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s'étend au long de leur trajet, et, le plus souvent, vous constatez également une tuméfaction, une voussure ascendante.

CRT de Il ne s’agit done plus de lymphangite superficielle : arthrites’ ou

synovites aiguës. l Quelle en est la nature, et à quelle origine les rapporter ? Rhumatisme : il est rare que vous ne releviez pas, d'emblée

ou dans les jours qui suivent, d’autres localisations articulaires, ou

FIG. 870. — Face interne du cou-de-pied et du pied, en contraction. Fossette pré-malléolaire interne.

que d’autres crises antérieures, bien caractérisées, ne puissent être retrouvées. \

Gonococcie : arthrites, arthro-synovites gonococciques. C’est l’hypothèse qui doit toujours être soulevée la première; notez l’acuité de la douleur, l’infiltration périarticulaire diffuse, la teinte rougeâtre continue, et, tout de suite, examinez l’urètre, la vulve et le vagin, et cherchez le gonocoque. 24

N'oubliez pas, cette fois encore, les synovites, ou arthro-synovites tuberculeuses aiguës, en poussée, chez les jeunes sujets.

Enfin, dans ces arthrites aiguës, une place est toujours à réserver aux infections secondaires, tardives parfois, preumococciques, staphylo-

EXPLOR. ET DIAGN. 1

cocciques, streptococciques, dont le point d'entrée et la localisation première — médicale — sont souvent mal définis, estompés, imprécis.

J'en ai vu de terribles exemples, celui-ci, en particulier, le dernier : une jeune femme est soignée, dans un service de médecine, pour une arthrite du cou-de-pied gauche, de nature suspecte, discutable et discutée; une ponction est faite au niveau de la fossette prémalléolaire externe, distendue; le liquide, trouble, examiné : staphylocoques. On « vaccine », sans résultat. Finalement, l’état local et général s’aggravent; l'arthrotomie est pratiquée : elle ramène du pus. Les accidents ne rétrocèdent pas; et, en dépit d’une résection tibio-tarsienne, ultérieure, la septicémie progresse, et devient mortelle.

Je répète qu'il faut craindre ces arthrites aiguës suspectes ; qu'il ne faut pas s’en remettre à l’expectation, plus ou moins masquée, pour juger de leur nature et de leurs dangers; que l'examen du liquide, prélevé par ponction capillaire dans l’une des poches prémalléolaires, doit être pratiqué de très bonne heure, et que, s’il y a lieu, l’arthrotomie doit être précoce, avant que les signes de suppuration articulaire ne soient évidents. Ces signes de certitude clinique — souvent trop tardive — ce seront les suivants : tuméfaction rouge, diffuse, du cou-depied; « œdème »; bosselures fluctuantes (abcès) au-devant des malléoles; douleurs aiguës et croissantes; température élevée, à grandes oscillations. |

Chez les jeunes sujets, il faut penser encore à l’ostéomyélite déclive du tibia, qui peut, à première vue, revêtir l'aspect de l’arthrite tibiotarsienne, ou se combiner avec elle, comme nous le rappelions au Genou (voy. p.649). C’est l'examen systématique des os, du tibia et du péroné, complétant celui de l'articulation et des gaines, qui révèle la douleur diaphyso-épiphysaire, et permet de faire le diagnostic exact.

Un garçon de quinze ans et demi nous est envoyé pour une « arthrite suppurée » tibio-tarsienne; fièvre, douleur, mauvais état général: grosse collection fluctuante, en avant et en dedans du cou-de-pied; rougeur circonférentielle de la peau, œdème, ete. Mais le palper accuse une douleur nette, à la base de la malléole interne; rien à la pointe, au niveau de l’interligne; rien au péroné. On conclut à l’ostéomyélite, et l'intervention confirme cette interprétation : ostéomyélite de l’extrémité tibiale inférieure, arlicle tibio-tarsien indemne.