive du fémur. La figure 783 représente un exemple caractéristique de ces ankyloses anciennes, avec atrophie.