C. InflltralioD dure

Au contraire de tout ce qui se passe dans l'infiltration molle, l'introduction du tube urétroscopique dans un canal atteint d'intiltralion dure présente une certaine résistance plus ou moins accentuée, selon le degré de l'infiltration. Celle-ci est parfois tellement marquée, qu'on se trouve dans l'impossibilité d'introduire même les plus petits tubes urétroscopiques, il s'agit alors là d'un véritable rétrécissement serré.

Le manque de souplesse est la caractéristique de toutes les infiltrations dures; il est dû à la transformation progresr sive de l'infiltration de petites cellules en tissu conjonctif. A mesure que ce tissu conjonctif devient plus serré et plus dense, la circulation sanguine de la muqueuse est altérée, et celle-ci perd sa couleur et son élasticité. C'est au degré le plus extrême de l'Iiyperplasie du tissu conjonctif que la muqueuse se change en un tissu raide et résistant.

L'aspect général que présente la muqueuse urétrale atteinte d'infiltration dure se caractérise par une diminution de l'intensité de sa coloration (voir fig. 2 de la planche en couleur 11),

La couleur de la muqueuse, d'abord simplement pdle et anémique, apparaît dans les cas plus accentués blanc-gris ou jaunâtre, pour revêtir dans les cas de vrai rétrécissement, l'aspect uniformément blanc-gris. Ces diverses modifications dans la coloration sont sous la dépendance de

la prolifération plus ou moins active du tissu conjonolif. Celui-ci, en ell'et, en augmcnlant d'épaisseur et de densité, ainèno des (roubles plus ou moins marqués dans la circulation sanguine qu'elle entrave à des degrés divers.

C'est donc la présence du tissu fibreux qui élrangle les vaisseaux et apporte une gène à la circulation. Et c'est ainsi qu'on peut comprendre que, dans les rétrécissements vrais, ceux dans lesquels on ne peut pratiquer un examen urétroscopique sans avoir, au préalable, elTectué quelques dilatations urétrales, la muqueuse apparaît uniformément pâle, grisâtre, avec un aspect mortifié.

Le sièf/e est, comme dans rinfîltration molle, localisé en foyers, et les endroits dans lesquels on la rencontre le plus souvent sont la partie moyenne de la région pénienne, la région bulbaire et la région membraneuse. Au point de vue histologique, le tissu fibreux se rencontre principalement autour des glandes, mais il peut aussi se montrer, quoique plus rarement, dans le tissu même de la muqueuse; et ce tissu afl'ecle alors la forme de petites cicatrices, de un centimètre environ, ou de petites étoiles cicatricielles de un à deux millimètres.

Mesure de l'ûifiltration dure. — L'infiltration dure se manifeste d'une façon plus ou moins intense, de telle sorte que la mesure exacte de son envahissement est sinon Impossible, du moins extrêmement difficile.

OberlSnder distingue trois degrés :

Le premier degré est celui dans lequel le canal conserve son calibre normal.

Le deuxième degré est celui dans lequel le canal, quoique rétréci, admet encore le tube urétroscopique n' a3.

Le troisième degré est celui dans lequel le tube a3 ne peut être admis.

C'est là, évidemment, une division arbitraire, mais néanmoins qui peut être parfaitement appliquée et rendre même grand service.

vniiTnoscopiE de i. i hkthe rATnoi.ociijci; ii.i

Dune façon moins précise encore, on pourrait adopter la division plus simple qui consiste à ne considérer que deux sortes de formes :

Des formes légères correspondent à ce qu'on appelle les n rétrécissements larges d'Otis jj et en formes graves, ou vrai rétrécissement.

En réalité, il semble que les formes de transilion qui font passer de la formé simple bénigne à l'autre forme grave, sont si nombreuses, qu'il soitdifTicile d'élablir des divisions absolument nettes et bien tranchées.

L'épil/u'iium présente dans rinfiltralion dure des altérations pathologiques, qui sont dues a son défaut de nutrition.

Dans un premier degré, répiLliélium perd son éclat, sa transparence normale et prend un aspect mat. A un degré plus accentué, on constate u n processus de desquamation, dii à une prolifération de l'épithélium, ces phénomènes se trouvant surtout localiséB aux points les plus malades. La surface épithélialc de l'urètre se montre alors irrégulièrement bosselée ; elle présente de petites saillies dcnviron un millimètre de haut, et, à côté de celles-ci, des |>crtes de substance, plus ou moins grandes et facilement sanguinolentes. Lu prolifération épilhéliale est la cause de la formation de petites taches |>lu3 ou moins bien marquées, rondes en général, de couleur gris perle, Ces taches sont différentes dans leur grosseur ; tantôt elles sont minimes et petites, de la dimension d'une tête d'épingle, et se distinguent à peîne de la muqueuse avoisinante; tantôt, elles sont plus épaisses de plusieurs millimètres, elles ont un centimètre de long el se différencient aisément des tissus avoisinants. Le |)roccssus de prolifération épithéliale peut, au lieu de provoquer la formation de petits Ilots, s'étendre à plus de la moitié de l'urètre, sans qu'on puisse trouver des places dans lesquelles le processus de desquamation soit visible. On a alors l'aspect d'une surface

Il4 EXPLORATION DE lYrÈTRE

épithéliale épaisse et proliférée, que Ton appelle « pachydcrmie ».

La muqueuse prend dans ces cas, un aspect mat, de couleur grisâtre, qui, par places seulement, laisse percevoir la couleur rose de la muqueuse. Celle-ci apparaît alors comme recouverte d'un voile de poussière.

Les plis longitudinaux de la muqueuse diminuent considérablement au cours de Finfiltration dure et tendent même à disparaître complètement dans les cas graves qui aboutissent au rétrécissement serré. L'urètre apparaît à Turétroscope, comme un tuyau rigide qui reste ouvert lorsqu'on retire Turétroscope, et constitué par un tissu complètement dépourvu d'élasticité et à parois raides et unies.

La figure centrale se transforme presque toujours en un entonnoir dont les parois sont rigides et de plus en plus profondes. Dans les rétrécissements, cet entonnoir peut avoir i ou a centimètres. L'aspect est alors absolument caractéristique : les parois urétrales, retenues qu'elles sont par le tissu fibreux qui les entoure, ne viennent pas au contact les unes des autres, comme à l'état normal, et constituent de cette manière un vrai entonnoir, ou un tunnel, dont les parois pâles et sans plis paraissent avoir la consistance du carton. La figure 2 de la planche en couleur 11 donne un aspect caractéristique des lésions ol)servées au cours de l'infitration dure : les parois urétrales ont la consistance du carton et restent écartées les unes des autres.

D. Lésions lacunaires et glandulaires.

Les lacunes de Morgafjni et les glandes de Littre sont toujours atteintes à des degrés divers dans Tinfiltralion

tlRÉTItOSCOPIE DE l'uHÈTHE PATHOLOGIQUE Il5

dure. On peut, avec Oberlânder, distinguer deux formes bien difTérentes :

Deux circonstances peuvent, en effet, se produire : ou bien le conduit excréteur reste perméable, le contenu de la glande peut s'écouler ; c'est la forme glandulaire. Ou bien, le conduit excréteur s'obstrue par compression des tissus voisins, ou par rétraction de ses propres parois. Les produits de sécrétion sont alors retenus, s'accumulent dans ta glande ainsi transformée en une sorte de petit kyste. C'est ta forme folliculaire ou sèche. Ce terme de forme sèche n^est appliqué qu'en raison de Taspect de la muqueuse privée de glandes. Mais elle s'accompagne, au contraire, presque toujours, d'un écoulement plus ou moins purulent et tenace.

a. — Dans la forme glandii/aire, \es orifices des glandes de Littre se montrent grossis et entourés d'un cercle inflammatoire. Cet orifice a un aspecl cratériforme et présente souvent une sécrétion liquide. Très souvent, en appuyant seulement légèrement l'extrémité du tube endoscopique, on fait bAiller les lèvres de Torifice glandulaire et l'on voit alors du liquide tantôt purulent, tantôt clair, sortir de cette ouverture. Quelquefois, ces orifices atteignent des dimensions énormes et par la pression du tube, donnent issue à une véritable ondée.

Les lacunes de Morgagni présentent aussi de semblables modifications (voir planche en couleur lit, (ig. j). Les bords de leurs orifices ont aussi un aspect cratériforme dont on peut également voir sortir un produit nuiqueux ou purulent. Si, au contraire, l'infiltration périlacunaire est très développée, alors les conduits excréteurs des lacunes saillent au-dessus du niveau de la muqueuse et se présentent sous la forme de petites protubérances rouges dans le champ visuel.

Dans les cas où quelques dilatations ont été déjà faites.

ri6 EXPLOKtTio^ DE l'lrètre

il n'est pas rare de voir des orifices lacunaires ou glandulaires agrandis et augmentés, éclater parfois avec des parois fendillées'.

Cette disposition était tout àfait frnppanlcdans l'observalion suivante: Un jeune confrère étranger ayant, lors d'un passage à Paris, contracté une urétrite à gonocoques, fut d'abord soumis à plusieurs séries d« grands lavages uré- Iro-vésicaux au permanganate. Mais, en dépit de ces lavages, l'écoulement ne se tarissait pas, et le malade présentait encore après 6 mois de lavages, un suintement urétral. De plus, le premier des quatre verres d'urine contenait des rdamentsasseznombreuxel lourds. Kn même temps, il avait remarqué que sur le raphé médian de la face postérieure de la verge, il présentait une petite nodosité grosse comme un grain de cliènevis. Le malade fut alors soumis â l'examen h l'urétroscope, le i6 mars igoS. Toute la portion scrotalo de la muqueuse urt'trale paraissait saine ; mais, dans la portion moyenne de la région ])énienuc, la pression uréiroscopîque fit lout à coup apparaître sur la paroi postérieure, une grosse gouttelette de pus, lequel, examiné au microscope, contenait des leucocytes et des gonocoques typiques. Derrière la gouttelette de pus, se trouvait un orifice rouge, enflammé, entouré d'un hallo caractéristique, répondant à l'orifice de la petite tumeur sentie par le toucher sur la surface extérieure de la verge. En effet, un stylet en baïonnette pouvait être introduit dans cet orifice, et était senti à l'extérieur au milieu de la petite tumeur pénienne.

11 s'agissait donc bien ici, d'une glande de Littre dont l'orifice avait été bouché et qui s'était remplie peu à peu de gonocoques.

i;e sujet: Donnadieii, Du

I Gazelle litbihiiiarlaire rfr

rP.KTIlOSfiflPIE I

"RE PATHOLOCIQIE

b. — Dans la furiiip m'-clic ou folliculaire, par suite de la pression exercée par l'envaliissement de l'infiltration conjonctive, les conduits exuréteurs des glandes sont fermés, et les glandes elles-mêmes sont oblitérées, de telle manière ((ii'elles se trouvent ainsi transformées en dus petites cavités kystiques sous-épiihélialcs, qui sont remplies par une masse colloïde.

Ces glandes sont parfois transformées en de véritables petits kysics purulents, lesquels peuvent se montrer tantôt disséminés, tantôt phis souvent, groupés en un ou plusieurs amas.

Sur la planche en couleur 111, on peut voir des aspects bien caractéristiques de seukblubles lésions, lorsque ces glandes ont été envahies par rinfcctîon.

Dans les deux figures i et i, de la planclie en couleur III, il s'agissait d'un jeune i^ergent-inajor de ^^ô ans, en garnison à Paris. Ce malade était porteur d'un écoulement datant de i5 mois, et contre lequel les lavages et les instillations étaient restes inelUcaces, Cliniquement, on ne pouvait constater chez ce malade, qu'un léger écoulement peu abondant ; les urines claires ne contenaient que quelques lilamonts, dans le seul premier verre d"urine. L'urètre était absolument libre à l'olive n" 3 1. L'inspection de l'urèlre pénJen à l'urétroscope lit découvrir la présence d'une série de petits points blancs très nombreux, donnant à la muqueuse un aspect grenu, ressemblant îi un semis de points blanchâtres et purulents. Chacun de ces points pris en particulier était très petit, mais leur nombre était considérable ; chacun d'eux repiésenlait une glande de Littre enllammée ù contenu purulent.

Étant donné le nombre infini de ces glandes malades, il était impossible de songer à les attaquer séparément une par une. Il était infiniment plus rationnel de les traiter localement, mais toutes en bloc. C'est ce qui fut fait par l'application de la grosse dilatation, qui fui entreprise

DE 1. UHETHE

méthodiqtiementavec le dilatateur droitdeKoIlmann, A pi'ùs deux mois de ce traitement, il y avait une gros.se amélioration, mais la gucrison n'était pas encore oblenue.

Un nouvel examen uréiroscopique Tut alors pratiqué et permit de constater un l'ait extrêmement intéressant: en eiïet, tandis que dans la portion de l'urètre pt'ïnien qui avait subi le maximum de la dilatation par le fait de l'écartement complet des brandies du dilatateur, tous les petits kystes purulents avaient complètement disparu et que la muqueuse, à ce niveau, avait repris son aspect lout â fait normal, au contraire, dans ta seule petite portion qui, a voisinant le méat, n'avait pas subi la dilatation, là seulement, on pouvait voir encore les jnémes pelils kystes purulents.

C'est la disparition d'une grande quantité de cos kystes purulents qui avait amené une amélioration notable, mais la gnérison ne pouvait âtre totale, puisqu'il en subsistait encore. Du reste, la grosse dilatation effectuée aux seuls points précis qui restaient encore malades permit de rendre à la muqueuse son aspect tout à fait normal, et de guérir complètement le malade.

Ces kystes, dont on peut voir un exemple typique, dans la figure 5 de ia planche en couleur III peuvent avoir un volume plus considérable et faire souvent saillie dans la lumière urétrale. Parfois ils crèvent sous l'œil de l'observateur par la seule pression du tube urétroscopique, inondant ainsi le champ endosL'opique.

C'est là un cas qui n'est pas rare ; je l'ai obscrvû plusieurs fois, principalcmetit chez un malade de M. le D' Cheurlot. Ce malade, âgé de a6 ans, était atteint d'une uréirîle datant de un an et demi, se trouvait porteur de nombreux kystes semblables dans tout l'urètre pénien. La dilatation, méthodiquement conduite, parvint à faire disparaître complètement ces lésions et h guérir le malade.

J'ai observé un cas, plus typique encore, de glandes de