ESS

FIG. 798. — Anévrysme poplité saillant ; arborisations vaseulaires cutanées.

médian: il fait relief, et ce relief est souvent rougeâtre et parsemé d’arborisations vasculaires (fig. 798). I bat, et la main qui l’encadre y reconnaît « l’expansion ». Il est réductible, en partie, du moins, sous la pression des doigts; vous ferez bien, toutefois, de ne pas insister sur cette réductibilité, car la poche peut contenir des caillots friables et mobilisables, susceptibles de se déplacer en embolies périphériques. Il

cesse-de-battre, et

s’affaisse, lorsque vous

comprimez la fémo-

rale. Vous y trouvez,

au stéthoscope, le souffle systolique, plus ou moins rude, caractéristique. | 7. |

N'oubliez pas d'explorer les artères périphériques, la tibiale postérieure, derrière la malléole, la pédieuse ; mieux vaut que leur « pouls » soit affaibli, et signale ainsi l'encombrement de la voie vasculaire directe; le segment déclive du membre ayant gardé son intégrité vitale, vous pouvez en conclure que les voies collatérales se sont développées,

FIG. 800. — Anévrysme poplité fusiforme, à double poche.

A, poche supérieure; F, fémur; P, péroné; T, tibia; V, veine poplitée. ! [

et c’est là une condition particulièrement favorable pour lopération qui va s'imposer.

Les anévrysmes sont de volume variable, quelquefois très gros et proéminents, sacciformes à développement périphérique (fig. 799); ailleurs — et plus rarement — fusiformes, développés en avant (érosion progressive du fémur), et parfois à double poche (fig. 800).

Ils peuvent être artério-veineux (fig. 801 et 802), et le fait est loin d’être exceptionnel : ils se signalent alors par le frémissement spécial, le thrill, le double souffle, la dilatation variqueuse des veines périphériques.

Jusqu'où descend la poche anévrysmale? Ce serait là un élément

De

CREUX POPLITÉ 683

capital à préciser; l'extension déclive de l’'anévrysme et l’envahissement du tronc tibio-péronier assombrissent singulièrement le pronostic opératoire. Cherchez done à explorer la poche le plus bas possible, et rappelez-vous que la bifurcation de la poplitée (en tibiale

FIG. Soi. FIG. 802. — Anévrysme poplité artério- Anévrysme poplité arlério-veineux. veineux. La poche ouverte.

A. P, artère poplitée; V. P, veine poplitée; N. P, A. P, artère poplitée,; M. P, veine poplinerf sciatique poplité interne; S.E, veine saphène tée; S. E; saphène exlerne; N:P, nerf externe; J. 1, jumeau interne; J. E, jumeau exter- sciatique poplité interne; V, orifice ne; B, biceps; D. M, demi-membraneux. arlério-veineux; À, collalérales.

antérieure et tronc tibio-péronier) correspond assez exactement au plan de la tubérosité antérieure du tibia.

J’ajouterai encore que j'ai vu se rompre un gros anévrysme poplité, et se développer, à vue d'œil, un énorme anévrysme diffus, qui nécessita, d'urgence, l’amputation de la cuisse, du reste, suivie de guérison. Mais je voudrais appeler surtout l’attention sur les petits anévrysmes, d'exploration malaisée, et sur les vieux anévrysmes, en partie oblitérés, indurés, calcifiés, et qui ne battent plus.

Les Kystes. — Il y a des kystes poplités médians, d’origine articulaire (kystes synoviaux. Voy. plus haut, p. 677) : ils sont rares, peu

volumineux, en général, profonds; ils avoisinent et parfois soulèvent l'artère.

Le Kyste latéral, et surtout le Kyste latéral interne, développé dans la bourse séreuse intermédiaire au jumeau interne et au demi-membraneux, est, au contraire, fréquent. C’est la tumeur « habituelle » du creux poplité. Le relief en est souvent caractéristique (fig. 803), et le palper poplité transversal (fig. 197) permet de la reconnaître et de la caractériser.

[Il arrive que ce kyste soit peu tendu, et s’affaisse presque dans la flexion du genou : c’est en précisant avec grand soin la fluctuation, qu'on démontre la poche; — il arrive, d’autre part, que le kyste, de contenu glutineux, soit saillant et dur, et qu'il donne l'impression première d’une tumeur solide.

— On en voit de bilatéraux (fig. 803).

La communication arliculaire est toujours à rechercher, surtout s’il y a de l’hydarthrose. Elle n’est pas très fréquente, et l’on voit de grosses hydarthroses et de gros kystes, sans nulle trace de continuité.

Explorez de la façon suivante (fig. 804) la réductibilité de la poche poplitée : le genou est demi-fléchi; une main fixe, encadre, et comprime le kyste; l’autre main, largement appliquée sur le devant du genou, perçoit l’afflux du liquide qui se transmet et la rotule qui se soulève, lorsqu'il y a réduction.

Cette réductibilité n’est, du reste, pas toujours décelable, lorsque le trajet de communication est étroit. D'autre part, j'ai appris à me méfier des gros kystes avec grosse hydarthrose, et va-et-vient facile et large du liquide : plusieurs exemples m'ont démontré qu'il

Sagissait parfois d’hydarthroses tuberculeuses, à prolongement poplité.

FIG. 803. — Kystes bilatéraux du creux poplité.

Je ne ferai que rappeler les kystes du jumeau externe, plus rares, plus petits, circonscrits, non communicants.

Hit

CREUX POPLITÉ 685

Quant aux abcès froids et aux amas fongueux, il convient naturellement de se préoccuper avant tout de leur origine, en explorant larticulation et les extrémités osseuses.

Ils peuvent procéder d’un hygroma tubereuleux, ou encore, — tout

FIG. 804. — Kyste du creux poplité. Recherche de la réductibilité.

exceptionnellement — d’une adénopathie de même nature : ils sont alors cantonnés à la région poplitée; l'articulation et les os sont indemnes. Mais, le plus souvent, ils naissent de la jointure (tuberculose articulaire, parfois localisée encore), à travers le ligament postérieur; ou bien, ils reconnaissent pour point de départ un foyer d’ostéite tuberculeuse, occupant la surface poplitée, l’un ou l’autre condyle, la

tête du péroné.

Restent les « raretés »; — le lipome —- le lipome « simulateur », qu’on voit partout, et auquel il faut toujours faire place dans les hypothèses du diagnostic; j'ai vu de gros lipomes diffus du creux poplité, qu’on eût pris aisément pour des abcès froids ou des kystes sans tension; j'ai vu de petits lipomes encapsulés, fermes, presque durs, qui ressemblaient à des kystes très tendus, ou à quelqu’une des tumeurs que nous allons citer ;

— Le fibrome — tout à fait exceptionnel ;

— Le névrome, exceptionnel, lui aussi, médian, le plus souvent fusiforme, et qui se reconnait aux douleurs périphériques, qu’on provoque en le comprimant;

— Le sarcome, d’origine osseuse, ou développé dans les parties molles du creux poplité (bourses séreuses; gaine vasculaire);

FIG. 805. — Exostose poplitée.

— Enfin, vous pourrez voir des exostoses poplitées, analogues à celle que représente la figure 805. — Il s'agissait d’un jeune garçon de quinze ans, qui souffrait un peu du genou, depuis plusieurs mois, après la marche; l’examen, pratiqué suivant la technique plus haut décrite (Voy. fig. 796 et 797) permettait de sentir nettement une petite « bosse » dure, profonde; l’extirpation fut pratiquée : l’exostose s’insérait à la partie postérieure de la rigole intercondylienne.

TRAUMATISMES

Ici, encore, la première question, qui se pose, est celle-ci : Y A-T-IL FRACTURE? Interrogez votre blessé : s'est-il relevé? A-t-1l marché, et comment? Simples présomptions, mais qui ont leur valeur.

Il arrive, en dehors même des fractures compliquées, que la solution de continuité osseuse « saute aux yeux »; regardez : le pied est ren-

FIG. 806, — Exploration de la jambe : pression dans l'axe.

versé en dehors et repose sur son bord externe; la jambe est coudée, tordue, vers sa partie moyenne, infléchie et déprimée en arrière, à son extrémité supérieure. — Mais il arrive aussi que toute déformation manque.

Avant tout, ayez recours à deux explorations toutes simples.

« Levez le talon »; insistez : si, finalement votre blessé détache son talon du lit et le soulève, il n’a pas de fracture de jambe, de fracture des deux os; mais le tibia ou le péroné, le péroné surtout, peuvent être fracturés isolément.

Fixez fortement le genou, d’ le vos mains 1 s ge , d'une de vos mains, qui l’encadre; de RÉ E : See :

l’autre main, empaumez l’arrière-pied, et pressez dans l’axe (fig. 806) : ,° . 3 s’il y a fracture, vous provoquerez une douleur locale aiguë, caractéris-

FIG. 807. — Exploration de la jambe : recherche de la mobilité, d'arrière en avant.

tique. Ayez soin que la pression porte d’abord dans l’axe commun de la jambe; puis insistez, en dedans et en dehors, dans l’axe du tibia et du péroné; si vous ne réveillez aucune sensibilité, vous pouvez conclure; la radiographie vous montrera peut-être une fissure localisée

FIG. 808. — Exploration du tibia, bord antérieur et face interne.

et incomplète; (je ne croyais guère à ces fissures, J'en ai vu quelquesunes, et très nettes, dans ces derniers temps); mais il n’y à pas de solution de continuité osseuse, proprement dite.

Explorez aussi la mobilité : la mobilité postéro-antérieure, en fixant la partie supérieure de la jambe et en relevant le cou-de-pied (fig. 807):

la mobilité transversale, en fixant en haut, comme tout à l'heure, d'une main (fig. 806), et cherchant à reporter la jambe, en dessous, d’un côté et de l’autre. N’insistez pas trop, s’il y a de la douleur.

Cela cède: assez souvent, vous sentez même un peu de crépitation. Bien: les deux os sont rompus; n’en demandez pas davantage à l'exploration initiale, si vous pouvez, sans tarder, recourir à la radiographie; elle vous instruira des détails de la fracture, et il est anormal de faire souffrir votre blessé, quand vous avez à votre disposition un procédé d'examen, qui vous fournira de meilleures données, et sans douleur.

Si vous ne pouvez pas y recourir, — ou y recourir très vite — et

FIG. 809. — Exploration du péroné sur son bord postérieur.

c’est là une éventualité qui se présentera bien souvent encore —

explorez l’un après l’autre les deux os sur toute leur continuité. Explorez le tibia, crête et face interne (fig. 808); explorez le péroné

sur son bord postérieur (fig. 809), derrière la voussure des péroniers

latéraux; il est, à ce niveau, dans le pli jambier externe, accessible sur toute sa hauteur.

Parmi les formes multiples de fractures, rappelez-vous les suivantes, que vous pouvez reconnaître à ce premier examen.

A. Pas de raccourcissement, d’inflexion latérale, ni de rotation de la jambe; pas de saillie notable à la face interne du tibia; crête tibiale interrompue par une dépression, un léger relief, qui se prolonge à la face interne; douleur locale, à ce niveau; mobilité latérale et souvent crépitation : fracture transversale, sans déplacement. — Explorez le péroné (fig. 809); douleur, dépressibilité (touche de piano), crépitation, dans le même plan; vous avez affaire à la fracture de jambe, en travers, typique, et la mobilité est souvent, alors, très étendue. Un bon pro-

cédé, pour lapprécier, est le suivant : glissez la main, à plat, sous le « foyer », et relevez la jambe; elle se coude nettement en avant.

B. Aïlleurs, vous notez un relief, plus ou moins saillant, à la face

interne du tibia, une inflexion latérale du segment inférieur de la jambe, une rotation externe ou interne du pied : fracture chevauchée.

Palpez ce relief, en déprimant la nappe d'infiltration sanguine, qui l’enveloppe d’ordinaire ; cherchez s’il est à pointe déclive ou à pointe remontante.

Le plussouvent, il sera à pointe déclive, et vous sentirez cette pointe, plus ou moins épaisse, d’ailleurs, mais toujours irrégulière, abaissée en avant et en dedans : c’est le fragment supérieur qui chevauche. — Dans d’autres cas, l'extrémité osseuse, en pointe saillante, remonte, et vous la heurtez, en suivant, de haut en bas, la face interne du tibia : c’est le bout inférieur, qui, cette fois, chevauche, ou qui, pour mieux dire, traduit au dehors le déplacement en longueur des fragments.

Vous pouvez avoir affaire, d’ailleurs, à un {rait transversal : le volume et la forme du bout déplacé vous renseigneront. — Plus souvent, il s'agira d’un trait oblique oblique en bas, en dedans et en avant, c’est la forme cou-

FIG. 810. — Fracture spiroïde du tibia (chez un jeune sujet).

rante et c’est alors le fragment supérieur qui se déplace, s’abaisse et fait relief; — oblique en bas, en dehors et en arrière : c’est le fragment inférieur qui saille et remonte.

C. Vous rencontrerez encore, et surtout à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de la jambe, la fracture en V, spiroïde, hélicoïdale

« par torsion » (fig. 810).

EXPLOR. ET DIAGN.

Le fragment supéro-interne, chevauché d'ordinaire, sera nettement triangulaire; il se réduira sans grand’peine par la traction sur le pied et s’adaptera tout naturellement au «creux », de forme « inverse », qu'il a laissé, en se détachant, sur l’autre fragment; mais, dès que vous cessez de tirer, il glisse et saille de nouveau. De la pointe du V «rentrant », une fissure émane souvent, qui contourne l’extrémité sous-jacente du tibia, et circonscrit un fragment intermédiaire, un troisième fragment, que la radiographie seule permettra, du reste, de préciser (fig. 810).

Il est rare, — quoiqu’on le répète traditionnellement — qu’elle descende jusqu’à l’article tibio-tarsien et intéresse le bord postérieur de la mortaise et la surface articulaire mortaisienne; pourtant, le fait s’observe et s’accuse par une hémarthrose tibio-tarsienne plus ou moins abondante.

Ne manquez jamais, du reste, après que vous avez constaté la fracture diaphysaire, quels qu’en soient le type et le siège, d’examiner aussi les deux articulations limites, le genou et le cou-de-pied: vous y trouverez assez souvent, même sans lésions ostéo-ligamentaires surajoutées, un certain épanchement, de l’hydarthrose (l’hydarthrose du genou se voit dans les fractures de jambe, comme dans les fractures de cuisse, quoique plus rarement) et cet épanchement peut avoir quelque part dans le pronostic fonctionnel ultérieur.

D. Il arrive encore que vous ne découvriez à l’examen direct, « préradiograpique, » dont nous parlons, aucune de ces déformations, en somme, bien caractérisées, qui procèdent des divers types de chevauchement; mais un « foyer » très mobile, très crépitant à ses deux extrémités, avec un fragment intermédiaire, plus ou moins long, plus ou moins oblique, et saillant par l’un de ses bouts. Le palper ne sera pas toujours démonstratif, mais la radiographie vous renseignera exactement, et, de toute façon, vous ferez bien de penser à cette forme particulièrement grave, quant à la réduction et à la consolidation régulière, de fracture de jambe : fracture du tibia, avec fragment intermédiaire, plus où moins déplacé et enclavé; fracture du péroné, transversale ou oblique, parfois, elle aussi, à fragment interposé.

Enfin, je n’ai qu'à rappeler la fracture comminultive, à fragments multiples, qui se mobilise et crépite, dans tous les sens.

Le péroné est fracturé d'ordinaire plus haut que le tibia, quelquefois très haut, au col, à la tête; mais ce n’est point là une règle constante : il peut être fracturé plus bas, même à la malléole, ou au même niveau, et, lorsque les deux traits, tibial et péronier, se trouvent ainsi dans le même plan, la mobilité en devient beaucoup plus accusée (Voy. plus haut, p. 689). Si la solution de continuité siège très haut ou très bas, le péroné sert toujours un peu « d’attelle », et, hormis

les cas où la violence initiale a été considérable, il limite, dans une certaine mesure, le déplacement réciproque des fragments tibiaux.

E. Lorsqu'elle est complète, l'intégrité du péroné-attelle prévient et enraye les déplacements tibiaux. Ainsi en est-il dans les fractures isolées de la diaphyse tibiale.

Vous ne trouverez parfois, à l'examen direct, qu’un trait transversal douloureux, et un peu de dépressibilité, avec ou sans crépitation nette, à la pression alternative au-dessus et au-dessous de ce trait (fig. 808) Ainsi en est-il encore dans les fractures sous-périostées, des jeunes sujets. — Ailleurs, au même niveau, vous percevrez le relief du fragment supérieur, qui saille plus ou moins à la face interne du tibia, pendant que le fragment inférieur se déplace en dehors, dans Pespace interosseux, que la crête tibiale est interrompue et qu’une inflexion angulaire se dessine en dedans de la jambe. Il n’y a pas de chevauchement, ni, par suite, de raccourcissement, hormis le cas où l’extrémité supérieure du péroné serait luxée en haut, ou l’extrémité inférieure complètement détachée du tibia, en diastasis.

Vous pourrez voir encore, chez les enfants et chez les adolescents, le tibia simplement incurvé à convexité antérieure — et la même incurvation occuper aussi, parfois, le péroné — pas de dépression locale ni de crépitation, sous la main : c’est le type de la fracture dite « en bois vert ».

Bien entendu, la radiographie sera de toute nécessité pour conclure, dans ces diverses formes : c’est elle encore qui démontrera les fissures, assez souvent spiroïdes, qu’on peut observer chez les enfants — et qu’on voit aussi — exceptionnellement — chez l’adulte. Il y a lieu d’y penser, en particulier, dans les accidents du travail, parce qu’elles donnent la raison de certaines douleurs locales persistantes, autrement inexpliquées. A di

Nous avons étudié, au Genou, les fractures de l'extrémité supérieure du tibia; quant aux fractures supra-malléolaires, nous y reviendrons, à propos des fractures du cou-de-pied. (Voy. plus loin p. 712).

S'il faut savoir examiner la fracture diaphysaire, pour en faire le diagnostic, il convient aussi d’être rompu à l’examen de la réduction, une fois que vous avez réduit ou cherché à le faire. Et cela, une fois encore, avant la vérification radiographique, ou lorsqu'on ne peut y recourir.

Suivez du doigt la crête tibiale, de haut en bas : elle doit être rectiligne, régulière, sans heurt ni déviation latérale; prolongée en bas, elle tombe dans le premier espace inter-mélatarsien.

Tracez la ligne d’aplomb du membre inférieur, la verticale, qui descend de l’épine iliaque antéro-supérieure : elle passe par le milieu de la rotule, et vient finir au bord interne du premier métatarsien.

Mesurez encore la longueur de la jambe « réduite », en la comparant à celle de la jambe saine, et, pour cela, 1l vous suffira de mener un cordon, de l’interligne externe du genou, de la base de la rotule, partie moyenne, ou encore du tubercule de Gerdy, toujours saillant et reeconnaissable, à la point de la malléole externe.

Surtout repérez avec grand soin laëtitude du pied, et assurez-vous qu'il est nettement à angle droit, que le talon ne tombe pas, que la région sustalonnière n’est n1concave ni convexe, que la plante est horizontale.

Il y a aussi l’examen de la fracture consolidée, dont nous reparlerons à propos du cou-de-pied, et qui, du reste, pourrait faire l’objet, à lui tout seul, d’une longue étude.

Je rappellerai seulement le cal vicieux

FIG. 811. — Pseudarthrose du tibia en haut en baïonnelte, par che- (ancienne plaie de guerre). vauchement non ré-

duit : raccourcissement

plus ou moins considérable, gros cal; — le cal vicieux par incurva-

lion ou inflexion, en avant, en arrière, latéralement; — le cal vicieux par rotation du fragment inférieur, inclinaison ou chute du pied en dedans ou en dehors.

Mais la fracture peut, d'autre part, tarder à se consolider ou se terminer par pseudarthrose.

En pratique, ne vous hâtez pas de conclure à la pseudarthrose, surtout s'il s’agit d'une fracture simple; vous verrez de très longs retards de consolidation (six mois, un an), qui finissent par guérir.

Vous aurez même, parfois, quelque peine à reconnaître encore la mobilité interfragmentaire, et, pour y réussir, vous devrez encadrer les deux bouts le plus près possible de la ligne de fracture, et chercher, par des mouvements alternatifs de translation latérale, à les « faire Jouer » l’un sur l’autre (Voy. plus loin, Cou-de-pied); d’ailleurs, un autre signe sera confirmatif; l’ancien foyer de fracture reste douloureux dans ces essais de mobilisation, s'ils sont un peu «poussés ».

Lors de pseudarthrose proprement dite, et surtout à la suite des fractures compliquées, avec perte de substance, le diagnostic devient évident, et ce qu’il convient de noter alors, à l'exploration locale, c’est, avec l’étendue de la mobilité, la longueur de écart interfragmentaire, la forme plus ou moins effilée des fragments, l’atrophie musculaire : toutes données qui seront à confirmer par l’examen radiographique, électrique, etc., et qui pourront étayer les indications thérapeutiques.

Les figures 811 et812 serviront d'exemple 1l s'agissait, 1C1, d’une FIG. 812. — Pseudarthrose du tibia. Radiographie. pseudarthrose du tibia (plaie de guerre ancienne, avec large perte de substance osseuse), et du tibia seul, le péroné étant resté intact; aussi la marche était-elle conservée, la pseudarthrose se traduisant par une inflexion angulaire interne très accusée, avec saillie et ascension de la tête péronière. Il en va autrement, quand la pseudarthrose est double, et porte à la fois sur le tibia et le péroné, la solution de continuité péronière pouvant, d’ailleurs, siéger au même niveau que celle du tibia, au-dessus

ou au-dessous : la mobilité est, alors, autrement prononcée, et l’infirmité autrement grave.

Les fractures qui viennent d’être signalées s’accompagnent d’ecchymoses souvent larges, descendantes, qui ne manquent jamais, mais dont lapparition peut être plus ou moins précoce; nous dirons plus loin, à propos des malléoles, qu'une ecchymose étendue et hâtive est toujours un signe présomptif de fracture, et le fait vrai pour toutes les régions (voy. Crâne, Bras, Cuisse, etc.); elles s’accompagnent aussi, de temps en temps, de phlyctènes, dont l'abondance et la précocité peuvent aussi servir au diagnostic. Enfin, vous verrez, surtout dans les fractures chevauchées, à grand déplacement, des hématomes, des infiltrations, énormes parfois, surtout au mollet.

Il y a aussi de ces gros hématomes du mollet, sans fracture, et, parmi les lésions traumatiques des parties molles, à la jambe, c’est une forme à noter; la rupture de varices intra-musculaires semble à évoquer, dans certains cas. — Ailleurs, lhématome succédera au « coup de fouet », mais la douleur brusque, aiguë, qui dénonce ce même accident, sera caractéristique.