AFFECTIONS DES PARTIES MOLLES

Je suppose maintenant que les os soient indemnes, et que l'affection porte exclusivement sur les PARTIES MOLLES. Le palper le démontre, et la mobilité profonde témoigne de l'intégrité du squelette, dont la forme, le volume, la surface ne révèlent, d’ailleurs, rien d’anormal.

Nous signalerons ici les ŒDÈMES CHRONIQUES, les VARICES, les NÉOPLASMES, les ULCÈRES. Nous retrouverons les gangrènes, plus loin, au pied.

Voyez la figure 822; il s’agissait d’un œdème chronique, lymphatique, de la jambe droite, chez une jeune fille, qui en souffrait depuis plusieurs années; l’æœdème remontait un peu au-dessus du genou; il se réduisait notablement par le séjour au lit, mais reprenait vite son volume, dès que la jeune fille se levait et marchait. La jambe était presque doublée, la boursouflure, circonférentielle, indolente, assez ferme, recouverte d’une peau très pâle. On ne trouvait de cicatrice ni de tumeur, nulle part. Il y avait également une légère tuméfaction

œdémateuse de la jambe gauche. Le gros pilier d’œdème que repre-

FIG. 822. — OŒdème chronique, lymphatique, de la jambe droile.

sentait la jambe droite entraînait une gêne fonctionnelle croissante, qui n'avait cédé à aucun traitement : je pratiquai (c'était en 1913), les excisions aponévrotiques conseillées par M. Condoléon (d'Athènes), en y combinant des excisions cutanées, et j'obtins un assez bon résultat, que je n’ai malheureusement pas pu suivre.

Ces œdèmes diffus permanents relèvent, sans doute, de lésions ganglionnaires, congénitales ou acquises, et, dans certaines conditions, il y a lieu de ne pas perdre de vue la filariose.

Vous verrez encore, à la suite de certains accidents, de certains traumatismes sans plaie, des œdèmes, parfois énormes, de tout le membre inférieur, ou limités au pied et à la jambe, ou à la jambe seule, à la cuisse seule : œdèmes circonférentiels, indolents, permanents, eux aussi, et qui résistent opiniâtrement à toute thé-

rapeutique. Leur origine est le plus souvent imprécise, mais il

FIG. 823. — Ulcère varico-syphilitique de la jambe avec œdème éléphantiasique.

paraît bien qu’on puisse assez souvent évoquer une action nerveuse. J'en ai observé, pendant la guerre, quelques cas réellement « mons-

rueur », et Je rappellerai celui d’un officier, qui, après un coup de pied de cheval, sans plaie, sans fracture, datant de six mois, à la cuisse droite, présentait un œdème dur, généralisé, de cette cuisse, qui en doublait la circonférence, et qui se prolongeait, « moins déve-

loppé », à la jambe. On rencontre de gros œdèmes chroniques du membre inférieur, à la suite des oblitérations veineuses haut situées; mais la forme que nous venons d'indiquer diffère de ce type courant par le volume anormal du membre infiltré, et, quelquefois, (comme dans le fait que nous venons de rappeler) par la distribution de l’œdème, qui peut être à rebours de la loi de déclivité.

Plus souvent, vous aurez affaire aux œdèmes chroniques, pseudo - éléphantiasiques, consécutifs aux ulcères ou aux fistules invétérées de la jambe. Les figures 823 et 824 en sont des exemples ; — figure 823:

vieil ulcère, varico-syphilitique, de la jambe gauche; peau brunâtre, épaissie, bosselée, scléreuse; la jambe est cylindrique, très grosse,infiltrée sur toute sa hauteur, et l’infiltration s'étend au pied, du reste, renversé en dedans, et à peu près immobile; — figure 824,

FIG. 824. — OEdème éléphantiasique de la jambe et du pied; fistules osseuses invétérées.

aspect, déformation, impotence, toutes semblables; quelques trajets fistuleux, d’ailleurs, étroits et suintant peu, conduisent au tibia, mais l'affection osseuse date de loin, n’a jamais guéri, n’a jamais été traitée, dans certains cas, et, peu à peu, la grosse jambe éléphantiasique s’est constituée. Il s’agit là, très souvent, d’infirmités irrémédiables et douloureuses; et l’amputation peut être indiquée.

EXPLOR. ET DIAGN,.

Les Varices. — Elles nécessitent une exploration méthodique, pour en apprécier le siège, les caractères, les formes particulières, les complications, les indications opératoires.

Grosses varices superficielles, sinueuses, bosselées, saillantes. Elles peuvent affecter simultanément les deux territoires de la saphène

FIG. 825. — Grosses varices de la saphène interne, à FIG. 826 droite; de la saphène externe, à gauche. Vue antérieure. Id. Vue postérieure

interne et de la saphène externe, ou rester cantonnées à l’un ou à l’autre (ee chez le sujet représenté figures 825 et 826, la saphène interne était variqueuse à droite, la saphène externe à gauche: les varices étaient très volumineuses, et complètement indolentes; l’homme était. entré dans notre service pour un traumatisme, et ne se souciait nullement des énor ions vei ses i es énormes dilatations veineuses, qu'il portait depuis fort longtemps aux deux membres inférieurs.

2 A1 Ac PQ à :

Cest en pareil cas, et lorsqu'on trouve à la face interne de la cuisse:

LA une grosse saphène interne, bosselée et sinueuse, qu’il devient intéres-

sant de se rendre compte de l'insuffisance valvulaire. Faites étendre votre sujet, videz ses veines de bas en haut, puis comprimez la saphène interne tout en haut, au niveau de sa crosse; faites-le lever, alors, en maintenant le barrage : vous sentez la colonne sanguine rétrograde qui vient heurter vos doigts, mais le segment périphérique de la veine ne se dilate pas; cessez de comprimer, et, brusquement, la veine se distend et proémine. Le sang reflue librement, de haut en bas; rien ne arrête : les valvules sont forcées. Et vous pouvez conclure que l’ectasie est définitive, et qu’elle ne fera que s’accroitre et s'étendre, si l’on n’y remédie pas.

Vous verrez toute une série d’autres formes : une saphène interne, apparente et noueuse, à la cuisse; rien à la jambe: une saphène externe

FIG. 827. — Tumeur variqueuse localisée de la jambe.

dilatée sur un court segment, à la partie médiane postérieure du mollet, dans la zone sous-poplitée ; rien de net, plus bas. — Vous verrez aussi, à l'embouchure profonde de l’une et de l’autre saphènes, une bosse saillante, une poche fluctuante, réductible, qui peut en imposer, le reste du membre gardant un aspect normal, pour un abcès froid, une hernie. — Vous trouverez encore, et parfois avec une intégrité complète (en apparence) du reste du membre, avec des troncs terminaux qui ne semblent pas dilatés, des lumeurs variqueuses localisées (fig. 827) : un amas circonscrit de veines ectasiées, sinueuses et bosselées, une véritable « tumeur », parfois, avec de l’œdème dur et des thromboses.

Je voudrais rappeler encore les varicosités, ces petites nouures, violacées ou rougeâtres, ces courtes sinuosités veineuses, sous-épidermiques, disséminées à la surface de la jambe, au dos du pied, plus rarement à la cuisse : ces varicosités superficielles dénoncent souvent les varices profondes, intra et intermusculaires, et vous relevez, en même temps, les douleurs du mollet, les crampes, les gènes fonctionnelles,

les œdèmes du bas de la jambe, apparents le soir et résorbés le matin, qui témoignent de ce processus variqueux profond.

Il faut suivre et palper les cordons variqueux superficiels : vous sentirez des dilatations, des bosselures, qui ne font pas relief à la peau; souvent aussi, VOUS sentirez des nodosités, des tractus fibreux localisés, reliquats de phlébites anciennes. Vous verrez encore ces taches brunâtres, irrégulières, plus ou moins diffuses, des deux faces de la jambe, qui sont d'observation courante, lors de varices anciennes, et qui, s'il n’y a pas de dilatations veineuses apparentes, signalent, elles aussi, les varices profondes.

Enfin vous aurez affaire — souvent — aux complications : Aux hémorragies par rupture variqueuse. Je noterai que la

FIG. 828. — Ballottement du mollet pour la recherche de la douleur, lors de phlébite.

rupture porle quelquefois sur une toute petite ampoule, sans que l’on trouve de grosses dilatations veineuses, le long du membre, et ces hémorragies, très simples à enrayer, si l’on est prévenu, n’en deviennent pas moins considérables et graves, dans certains milieux et certaines conditions.

J'ai vu des femmes, de pauvres vieilles femmes, d'ordinaire, « saignées à blanc » par cette étroite déhiscence veineuse, qu'une compression, faite à temps, eût oblitérée; j'en ai vu mourir une, cette année encore, qui nous avait été amenée en état d’anémie suraigué, et irrémédiable.

— Aux phlébites variqueuses, circonscrites à une « tumeur varir © ,? + re ñ queuse », el s’'accusant par une rougeur cutanée, de l’œdème, de la douleur (de la fièvre, naturellement), et une induration, en cordons,

. ,: ; en noyaux, — qu'il faut explorer doucement, sans pression forte, sans r S : nr .ç © brusquerie ou occupant tel ou tel segment du gros tronc, saphène

interne ou saphène externe, et se traduisant par un cordonnet ferme, douloureux, rouge, ou par une série de bosselures, étagées sur la continuilé de la veine, et de mêmes caractères.

— Aux ulcères (voy. plus bas).

Et, qu'il y ait ou non des varices, je voudrais rappeler ici les signes d'exploration des phlébites du membre inférieur, des phlébites infectieuses, telles qu'on les observe, au cours de multiples affections d'ordre médical, dans la puerpéralité, dans certaines suppurations pelviennes, à la suite de cerlaines laparotomies.

Douleur brusque au mollet; un peu d’œdème à la région malléolaire: très souvent, un point de côté, un crachement de sang (embolie: infaretus). Faites ballotter le mollet, comme le représente la figure 828 : vous réveillerez de la douleur, s’il y a phlébite (Vulpian); explorez la saphène interne, en dedans de la cuisse, jusqu’à son embouchure, tout en haut; explorez encore, sous l’arcade, le tronc de la veine fémorale, et, au-dessus de l’arcade, la veine iliaque externe : vous trouverez de la sensibilité, de la douleur, au long de cette veine ascendante, quelquefois même un cordonnet ferme de thrombose : le diagnostic est définitivement confirmé.