I. Tuffier et Maulé. Annales gvnit.-urin., 1905, p. ^l

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concomitantes et associées comme, par exemple, une tuberculose rénale gauche avec des ulcérations tuberculeuses vésicales droites. Soit que la vessie n'ait pas été suflisamment bien lavée, soit que, au moment de la mise en place du séparateur, il se fasse une éjaculation urétérale dans la vessie contenant des bacilles et provenant du rein malade on ne pourra jamais adirmer quand on constate des bacilles dans les deux tubes que ceux-ci proviennent bien des deux reins, et quand ils existeront seulement d'un côté que c'est le reindu même côté qui les aura fournis (Tuffier et Mauté).

C'est dans ces cas que je serai le premier à recommander de combiner avec la séparation endovésicale, soit la cystoscopie pour reconnaître Tétat de la vessie, des orifices urétéraux, ou l'existence d'ulcérations vésicales, etc. — soit le cathétérisme de l'uretère pour recueillir l'urine pure venant du rein, sans contamination vésicale.

II<> L'application du séparateur ne peut pas être prolongée aussi longtemps que celle du cathéter urétéral.

S'il est certain que l'application de la sonde urétérale est supportée plus facilement pendant un temps plus long que celle du séparateur, il n'en est pas moins vrai qu'on obtient après une demi-heure ou trois quarts d'heure d'application du séparateur des échantillons d'urine, qui fourniront des renseignements bien suffisants pour apprécier le fonctionnement des reins.

Cette question est du reste étudiée complètement plus loin par le D*" Mauté (voir page 48i).

Mais, même en admettant qu'il soit utile d'étudier les urines rénales séparées pendant un temps très long, il semble qu'il soit bien plus sur de faire à des jours ou à des semaines d'intervalle plusieurs applications du

séparateur, ce qui constitue toujours un examen simple et bénin, plutôt que de soumettre le malade à un seul examen prolongé fait dans le même jour.

III<> La séparation endovésicale ne peut renseigner sur

l'existence d'une rétention rénale.

On a allégué l'impossibilité où Ton était de diagnostiquer par la séparation endovésicale une rétention rénale, mais s'il existe là une part de vérité, cela n'est pas absolu.

En efifet, si au cours de la séparation on a reconnu qu'un rein ne donnait que peu ou rien, il est toujours facile de le faire soulever vers le diaphragme 'par un aide. On voit aussitôt sous Tinfluence de cette manœuvre que, parfois, le tube correspondant se remplit d'une ondée claire, dans les cas d'uronéphrose, et d'un liquide trouble et purulent lorsqu'il s'agit d'une pyonéphrose avec dilatation du bassinet. Trois observations caractéristiques de cette nature ont été publiées plus haut (voir page ^29). Cette manœuvre réussit constamment dans tous les cas où l'iirctèrc a un calibre normal, et n'est pas fixé par des adhérences pathologiques. Par contre elle échoue dans les ras où Tiiretère présente soit des (!Oudin*es fixées par des adhérences soit un ou des rétrécissements. Mais alors dans ce dernier cas une sonde introduite dans l'uretère sera arrêtée au niveau du rétrécissement, et ne renseignera pas mieux sur l'existence ou Tabscnce d'une rétention rénale. Une observation de ce genre bien caractéristique a été citée plus haut.

Il n'en est pas moins vrai que pour permettre un diagnostic rigoureusement précis de l'état fonctionnel des reins et poser Tindicalion opératoire, la méthode de la séparation intra-vésicale des urines est dans l'immense

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majorité des cas, absolument suflisante, mais, que de plus, elle a sur la méthode du cathétérisme urétéral des avantages incontestables.

III. — SUPÉRIORITÉS DE LA MÉTHODE DE LA SÉPARATION ENDO-VÉSICALE DES URINES

Les principaux éléments de supériorité de la méthode de la séparation intra-vésicale des urines sur celle du cathétérisme des uretères, nous semblent être les suivants, qui peuvent être classés en trois groupes: physiques, physiologiques et mécaniques.

I** Supériorités d'ordre physique.

i"" La séparation intra-vésicale des urines est une méthode plus simple, et peut être employée et appliquée par tout chirurgien un peu au courant des pratiques urinaires tandis que le cathétérisme des uretères est seulement à portée d'un petit nombre de chirurgiens spécialistes.

C'est là l'opinion d'un grand nombre de chirurgiens, et et elle a été bien exprimée parle P*" Kocher, de Berne*, lorsqu'il disait : « Le séparateur est éminemment pratique pour le praticien, facile à appliquer dans la vessie, et donne des résultats d'une façon simple et facile. Nous l'avons très souvent employé, et avons dans bien des cas posé, sur ses indications, la décision d'une opération. »

2** La séparation intra-vésicale des urines est absolument exempte des dangers de la méthode du cathétérisme urétéral, et ne peut jamais, comme le cathétérisme urétéral, exposer à la contamination d'un rein primitivement sain, par une

1. Koclier, in Verhandlunçen der Deutschen Gesellscliaft fur Chirurgie. Vierunddreissigler Congress abgehaUen zu Berlin, aô-ag April igoS, p. 77.

sonde urétérale, passant dans un milieu vésical infecté a Je fais par contre la séparation des urines qui me p» rait De pas être dangereuse du tout et donner de bon renseignements », dit le P' Boiix (de Lausanne)'. Le D*" Suarez de Mendoza (de Madrid) écrit aussi : Cl La séparation endo-vésicalc me parait beaucoup supé rieure au point de vue clinique. Sa technique est facile et à la portée de tous ; ses résultats généralement suffi sanls, ses dangers nuls. De plus, elle est bien mieux tolé rée parles malades que le caihétérisme urétéral *. »

3' Dans les vessies à contenu trouble, lorsqu'une hé maturie ou une pyurie trop intense rendra la cysloscopii très difficile, la séparation intra-vésicale des urines l'em portera sur le cathctérisme iiréléral.

C'est ce qu'exprime fort bien le D' Cestan (de Toulouse lorsqu'il dil^ : « Dans les pyuries, ou les hématuries, i faut pour y voir clair, et pour conclure, que le sang ou \' pus ne soient ni trop rares, ni trop abondants; car dan le premier cas on ne <listinguerait pas leur provenance, e dans le second, on ne verrait rien du tout, en raison di trouble du milieu vésioal. Le séparateur supprime ce difiicultés, et qu'il y ait peu ou braucoiip de pus ou ih sang, il sépare qunnd rnOme et loujours. n

W La séparation înlravésicalc dos urines renseigne di suite sur le cùlr du rein malade, lorsque, ainsi qu'on li voit souvent en prati<jue, aucun signe c-liniquo ne perme de suspecter tel rein plulôt que l'aulre. Le cathétérismi de l'uretère, au contraire, pour ne pas élro fait « à l'aveu gle » et élre pratiqué sur l'uretère malade, doit s'aîdei de la clinique, qui bien souvent peut induire en errcui (V. page 33i).