LES URINES SÉPARÉES. — LEUR ÉTUDE HISTO- CHIMIQUE ET BACTÉRIOLOGIQUE

Par le D"^ A. Maulé,

Chef de laboratoire à l'Hôpital Beaujon.

Une fois en possession des urines de chaque rein obtenues par la séparation ou le cathétérisme de Puretère, le chirurgien doit savoir dans quel sens il faut faire diriger les recherches au laboratoire pour obtenir le maximum d'indications et en présence du résultat de ces recherches quelles conclusions il peut et doit légitimement en tirer.

C'est ce que nous essaierons de montrer au cours de ce chapitre.

Avant tout il faut être bien pénétré de cette idée que les résultats de Pexamen des urines séparées pendant un temps relativement court, ne doivent être considérés que comme des résultats comparatifs.

Us ne peuvent donc nous donner que la valeur d'un rein comparée à celle de son congénère, mais ils ne nous permettent jamais d'apprécier cette valeur en elle-même.

C'est dire qu'avant de faire pratiquer l'examen des urines de chaque rein en particulier nous devons déjà être fixés sur la valeur de la fonction rénale globale. Les résultats de toute opération de ce genre, sous peine de ne pouvoir être interprétés avec fruit, doivent donc être accompagnés de Texamen des urines de 24 heures pratiqué pendant

plusieurs jours de suite à Taide des moyens actuellement en usage et sur lesquels nous n^avons pas à insister ici (analyse chimique, toxicité urinaire, élimination provoquée, cryoscopie).

Ainsi fixés sur l'ensemble de la dépuration urinaire, nous pourrons seulement demander à Texamen séparé des urines, dans quelles proportions y prennent part l'un et l'autre rein.

Toutefois, pour que nous soyons en droit d'en attendre une réponse, deux conditions doivent être réalisées:

1® A Vétat normaly l'un et l'autre rein doivent concourir d'une façon identique à la sécrétion urinaire quel que soit le moment considéré et le temps d'observation, celui-ci variant de 3o à 45 minutes, temps moyen pendant lequel le séparateur peut être appliqué facilement;

2** A l'état pathologique y lorsque les deux reins possèdent une valeur fonctionnelle inégale, il est nécessaire que les variations que subit d^un moment à l'autre la sécrétion urinaire se fassent sentir d'une façon proportionnelle sur les deux reins, de telle sorte que le rapport de leur travail fonctionnel reste immuable. Car, pour que la comparaison (unique objet de la séparation) garde sa valeur, il est nécessaire que les termes varient dans le même sens et dans les mêmes proportions quel que soit le moment considéré.

Si ces propositions étaient fausses, l'examen des urines séparées perdrait une grande partie de son intérêt.

Que faut-il en penser? Sur le premier point, sécrétion de chaque rein à l'état normal, physiologistes et médecins sont arrivés à des résultais qui semblent tout à fait opposés. Pour les uns, comme Landois, Ilermann, Frédericq et Noël, la sécrétion des deux reins n'est jamais symétrique. Il y a alternance dans l'hyperémie et l'activité des deux organes. Le rein droit et ensuite le rein gauche fournissent successivement plus d'urine, d'urée et de chlorure de

sodium, de sorte que « cette alternance, dît Hermann, exclut l'hypothèse que l'inégalité serait due à une différence dans la structure des reins ». Dans des expériences plus récentes pratiquées sur des chiens chloralosés et où les auteurs ont cherché à se mettre à l'abri des causes d'erreur de leurs devanciers, Bardet et Frankel sont arrivés à des conclusions opposées. En notant seulement, il est vrai, le volume des urines, ils ont constaté qu'à l'état normal on observait des deux côtés un débit sensiblement égal pourvu que Ton se mette à l'abri des causes d'erreur.

Du côté des chirurgiens les divergences d'opinion ne sont pas moins sensibles. Gasper et Richter*, par le cathétérisme des uretères chez l'homme, en s'adressant, soit à des sujets sains, soil en tout cas à des sujets indemnes de lésion rénale, constatent que l'urine recueillie pendant 20 à 4o minutes est sensiblement égale des deux côtés et surtout que sa composition chimique et sa concentration moléculaire, mesurées par la cryoscopie, sont identiques. Les points de congélation varient à peine d'un côté à l'autre de i ou 2 centièmes de degré et dans quelques cas même le A est absolument égal des deux côtés.

Strauss est venu ensuite confirmer les recherches de Gasper et Richter et a montré comme eux que, quand ofi compare les deux reins à l'état physiologique, le fonctionnement en est le même dans le même espace de temps. Albarran*, au contraire, arrive à des résultats opposés et l'étude des rapports de la quantité et de la composition chimique des urines des deux reins, à des moments différents l'a conduit à penser que la valeur de la sécrétion comparée d*un rein par rapport à l'autre varie suivant le moment considéré. Il attribue à un défaut de technique dans le cathétérisme les résultats de Gasper et Richter et de Strauss, et pense notamment que, dans les cas où le

I. Gasper et Richter, FunkiioneUe NierendiagnosUk, Berlin, 1901. a. Albarrau, Exploration des fonctions rénales, Paris^ igoS.

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cathétérisme a été pratiqué seulement d'un seul côté, il a pu se faire qu'une partie de l'urine provenant du rein dont l'uretère était cathétérisé se soit écoulée dans la vessie le long de la sonde urétérale.

En réalité, si Ton se place au point de \y\c physiologique et scientifique pur, on voit que la sécrétion rénale est capable de subir des variations appréciables pour des causes si peu marquées, que, si l'on voulait faire une étude de la physiologie comparée de la sécrétion rénale, le cathétérisme bilatéral lui-même ne serait pas à l'abri de tout reproche. On pourrait toujours invoquer, pour expliquer tel ou tel résultat paradoxal, des conditions d'ordre mécanique d'origine urétérale; à plus forte raison, si l'on se contente de cathétériser un des deux uretères et de recueillir dans la vessie l'urine de l'autre rein, comme cela a lieu dans la pratique du cathétérisme de l'uretère.

Ce qu'il faut retenir pour le bien fondé de la méthode, c'est que si l'on examine les urines obtenues séparément pour chaque rein pendant une demi-heure au moins chez des sujets indemnes de lésions rénales, on obtient des résultats à peu près identiques, soit que l'on considère isolément le volume ou la concentration moléculaire ou mieux encore le produit de ces deux facteurs (AV). Nous disons rf peu prèsideiiliques parce qu'il résulte des séparations endovésicales que nous avons pratiquées chez des sujets sains

1 i *^V ffauche • , x, j » •

que la valeur ^- — .— , qui peut être, dans certains cas,

' AV droit * ' '

égale à i, varie le plus souvent de 0,90 à 1,10, suivant le moment considéré.

Pratiquement ces résultats approximatifs sont sullisants. Du rest(», on peut se demander si les écarts de 10 pour 100 en plus ou en moins ne sont pas dus à la façon de recueillir les urines séparées, car chez une femme que Tuffier et Mauté ont eu Toccasion d'observer et chez laquelle on pouvait recueillir les urines séparées dos deux reins

directement et sans aucune intervention instrumentale, les auteurs n'ont trouvé aucune différence, ni dans le volume, ni dans la composition chimique ou la concentration moléculaire de l'urine séparée examinée pendant plusieurs périodes successives d'une demi-heure.

De plus, môme dans la plupart des néphrites médicales où il existe des lésions diffuses des deux reins, on trouve d'un côté à l'autre des différences peu marquées. C'est du moins ce qui résulte des observations d'Achard rapportées dans la thèse de Preciado y Nadal et de nos propres constatations.

Un premier point semble donc acquis, c'est que dans la pratique et à l'état nonnal, si nous considérons pendant une période d'au moins une demi-heure la sécrétion rénale de l'un et l'autre rein, les résultats obtenus sont sensiblement les mêmes, quel que soit le moment considéré,

A tétat pathologique^ les conditions d'observation restentelles les mêmes et notre deuxième proposition est-elle justifiée ?

Nous n'hésitons pas à l'afTirmer. Toutefois, ici, il est nécessaire d'établir une distinction suivant que le rein malade est plus ou moins altéré.

Lorsque celui-ci a conservé une valeur fonctionnelle notable, les résultats obtenus sont comparables entre eux quel que soit le moment considéré. Les changements qui se produisent d'un moment à l'autre dans la sécrétion rénale s'accusent d'une façon proportionnelle du côté sain et du côté malade. En pratiquant plusieurs examens à des heures ou à des jours différents, on trouve un écart maximum de lo à i5 pour loo.

Lorsque l'un des deux reins est très malade, au contraire, on pourrait obtenir, si Ton ne prenait certaines précautions, des écarts beaucoup plus considérables allant de 20 à 3() ou 4o pour 100, quelle que soit du reste la durée de l'examen. Cela se conçoit aisément. L'un des deux reins,

fonctionnant peu, les changements qu'il présente d^un moment à Tautre sont peu sensibles. Â mesure que la lésion rénale est plus marquée et que le travail fonctionnel du rein tend vers o, ce travail devient de plus en plus uniforme. Dès lors, les variations dans les termes