CHAPITRE VII

TECHNIQUE DE L'URÉTROSCOPIE

Préparation des iustruments.

Le lit qui doit servir à l'examen nrétroscopique devra être élevé : autant que possible il sera muni d'un dossier mobile. Sur ses montants antérieurs seront fixées deux pédales, sur lesquelles s'appuieront les pieds du malade.

Uurétroscope sera monté et essayé. Pour bien monter la lampe on aura soin de remarquer que la tige qui la supporte, présente, près de son extrémité fixe, une petite encoche qui servira de point de repère, et devra être placée exactement dans la partie libre de la rainure du manche; elle sera bien assujettie et le contact sera assuré au moyen d'une vis (|ui la fixera.

On devra aussi s'assurer que la tige porte-lampe est très exactement rigide et rectiligne, et ne forme en aucune façon « arc-de-cercle » car si ce fait se présentait, la vision dans le tube urétroscopicpie serait de beaucoup réduite. De |)lus, enfin, l'ampoule de la lampe devra être bien horizontale et parfaitement appliquée au tube nrétroscopique ; elle ne devra pas être oblique et encore bien moins verticale car la présence de la lampe mal placée diminuerait beaucouf) l'éti^ndue du champ visuel et générait considérablement les mano'uvres endoscopiques.

La source dv Umnhre vlvcinque employée sera, ou une

TECIIMQLE DE r. UHliltlOSCOPIE

bntterîe fixe d'accumulateurs, ou un accumulateur portatif. Mieux encore, si l'on peut disposer d'une prise de courant électrique de la ville, en utilisera un tableau de résistance analogue à l'un de ceux qui sont figurés cidesaus (voir fig. 36 et 37).

La lampe sera alors progressivement portée ti l'incandescence, de manière qu'on puisse obtenir une lumière bien blanche.

Les tuhes urélroscopiques seront choisis pour chaque cas particulier. Si l'on ne veut examiner que la partie antérieure de l'urètre péuien, on prendra de préférence un tube court de 7 centimètres, car la vision est, de cette

86 EXPLORATION DE l'irÈTRE

façon, plus nette. Si, au contraire, on veut examiner tout Turètre, les tubes longs de i3 centimètres seront choisis.

Si Ton veut plus spécialement étudier Turèlre postérieur et les lésions prostatiques, c'est surtout aux tubes longs de i4 centimètres qu'on devra recourir.

Avec chaque tube, bien entendu, doit être utilisée la lampe de longueur correspondante qui sera fixée aisément sur le manche de Turétroscope.

Les tubes les plus souvent employés sont ceux du calibre 24, 26 ou 28.

La loupe correspondant au foyer visuel du tube urétro-

FiG. 3g. -^ Pince spéciale pour manœuvres intra-urétrales.

scopique que Ton veut employer sera également assujettie au manche.

Sur une table, placée à la droite de l'opérateur, seront disposés les instruments spéciaux nécessaires à la thérapeutique du canal de manière i\ faire, en une seule séance, le traitement en même lem[)S(|ueIc diagnostic. Ce seront: des porte-tampons, constitués simplement par de fines tiges de bois, entourées de coton à leurs deux extrémités \ une longue pince spéciale (voir fig. 89), destinée à aller chercher dans le tube urétroscopique les tampons

I. La stérilisation (le CCS porte-tampons devra t^trc faite de préférence dans l'étuve h vapeur sèche, les vapeurs de formol étant mal supportées par la muqueuse urétraU.

TECHHIQOE DE l'uRÉTROSCOPIE

d'ouate qui auraient pu se détacher des porte- tampons, des tiges porte-caustiques, de fins galvano-cautères et Taiguillc élei'lroly tique de KoUmann.

Les tubes urôtroscopiques, munis de leurs mandrins, inl dii (}lre préalal)luuient stoi'itisôs par rûbullilion.

Pri^paralloii du mnlaile.

Le malade ne doit <Hre vtHu seulement que de sachemise : autant que possible, il n'aura pas uriné depuis plu-

ESPLORATlOn DE L 17II8TBE

sieiirs heures. Il devra se placer sur le lu, de telle manière que ses jambes soieut pendanleset les pieds soutenus par des pédales; son siège doit très exact«ment allleurer le bord du lit. Lp malade duvra être presque couché pour l'examen de l'urètre postérieur, et pourra garder la mi>me position pour l'examen de l'urètre antérieur.

Néanmoins lorsqu'on veut plus spécialement examiner l'urètre postérieur il y a grand intérêt à relever les cuisses et les jambes du malade de manière à les mettre sur le même niveau que son siège, et, en somme, de placer le

malade dans la même position que celle préconisée pour la cystoscopie à prisme (voir page i6i).

Les choses étant ainsi disposées, on aura soin d'aseptiser convenablement le gland et le méat du malade.

Dans une séance précédente, on se sera assuré que le méat n'est pas trop élroil et qut; le canal ne présente pas de rétrécissement serré, interdisant l'accès d'un tube urétroscopique. Le méat constitue toujours, dans un canal normal, la portion la plus étroite de l'urèlre ; dans les cas où i'urétroscopie sera jngée utile, il sera donc nécessaire de pratiquer, auparavant, la méatotomie, de manière à permettre au tube urétroscopique de passer ensuite facilement et sans douleur.

A moins^^d'indications spéciales on nç fera, avant t'exa-

TECirniQVE DE l/l'RÉTROSCOPlE Sp

men urétroscopiqiie, aucune injection dans l'urètre, car le liquide pourrait entraîner certains produits pathologiques, sécrétés par les glandes de Littre, qu'il serait parfois utile de voir. On pratiquera donc cet examen avant d'avoir fait uriner te malade de telle manière que lorsque l'explorattoD urétroscopique sera terminée, le canal pourra être balayé de suite d'arrière en avant par une miction naturelle.

Parfois cependant, il sera nécessaire chez des sujets sensibles ou nerveux, d'ancsthésier la muqueuse uré- (rale et le meilleur moyen nous parait être, pour atteindre ce but, d'injecter, à canal fermé, avec une petite seringue (voir (ig, 4i), dans l'urètre antérieur, 8 à lo centimètres cubes d'une solution de stovaïne à i pour lOo.

Manuel opératoire.

Le tube urétroscopique, muni de son mandrin, ayant été choisi pour chaque cas particulier, est abondamment hibréfié avec de lu glycérine stérilisée. Cette substance, a en effet, le grand avantage de conserver à la muqueuse urotrale toute sa transparence et de permettre une vision très nette. Le tube urétroscopique est alors introduit d'après les principes classiques du cathétérisme rectiligne. Il est poussé doucement, au-dessous du pubis, jusqu'à la région membraneuse, et son passage à ce niveau est facilité lorsque avec une main on déprime fortement les tissus de l'hypogastre et qu'on abaisse ainsi les ligaments sous-pubiens. On porte très fortement en bas le pavillon du tube urétroscopique, ce qui permet le passage facile dans l'urètre postérieur, et lorsqu'on sent cesser toute résistance, on s'arrête, car on est alors allé trop loin puisqu'on est arrivé à ce moment dans la vessie, ce dont on s'aperçoit par l'écoulement d'urine par le tube urétroscopique.

go EXPLORATION DE L D HÊTRE

C'est uloi's qu'on relire en arrière peu à peu le tube, jusqu'à ce qu'on se soit assuré qu'il ne s'écoule plus d'urine, ce qui signifie qu'on a quitté la vessie; puis on enlève le mandrin. On tamponne ensuite avec plusieurs tampons d'ouale les sécrétions qui peuvent se trouver à ce niveau dans l'urètre postérieur, puis une fois une sécheresse relative oblenue, on introduit la lampe de façon

PiG. ii, — Inlraili

que le manche de l'urétroscopc soit verticalement en has. C'est, en effet, de cette manière que l'introduction de la lampe est le (»lus aisée. Mais la posilton de celte lampe à la partie inférieure de roriOce interne du luhc urélrosoopiqiie a un double inconvénieni ; d'abord In niasse inénie de la lanijie vient cacher à ce niveau une partie de la paroi inférieure du canal, et c'est précisément sur celle paroi inférieure (]iie se trouve la portion inléressanté à étudier.

Ensuite, de par le fait de la ]iesant<'ur, les sécrétions accumulées dans l'uièlrc postérieur tendent à gagner celle

TECHNIQUE DB l'l'RÉTROSCOPIE

même paroi inférieure et lorsqu'elles sodI abondantes elles viennent en contact avec la lampe, peuvent l'obscurcir et même l'éleindre.

Il est donc de toute nécessité de placer la lampe à la

partie supérieure du tube, et ceci est extrêmement facile à obtenir, en faisant tourner le tube urélroscoplque fixé par une vis au manche de l'urétroscope, d'un demicercle.

Do cette façon la lampe est en haut, inondant de lumière tout le fond du tube- Le vêru-montanum est en bas, sus-

EXPLORATION l>E L CHETRE

ceptible d'être débarrassé de toutes les sécrétions qui peuvent en rendre la vision moins distincte, par l'application directe contrôlée par la vue, de tampons d'ouate. On retire ensuite peu à peu le tube urétroscopique et

on fait alors défiler devant soi toutes les différentes portions du canal.

La facilité avec laquelle s'efieclue avec dos tampons d'ouate le nettoyage de la muqiiense urétrale inspectée est ici remarquable. — En effel, tandis c[ue dans les anciens iirétroscopes à lumière interne, comme l'iirétroscope d'Oberliinder par cxemplo, il était nécessaire d'enlever chiUjue (bis la lumière avant de tamponner, ici, au contraire, la lampe peut parfaitement rester ù sa place,

TECBKiQUE DE l'urêtroscopie 93

non seulemenl sans gêner d'aucune faron mais de plus en aidant et en éclairant les manœuvres à i-JToctuer dans l'intérieur du tube urétroscopique.

On comprend aussi de rette l'açon, combien il est fiicile de porter lets caitstiques ou les agents thérapeutiques juste sur le point malade, ^râce à la vision directe.

EXPI.OflATIO:» DE I. IRÈTBE

On devra de même ajourner tout examen iirétroscnpiqiut lorsqu'à la siiile d'un traitement un peu actif, l'urètre sera encore sensible.

D'une manière générale aussi, il est très iiiipurlant de

ne jamais urélrocospcr un niah<de dont on ne connaît pas bien le calibre uriitral.

Il est, en effet, extrêmement imprudent de passer immédiatement un tube urétroscopique à un malade que l'on voit pour la première fois. On s'exposerait en agissant ainsi i> être arrêté par un méat trop étroit ou par un rétrécissement inattendu de l'urètre, de telle manière qu*oD provoquerait de cette manière des douleurs ou des hémorragie» regrettables.

TECHNIQUE DE l'uRÊTHOSCOPIE 96

L'examen d'un urètre à la lumière doit donc toujours être précédé dans une séance antérieure de l'examen de ce conduit avec les explorateurs à boule olivaire appropriés. Et même il sera bien souvent indiqué d'assouplir le canal par quelques séances préalables de dilatation aux Béniqués.

C'est grâce à ces précautions indispensables que l'on pourra éviter bien des accidents, tels que l'œdème des lèvres du méat, les hémorragies du pénis, etc., etc..

De même, il faudra encore se garder d'avoir recours à l'nrétroscope lorsqu'il existera des coniplicalions inllammatoires du côté de l'urètre postérieur, comme l'épididymite, la prostatlte aiguë, etc.

Enfin, l'urétroscopie sera encore contre-indiquée, lorsqu'on aura des raisons de soupçonner l'envahissement de l'urètre postérieur par la tuberculose ou par le cancer.

En résumé, comme recommand«lion principale et de premier ordre, (V ne faudra jamais urétroscoper un canal qu'on n'a pas encore étudié.

De l'adréDaliDe en urélroscople.

L'adrénaline est d'un précieux secours dans l'examen de l'urètre à rurùtroscopc. En effet, il arrive parfois qu'on a le plus grand besoin d'examiner à fond une région bien localisée de l'urètre, et l'on est déçu lorB((iie, arrivant précisément à cet endroit, on constate mallieureusement qu'il y a un suintement sanguinolent tellement abondant que tout examen est rendu impossible. On a beau alors multiplier les tampons, le saignement ne s'arrête pas, bien au contraire. C'est alors que l'emploi de l'adrénaline intervient de la façon la plus heureuse, car il suffit d'imbiber un tampon avec une goutte d'une solution d'adré-

gÔ EXPLORATIOî^ DE l'uRÈTRE

naline à i/iooo pour qu'instantanément tout écoulement sanglant soit arrêté.

Mais il en est dans ce cas comme de l'hémostase par le pincement des vaisseaux. Si l'on touche bien avec le tampon imbibé d'adrénaline juste le point qui saigne toute hémorragie s'arrête ; mais lorsque la nappe sanguinolente empêche de voir le point qui saigne et qu'on applique l'adrénaline un peu au hasard, on n'a bien entendu, absolument aucun effet.

Quoi qu'il en soit, l'adrénaline constitue un aide extrêmement précieux dans les examens urétroscopiques.

11 convient cependant de signaler un inconvénient très important dans l'emploi de ce médicament; c'est que, si l'adrénaline est au point de vue immédiat un vaso-constricteur de premier ordre, silôt que son action éphémère est passée, il se produitimmédiatement une vaso-dilatation pouvant amener elle-même une hémorragie secondaire extrêmement désagréable.