DÉVIATIONS

Nous avons eu l’occasion de signaler, à plusieurs reprises, les déviations latérales du genou, en dehors ou en dedans, dans les arthrites chroniques, et les ankyloses qui leur succèdent, ou à la suite de certaines fractures condyliennes, fémorales ou tibiales, consolidées en chevauchement.

Bien que la déformation soit la même, ces déviations secondaires ne sauraient être identifiées aux déviations primitives, de l'enfance ou de l'adolescence — que, du reste, vous ne constatez parfois que chez Padulte, plus ou moins tard : GENU VALGUM, GENU VARUM, GENU RECURVATUM.

Voici (fig. 784) un genu valgum droit (il y a une légère inflexion latérale externe, à gauche; ce qui est fréquent) (fig. 785); un genu valgum bilatéral, plus accusé à droite.

Notez l'angle fémoro-tibial, ouvert en dehors, la saillie du condyle fémoral interne, l’'écartement des malléoles internes, le renversement

du pied en varus dans la station

debout.

Examinez le sujet en arrière (fig. 786) : abaissement du pli

fessier; courbure scoliotique vertébrale, à concavité opposée (voyez le pli profond sus-jacent à la crête illaque gauche).

FIG. 584. — Genu valgum droit. FIG. 785. — Genu valgum bilatéral.

Examinez-le couché : cherchez à rapprocher les deux malléoles internes, vous n obtenez rien; « cela résiste » dans le genou. — Tendez un ruban, une ficelle, un bord de tablier ou de serviette, du grand trochanter à la malléole externe, et appréciez la longueur de la flèche transversale, qui relie cette ligne trochantéro-malléolaire au sinus angulaire externe du genou : elle précise le degré de déviation externe. Il n’y a pas lieu, du reste, de s’attarder à celte mensuration ni d’en multiplier les procédés; elle n’a un réel intérêt que dans les formes initiales, peu accusées, du genu valgum, et c’est alors qu’il convient de se souvenir ISS suniss

ouvenir que cuisse et jambe se réunissent, au genou, par un

angle ouvert en dehors, mais que cet angle ne mesure que 4 "cm. à 1 cm. 5 de profondeur, chez l’homme, 2 cm. à 2 cm. 5 chez la femme.

Ce qui est autrement important, c’est d'explorer le genou, en dedans et en dehors, pour reconnaître si le condyle fémoral interne est seul hypertrophié et abaissé, l'extrémité übiale supérieure, dehors, ayant conservé sa recti-

déviée en

tude normale, (genu valgum du type habituel); si, à l’abaissement du condyle interne s'associe une inflexion

fémoral

sous-condylienne externe du tibia (genu valgum, fémoro-tibial); — et, même, si les deux condyles fémoraux sont normaux, et que

FIG. 7583. — Genu valqum bilatéral invéléré ; impotence complète.

FIG. 386. — Genu valgum bilatéral.

Examen en arrière.

la déformation porte tout entière sur le tibia (hÿpertrophie du condyle interne; inflexion sous-condylienne en dehors .

Ce qui importe également, c'est de palper le tiers inférieur du fémur, le tiers supérieur du tibia, et de rechercher les courbures, à convexité interne ou postéricure, qui peuvent, à elles seules, produire le « décalage du genou » (genu valgum rachitique), aux malforma-

ou se combiner

tions condyliennes.

Maintenant, pliez ce genou, ou demandez au sujet de le fléchir la déviation externe disparaît; en flexion, jambe et cuisse repren-

nent leur attitude normale. Les figures 787 et 788 mettent ce fait en pleine évidence, dans des conditions particulièrement frappantes : 1l s’agit d’un hommme de trente-cinq ans, qui portait depuis l'adolescence un genu valgum bilatéral, et qui était devenu un « infirme complet » : il ne se déplaçait plus qu’en se traînant sur les deux genoux. Voyez-le couché (fig. 787); voyez-le assis (fig. 788) : il n°y a plus trace de déviation. Je lui pratiquai une ostéotomie supra-condylienne bilatérale

FIG. 588. — Le sujet, assis. FIG. 7389. — Le même sujet, après ostéoltomie Toute déviation latérale a disparu. supra-condylienne bilatérale. Marche régu-

lière, sans canne,

les deux fémurs étaient graisseux et friables; pourtant, la consolidation fut obtenue, et (fig. 789), voilà notre homme guéri, avec deux membres inférieurs d’attitude normale, et qui marche, sans canne.

I convient, du reste, d'insister sur ces formes bilatérales du genu valgum; elles sont fréquentes, comme nous le disions plus haut, mais l’inflexion latérale n’est parfois que très peu marquée, d’un côté (voy. fig. 784). Ailleurs, les deux genoux se croisent, frottent et se heurtent dans la marche, « battent le briquet », et, pour éviter ces

rencontres, le sujet s’habitue à reporter le genou qui se déplace devant l’autre, en se dandinant, d’où une « marche en canard », qui

rappelle la déambulation de la luxation congénitale bilatérale de la hanche.

Rappelons, enfin, qu’on trouve parfois de l’hydarthrose dans ces genoux déviés (fig. 790); de l’hydarthrose chronique ou à répétition,

FIG, jo. — Genu valgum droit avec FIG. 791. — Genu-varum gauche (et genu hydarthrose chronique. valgum ébauché, à droite).

banale, consécutive sans doute à de petitesentorses, égalementrépétées, mais qui n'en crée pas moins, à la longue, une distension capsuloligamentaire, susceptible de nuire à la statique du genou, après ostéotomie; on y voit même de l’arthrite déformante, exceptionnellement (Voy. p.665 et fig. 780). — De plus, il faudra toujours rechercher la mobilité postéro-antérieure et latérale du genou, et l’on trouvera parfois cette mobilité assez prononcée, pour compromettre, en partie, du moins, les résultats fonctionnels du redressement par ostéotomie.

À côté du genu valgum, il faut inscrire le GENU VARUM, ou déviation angulaire interne, — primitif ou secondaire, lui aussi, et qui se

EXPLOR. ET DIAGN. 43

reconnaît à des signes cliniques analogues, mais inversés : angle fémoro-tibial à sinus interne; relief du condyle fémoral externe, rapprochement des malléoles internes — dans la forme primitive, la déviation angulaire s’efface, également, sur le genou fléchi.

La figure 791 est un exemple de genu varum primitif, à gauche; à droite, il existe un genu valgum initial. — Cette combinaison est

FIG. 792. — Genu varum bilatéral; les deux pieds en varus.

loin d'être rare, et il arrive que les deux inflexions soient accusées, et créent, par leur ensemble, une gêne considérable de la station et de la marche.

Voyez fig. 792 un cas de genu varum bilatéral, avec renversement en varus des deux pieds : il s'agissait d'un adulte, qui traînait depuis vingt ans cette infirmité.

Quant au GENU RECURVATUM,la figure 793 en donnera une parfaite idée. C’était, ici, une forme typique, articulaire : jeune garçon de dixsept ans; mobilité du genou dans tous les sens: tibia rectiligne, dévié

GENOU 675 LA en masse, par son extrémité supérieure, vers le creux poplité: angle fémoro-tibial antérieur; pas de déviation latérale.

Ailleurs, l’inflexion porte sur le tibia, au-dessous des condyles.

Vous verrez enfin le genu recurvatum secondaire, à la suite de fractures (fractures de l'extrémité tibiale supérieure), d’arthrites chroniques avec destruction étendue des extrémités articulaires, etc.

Ajoutons que la déviation antérieure accompagne de temps en temps les déviations latérales, genu valgum ou varum.

J'arrive aux Tumeurs, entendues au sens clinique du mot, et je veux signaler d’abord deux types de néoplasmes proprement dits, de néoplasmes malins, qui se présentent comme des « gros genoux », et qui peuvent en imposer pour la tumeur blanche ou telle autre des arthrites chroniques dont nous parlions plus haut.

C’est d’abord l’ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur, (Voy. plus haut : fig. 735) ou, plus rarement, de l'extrémité supérieure du tibia, le gros FIG. 703. — Genu recurvatum. ostéosarcome, qui s'étend audevant et autour du genou, et qui peut donner, à première vue, l’illusion « articulaire ». Il suffit d’être prévenu, pour rechercher et noter la mobilité articulaire conservée, et pour repérer la gaine épaisse, qui enveloppe l’une ou l’autre épiphyse, et remonte plus ou moins haut. La radiographie permettra de conclure définitivement.

Ce sera, — exceptionnellement — le sarcome primitif de la synoviale articulaire. Nous avons étudié, en 1910, cette curieuse

affection, avec M. Rubens-Duval; un autre exemple en a été rapporté par M. Auvray !. Chez notre malade, un garçon de vingt-deux ans, le genou gauche était globuleux et doublé de volume, de consistance mollasse: mais les extrémités osseuses étaient en contact régulier, et de surface normale, dans toute la zone qui restait accessible: la radiographie montra, d’ailleurs, qu’elles étaient indemnes. Il y avait, de plus, sur la face externe du genou, une ulcération à gros bourgeons, et saignante. À l'intervention (incision arciforme sousrotulienne), je trouvai la cavité articulaire, et les culs-de-sac remplis d’une masse grisâtre, compacte, qui se laissa extraire en gros blocs; les extrémités articulaires, au-dessous, étaient intactes : ce fut une synovectomie, telle qu’on la pratiquait — autrefois — dans certaines formes d’arthrites tuberculeuses. Or, l’examen histologique de M. Rubens-Duval montra un endothéliome synovial.

Huit mois après, une récidive s'était produite dans le moignon : j’amputai la cuisse, et l’examen histologique permit FIG. 79h. — Épithélioma en champignon, ulcéré, de la Re cons nn boue ee CARE à exactement semblable. — Une nouvelle récidive parut l’année suivante, et je désarticulai la hanche. Finalement, la malade succomba en cachexie néoplasique.

S'il s'agit là de faits exceptionnels, il faut pourtant en garder le souvenir, et se méfier des gros genoux, occupés et distendus par une masse ferme ou mollasse, continue, sans épanchement, indolents, encore mobiles, avec intégrité des os; je dirai même que l'aspect, absolument normal, des extrémités articulaires, à la radiographie, est de nature à justifier plus encore les soupçons et les réserves; — dans ces conditions ; la ponction exploratrice, en ramenant du sang et rien que du sang, devient également un élément d'interprétation.

1. Auvray. Lipo-sarcome primitif intra-articulaire du genou. Bull. et Mém. Chir., 14 avril 1920, p. 534. é MT

GENOU x PA 677

Vous pourrez voir d’autres tumeurs malignes au genou, mais localisées en tel ou tel point :

— Sarcomes unicondyliens, au fémur ou au tibia:

— Sarcomes de la rotule — d’ailleurs, exceptionnels;

— Sarcomes, chondro-sarcomes, chondromes, circonscrits, de la capsule fibro-synoviale du genou;

— Néoplasmes des bourses séreuses. Exemple : la tumeur saillante et ulcérée, représentée figure 794; épithélioma de la bourse séreuse pré-tibiale.

Vous rencontrerez aussi des « tumeurs » bénignes, parmi lesquelles je noterai celles-ci :

Certains hygromas chroniques, très anciens, asséchés, de paroi épaisse, dure, fibreuse, calcifiée parfois, et qui tiennent fortement au plan profond et même à la peau. S'il s’agit de bursite prérotulienne, on parvient sans trop de peine, en la mobilisant latéralement, - à reconnaitre l'intégrité de la rotule, et à se rendre compte, que, si la « tumeur » lui adhère nelle mentprocede pas. — Les difficultés sont tout autres, lorsque le processus occupe la bourse pré- FIG. 795. — Ostéome du ligament rotulien. tibiale profonde ou celle de la patte d’oie; et l’on peut alors songer au sarcome, ou à l’ostéome, dont nous allons parler dans un instant.

Avant cela, signalons les kystes synoviaux des faces latérales du genou : tumeur arrondie, saillante, grosse comme une noix, située à

quelque distance du bord externe de la rotule — mobile et ne s'insérant sur la capsule que par un pédicule assez étroit — de surface par

faitement lisse, et de consistance ferme et « tendue ».

Quant aux ostéomes leur dureté les caractérise, mais il y à deux types à distinguer.

A. Les uns siègent dans l’épaisseur des ligaments ou de la capsule. Voyez figure 795 l’ostéome du ligament rotulien que nous avons extirpé et décrit en 1897 : le genou en extension passive, il se dépla-

çait latéralement, avec le ligament, sur le plan prétibial; il s’immobilisait quand le ligament se tendait, dans la flexion. Iloccupait l'épaisseur de ce ligament, qui, l’ablation pratiquée, fut reconstitué par un surjet.

Cette double exploration, genou étendu et genou fléchi, permet de préciser le siège intra-ligamentaire de la tumeur; ajoutons-y le palper, aux deux pouces, sur les bords du ligament rotulien, représenté plus haut (fig. 743) : par cette manœuvre, vous repérez nettement la mobilité du ligament, et « ce qu’il y a dessous », et vous pouvez apprécier si la tumeur y est « incluse », ou le « soulève ».

Certains de ces ostéomes sont bas situés, dans le ligament, et paraissent procéder de la tubérosité tibiale antérieure (ostéomes juxtatibiaux); la tubérosité est, du reste, hypertrophiée et remonte en pointe, assez souvent, des deux côtés (Mouchet).

On peut rencontrer de pareilles tumeurs osseuses, de volume très variable, dans les ligaments latéraux, surtout le ligament latéral interne, dans un ligament croisé (Basset), dans la capsule.

B. Les ostéomes de l’autre type n’ont aucune connexion avec la capsule et les ligaments, et, d'autre part, ils ne « tiennent » pas davantage aux os; ils s’interposent entre le ligament rotulien et le devant du tibia, dans cet espace graisseux, sous-jacent au cul-de-sac déclive de la synoviale. Par l'exploration plus haut indiquée, on se rend compte, plus ou moins nettement, de cet habitat (que vient démontrer la radiographie); et cela d’autant mieux, qu'ils se développent parfois latéralement, et que l’autre bord du ligament, resté libre ou presque, laisse facilement pénétrer le pouce (fig. 743), ou les doigts, au-dessous de lui. Ce sont des ostéomes, des ostéochondromes, des chondromes quelquefois, qui semblent le plus souvent d’origine traumatique (Gay-Bonnet, Ecot, Rouvillois).

CREUX POPLITÉ

Pour bien examiner le CREUX POPLITÉ, il ne suffit pas de le palper, d’arrière en avant, avec les doigts infléchis sous le membre: bien conduit, sans hâte, et le devant du genou empaumé et immobilisé, de l’autre main (voy. fig. 804) le procédé peut être utile: mais l'exploration poplitée, au sens complet du terme, suppose toujours qu'on la pratique sous les yeux, le sujet « retourné » et couché sur le ventre.

Dans cette attitude, si la jambe est étendue, vous ne voyez pas de « creux », ou à peine; le creux se dessine, lors de flexion active, etle pli poplité s’accuse (toujours au-dessus de l’interligne articulaire) : mais, en même temps, les tendons latéraux se soulèvent et tendent l’aponévrose intermédiaire, qui forme écran et gêne la palpation profonde. C’est la flexion passive qui prête le mieux à l'enquête.

Ê CREUX POPLITÉ D C70 | Placez-vous donc sur le côté, en dedans ou en dehors; d’une main, Saisissez le bas de la jambe, et relevez-la, pendant que l’autre main,

y 5 FIG. 796. — Exploration du creux poplilé. Palper profond vertical.

appliquée, doigts infléchis, dans le creux poplité, le suit, de très bas en haut (ou de très haut en bas) (fig. 796); en mobilisant plus ou moins la

FIG. 997. — Exploration du creux poplité. Palper profond transversal.

jambe « passive », vous aidez dans leur recherche vos doigts « poplités ».

Autre manœuvre. Vous êtes sur le côté, toujours: la jambe repose

en flexion sur un coussin (alèzes, oreiller, drap plié, ete.); les deux mains disposées comme figure 797, faites pénétrer vos doigts, doucement, progressivement, dans le creux poplité, « jusqu’au fond »; et ramenez-les transversalement, de dedans en dehors, ou de dehors en dedans. S’il y a « quelque chose », qui fuit et se dérobe, au palper direct, vous l’engainerez, de la sorte, et vous en pourrez apprécier le volume, la forme, la consistance, les connexions.

Avant de palper, il faut, ici encore, commencer toujours par « regarder »; regardez le creux poplité, dans la station debout (si elle est possible), et comparez les deux côtés.

Il y a une « bosse » (fig. 798 et 803), plus ou moins nette; — bien; ne concluez pas; faites coucher votre sujet dans le décubitus ventral, jambe étendue et regardez de nouveau, en vous baïissant, à jour frisant : voyez si la « bosse » ne se soulève pas, ne bat pas; il faut toujours penser à l’artère : l’anévrysme n’est pas très rare, et se présente parfois sous des formes inattendues; d'autre part, l’artère peut être déplacée, soulevée, par certaines collections ou certaines tumeurs, et battre à fleur de peau.

Cela fait, procédez à l’exploration que nous esquissions tout à l'heure.

En pratique, il est assez rare que vous ayez affaire à un accident aigu, fébrile, et douloureux : le genou est alors un peu fléchi, d’ordinaire, et les essais d'extension réveillent la douleur; un blindage épais, sans bordure, est tendu d’un bord à l’autre de la région, la peau est chaude, rougeâtre, rarement très rouge; pas de fluctuation; de lœdème, en cupules, sous la pression du doigt.

Abcès du creux poplité, adéno-phlegmon, consécutif à quelque lésion septique du pied ou de la jambe, dont vous ne retrouverez pas toujours la trace. N'attendez pas « l'évidence » pour inciser, si la fièvre etla douleur persistent, que le creux poplité soit « plein », que l’ædème s’accuse, — et n’incisez pas sur la ligne médiane, où remonte la veine saphène externe, mais un peu en dedans ou en dehors.

I arrive encore que l’abcès poplité procède de l « échauffement », par infection pyogène surajoutée, d’un abcès froid, d’origine articulaire ou osseuse; ou qu'il se soit développé autour d’un anévrysme méconnu ; dans l’une et l’autre éventualité, les commémoratifs, si vous savez les rechercher, vous renseigneront, ou, du moins, vous mettront en garde.

Enfin — tout exceptionnellement — vous pourrez observer des

masses inflammatoires poplitées, qui se résorbent purement et simplement : adénites et périadénites.

Le plus souvent, c’est une « tumeur » d'évolution chronique, à laquelle vous avez affaire, dans le creux poplité.

CREUX POPLITÉ LA

Trois hypothèses sont à émettre d’abord : l’anévrysme — le kyste poplité — l’adénopathie chronique ou l’abcès froid d’origine articulaire ou osseuse, ou encore les amas fongueux, de pareille origine. Et puis, si l'examen ne confirme aucune de ces hypothèses, vous vous rabattrez sur les « raretés ».

Si Je mets en première ligne l’anévrysme, bien qu’il soit beaucoup plus rare que le kyste ou l’abcès froid, c’est pour obéir à l’idée pratique, plus haut formulée : rl faut toujours y penser.

Dans sa forme typique, il se caractérise, du reste,

nettement : il est

FIG. 799. — Anévrysme poplilé, sacciforme.

À, orifice artériel; F, fémur; P, péroné; T, tibia.

V 114, / HA VIE b D y