I. -CRITIQUE DE LA MÉTHODE DU CATHÉTÉRISME
DES URETÈRES
De nombreux travaux ont été publiés sur cette question et les principales critiques à adresser à la méthode du cathétérisme de Turetère peuvent se résumer ainsi :
1" L'infection d'un rein sain.
La sonde urétérale, amenée par un cystoscope à prisme dans une vessie infectée remplie de liquide peut en traversant ce milieu septique transporter jusque dans le bassinet des germes palhogèncs et déterminer Tinfection d'un rein primitivement sain.
C'est là un fait indéniable et certain, qui a été observe par de nombreux auteurs. Et cet accident peut se produire en dépit de multiples et répétés lavages de la vessie. Lorsqu'on»a la pratique de la cystoscopie à prisme, on sait parfaitement que, lorsqu'on a lavé abondamment une vessie infectée et que môme le liquide qui ressort de la sonde vésicalc est absolument clair, onn^a pas pour cela purifié complètement la muqueuse vésicale. Il suffît pour s'en convaincre de regarder avec le cystoscope à prisme les innombrables impuretés qui flottent toujours encore dans
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le liquide vésical. On comprend alors que la sonde iirélérale arrivant dans la vessie s'infecte au contact de ce liquide non seulement sur sa surface extérieure, mais aussi, et surtout ce qui est plus grave, par sa cavité. La sonde urétérale ainsi souillée d'impuretés, « intus et extra » constitue donc un parfait vecteur d'éléments microbiens susceptibles d'infecter le bassinet et le rein.
Ce fait est confirmé par un exemple bien typique rapporté par le D' Rafin (de Lyon) *, qui constata dans une observation que des spermatozoïdes étaient évacués par une sonde placée dans un uretèrel « Chez un malade, dit le D"" Rafin, qui dut élre anesthésié en raison de la faible capacité de sa vessie, je trouvai malgré un lavage préalable très soigné de cet organe, des spermatozoïdes dans l'urine fournie par la sonde urétérale. 11 est probable que ce malade avait vidé par effort pendant la première période de l'anesthésie ses vésicules séminales, le sperme avait été refoulé par le cystoscope dans la vessie, et le liquide vésical, tenant en suspension une quanté assez considérable de spermatozoïdes avait rempli la sonde urétérale. »
Mais ce n'est pas tout :
Si, ainsi que nous venons de h^^oir, la sonde urétérale peut devenir un vecteur d'éléments microbiens susceptibles (l'infecter directement le bassinet et le rein, il n'en est pas moins vrai qu(î le calhélérisme de rurctèrc peut aussi provo(|uer l'infection rénab^ d'une manière moins directe. En effet, la pénétration de la sonde dans l'uretère force la valvule urétérale « cetle gardienne des uretères »>, et,rinfeclion peut se produire sccondairemeni par une infection ascendante venue par ce fait que la valvule urétérale a été forcée.
11 peut y avoir, dans ce cas, reflux du liquide vésical
I. RiiHii. Srpiirallon oii<l()-vrsi(Mle et catht'hM'isinc urét«''ral, in Lyon mctiicnl du 12 Frvrler iqo.").
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infeclé dans rurelère. Marguliés s'exprime ainsi h oc sujet : « Nous avons parfois observé le reflux do Teau boriquée de la vessie, dans Turelère, el vu ensuite son élimination par le cathéter urétéral. Casper fui lo. premier qui attira l'attention sur ce fait et pour en faire la preuve il injecta dans la vessie des substances colorées. Immédiatement il vit les substances colorées s'éliminer par l'uretère *. »
Deschamps dit aussi dans sa thèse' :
« En effet les expériences de Lewin et (^loldschmidl, de Courtade et F. Guyon ont montré qu'il pouvait se produire un reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère, mais seulement à certains moments, lorsque la valvule s'entr'ouvre pour laisser sourdre le flot urétéral. — A l'état normal, ce reflux est, croyons-nous, une cause négligeable de l'infection ascendante, mais lorsqu'un uretère a été cathétérisé, lors(|ue la valvule a été forcée, il est possible que ce reflux se fasse bien plus facilement, la barrière ne doit plus clore hermétiquement Touvertunî, et la vessie doit pouvoir refouler ses germes infectants du côté de Turetère ».
IsraëP dans une étude critique du cathélérisme des uretères insiste sur ce danger d'infection ascendante. Il rapporte l'observation d'un médecin atteint d'urétrite ancienne avec cystite légèrequi se fit cathétériser un uretère par Casper, parce qu'il souffrait dans la région lombaire ; l'urine recueillie par la sonde fut claire, et le malade se réjouit de ce que son rein était sain. Mais le soir même il
I. Mtirjjiilies, cité pur Keydel, in Beitrii}^!; ziir fuiiktionncllfïn Nirretidiuf;n<»slik, iu Cenlralblalt fur die Krankhtritrn Her Ilarn iind SrxHalonjnrw, \\\ Band, llcft 5, aiMge^ben am 35 mai iQoS, p. 335.
a. Descbamps. Diagnostic des affections chirurgicales du rein, Paris, Steiu* hell. 1903.
3. Israël. \as leistel der L'reterkallielerismus der .Nicrcnrliirurj;iiî ? in lirrliner kUnische Wochensehrijt, Jaouar 1^99, n" 3.
fut pris de vomissements, de fièvre, de douleurs lombaires, de frissons et en même temps il urinait du pus. Cet état durait encore trois ans après, avec fièvre et polyurie trouble.
Le même auteur rapporte un cas d'abcès rénaux qu'il attribue à un rathétérisme urétéral fait quelques semaines avant la néphrectomic pour un rein néoplasique (Deschamps).
Hartmann * dit aussi :
« J'ai vu un malade qui depuis longtemps présentait des signes de pyélonéphrite droite, et qui, quelques semaines après un cathétérisme de l'uretère sain fait par un de mes collègues, a, pour la première fois, présenté des signes de pyélonéphrite gauche. Ces inoculations sont peut-être plus fréquentes qu'on le croit, parce qu'elles ne se manifestent qu'un certain temps après le cathétérisme. »
De même Sampson' a eu à John Hopkins Hospital à déplorer une mort suvcnue par infection urétérale ascendante résultant de l'emploi d'un cathéter laissé à demeure comme guide au cours d'une hystérectomie pour cancer de l'utérus.
Nous mentionnerons encore ici les dangers du cathétérisme urétéral à demeure en citant une observation bien caractéristique de Legueu qui s'exprime ainsi ^ :
« Celui-ci (le cathétérisme urétéral à demeure) a l'inconvénient de réaliser presque à coup sur l'infection de la poche.
« J'y ai eu recours sur un malade qui portait dans le
1. Iliirtiiiaiiii, in Tkcse tie Foiiljinilles. Lyon, 190/4, p. 56.
2. ilii|)|»ort«' p.ir Ville, in Annals of Sunjery Philadelphie, n" i45, janvier 1905, p. 96.
3. î.e{;neii. A propos tics opérations conser\alrices dans les rétentions rénales in C H. thi A///® Coiigr. intern. de inéd. de Paris lyoo. Section de chirunjie nrintiire, séance du 3 uoùl 1900, p. .'|5.
CRITIQLE ni CATIIKTÉRISME DE l/l ftETÈllE /|5g
flanc gauche une énorme hydronéphrose ; le caihétérisme était facile, bien que Topération, pratiquée plus-tard, nous ait montre un rétrécissement large ; et par la sonde, j'évacuais jusqu'à 3 litres, et quel(|ues loo grammes d'urine. Après avoir répété à plusieurs reprises cette évacuation, je voulus laisser une sonde à demeure pour permettre à la poche de revenir sur elle-même. Mais au bout de trois jours les urines se troublèrent, la fièvre s'éleva, et je fus obligé de renoncer au çathétérisme, et de pratiquer Furétéropyélostomie que j'aurais bien mieux fait de pratiquer de suite. L'opération eut lieu à travers le péritoine, par la voie transpéritonéale, et l'infection de la poche se propagea à la séreuse ouverte et le malade mourut de péritonite au bout de quelques jours. »
C'est aussi là Topinion de Tuflier* lorsqu'il dit: « J'ai été consulté pour une malade de Genève soignée depuis longtemps à Paris, et atteinte de pyélite double. Le çathétérisme urétéral, fait dans un but de diagnostic, a, de son aveu, notablement aggravé son état. Je sais une autre malade des environs de Lille qui, simplement explorée dans le même but de diagnostic, est morte quelque quinze jours après cet examen. »
La réponse à cette objection capitale du danger de l'infection, a été faite en ne réservant le çathétérisme urétéral qu'à un rein supposé malade et déjà infecté ; tandis que l'on recueillait dans la vessie le produit de l'autre rein qui s'était écoulé pendant ce temps, directement par l'uretère dans la vessie.
Mais la clinique (nous en avons la preuve dans plusieurs observations) est parfois complètement en défaut, et ses données seules peuvent exposer à indiquer au çathétérisme urétéral un rein sain, faisant courir ainsi au malade les risques d'une infection, ainsi que nous venons de l'indi-
