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peut même, si elle proémine suffisamment, y déceler de la transparence, à la lumière transmise. Ces indices devront éveiller l'idée d’une ostéite kystique : la radiographie conclura.

Enfin, je signalerai les deux figures 817 et 818 : il s'agissait d’une ostéomyélite chronique d’emblée, hypertrophique et généralisée,

de toute la continuité du tibia.

L'infirmité était complète et des plus pénibles : j’amputai la cuisse.

Mais ces ostéites kystiques et ces ostéites hypertrophiques diffuses sont des exceptions en pratique courante; ce qu'il faut bien connaître, c’est la « tumeur ostéomyélitique », avec peau intacte, sans abcès périphériques, dont nous parlions tout à l'heure, et dont le diagnostic est à discuter, en certains cas, avec le sarcome et la syphilis.

L'ostéo-sarcome.— Certes, dans la forme périostique, la consistance de la tumeur, si compacte soit-elle, n’est pas dure comme l’ostéomyélite ; mais vous vous trouverez en présence de sarcomes centraux, qui refoulent en dehors la paroi tibiale et restent plus ou moins longtemps enveloppés d’une coque osseuse; et vous verrez des cas, où l'interprétation est particulièrement épineuse; sans doute, l’examen radiographique fournit de précieuses données, parfois démonstra-

FIG. 818. — Ostéomyélite chronique hypertrophique du tibia. Coupe longitudinale du tibia.

tives d'emblée; mais il est telles conditions, où le problème ne parait pas résolu, et la solution est d'importance.

Dans le sarcome central, la surface de la tumeur est, en général, plus régulière que dans l’ostéomyélite, et, s’il y a des bosselures ou des zones saillantes, elles n’ont pas la durelé osseuse; elles sont rénitentes ou molles. Je me souviens de faits, où le diagnostic ne s’est

confirmé qu’au cours de l'intervention, et je crois que, hormis les cas « d’évidence », (il y en a; accroissement rapide de la masse, qui émerge de la coque osseuse, en certains points; douleurs intenses; ganglions inguino-cruraux ; pâleur, état général plus ou moins compromis), 1l est de pratique sage, d’aller toujours découvrir et reconnaître la tumeur, dans un premier temps — d'autant plus que lexérèse locale, au moins dans certains sarcomes, peut donner de durables résultats (voy. p. 487 et fig. 550);

La localisation de quelques-unes de ces tumeurs, non plus sur la continuité de la diaphyse tibiale ou péronière, mais sur une épiphyse, et, en particulier, à lépiphyse

FIG. 819. — Gros sarcome de la tête FIG. 820. du péroné, développé en arrière, Gros sarcome central de la tête du péroné. sous les jumeaux.

supérieure, peut entrainer des difficultés particulières d'interprétation.

Voyez les figures 819 et 820 : gros sarcome, né dans la tête du péroné, et développé tout entier en arrière, à la partie supérieure du mollet; on voyait et sentait là une volumineuse tumeur, bridée par les jumeaux, ferme, presque dure, et dont la nature et l’origine ne laissaient pas que d’être, tout d’abord, assez difficiles à préciser; c'était

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un sarcome central de l'extrémité supérieure du péroné, qui proémi-

nait en arrière, après une large destruction de sa gaine osseuse pri-

mitive. Or, la vaste cavité osseuse, de bords épais et saillants, que pe A & pa 24 < “ U «3

représente la figure 820, n’était pas aussi nettement apparente sur la

jambe recouverte de ses parties molles, et « vivantes », et ce ne fut , Q 2 r

qu'en suivant le péroné, de bas en haut, par le procédé représenté

figure 809, qu’on s’assura qu'il était épaissi au niveau de la tête et du

col, et qu'il faisait corps avec la masse postérieure, sous-poplitée.

La Syphilis. — En pratique, je répétlerai, ici, qu'il faut toujours y penser, et recourir, en règle, à la « réaction ».

Elle peut se présenter sous deux formes, qui rappellent et simulent parfois l’ostéomyélite chronique ou le sarcome.

Vous verrez des ostéites syphilitiques compactes, dures, figurant des tumeurs circonférentielles plus ou moins volumineuses, ou des tumeurs localisées, le plus souvent à la face interne du tibia, également dures, hyperostosiques; — l'aspect rappelle celui de lostéomyélite chronique, et, malheureusement, le traitement spécifique est, en pareille occurrence, d'efficacité médiocre.

Vous verrez aussi des ostéites gommeuses, en grosses tumeurs parfois, mais ramollies par places, et qui peuvent donner l'illusion du néoplasme. Ce sont, d'ordinaire, des lésions douloureuses, et acuité « nocturne » des douleurs est à relever.

Vous pourrez rencontrer encore des ostéo-périostites typhiques, non abcédées, en relief dur, localisé d'ordinaire à la face interne du tibia ; c’est encore une hypothèse qu’il faut savoir émettre et vérifier.

Quant à l’ostéite tuberculeuse, il faudra aussi ne jamais l'oublier, et vous pourrez avoir affaire à des tuberculoses centrales, enveloppées d’hyperostose, et qui, cette fois encore, ressemblent singulièrement à l’'ostéomyélite. Pourtant, plus ou moins vite, le foyer s'entoure d’une gaine fongueuse, des abcès se forment, et c’est sous la forme abcédée ou fistuleuse, que le diagnostic se présente le plus souvent à faire.

Ailleurs, 1l ne s’agit plus d’une « tumeur » osseuse froide, recouverte d’une peau indemne et mobile; il y a un abcès, un abcès d’origine osseuse, avec un os plus ou moins déformé, tuméfié, au-dessous de lui. Get abcès, cette collection fluctuante, on pourra les confondre avec une gomme ramollie, une gomme osseuse, s'entend: il faut y penser; mais, si l’on y pense, on ne se laissera pas tromper, d'ordinaire. — Non; c’est un abcès, plus ou moins volumineux, qui soulève une peau un peu rouge et œdémateuse, ou que lon délimite, dans le plan sous-cutané, indolent, sans rougeur, sans altération cutanée.

Cet abcès élimine d'emblée le sarcome; oh! je sais bien qu’on voit des sarcomes avec abcès, abeès d’origine cutanée, le plus souvent, et

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procédant de la peau distendue, irritée, infectée (et, plus tard, ulcérée); mais ce sont des raretés, et qui ne compromettent pas, en général, le diagnostic de la tumeur, alors de plein développement et de grand volume. — L'abcès, en règle, signale l’ostéite : ostéomyélite chronique prolongée, périostite typhique (quelquefois à longue échéance, tuberculose osseuse.

Notez que, s'ils s'accompagnent parfois de rougeur cutanée, d’œdème, et revêtent les apparences de l’abeès chaud, ou « échauifé », ces abcès peuvent garder l'allure et les caractères de la suppuration

FIG. 821. — Ostéomyélite chronique de l'extrémité supérieure du péroné, avec abcès.

« froide », dans les diverses variétés d’ostéites, qui étaient rappelées tout à l'heure.

Voyez la figure 821 : gros abcès de la région péronière supérieure, émanant, suivant toute vraisemblance, de l'extrémité supérieure du péroné; il date de plusieurs mois et a grossi peu à peu; il est indolent; la peau est légèrement teintée de brun, à son niveau, sans rougeur, sans œdème; le malade a une vingtaine d'années, il est un peu pâle et maigre. On conclut à l’abcès froid et à l’ostéite tuberculeuse; on opère : abcès contenant du pus bien lié, sans grumeaux; pas de fongosités périphériques; péroné dénudé, dur, compact, séquestré dans son tiers supérieur, et dont le segment nécrosé est réséqué tout d’une pièce. C'était une ostéomyélite, et l’on retrouve, en cherchant bien dans le passé, une série d'accidents aigus, fébriles, douloureux, ayant nécessité un séjour au lit pendant plusieurs semaines.

Il faut retenir les exemples de ce genre, pour ne pas conclure, d'emblée et toujours, à l'abcès froid tuberculeux, en présence de ces

f 5 : ; : ; ‘ suppuralions anciennes, indolentes, silencieuses. Ajoutons que, dans , Aer RO : 3 : : :

labcès froid tuberculeux, la peau est d'ordinaire, plus largement intéressée, rougeâtre ou violacée, épaissie, infiltrée.

Mais ces abcès finissent par s'ouvrir et se fistulisent, et c’est ainsi que vous êtes conduit à trouver et à examiner parfois de grosses tumeurs osseuses, suppurées et fistulisées. En pareil cas, il faut toujours suspecter d'emblée la tuberculose, mais il faut toujours, également, songer à l’ostéomyélite. Il y a des formes qui sautent aux yeux : fistules multiples, de bords amincis, érodés, violacés, et entourés d'une zone cutanée, plus ou moins large, de même aspect; écoulement d’un liquide séro-purulent, parfois grumeleux ; fongosités saillant par les orifices; gros ganglions inguino-cruraux, le plus souvent. Ostéite tuberculeuse, suppurée et fistulisée : c'est entendu.

Mais il y a aussi des cas — et qui ne sont pas rares — où, sous un aspect très analogue, l’ostéomyélite est en cause. C’est l'exploration des fistules, qui vous fournit alors les meilleurs renseignements : vous ne pénétrez pas dans un os friable, comme le fait s’observe lors de tuberculose; vous heurtez de l'os compact, par tous les trajets fistuleux, de l’os nécrosé; et, de plus, le segment osseux correspondant est, d'ordinaire, très épaissi, très volumineux, et dur, uniformément dur, donnant aux doigts une toute autre sensation que l’os tuberculeux, ramolli et dépressible par places. — Il est bon d’être prévenu de ces faits, pour ne pas admettre, de prime abord, la tuberculose, dont le pronostic est autrement grave.