I2R'",IO

oK'',70 à os'',75 (Trop peu d'urine pour en faire un dosage rigoureux).

Examen micr. .

Hématies très abon-

Hématies assez nombreuses; leuco-

dantes ; leucocytes

cytes très abondants ; quelques

assez nombreux.

cylindres muqueux chargés de globules blancs.

Le lo octobre 1908, néphrecloinie du rein gauche par M. le P' Albarran.

Le rein présente des lésions manifestes de tuberculose (fig. i56). La partie supérieure du rein a une zone corticale assez étendue, mais elle est infiltrée de granulations. La partie inférieure, au contraire, ne présente rien (pie des cavernes, dont beaucoup n'étaient pas encore ouvertes. L'uretère était très dur, énorme et sclérosé.

A la suite de cette inlorvenlion, l'urine devient jaunâtre, non plus rosée, et moins trouble. L'étal général va en s'améliorant énormément. La petite malade est soignée par la suralimentation et l'huile de foie de morue. Des instillations gaïacolées sont faites dans la vessie.

Le 18 novembre, la plaie opératoire était fermée, létal général était bon et très amélioré, la (piantité d'urine était suffisante. Il y avait encore cependant, dans ses urines, un dépc^t sanguinolent et purulent.

Obs. il — Pynonéphrose gauche. L^application du Séparateur (modèle d'enfant) permet de constater (pie Vautre rein a un bon fonctionnement et autorise la néphrectomie gauche.

Une petite lille de neuf ans, du service de .M. le P' Lannelongue à l'hôpital des Enfanls-Malades, présentait des urines troubles, purulentes et boueuses. On sentait en même temps, dans l'hypocondre gauche, une masse assez volumineuse, présentant du ballottement très net, et paraissant être le rein. Le diagnostic clinique de tuberculose rénale gauche semblait évident et avait été posé par

4l4 ÈXPLOR\TIO?î DU REtN

M. le D'' Yariot, dans le service de qui la petite malade se trouvait tout d'abord. Mais le point essentiellement intéressant était de savoir quel était Tétat de l'autre rein, du côté droit, qui n'était ni senti, ni douloureux.

C'est pour y répondre que la séparation des urines fut demandée, elle fut faite le i*"" février 1908, par le D' Luys. Le Séparateur, laissé en place pendant près de vingt minutes, permit de constater que tandis qu'à droite il s'écoulait de l'urine nettement jaune et claire ; à gauche, au contraire, il s'écoulait de l'urine purulente. L'analyse chimique fut faite par M. Fournicr, interne en pharmacie du service, qui donna le résultat suivant : tandis que l'urine de la vessie contenait 12 grammes d'urée par litre, et un dépôt épais et dense de pus, l'urine du rein sain contenait aS grammes d'urée par litre, et un dépôt floconneux insignifiant.

Ce résultat si net lit décider l'intervention. La néphrectomie du rein gauche fut pratiquée le 4 février 1908, par M. le D"" YilleraiD, et permit de constater que l'on avait bien affaire à une tuberculose rénale.

Dés le jour même, la petite malade urinait bien, et ses urines s'étaient considérablement éclaircies.

Préparation du Séparateur.

LUnstrument étant démonté, il faut s'assurer :

I® Que les œils des sondes sont parfaitement perméables, et qu'il n'existe aucune impureté pouvant les obturer;

2® Si l'instrument a été utilisé auparavant dans une vessie très infectée, il sera bon de faire passer ces sondes dans Tétuve sèche à i3o degrés ;

3® On s'assure que la chaîne de la pièce intermédiaire n'est pas rouillée, qu'elle glisse bien, et que sa manœuvre est facile ;

4° On plonge celte pièce intermédiaire dans un peu de poudre de talc, puis on la revèl d'une chemise en caoutchouc elle-même bien talc(|uée, en s'assuranl que celle-ci est bien appliquée et ne fait pas de plis (chaque chemise en caoutchouc ne peut guère servir plus de trois ou quatre fois, il est donc bon d'en avoir un grand nombre de rechange) ;

TECTIMQI E DU SÉl-^HATEI H l.l Ï5 ^1 1 T)

5° On essaie alors cette chemise en caoutchouc en la tendant par l'action de la chaîne, et l'on s'assure ainsi qu'il n'existe sur elle aucun petit orifice ou aucune érailUire, car c'est à la faveur d'une semhlable petite lésion t]ue cette membrane peut parfois se rompre ;

G" On finit ensuite de monterriustriiment, en appliquant les deux sondes el en les rcunissant avec le petit bouton mi'tallique terminal ;

7" On s'assure alors que les sondes s'appliquent bien exactement contre la membrane de caoutchouc et qu'il n'y a pas d'intervalle appréciable entre ces deux parties, surtout au niveau de leur convexité. Les sondes doivent « coller » contre la membrane;

8» On plonge ensuite pendant cinq minutes l'instrument tout entier et tout monté dans l'eau bouillante pour le stériliser, en évitant de mettre de la soude dans l'eau, car cette substance pourrait altérer la chemise de caoutchouc, et en déterminer la rupture.

L'instrument est alors prêt à servir.

Pbkpabation du mai.xiie.

Le ou la malade doit avoir été examiné dans une séance précédente denianiéreàceiiu'on se soit assuré que l'urètre est souple et bien perméable, f(u'il n'existe ni rétrécissement chez l'homme, ni jiolype chez, la femme qui puisse être un obstacle â rintroduction du séparateur.

La capacité vésîcale doit avoir été prise, car si celle-ci est réduite au-dessous de ao grammes, il est inutile de songer à introduire aucun instrument dans la vessie.

Si la vessie csl sutlisaminent tolérante, mais que la traversée membraneuse soit trop sensible, ou bien, si l'on craint que le sujet pusillanime, n'ait des réactions trop vives, il sera bon d'injecter dans la région profonde de l'urètre quelques centimètres cubes d'une solution de

/il 6 EXPLORATION Dt RKîN

stovaïne à i pour loo, quelques minutes avant l'introduction du séparateur.

Parfois, il sera indiqué d'administrer une heure environ avant la séparation un petit lavement contenant i gramme d'antipyrine et quelques gouttes de laudanum.

Quoi qu'il en soit, il faudra toujours s'informer si le malade a été récemment à la selle, car si pendant la durée de la séparation, il vient à faire des efforts involontaires de défécation, il éprouvera du fait du ténesme ainsi produit, des douleurs telles, que l'examen avec le séparateur devra être suspendu. Une bonne précaution à prendre sera donc de faire donner un lavement évacuateur, quelque temps auparavant.

Le malade ne devra pas non plus être à jeun ; il devra avoir mangé et bu suivant son ordinaire.

Si la quantité des urines totales de vingt-qualre heures est inférieure à un litre, on pourra faire prendre un quart d'heure avant la séparation une boisson diurétique ou simplement de l'eau d'Evian, mais autant que possible, et chez les sujets normaux, il vaut mieux ne faire prendre aucune boisson spéciale, aussitôt avant Texamen, de manière à laisser les reins effectuer leur travail dans des conditions normales et ordinaires.

Sauf dans les cas d'hématurie rénale, il sera très utile de faire au malade deux heures avant la séparation une injection sous-cutanée aseptique de i centimètre cube d'une solution aqueuse stérilisée de bleu de méthylène à 5 pour lOo. Car, ainsi que nous l'avons dit |)lus haut, si l'élimination du bleu de méthylène prise en bloc dans l'urine totale ne donne que des renseignements très imparfaits, au contraire, l'examen des urines séparées au moment de l'élimination du l)leu est extrêmement instructif, pour la connaissance de la perméabilité rénale.

On aura aussi soin de recommander au malade d'uriner juste au moment de l'injection de bleu de méthylène, mais

siii-toiil de no plus uriner ensuite, et de conserver ses iiriiies pendant deux heures environ, avant la séparation, de manière qu'on puisse obtenir au nionienl nii^me de l'examen, une certaine quantité d'urine vt-siralo. Celle-ci. sécrélée peu avant la ^ll■paration devra avoir â peu de chose prés, la même coniposilian ehimitiuv que celle qui sera recueillie au moment de la séparation.

La salle où se fera l'examen ne devra pas être trop chaufTée de façon à éviter au malade une trans|iiralion abondante qui diminuerait d'autant la sécrétion urinaire.

Knfïn, dans les cas de cystites accentuées, ou lorsque l'état nerveux du malade est trop prononcé, on pourra employer l'anesthésie générale au chloroforme ou au bromure d'êthyle qui supprimant la douleur permettra l'application du séparateur. Toutefois, en raison de la position assise à donner au patient, on ne devra jamais pousser trop loin l'anesthésie et l'on se bornera à ne donner que quelques bouffées de ehluroforine destinées à étourdir le malade (chloroforme à la reine). Plusieurs applications du séparateur ont pu être ainsi effectuées avec succès dans des cas partiiulièrement didiciles.

Tkchmque de la Sépahation.

Le ou la malade, n'ayant pas uriné depuis le plus longtemps possible, est couché hori/,ontalement sur une table, de manière que son siège vienne en alileurer le bord, ot que ses pieds reposent de cliaquc côté sur uu plan solide. On lave le méat et l'urètre antérieur comme avant tout cathétérismc, et l'on introdtiîl une sonde molle dans la vessie, recueillant dans un verre, l'urine qui s'y trouve, pour la comparer macrosropiqiiement, microscopîqucmcnt cl chimiquement à l'urine qu'on va recueillir dans un instant de chacun des deux reins.

La vessie est alors soigneusement lavée jusqu'à ce que

^iS EXPLORATION DU REIN

l'eau de lavage ressorte claire, ce dont on peut s'assurer en la recueillant dans un verre. Puis, 3o ou 4o grammes d'eau boriquée ou de sérum physiologique tiède, ainsi (jue l'a préconisé le D' Taddei (de Florence), sont laissés dans la vessie de manière à amorcer les siphons eonstitués par les sondes du séparateur. On aura bien soin pendant tout l'e temps, de ne pas injecter d'airdans la vessie, cequi empocherait les sondes de bien siphonner.

Le séparateur est alors abondamment lubrélié, et un des meilleurs mélanges pour parvenir à ce but, est celui

d'Oscar Kraus (gomme adragante, a'^So; glycérine, lo grammes; eau phéniquée à 3 pour loo, 90 grammes).

iNTRODUCTtoN CHEZ LA FEMME. — Chcz la femme, on présente l'instrument au méat, et on le pousse lentement et doucement dans l'urètre; s'il n'entre pas avec la plus grande facilité, ou si l'on éprouve la plus petite résistance, il ne faut pas hésiter à le retirer complètement et à dilater légèrement Turèlre, en y passant deux oti trois bougies d'IIegar, n°' 5, 6, 7, ou 8, ce qui ne provoque au-

TecmnQiTE av sepABATECR tv\s

cune douleur. Le séparateur passe ensuite, sans la moindre dilîiculté. '

IsTnoDiicTioN CHEZ l'tiommk. — PoiiT miroililire le séparateur chez l'iionime, le malade doit être couché bien

420 EIPLOflATlON DU BEI»

hunzoïitalement dans la jiosilioii décrite [dus haul. Le séparateiir préalablemenl bien Inbréfié est présenté au méat, puis introduit lentement et doucement dans l'urètre. Il est très farile de pousser son introduction comiue celle d'un béniqué, de manière que l'extrémité vésicale du séparateur vienne alHcurer an niveau du col vésical. Mais il est ensuite nécessaire d'introduire toute la partie curviligne de

iSg. — Premier U'uiijs île l' introduction du is^jiBralour chw l'homme. L'iosirument a été introduit comme un BfnîquÉ ; &cule l'extrémité du séparateur K pénétré dsDi la veiiio. L'initrumant est en réalité dsDs l' urètre et non dans la vosaie; li l'on soulèvo mBladroilemenl la membrane k ce moment, OD déterminera évidemment une vivi? douleur.

l'instrument dans hi vessie. Pour ce faire, d esl indispi-nsable (l'abaisser fortemmit le manche de l' instrument , de pousser légèrement, et l'on est tout étonné de voir tout à coup l'instrument filer de lui-même dans la vessie.

Avec deux doigts de la main gauche, on bouche alors les orifices des sondes, et en agissant sur le volant, on tend complètement la membrane de caoutchouc. Ceci fait, on laisse couler les sondes, et l'on se rend compte qu'aticune d'elles n'est houchûe.

Si riiilroduclion a élé bien faite, il n'y a iuu:iinc douleur au moment de rélévalion de la cloison, ft;lli;-ti étant situé» tout entière dans la vessie et ne pouvant dilater le col.

Le mnlade est alors mis en position assise, en relevant son tronc soit avec le dossier d'une table spéciale, soit

Pir;. itio, — Dcuttnnio tsmp» de l'introduction du léparalfiur clici l'tiomme, La vcrgo et rinstrument «onl fortemenl afnbsrà ot longue la coiirlH' du •ëpsrateiir a pdsié |>ar-ilci)ii9 la proslatr, rinslromont [wnMre do luï'm£nM>

avec des oreillers et une chaise renversée. Ceci fait, on ramène légèrement à soi rinstriimeut, de manière (jue la courbure du séparateur vienne bien repérer le col vésical. Puis on relève doucement le manche, ce qui applique exactement la convexité des sondes sur le bas-fond vésical.

Si l'on a soin de combiner avec une grande douceur les deux mouvements : la traction légère ii soi, puis l'êlcva-

tion du manche du rinstniiiieut, on peut ^tre certain que le cloisonnement est parfait, et que les urines ne se mélangent pas. Point n'est besoin d'employer de la force, il faut simplement mettre eu jeu l'êlaslicité des tissus, sentir doucement la résistance du col ft du bne-fond vêsïcal pour âlre certain d'être Lien placé.

Il est bon à (

omcnl de vériln-rpar le loucher reclal

- Lo SéparBlciir eel cain[ili'|iimcnt introduit dam 11 ' n bonno position. La soulf^'omanl do la mcaibraDe n

d^tomiine'

chez l'homme ou vaginal clioz la femme (|iie la courbure de l'inslrunient est normalement placée tout prés du col, 11 n'est pas utile de pousser loin l'introduction (lu doigl : la courbiu-e de i'inslrumunt est très facile à sentir, la portion antérieure de In courbure est tout près de l'anus chez rhomiiic, el loul près de la vulve chez la femme.

On attend cnsftilc patiemment que l'ccoulcmcnl de

TECIIMQIE UL StrAIIAlKLH LLÏS

l'urine se fasse par les sondes. En effet, il ne faut pas èlre trop pressé de recueillir ce qui coule des sondes, car, de

FiG. i5i. — Lo EÎ'parBtBur en place chez l'hoinroe. La poailion miio ot ni!cc»aîre pour cjud Ib ^éparilion Hnt parfaite, elle ne doil ilro donnée que lonque l'inlroduclian a été complètement eOcctuéo.

l'eau borîquée introduite dans la vessie pour amorcer les sondes il reste encore quelques goultes, lesquelles

poussues par

derrière par l'iiriiie sorti roDt les premières des sondes. De telle manière que si on les recueillait de suite, on diluerait ainsi d'autant les urines séparées, ce qui fausseraiL les résultats de l'analyse chimique. On a donc tout intérêt à èlrc patient et ii ne rpciioiMir les urines que lorsque l'on est sûr <]ue ce (iui roule est nettement de l'urine.

C'est seulement quand on voit s'établir rythmiquement les jets d'urine par les sondes, quand le liquide évacué

Fio. iG3. — Le séparateur Lujs

est nettement teinté, qu'alors on place sous les sondes, deux tubes pour recueillir les urines séparées.

Le manche de l'instrunient peut alors être fixé sur un support, et l'opération est abandonnée à elle-même. En fait, cependant, je ne me sers qu'exceptionnellement de ce support, et j'estime même que son usage est défectueux. En effet, le malade peut se déplacer inconsciemment «l glisser en avant. La courbe du séparateur quille alors le contact avec le coi vêsieal, et la séparation n'est ])1iir exacte. La main de l'opérateur, au contraire, suit les mouvements du malade, et iiiainlient loujours exact le repérage du col.

M est facile île se rendre compte du mécaïusme de rêvaciialîon de rurine. Aussitôt que quelques gouttes d'urine sortent de Turetère, elles gagnent la dépression en culde-sac formée sur le bas-fond vésical par la pression de Tinstrument; elles s'y accumulent quelques instants, et aussitôt qu'elles sont en quantité suflisante pour atteindre le niveau des orifices des sondes, elles sont évacuées. Les éjaculations rythmiques que Ton voit au niveau de Torifice des sondes ne sont pas la continuation immédiate de l'éjaculation urétérale, mais en sont le contre-coup instantané. L'éjaculation urétérale remplit le bas-fond vésical, et c'est la même quantité d'urine qui est évacuée au bout de la sonde par le trop-plein.

Le plus souvent, en effet, lorsque le rein est sain, l'urine s'écoule par éjaculations rythmiques et régulières: deux ou trois gouttes arrivent pressées l'une à la suite de Tautre, puis le débit s'arrête pendant ((uclques instants, pour reprendre ensuite suivant le même rythme.

Quand il s'agit de rein malade, il y a plus rarement des éjaculations rythmiques. Le débit urinaire se fait par des gouttes qui tombent lentement, uniformément, mollement et sans force. Dans les cas de pyonéphrite unilatérale, le contraste entre ces deux débits est frappant.

Quoi qu'il en soit, au bout de dix à quinze minutes, on peut vider les tubes et les remplacer par d'autres pour faire de nouvelles prises. J'ai laissé plusieurs fois mon séparateur en place pendant près de trois quarts d'heures à une heure, sans que le malade en fut le moins du monde incommodée On recueille ainsi des quantités d'urine suflisantes, pour faire l'analyse chimique, histologique et baiîtériologique du produit de la sécrétion de chacun des deux reins.

Le D"" Beuttner de Genève a apporté une modification intéressante à ma technique*. Voici en quoi elle consiste.

I. BeuUner. Quelques modificationf apportées à la technique de la sépara-

Il se sert d'une table spéciale, très ingénieusement construite sur ses instructions qui, mue par une crémaillère, peut faire facilement passer le malade de la position déclive à la position assise. Le séparateur est d'abord introduit dans la vessie lorsque le malade est dans la position déclive, puis on applique sur les cuisses dirigées horizontalement une barre métallique qui porte une sorte de pince destinée à fixer le séparateur. « Pendant que la main gauche se charge de tenir le séparateur bien au contact avec la muqueuse vésicale, la main droite se porte à la manivelle de la table, et par la crémaillère transporte le malade de la position déclive en passant par la position horizontale, à une position légèrement déclive en avant.

« La barre métallique transversale posée sur les cuisses et munie de la pince-support à ressort, donne une certaine fixité au séparateur, même si par malchance le malade remuait. »