TRAUMATISMES DU COU-DE-PIED
Leur complexité est grande, à suivre les descriptions radiographiques, et les classifications qui se sont succédées; en pratique, il convient de distinguer deux types cliniques : les traumatismes à grande déformation, les traumatismes sans déformation.
Regardez donc, avant tout palper, toute exploration directe.
l. GRANDE DÉFORMATION
A. Le talon tombe; au-dessus de lui, la région du tendon d’Achille
est incurvée en arrière plus ou moins profondément (fig. 833). A quoi penser?
Luxation tibio-tarsienne en arrière, avec fracture du péroné, ou fracture des deux malléoles.
Exemple : (fig. 833). Chute du talon; sur le devant de l’articulation, on sentait nettement le relief du bord antérieur de la mortaise, et au-dessous de lui, un '« creux » (fig. 834); la réduction s’obtint, non sans peine, en tirant le pied dans l’axe et le ramenant en avant.
Subluxation tibio-tarsienne en arrière avec fracture marginale postérieure du tibia (fig. 835). La réduction est alors, en général, beaucoup plus simple, car il ne s’agit pas d’une luxation proprement dite, mais d’un « glissement » en arrière de l’astragale, à laquelle le fragment cunéen, détaché du bord tibial postérieur, ouvre la voie. Il ne
-rière, avec fraclure du péroné.
IG 23e RO Luæxation tibio-tarsienne en ar
faut pas oublier la réelle fréquence de ces fractures; en explorant le
FIG. 835. — Subluvation tibio-tarsienne en arrière avec fracture marginale postérieure du tibia.
bord postérieur de la mortaise Hibiale, on arrive à repérer, plus ou moins nettement, ce fragment qui saille en arrière, qui se déplace en crépi-
Ep re te à AMP
FIG. 836. — Fracture sus-malléolaire avec chute du talon.
tant, parfois, et qui, toujours, est le siège d’une douleur locale bien caractérisée. C'est la radiographie qui conelut.
ÿ COU-DE-PIED ET PIED TA
Luxation sous-astragalienne en arrière. C’est une « rareté »: l’avant-pied est fortement raccourci, et ce qui fait relief en avant, ce n’est pas le « bord » de la mortaise tibiale, c’est la tête ronde de l’astragale, que l'on reconnaît à une exploration suffisante.
Fracture sus-malléolaire avec chute du talon. Cette fois, l’inflexion postérieure est plus haut située (fig. 836); le talon est plus ou moins abaissé, mais se relève aisément, et avec crépitation, lorsqu’on cherche à réduire.
Fracture bimalléolaire basse, #16. 837. — Fracture bi-malléolaire basse, avec subluxation du pied en avec subluxation du pied en arrière. arrière : voyez figure 837.
Pratiquement, nous avons affaire, ici — ou à des luxations vraies, combinées le plus souvent à telle ou telle fracture, malléolaire ou
sus-malléolaire, — ou bien, dans une seconde catégorie de faits, à des déplacements, à des glissements articulaires, secondaires. Ces
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FIG. 838. — Fracture de Dupuytren.
derniers se réduisent aisément, « en crépitant »; les luxations sont fixes, et ne se réduisent que sous l’action d’un réel effort dirigé dans
un certain sens. | Il y a là, dans cette réductibilité toute simple ou cette fixité, les
éléments d’un diagnostic clinique initial, qui devra être complété naturellement par la radiographie.
B. Le pied est fortement dévié en dehors, et, à telle ou telle hauteur du cou-de-pied, un angle se dessine, ouvert en dehors. À quoi pouvez-vous avoir affaire?
A la fracture de Dupuytren (fig. 838) : déviation angulaire du péroné fracturé, à sinus externe (le traditionnel « coup de hache »); pied en valgus; relief de la malléole interne, qui distend la peau, amincie, violacée, rompue parfois; écartement des deux bords de la
FIG. 839. — Luxation sous-astragalienne en dedans. Vue externe.
mortaise et ballottement astragalien (voy. plus loin); et puis, toujours, chute du talon en arrière, qu’il faut connaître, rechercher, réduire. C'est la forme typique; il y a, comme nous le rappelions tout à l'heure, une fracture bimalléolaire basse, moins déviée, moins caractérisée à l’examen extérieur, mais qui n’en procède pas moins du même mécanisme, et doit être soumise à la même réduction.
À la luxation tibio-tarsienne en dehors, la luxation complète, l’astragale étant tout entier déplacé, — et reconnaissable — en dehors de la mortaise; le fragment déclive du péroné, refoulé loin en haut et en dehors et la pean tendue recouvrant seule la mortaise déshabitée.
C’est là, sous cetle forme de luxation vraie, un accident relativement rare; — mais ce que vous verrez plus souvent, c'est la fracture en abduction, avec angulation externe et diastasis considérables, et «subluxation en dehors de l’astragale et du pied ». La réduction s’obtient sans peine, surtout si la résistance musculaire a été supprimée par l’anesthésie générale ou rachidienne; elle est toujours plus malai-
sée, lors de luxation vraie : « cela tient », le déplacement est « fixe ».
COU-DE-PIED ET PIED Hs
A la luxation sous-astragalienne en dehors : accident rare également; déviation fixe. En dedans, ce n’est pas le bord interne de la mortaise tibiale, qui fait saillie; non; c’est la tête, arrondie, de l’astragale, que vous sentez.
C. C’est en dedans, en varus, que le pied est infléchi, en dedans que l'angle s'ouvre, pendant que la face externe du cou-de-pied figure un relief convexe.
Voyez figures 839 et 840.
Ici, la déformation était « fixe »; elle résistait à toute tentative — exploratrice — de réduction; elle ne fut réduite que sous l’anesthésie
FIG. 8ho. — Luæation sous-astragalienne en dedans. Vue interne.
générale, et par des manœuvres « de force ». C'était une luxation sousastragalienne en dedans — sans fracture (fig. 841).
Signalons ici les luxations isolées de l’astragale, où l’on trouve l'os énucléé, tout entier, sur le dos du pied, en dehors ou en dedans (exceptionnellement en arrière au-devant du tendon d'Achille), et soulevant la peau en un relief très saillant, que l’on reconnaît au
palper (fig. 842). — Il arrive encore que l'énucléation soit « à ciel ouvert ».
Vous pourrez voir — tout exceptionnellement — des luxations
tibio-tarsiennes en dedans, presque toujours associées à des fractures
malléolaires — mais qui gardent aussi le caractère essentiel de la luxation vraie, complète : la fixité.
Cette fixilé est une donnée pratique des plus intéressantes. Bien entendu, vous ne définirez exactement ces traumatismes du pied que par un examen local, prolongé et minutieux, et par la radiographie;
mais il est utile, qu’à l’exploration première, un signe précis, la défor-
mation fixe, fasse penser à la luxation, ne fût-ce que pour PETER les réductions « d'apparence », suivies d’immobilisation, que 1 on observe quelquefois — et trop lard, pour que la remise en place du pied puisse êlre réalisée sans astragalectomie.
Notez bien que, dans les divers types de fractures dont nous allons parler et qui se présentent sous le même aspect: « pied en varus »,
FIG. S8h1. — Luration sous-astragalienne en dedans. Radiographie.
l’astragale peut glisser en dedans, se subluxer, se luxer, en abandonnant tout contact avec la mortaise tibiale : mais ce sont les soluons de continuité et les déviations osseuses, qui commandent ‘alors le déplacement articulaire; il se réduit avec la fracture.
Cherchez donc toujours, en présence d’une déformation « traumatique », telle que celle de la figure 839, à ramener le pied en dehors: insistez doucement, progressivement; si vous réussissez, — et, le plus souvent, en pareil cas, vous aurez senti de la crépitation — concluez’'à la fracture, et attachez-vous alors à en préciser le siège.
Vous aurez affaire, le plus souvent, à la fracture sus-malléolaire — ou encore à une fracture bimalléolaire basse — ou à une fracture par
COU-DE-PIED ET PIED 7e)
éclatement et à fragments multiples de l'extrémité inférieure, renflée, du tibia, du « pilon tibial ».
D. Reste enfin une dernière « grande déformation » : le pied est incurvé en avant, subluxé en avant; plus de saillie du talon, plus de dépression sus-talonnière : la face postérieure de la jambe est toute droite, toute plate, souvent même convexe en arrière dans la région du cou-de-pied.
Luxation sous-astragalienne en avant : c'est une très grande rareté ME Rplus “couvent. 101l s'agira d’une fracture sus-malléolaire, (trait oblique en bas FIG. 8h2. — Luæation isolée, énucléation, de eten arrière; fracture avec ascen- l’astragale en avant el en dehors. sion du talon) ou d’un éclatement du « pilon » tibial, d’une de ces fractures comminutives du segment arliculaire déclive de la jambe.
Il. PAS DE DÉFORMATION APPARENTE NOTABLE
C’est la monnaie courante de l'observation journalière.
Regardez, là encore, avant de palper : vous relevez un « gonflement » plus ou moins localisé ou circonférentiel, plus ou moins étendu et saillant; el une ecchymose. Un « gonflement » volumineux, et surtoutune ecchymose hâtive, une large bande ecchymotique rétro etsousmalléolaire, sont toujours des présomptions de fracture. — Mais il arrive souvent que vous ne trouviez rien, surtout lorsque votre examen suit de peu l’accident.
Explorez donc.
Cherchez le point tibio-péronier (fig. 843); il ne manque jamais, dans tous les traumatismes du pied.
Pendant que l’un de vos pouces reconnaît la pointe malléolaire externe, suivez, de l’autre, le bord antérieur de la malléole, de bas en haut; vous serez conduit tout naturellement à la jonetion tibio-péronière, sur le bord externe des tendons antérieurs, dans la fossette prémalléolaire. Vous êtes sur l’article : appuyez, et vous provoquerez le point douloureux, qui signale l’entorse tibio-pérontère. Douleur et entorse peuvent être isolées ou combinées aux diverses formes d’en- Lorses ou de fractures malléolaires ; mais encore une fois, c’est l’article
tibio-péronier qui souffre le premier, dans tous les accidents de distension ou de distorsion mortaisiennes : si la pression (fig. 843) n°y réveille aucun point douloureux, vous n’en trouverez pas d'autre, suivant toute vraisémblance, au pourtour de la tibio-tarsienne, et c’est pour cela qu'il est utile de commencer par l’exploration tibio-péronière. Rappelez-vous, du reste, que la douleur siège parfois en dehors de l’interligne tibio-péronier, sur le bord antérieur de la malléole péronière, el que même, par l’examen représenté ici vous pourrez provo-
FIG. 843. — Exploration du cou-de-pied. Le point tibio-péronier.
quer de la crépitation : fracture marginale antérieure du péroné, de Le Fort.
Cherchez maintenant les autres points d’interligne, les « points d’entorse », au-dessous et autour des malléoles, externe et interne. Interrogez, du reste, en même temps, ligaments et malléoles.
Voyez figure 844 : le pouce droit s’imprime au-dessous de la malléole externe, et palpe méthodiquement les attaches ligamenteuses, à ce niveau, en avant, en arrière; puis il remonte sur la pointe malléolaire, sur la face externe de la malléole, en exerçant des pressions successives, en ligne; pendant ce temps, les doigts maintiennent l’arrièrepied, la main gauche encadre le cou-de-pied à la base des malléoles, et vous êtes au mieux placé pour mobiliser d’un côté à l’autre, pour reconnaître un sillon, une fissure, un « point qui cède ».
En dedans, répétez la même manœuvre, une main encadrant la région supra-malléolaire, pendant que le pouce de l’autre main « comprime » au-dessous, en avant, en arrière, de la malléole interne, et sur la malléole, de bas en haut.
M Si vous constatez une douleur nette, sous-malléolaire, en dehors av)
en dedans, ou des deux côtés, et que le palper ascendant des deux mal-
FIG. 84h. — Exploration du cou-de-pied. Région malléolaire externe.
léoles soit indolent, vous pouvez conclure à la simple entorse tibiotarsienne; toutefois, faites faire, si, vous le pouvez, la radiographie ;
FIG. 845. — Exploration du cou-de-pied. Le péroné.
vous aurez parfois la surprise d’un trait de fracture malléolaire, qui
avait échappé à votre examen, en particulier, lors de grosse tumé-
faction du cou-de-pied. L'erreur n’a guère d'importance, puisque le
traitement reste le même; pourtant un trait de fracture, même sans déplacement, expose toujours à une douleur locale prolongée, et, à
FIG. 846. — Exploration de l’extrémité supérieure du péroné.
la suite d’un accident du travail, vaut toujours d’être signalé. — D'autre part, si vous êtes en mesure de recourir tout de suite à l'examen radio-
FIG. 847. — Recherche du ballottement astragalien.
graphique, 1l est bien inutile et contre-indiqué de « s’acharner »,
comme je l’ai vu faire, à la recherche de la douleur locale, et de faire souffrir, sans le moindre bénéfice.
COU-DE-PIED ET PIED 123 # A cette première exploration, par pressions successives ascendantes,
il convient d'associer, quand les résultats sont imprécis, le procédé suivant :
Fig. 845 : saississez le péroné, entre le pouce et l'index des deux mains, et cherchez à mobiliser, d'avant en arrière et d’arrière en avant; vous réveillerez de la douleur locale, s’il y a fracture, et vous provoquerez parfois quelque déplacement, et un peu de crépitation. — Faites de même pour lextrémité déclive du tibia; et,si vous avez bien repéré les deux bords, antérieur et postérieur, et que vous les ayez bien en main, vous pouvez aussi vous rendre compte de la solution de continuité osseuse.
Ne manquez jamais d'explorer los, tibia ou péroné, au-dessus de la région malléolaire, très haut, jusqu’au genou vous ferez parfois des découvertes, sur le tibia également (fracture diaphysaire, fracture souscondylienne, sans déplacement, combinées à une lésion tibio-tarsienne).
Mais c’est au péroné que cette recherche PU A RE ete te cer haute est surtout indi- ARR RE RE quée.
Voyez la figure 846; un de vos pouces « appuie » à l’extrémité supérieure du péroné; l’autre, à la base de la malléole : s’il y a fracture, par la pression alternative des deux pouces, vous obtiendrez souvent douleur locale, mobilité et crépitation.
Explorez surtout le tiers supérieur de los, le col, la tête; vous y relèverez parfois une douleur locale nette, une encoche, une zone dépressible, un heurt fragmentaire saillant. I ne s’agit plus de la lésion péronière isolée, de cause directe; la fracture haute se combine à un traumatisme tibio-tarsien, caractérisé, d'ordinaire, par une fracture de la malléole interne, et un diastasis tibio-péronier. C’est la « fracture de Maisonneuve ».
Le diastasis tibio-péronier :ilse traduit par le ballottement astra-
FIG. Shg. — Recherche de la consolidation définitive (fracture sus-malléolaire, compliquée, cicatrisée). Exploration directe du tibia.
galien, qu'il faut rechercher, et savoir rechercher, dans tous les accidents du cou-de-pied, que nous étudions.
Fixez d’une main le bas de la jambe (fig. 847): encadrez fortement
FIG. 860. — Id. — Recherche des mouvements de latéralité.
l’arrière-pied; mettez le pied à angle droit, en le refoulant vers la jambe; et, alors seulement, cherchez à le déplacer en masse, transversalement; si les malléoles sont écartées (fig. 848), il « joue » d’un côté à l’autre et l’astragale vient heurter les bords latéraux de la mortaise.
Enfin, n'oubliez jamais d'examiner comparativement les deux pieds : de côté, tous deux reposant, horizontalement, sur le plan du lit: vous reconnaîtrez alors si le talon tombe, ne füt-ce que peu; — par les plantes, les pieds symétriquement placés et leurs bords internes accolés : vous vous rendrez compte alors des déviations latérales, même minimes. Et ces précisions ont leur importance, parce qu’à les bien connaître, on réduit mieux.
Restent deux éventualités cliniques, où l'exploration, à la vue et à la main, trouve à s'exercer :
1° La fracture malléolaire ou sus-malléolaire est-elle consolidée, et le cal définitivement constitué?
C'est là une question qui se présente assez souvent, après les trau-
FIG. 85r. — Id. — Recherche des mouvements d’arrière en avant.
matismes du cou-de-pied, et surtout après les fractures compliquées: et la réponse ne peut être ferme, que si elle se base sur certaines manœuvres précises d'exploration.
Voyez figures 849, 850, 851; fracture sus-malléolaire compliquée, cicatrisée : est-elle solide ?
Explorez, comme figure 849, le foyer tibial, en cherchant à déprimer les deux fragments, à les déplacer lun sur Pautre;
Fixez le bas de la jambe, empaumez l’arrière-pied, et cherchez à le porter en dehors (fig. 850);
Soulevez le bas de la jambe, d’une main; encadrez le talon, de l’autre main, et cherchez à le relever (fig. 851). Dans l’un ou lPautre de ces trois temps, vous percevrez la mobilité, si elle persiste.
9 Fracture ancienne — souvent peu ancienne — mal consolidée : à quel type de fracture a-t-on eu affaire? Voyez figure 852 : fracture susmalléolaire avec déviation en valgus:;
Fig. 853 : fracture susmalléolaire, avec chute du talon ;
Fig. 854; fracture bimalléolaire, avec inflexion externe, et saillie de la malléole interne (Dupuytren);
Fig. 855; fracture bimalléolaire, avec large écartement des malléoles et hyperostose. — Bien d’autres types seraient à reproduire.
Pratiquement, que votre exploration porte sur deux points capi-
taux : la statique du FIG. 852. — Fracture sus-malléolaire ancienne : cou-de-pied et du pied déviation en valgus. (axe de la jambe ; hori-
zontalité de la plante); la mobilité articulaire, et cette dernière condition prime tout.
FIG. 853. — Fracture sus-malléolaire ancienne : chute du talon.
Vous verrez des jambes déformées, et des sujets qui marchent bien: pourquoi? parce que les articulations et les muscles sont restés indem-
ÿ COU-DE-PIED ET PIED 727
nes, ou se sont intégralement restaurés, et que la compensation fonctionnelle s’est établie [Explorez done toujours avec grand soin la mobi-
FIG. 854. — Fracture bi-malléolaire ancienne : infleæion externe ; saillie de la malléole interne.
lité de la tibio-tarsienne, de la médio-tarsienne, du pied; explorez aussi les muscles, leur volume, leur contractilité, et n’évaluez la perte fonctionnelle qu'après ce double examen complémentaire.
TRAUMATISMES DU PIED
I arrivera que vous ne constatiez rien à la tibiotarsienne, aux malléoles, à la jambe: cherchez plus bas, à l'ARRIÈRE-PIED, DANS LE TARSE : vous y trouverez de même ENTORSES et FRACTURES.
Entorse médio-tarsienne; elle est loin d’êlre kg. 855. — Fracture
rare. Il faut savoir repérer les deux interlignes, bi-malléolaire aninterne et externe. ciennec Marge lecars tement des malléo-
En dedans, suivez, d'avant en arrière, le bord les, hyperostose. interne du pied; vous serez arrêté, à sa partie moyenne, par la tubérosité du scaphoïde : c’est immédiatement en arrière que siège l’interligne médio-tarsien, et c'est là que vous provoquerez une douleur locale aiguë, dans lentorse (fig. 856); — en dehors, pressez à un doigt derrière l’apophyse du 5° métatarsien (fig. 857): là encore, vous serez sur l’interligne, et vous aurez de la douleur.
Il y a d’autres entorses, au tarse et au niveau de linterligne tarsométatarsien, entorses peu décrites, mal « personnifiées », mais qui n’en existent pas moins, et qui donnent la raison de douleurs et de gènes fonctionnelles, parfois fort tenaces. Aussi est-il de bonne pratique,
après les traumatismes, qui n’ont pas laissé de traces à la tibio-tarsienne
FIG. 856. — Entorse médio-tarsienne : pression à l’interligne interne, en arrière de la tubérosité du scaphoïde.
ni à la médio-tarsienne, d'explorer systématiquement les bords interne et externe du pied, comme le représentent les figures 857 et 861.
FIG. 857. — Entorse médio-tarsienne. Pression à l’interligne externe,
à un doigt derrière l’apophyse du 5° mélalarsien. Il y a aussi des fractures, à l’arrière-pied.
À. Des fractures du calcanéum.— Elles sont d’une réelle fréquence,
: COU-DE-PIED ET PIED 729 non point les fractures par arrachement, mais les fractures par écrasement.
Dans la fracture par arrachement, un coin osseux,* à sommet déclive, se détache de la face postérieure de l'os, et se relève sous l’action du triceps : il fait relief sous la peau, en arrière; on le reconnaît sans trop de peine; on l’abaisse et le réduit, plus ou moins, en fléchissant le genou, pour détendre le triceps.
Elle ne devra pas être confondue — et le fragment osseux déplacé rendrait, du reste, la confusion peu explicable — avec la rupture du
FIG. 858. — Exploration du calcanéum : pression transversale sous-malléolaire.
tendon d'Achille, accident exceptionnel, du reste; dont je n’ai vu que deux exemples, et qui se caractérise par une dépression, une rigole transversale profonde, sus-calcanéenne, dont les bords s’écartent, quand la jambe est étendue et que le pied se relève.
Lors de fracture par écrasement — le type commun — le talon est aplati, élargi, les malléoles (l’interne, le plus souvent) abaissées et rapprochées des bords plantaires, la plante un peu tournée en valgus. Ces déformations sont, du reste, plus ou moins apparentes, suivant le degré d’affaissement du calcanéum; on ne les reconnaît bien, que par l'examen — symétrique — des deux pieds « en arrière », le sujet à genoux sur le lit.
Mais les deux procédés d'exploration directe, que voici, seront toujours particulièrement recommandables :
Fig. 858 : pression transversale sous-malléolaire. — Soulevez et maintenez le cou-de-pied, d’une main; de l’autre, entre les doigts et le pouce, saisissez le calcanéum, en affaissant, s'il y a lieu, la nappe d'œdème et d'infiltration sanguine : vous serez bien placé, pour
730 MEMBIE INFÉRIEUR
apprécier l'élargissement, le tassement du talon, l’'abaissement de la malléole interne; et surtout, vous provoquerez une douleur aiguë, caractéristique, lors de fracture ;
Fig. S59 : pression transversale, d'une main; pression verticale, sous-lalonnière, de l’autre.
La fracture calcanéenne est parfois bilatérale (chute sur les deux pieds, ete.).
B. Des fractures de l’astragale. — La détermination des divers types est affaire de radiographie; nous ne pouvons, par l'exploration
FIG. 859. — Exploration du calcanéum : pression transversale, et pression verticale, sous-talonnière.
directe, que dégager certains signes de probabilité plus ou moins grande.
Le pied est, d'ordinaire, en varus; la malléole externe proéminente, le bord interne incurvé et raccourci.
C’est par la pression transversale, au niveau des fossettes pré-malléolaires, qu’on peut palper l’astragale (ou, du moins, la tête et le col), surtout si le pied est porté en extension (fig. 860); c’est au-devant de la malléole externe, au point, où s’imprime le pouce, qu’on pénètre dans l’espace calcanéo-astragalien, sur la tête, sur le col de l’astragale, et qu'on peut le mieux explorer douleur locale et déformations osseuses.
D’ordinaire, gardez-vous de conclure; vous avez recueilli des données, qui vous autorisent à prévoir une fracture de l'astragale; n'insistez pas davantage; c’est la radiographie qui, seule, conclura.
ÿ COU-DE-PIED ET PIED 131
C. Il en sera de même pour les autres fractures localisées du tarse
L TA Le . . sp I eu
tubérosité du scaphoïde, cuboïde, cunéiformes. Ne manquez pas, tou- , pas,
FIG. 860. — Exploration de l’ustragale, au-devant de la malléole externe, dans le creux calcanéo-astragalien.
FIG. 861. — Exploration du bord interne du tarse, aux deux pouces, qui se suivent d'avant en arrière (Ici, le pouce droit repère la base du 1* métalarsien; le pouce gauche, la tubérosité du scaphoïde; entre les deux pouces, le 1° cunéiforme).
tefois, de l’explorer sur ses deux bords (voy. fig. 857 et 861), le tarse, et sur sa face dorsale : un point ou un trait douloureux, une rainure,
une dépression crépitante, vous fourniront parfois un premier et utile renseignement.
A L’AVANT-PIED, vous observerez des luxations, rares: — des fractures (fractures des métatarsiens et des orteils), fréquentes.
Voyez figure 862; luxation dorsale des quatre derniers métatarsiens; un relief saillant, « fixe », se dessinait au dos du pied; la radiographie fut confirmative (fig. 863). — On peut voir les cinq métatarsiens, luxés, de la sorte, sur le dos du pied, ou la luxation ne porter que sur une ou deux des bases métatarsiennes, en particulier sur le 1% métatarsien. — Le déplacement ne se produit pas directement en haut,
FIG. 862. — Luxation dorsale des quatre derniers métatarsiens : le relief du pied.
d'ordinaire, mais en haut et en dehors, en haut et en dedans.
Le fait est à noter pour la réduction, qui devra se faire alors par impulsion oblique, dans le bon sens. Cette réduction n’est point, du reste, en général, d’une difficulté particuhère sin ve3snas de fracture combinée:
ce qui est plus difficile, c’est de Ia maintenir.
Aux orteils, vous verrez encore — et plus souvent — des /luxa-
tions :
: FIG. 863. — Luæati "sale dé re derniers mé = Laration dorsale Ê se ation cost des quatre derniers métatar ET siens (radiographie). Luxalion métalarso-phalangienne du gros orteil (fig. 864), du gros orteil, en dehors. A
# analogue à la luxation métacarpo-phalangienne du pouce; pour la réduire, on commence, là encore, par exagérer la déviation dorsale, pour reporter ensuite l’orteil, en masse, d’arrière en avant (fig. 865).
FIG. 864. — Luvation dorsale du gros orteil.
— De semblables luxations dorsales pourront siéger aux quatre autres articulations métatarso-phalangiennes.
Il y a aussi des luxations en avant, plantaires, des luxations latérales, que je me contente de signaler.
Luxations interphalangiennes, dorsales, le plus souvent, avec
FIG. 865. — Luæation dorsale du gros orteil : réduction.
relief, saillant en haut, de la phalange luxée, que l’on repère comme figure 866.
Il y a des fractures para-articulaires, qui chevauchent en haut, et
FIG. 866. — Luxation dorsale de la phalangette du gros orteil.
FIG. 867. — Exploration d’une fracture métatarsienne :
pression dans l’axe.
réésemblent à des luxations; elles sont à réduire, elles aussi, par impulsion dorsale.
Quant aux fractures des métatarsiens, on les reconnaît en pressant dans l’axe, comme figure 867 : l’ecchymose interosseuse longitudinale, signalée par Thiéry, est encore un bon signe.
Les fractures peuvent être localisées à un seul métalarsien, transversales, sans déplacement; elles peuvent être multiples (fig. 868), comminutives, et vous verrez parfois de véritables « fracas » du métalarse.
