AFFECTIONS CHRONIQUES DU COU-DE-PIED ET DU PIED

Vous verrez, AU COU-DE-PIED, des arthro-synovites chroniques, traumatiques, consécutives aux entorses, aux fractures, aux hémarthroses, etc. : jointure enraidie, gaines synoviales épaissies, noueuses parfois, dans lesquelles ne jouent plus librement les tendons.

# Vous y verrez des synovites sèches, crépitantes, au niveau des péroniers latéraux, en particulier.

Vous y verrez des arthrites sèches, qui crépitent et ‘aquent aussi, aux mouvements, et qui ne cèdent jamais.

Vous y verrez même des arthrites déformantes, avec hypertrophie et prolifération irrégulière des extrémités osseuses, hydarthrose, corps étrangers.

Mais ce que vous verrez surtout, ce sont les synovites tuberculeuses et l’ostéo-arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne.

Il y a des synovites tuberculeuses isolées, sans lésions articulaires:

FIG. 851. — Ostéo-arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne. Exploration de la face antérieure de l'articulation et des gaines.

synovites séreuses, fongueuses, à grains riziformes, abcédées et fistuleuses quelquefois. Elles siègent au-devant du cou-de-pied; au niveau des péroniers latéraux, souvent; dans les gaines internes, où le palper en est beaucoup plus malaisé.

Elles s’accusent, d'ordinaire, par une voussure allongée, plus ou moins volumineuse, fluctuante, fongueuse, crépitante, qui suit les tendons; il arrive que la voussure soit localisée à un segment de la gaine, qu’elle « fasse bosse », et qu’elle prenne figure de kyste ou d’abcès froid. Son siège précis le long d’un groupe tendineux, et les: variations de forme et d’aspect qu’elle présente, d'ordinaire, lorsque ces tendons se contractent, permettent d'en préciser l’origine. Quant à l’article, il est libre et indolent, et les procédés d'exploration, plus

haut indiqués, en témoignent.

Mais, dans les synovites tuberculeuses anciennes, l'articulation «se prend »; et d'autre part, lors d’ostéo-arthrite tuberculeuse primitive, la propagation aux gaines se fait plus ou moins vite. Il faut tenir compte de ces données, dans l'examen de la tumeur blanche tibiotarsienne.

Vous trouverez alors une nappe fongueuse, non seulement en avant, soulevant et enveloppant les tendons (fig. 871), mais, de chaque côté, au-devant des malléoles, au-dessous des malléoles, et en arrière, remplissant les dépressions, situées sur les bords et en avant du tendon d'Achille.

Signalons, à ce propos, l’hygroma tuberculeux sus-calcanéen (fig. 872) qui peut être isolé, — coexister avec la tumeur blanche, — ou procéder d’une ostéite tuberculeuse du calcanéum, sans lésion articulaire. Il y a lieu de ne pas oublier cette dernière hypothèse, en présence d’une tuméfaction postérieure prétendineuse, analogue à celle qui est représentée ici.

Dans les formes avancées de la

FIG bas Aro nb clene tumeur blanche tibio-tarsienne, vous

sus-calcanéen. pourrez trouver des abcès aux divers

points plus haut signalés, des abcès

qui s'ouvrent ultérieurement et se fistulisent; mais je ne veux

pas insister sur ces tuberculoses en bloc, abcédées, fistuleuses,

ulcérées, du cou-de-pied, dont le diagnostic s’impose — avec une

arrière-pensée, toutefois, dans certains cas, pour l’ostéomyélite ou la syphilis (voy. Genou).

Quel quesoit le degré d'évolution, il faut toujours examiner letarse : et cette exploration est particulièrement importante dans les formes « jeunes », qui pourraient prêter encore à une intervention locale. Explorez donc le tarse sur la face dorsale, et sur les bords; cherchez les points douloureux articulaires, par la pression directe et par les mouvements imprimés au pied : douleur astragalo-calcanéenne, provoquée par l’adduction et l’abduction; douleur médio-tarsienne, par la rotation sur l'axe antéro-postérieur; douleur tarso-métatarsienne, par le relèvement des métatarsiens (fig. 873).

Bien entendu, votre examen portera en même temps sur les articulations et sur les os; et, pour les os, en dehors de la pression locale, directe, la pression transversale (voy. fig. 878) sera toujours utile à

pratiquer. Enfin, je n'ai pas besoin de dire que la radiographie est un ’ , A r .

complément d'enquête nécessaire.

AU PIED, vous observerez aussi des ostéoarthrites tuberculeuses,

FIG. 8793. — Ostéo-arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne. Exploration du tarse : douleur tarso-métatarsienne, par le relèvement des métatarsiens.

FIG. 874. — Tuberculose du 1°" métatarsien droit, avec abcès.

des ostéites tuberculeuses, des ostéomyélites chroniques, et le diagnostic exigera une exploralion précise, si l’on veut en tirer des indications opératoires.

Voyez fig. 874 cette «bosse » saillante, à la face dorsale du 127 métai ; . . ; . . ue 7 Te - k re arsien : tout le bord interne du pied est épaissi, engaine d’œdème dur;

FIG. 875. — Tuberculose du 1‘ métatarsien. Exploration, à bout de doigts, des deux faces du métatarsien.

1 m6 È ei pp 4 ip a »atin , : * FIG. 876. — Tuberculose du 1° métatarsien. Exploration du métatarsien, d'avant en arrière, el de l'articulation cunéo-mélatarsienne.

la bosselure dorsale est mollasse à sa base, fluctuante superficiellement. Osléile luberculeuse du 1% métatarsien avec abcès:; oui: mais jusqu'où

la lésion s’étend-elle en dehors, en arrière? Le premier espace est-il hbre, et le second métatarsien indemne? L’articulation tarso-

FIG. 877. — Tuberculose du 1° métatarsien. Essais de mobilisation. — Exploration du bord interne du tarse.

métatarsienne est-elle « prise », et, l’est-elle, jusqu'où se prolonge, dans le tarse, la propagation tuberculeuse ?

FIG. 878. — Exploration de l’interligne tarso-métatarsien et du larse par pression transversale. Ostéite tuberculeuse de la base des 2° et 3° métalarsiens, avec abcès.

Avec les doigts des deux mains, infléchis (fig. 875), palpez, d'avant en arrière, les faces dorsale et plantaire du métatarsien : à bout de

FIG. 879. — Pied tabétique : déformation et lésions limitées à la région tarso-métatarsienne.

chir, puis de redres-

ser le métatarsien

(fig. 877); se mobi-

lise-t-il anormale-

ment, avec des frottements, des

« crissements » Os-

seux? — Achevez

d'explorer le côté interne du tarse, en remontant.

Pa méthode d'examen sera la même pour le 5€ métatarsien, pour les autres métatarsiens. C’est en arrière qu'il faut tou- Jours explorer avec insistance , pour déceler l’invasion

ascendante, dans

doigt, "vous{’apprécierez par toute manœuvre, l’épais-

mieux que autre sissement périphérique, les points douloureux, les ilots ramollis, fongueux, fluctuants.

Cherchez (fig.

876) jusqu'où l’infiltration se prolonge en arrière, et s1 l'articulation cunéométatarsienne est tuméfiée et douloureuse.

Essayez d’inflé-

FIG. 880. — Hallux valgus.

ces tuberculoses de lavant-pied; l’évolution descendante, dans la tumeur blanche tibio-tarsienne. La compression transversale, d’un bord à l’autre (fig. 878), dont nous parlions plus haut, peut alors rendre des services.

Je rappelle seulement les ostéo-arthrites tuberculeuses métatarso- Phalangiennes et phalangiennes.

Vous pouvez voir, au pied, d’autres types d’ostéo-arthrites chro-

FIG. 881. — Hallux valqus invéléré.

niques, tels que le pied tabétique, représenté figure 879; le cou-de-pied était indemne; tout était localisé à la région tarso-métatarsienne.

Quant à l’hallux valgus (fig. 880 et 881), il procède, en réalité, d’une arthrite déformante métatarso-phalangienne.

Je signalerai encore l’orteil en marteau, très souvent bilatéral et symétrique.

ULCÉRATIONS ET FISTULES DU PIED Leur siège et leur aspect sont parfois caractéristiques. Ainsi en

est-il du mal perforant (fig. 882) : ulcération « à pic », de bord épais, corné, de fond noirâtre, développée à la tête du 1er métatarsien, plus

rarement du 5, ou encore à la face plantaire du gros orteil — très

souvent bilatérale.

Il faut rechercher les signes du tabes, mais il faut explorer également la perte de substance : le stylet, glissé sous le bord saillant,

FIG. 883. — Nodules de lymphangile tuberculeuse du dos du pied; nodule ulcéré à la base du 2° orteil.

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FIG. 882. — Mal perforant. Ici, il y avait deux ulcéralions, l’une à la tête du 1° métatarsien, l’autre à la face plantaire du gros orteil.

pénètre loin parfois, jusqu’à l’article métatarso-phalangien, ouvert et suppuré. Il y a des formes extensives, infectées, graves, du mal perforant, qui peuvent commander une ampulalion de lavant-pied; j'ai dû intervenir deux fois, dans ces conditions, pour couper court à des accidents septiques menaçants.

Notez que ce mal perforant ne ressemble nullement aux ulcérations trophiques du pied ou des orteils, consécutives aux plaies des nerfs et aux névrites : ulcérations plates, de bord aminci, érodé, rougeâtre.

Voyez figure 883: nodules de lymphangite tuberculeuse: à la base du deuxième orteil, ulcération nodulaire, qui ne plonge pas, non plus, au delà du plan sous-cutané.

Examinez la jambe, la cuisse, l’aine :

souvent, en pareil cas, vous verrez d’autres nodules, « discrets » ou en série, à la face interne du membre, et, qu’ils existent ou

non, vous trouverez, d'ordinaire, de gros ganglions inguino-cruraux.

Ailleurs, vous pourrez rencontrer une ou plusieurs ulcérations tuberculeuses, cutanées, superficielles, associées presque toujours à une adénopathie inguino-crurale, qui contribue à en spécifier la nature : ulcérations de bord irrégulier, frangé, rougeûtre; planes ou presque planes; de surface granuleuse, Jaunâtre par places, qui ne bourgeonne pas et qui suinte peu.

Il faut se souvenir que ces ulcérations cuta- FIG. 884. — Hygroma tuberculeux sous-calcanéen, fistulisé. nées ont succédé parfois — souvent même — (comme nous le disions plus haut, voy. Jambe), à l’inoculation de la peau, autour d’un orifice fistuleux; vous la rechercherez toujours, cette fistule, et par l'exploration au stylet de la surface ulcérée et de ses bords, et par le palper profond.

Le trajet pourra conduire à un hygroma tuberculeux fistulisé, tel que l'hygroma souscalcanéen, représenté fig. 884; plus souvent, / il vous conduira à 2 une articulation ou à un foyer localisé d’ostéite tuberculeuse.

CTI

Bien entendu, il convient, là encore, de penser à la syphilis, et de procéder, en règle, ou, du moins, s’il reste moindre doute, aux recherches nécessaires. FIG. 885. — Onyæis syphilitiques mulliples.

Je signalerai de plus, l'onyxis syphilitique: la figure 885 reproduit un type, des plus nets, d’onyxis syphitiques multiples.

Et c’est ici qu'il faut rappeler l’ongle incarné, qui lui, n’a d'ordinaire, rien de syphilitique dans ses origines, mais qui, pourtant, doit être tenu parfois pour « suspect ».

Vous verrez enfin des ulcérations épithéliomateuses, du dos du pied, du talon, de la plante. Regardez cet épithélioma du talon droit

: . ‘ iQ . + , CN (fig. 886); on dirait, à première vue, qu’il s’agit d'une eschare talon nière; mais non, l’ulcération est à base indurée, la surface en est

FIG. 886. — Épithélioma du talon.

bosselée, ferme, et saigne au moindre frottement. Cette fois encore, allez tout de suite aux ganglions.

Il y a, au pied, des tumeurs d’origine cutanée ou sous-cutanée, qui, implantées par une base étroite, font relief et se détachent super-

; ficiellement. Ainsi “ A en était-il du fibro- PR lipome représenté

(fig. 887) : il se mobilisait, à sa base, avec la peau, et ne « tenait » nullement au squelette; 1l datait de fort loin, et avait pris, sous la chaussure, la forme étrange, que lon trouve assez sou- FIG. 887. — Fibro-lipome du dos du pied. vent aux tumeurs,

anciennes et indo- : + : £ lentes du dos du pied. IL s’étendait, en opercule, d’arrière en avant, au-dessus des trois premiers orteils.

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L£ : ane La même disposition peut être affectée par certains épithéliomas cutanés, de prolifération excentrique, tel que celui de la figure 888. À

FIG. 888. — Épithélioma cutané du dos du pied, rabattu en opercule au-dessus des orteils.

première vue, tout l’avant-pied semblait occupé par une grosse tumeur rougeâtre, sanieuse et saignante; en l’explorant, on parvenait, sans

(Lu

FIG. 889. — Épithélioma cutané de la plante du pied, aplati, pédiculé.

peine, à la relever d'avant en arrière, à dégager le dos des orteils, et à mettre en lumière l'implantation cutanée, relativement étroite, du

néoplasme.

Vous verrez des tumeurs d'aspect analogue, en bosselure aplatie,

et presque pédiculées, à la plante du pied (fig. 889), sur les bords, au talon, aux orteils : épithéliomas; sarcomes (sarcome mélanique); fibrosarcomes et fibromes; lipomes et fibro-lipomes.

Il y a des tumeurs des parties molles, quine sont plus « en excroissances périphériques », comme les précédentes, mais qui dessinent, en soulevant la peau, un relief plus ou moins saillant, régulier ou bosselé, de consistance variable.

Au-devant et autour des malléoles, il faut penser aux kystes synoviaux, parfois volumineux, tendus et fermes, et qui, en partie « fixés » dans la profondeur, peuvent donner l'impression première de tout autres tumeurs.

Ailleurs, vous aurez affaire à des lipomes, à des fibromes, à des sarcomes, à des angiomes siégeant dans les parties molles, dans les tendons ou autour des tendons, dans les muscles, etc. Le gros point, c'est de s'assurer, autant que faire se peut (radiographie), que la tumeur ne procède pas des os, ou du périoste.

Vous rencontrerez, en effet, des tumeurs osseuses, centrales ou périostiques, sarcomes, chondromes, et chondro-sarcomes, ostéomes traumatiques, ostéomyélite chronique d'emblée, et aussi, — lhypothèse à soulever toujours — ostéite syphilitique ou tuberculose. On cherchera à préciser le diagnostic, par les procédés cliniques, dont nous avons maintes fois parlé.

Rappelons enfin l'exostose sous-unguéale, qui soulève l’ongle du gros orteil, en totalité, le plus souvent sur un côté, quelquefois à sa partie centrale.

On la reconnait à la simple inspection; mais on devra se souvenir que ce terme d'exostose n’a qu’un sens vaguement descriptif, et qu'on trouve, en pareil cas, du sarcome ossifié, du fibrome, du papillome, même de l’épithélioma.

GANGRÈNES DU PIED

I convient de s'arrêter un peu sur les GANGRÈNES DU PIED, et je n'insiste pas sur les eschares du talon, les ulcérations gangréneuses diabétiques, les ulcérations torpides des orteils, avec perte de substance progressive, qui rappellent le panaris de Morvan (voy. p. 538 et fig. 652).

Voyez (fig. 890) une gangrène totale des deux pieds par gelure. Nous devions acquérir, au cours de la guerre, une ample expérience de ces gelures, et de leurs diverses formes; l'accident actuel s'était

pfoduit en temps de paix, pendant l'hiver : la gangrène était totale,

FIG. 890. — Gangrène des deux pieds par gelure.

et un sillon d'élimination s'accusait déjà à la limite supérieure du segment sphacélé.

La question clinique est'souvent beaucoup plus délicate (patho-

FIG. 891. — Gangrène du pied et du bas de la jambe par embolie.

génie, pronostic, indications) dans les gangrènes vasculaires, diabétiques, ou mixtes.

Et d'abord, la gangrène par embolie, d’origine cardiaque. — Le

début a été brusque, et s’est accusé par une douleur aiguë, immédiate-

ment suivie de refroidissement et d’impotence du pied. Voyez, de plus, la fig. 891 : la coloration bleuâtre, puis violacée, notre, de la peau, est diffuse, d'emblée, etrecouvre tout le pied, en remontant plus ou moins haut sur la jambe; cet aspect est, à mon sens, ca “actéristique; il ne se retrouve, ni dans la gangrène sèche, endartéritique, n1 dans la gangrène diabétique, humide.

La gangrène endartéritique, la gangrène sénile, — qui n'est pas rare, chez les sujets encore jeunes, relativement, et qui ne procède que

FIG. 892. — Gangrène sèche des orteils.

de la sénilité des artères, — débute souvent par le sphacèle, racorni et noirâtre, d'un ou de plusieurs orteils (fig. 892); il arrive que tout se borne là. Ailleurs, la « dessiecation noire » remonte sur le pied, occupe tout le pied, envahit la jambe, plus ou moins haut : gangrène sèche. mortfication en bloc, qu'un sillon d'élimination, d'apparence nette, tout au moins, ne tarde pas, en général, à délimiter.

La gangrène humide, caractérisée par une grosse tuméfaction œdémateuse, une peau blanchâtre, plaquée de taches violacées, froide, insensible, doit toujours éveiller l’idée de l'infection ou du diabète.

Gangrène endartéritique, non associée au diabète, sèche d’abord, aux orteils, à l’avant-pied, et qui devient humide, en progressant pluhaut : mauvais signe; l'infection s’est surajoutée, d'ordinaire, au pros

cessus d'oblitération artérielle; la fièvre paraît, l'état général s'aggrave. — Gangrène humide d'emblée : diabète, le plus souvent: mais, d’ordinaire, combiné aux lésions endartéritiques. Ce sont les formes les plus graves : elles se limitent mal: elles se compliquent, comme nous le disions plus haut, d'accidents septiques, et ce sont des cas, ou lexérèse haute, à la cuisse, pratiquée sous l’anesthésie rachi-

FIG. 893. — Gangrène du pied : examen de la tibiale postérieure, de la poplitée, de la fémorale.

dienne, permettra seule — lorsqu'elle est encore exécutable — d'assurer au malade ses chances de survie. Elle devient parfois une « opération de salut », et j’en ai vu assez d'exemples, pour l'affirmer sans hésitation.

Toutefois, si cette amputation haute, à la cuisse, est tout indiquée dans les gangrènes sèches, remontant très haut à la jambe, et dans les gangrènes humides, ascendantes, dont nous venons de parler, il n’est pas douteux, que, lors de sphacèle cantonné aux orteils ou à l’avantpied, le sacrifice ne soit trop large, pour être d'emblée indiqué.

Il faut examiner les artères du membre, tibiale postérieure, poplitée, fémorale (fig. 893), apprécier leurs battements ou leur immobi-

FIG. 894. — Les artères dans un cas de gangrène sénile, endartéritique : calcification et oblitération de la fémorale et de la poplitée, qui cessent brusquement à l’origine de la libiale antérieure et du tronc tibio-péronier.

lité, et chercher jusqu'à quelle hauteur elles sont restées perméables. Explorez-les donc, de bas en haut; suivez la fémorale, en dedans de la cuisse (méfiez-vous du propre pouls de vos doigts), et constatez si elle bat encore, plus ou moins, et jusqu'où; palpez-la, et rendez-vous compte de l’induration, de la calcification de sa paroi (fig. 894).

EXPLOR. ET DIAGN. 48

Cette exploration artérielle est un second temps, nécessaire, de l'examen, dans toute gangrène spontanée; j'ajoute qu'il devra être complété par l’emploi de l'oscillomètre.

Une autre technique est encore susceptible — dans une certaine de préciser jusqu’à quel niveau déclive la cireulation colla-

mesure térale est suffisante, pour justifier une amputation; c’est l'épreuve de Moskowicz. Appliquez de bas en haut, sur le membre, une bande élastique, comme pour l’hémostase préventive; laissez-la une dizaine de minutes, puis retirez-la. Une rougeur hyperhémique se montre sur le membre qui vient d'être comprimé : voyez jusqu'où elle descend, bien rouge, bien nette, bien circonférentielle : dans cette zone, il semble bien que la vascularisation soit « bonne », et qu'on puisse amputer.

Sur cette donnée, j'ai amputé la jambe, au-dessous du genou, au lieu de la cuisse, et avec un heureux résultat; mais, pour faire crédit à cette pratique d'exploration, 1l faut que le résultat obtenu ne prête à aucune hésitation.