E\PLICMIO\ DE LA PL^SCHE

Vie. 1 ot j. — QlandeB de Littre kystiques et purulentes, vues

fci'lUétrOaCOpe. — On romprcnd en voviiil tPiiii^nrm l'^norui" im]i..rtancH thfrRpniitiilui: ilr- f...rli' Jilalations. — l.'ofcsm-atititi de ce mïlido ■■•t wppurU'u p. 117.

- Qlaudee de Littre à cootenU purulent. Tues A l'urétro-

li. :i. — ,\'[p-'(-| hpiqilslrvs IWlipi.ninuTil oIjs.tm' ri.' lacuoes de Mor-

gagni et de gtaudea de Littre cbro nique ment enflammées, vues à l'urétrOSCOpe. — \iilout .li'S (■.■yrs ■■■■ lroiiï« un liallu inttaniowU'if

["ic. 5. — Énorme glande de Littre kystique, vue à l'urétroscope,

aiBiit facili'tii.ril ir.'v.! wii» l'iiiniifricf di,- ([uniques furlis ilihliilii,ii,. — L'ohw'rvatioii Ap. tf ninlado e^t rflp|iorli.'p p. i |rj.

Pri^. 6. — Lacune de Morgagni chraniquement ^^âainmée, vue à

Itir^trOBCÔpe. — S.i rl|.i>.irilioii .ntr-iilM^' n'a, pu *t«i iJjtemio ^IJU^■ j.nr l'a|ip!iciiti<:>M •]•• igiK'lijii' - |i..;nl<'- ir>'li'i1ri1v<-i| '■ppliqut'es ilirectfiiicnl biir ,.||,.. r/..Wlvi,li.jn d r^h'k- r-sl rappariée p. Il3.

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Planche m.

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URÉTROSCOPIE DE l'uRÈTRE PATHOLOGIQUE II9

Littre transformées en kystes, analogue à celui qui est représenté dans la figure 5 de la planche en couleur III, dans les conditions suivantes :

Il s'agissait d'un jeune homme âgé de 25 ans, qui était porteur d'un écoulement datant de ii mois. Cet écoulement, examiné au microscope, ne contenait que des leucocytes et des cellules. Les urines étaient claires, mais contenaient de gros filaments lourds, dans le seul premier verre. L'urètre, qui présentait du spasme membraneux, était cependant absolument libre à l'olive n** 20. Une série d'instillations au nitrate d'argent ayant été d'abord pratiquée, ne donna qu'un résultat presque nul. Ce fut alors que l'examen de l'urètre antérieur à l'urétroscope montra dans la portion moyenne de l'urètre pénien, une série de glandes de Littre, plus ou moins volumineuses, faisant une légère saillie dans la lumière de l'urétroscope, et paraissant pour la plupart, recouvertes par une petite cuticule blanchâtre. Une de ces glandes de Littre était plus considérable ; elle avait bien nettement la forme d'un kyste caractéristique assez volumineux, et c'est celui que j'ai fait dessiner sur la figure ci-contre.

La dilatation appliquée mélhodiquement à l'urètre antérieur, avec le dilatateur droit de Kollmann, fut faite pendant 3 mois. Au bout de ce temps, on était arrivé sans aucun incident jusqu'au n*" 4^. et à ce moment, le malade n'avait plus aucune trace d'écoulement, les urines étaient limpides sans filaments ; enfin, un examen fait avec l'urétroscope permettait de constater la disparition complète (le toute espèce de kyste dans l'urètre pénien, et un aspect absolument normal delà muqueuse à ce niveau.

Nombreux, certes, sont les cas de la forme sèche ou folliculaire, dans lesquels les conduits excréteurs des glandes de Littre sont oblitérés, mais dans lesquels les glandes

I20 EXPLORATION DE l' URÈTRE

font encore une saillie appréciable sous la muqueuse, et sont, par conséquent, bien visibles à l'urétroscope.

Mais, bien nombreuses aussi sont les formes dans lesquelles la prolifération de Tépithélium urétral et de l'infiltration conjonctive est tellement considérable à la superficie de la muqueuse, qu'elle refoule complètement les glandes dans la profondeur.

C'est dans ces cas, et ce sont de beaucoup les plus mauvais, les plus résistants au traitement et les plus difficiles à guérir, que le palper de la muqueuse urétrale tendue sur un béniqué introduit dans Turètre donne aussi des renseignements très précis.

Il arrive, en effet, souvent, que lorsqu'on a introduit un béniqué dans l'urètre, si l'on palpe la paroi inférieure de ce conduit, on y trouve des petites saillies très nettes, le plus souvent isolées les unes des autres, arrondies comme de petits kystes et dont le volume ordinaire varie entre celui d'un grain de millet et celui d'un grain de chènevis. Parfois elles peuvent atteindre un volume beaucoup plus considérable, celui d'une noisette ou môme d'une noix, qui venant s'ouvrir extérieurement, forme consécutivement une fistule urinaire.

Lorsqu'après avoir repéré sur l'urètre la place exacte d'une de ces petites saillies, on introduit Turétroscope, et que l'on regarde l'aspect de la muqueuse juste à ce niveau, en inclinant mùme le tube en position latérale de manière à bien tendre la muqueuse, on est tout étonné de ne voir bien souvent qu'une muqueuse lisse et ne présentant presque aucun orifice visible. Le fait est donc bien prouvé dans ces conditions, qu'il s'agit là d'oblitération complète d'une glande, laquelle n'a plus aucune communication avec la muqueuse.

L'observation suivante parait absolument caractéristique.

UIKTRE l'ATIIOI.OGIQl F.

Unj.

une Externe des hô

( de Pai

., âgé de 3

nvait contracté une bltinnorrliagie dont il avait poursuivi le traitement pendant 3 mois. Au bout de ce temps, il ne voyait presque plus d'écoulement. Depuis 3 semaines même c'est à peine si, de temps à autre, il voyait simplement une petite goutte matutinale.

Lorsqu'il vint me trouver, le 5 octobre igoS, il se plaignait d'avoir depuis 3 semaines une petite lumeiir située sur la face inférieure de l'nrètre, à 5 centimètres environ du méat. Cette petite tumeur, grosse d'abord comme un petit pois et de la consistance d'un grain de plomb, avait subitement grossi depuis 6 jours et avait pris alors le volume d'une olive, à tel point qu'elle avait, par compression, provoqué du rirdèinc du prépuce et que, d'autre part, on pouvait craindre son ouverture à la peau et, par suite, une fistule urinaire consécutive.

C'est en présence de ces symptômes si nets que je me décidai à l'examiner a l'urOtroscope.

Le tube ayant été Introduit assez profondément et retiré peu à peu, il me fut impossible de reconnaître au niveau de la muqueuse urétrale un point net m'indiquant que je me trouvais bien exactement sur la tumeur. Chose curieuse, tandis que la tumeur, grosse comme une olive, faisait une eaitlie extrêmement netto n l'exlérieur, c'est à peine si elle bombait légèrement dans le lube urétroscopiquc.

Quoi qu'il en soit, la tumeur ayant été bien repérée à l'extérieur, l'extrémité du tube urétroscopique ayant été, d'autre part, amenée très csactement juste au niveau de cette petite tumeur, j'incisai alors franchement la muqueuse avec un petit couteau de Kollmann, et j'enfonçai la lame jusque dans la tumeur. Malgré une incision assez longue je ne pus voir sortir uniquement que du sang; mais, fixant d'une main l'urétroscope et la verge, tandis qu'avec l'autre main j'appuyais fortement sur la tumeur

I l'exprimaul, je pus voir alors tout d'un coup jaillir un

133 EIPI.OHATIOH DE l'uhÈTHE

gros bourbillon d'une masse mollasse, mais cependant consistante, tout à fait analogue au bourbillon que l'on observe lorsqu'on exprime un furoncle. La tumeur avait certes légèrement diminué d'une façon immédiate, mais il n'en est pas moins vrai qu'elle était encore nettement volumineuse, constituée par une coque fibreuse extrêmement résistante.

Les suites opératoires furent extrêmement simples. L'œdème disparut quelques jours après, et le malade put bientôt commencer la dilatation régulière méthodique de son urètre antérieur avec des Béniqués droits. Cette dilatation fut poussée jusqu'au n' 60 Béniqué.

Je pus revoir le malade 5 mois après, en mars 1904. H n'avait plus aucune espèce d'écoulement, et à la place de la tumeur dont il était porteur et qui était primitivement grosse comme une olive, on ne sentait plus qu'un petit noyau fibreux de la grosseur d'un grain de chènevis environ.

Cette observation semble intéressante à plus d'un titre. Elle nous montre en effet:

1° Que lorsque les glandes ont perdu toute communication avec la surface de la muqueuse urétrale, l'inspection uréiroscopique de la muqueuse urétrale reste muette au sujet de la place el de l'état de ces glandes;

2° Que le contenu de ces follicules n'esl pas liquide, mais, bien au contraire, constitué par un bourbillon analogue à celui des furoncles ;

3° Que ce qui constitue essentiellement ces kystes, c'est rinfiltralioQ conjonctive et libreuse des parois de la glande ;

4° Qu'il est très facile d'aborder chirurgicalement au moyen de l'urétroscope ces glandes lorsqu'elles menacent de se terminer par la suppuration. On pourrait, de celte façon, éviter leur ouverture spontanée ou chirurgicale h

LHETROSCOPIE DE I. i:RKTRE PATUOI.OGIQIE laj

ta peau, et empêcher ainsi la production d'une lislule vrinaire consécutive.

Les lacunes de Morgagni arrivent aussi par suite de l'oblitération de leurs conduits excréteurs à l'engorgement et à l'épaississemeiit de leur contenu.

L'aspect urétroscopic|ue esl alors tout à fait caractéristique. On ne voit presque plus, ou même plus, d'orifices glandulaires. Çà et là, aux lieu el place d'un orifice lacunaire, par exemple, se voit une petite dépression grisâtre ou jaunâtre qui est la marque d'un follicule fermé et qui se présente comme de petits boutons ayant la grosseur d'un grain de millet. Ce sont ces follicules qui sont parfaitement sensibles lorsqu'on pratique la palpation de l'urètre.

J'ai fait dessiner un cas de ce genre (voir planche en couleur III, figure 6) dans lequel il s'agissait d'une semblable lacune de Morgagni oblitérée. Je l'ai observée chez un homme de 39 ans, porteur d'un écoulement urétral depuis plus d'un an, et qui avait des localisations d'urétrite chronique multiples : lésions de prostatite chronique, lésions «l'infiltrations dures au périnée, et enfin, lésions glandulaires et lacunaires dans l'urètre pénien. A l'urélroscupe on pouvait voir très nettement sur la paroi supérieure une petite saillie ovalaire grosse comme un grain df blé «nviron et recouverte par une muqueuse jaune, lisse, ne présentant que quelques stries rougcAtres.

Sur celle lésion bien localisée, la dilatation laite, même avec le Kollmann droit jusqu'au numéro ^i, ne produisit aucun effet, et celte lésion, vue après ce traitement, élait «.vactement semblable à ce qu'elle était, avant le traitement, Pour ta faire disparaître, il suHil de faire en une seule fois deux ou trois piqûres assez rapprochées avec l'aiguille électrolytique de KoUmann, et après cette intervention on n'en vit plus aucune espèce de trace.

EIFLOIlilTIO^ DE L UHETIIE

Le malade ne fut pas encort; guéri de ce fait et dut ùlre encore soigné pendant longtemps à cause des lésions de prostatile chionif|uc.

Dans cette forme l'épilliéltutn n'a plus d'éclat et il est exfollié dans sa plus grande partie. Cette forme sèche de l'infdtration dure se caractérise par ta ténacité de l'écoulement et la diUicuIté de la guérison.

Enfin il n'est pas rare de rencontrer en même temps sur un urètre les deux formes glandulaire cl sèche de l'infiltration dure.

C'est ce qui constitue la forme mixte. Celte forme mixte se rencontre très cxceplionnellemcnl d'emhlée, avant tout traitement. Le plus souvent, elle s'observe lorsqu'on traite les urétrites de la forme sèche par la dilatation ; car alors les kystes s'ouvrent, s'atrophient ou se détruisent, les conduits excréteurs des glandes devenus libres s'ouvrent au dehors, et l'on passe peu à peu à la forme mixte puis à la forme glandulair*.'.

L'urètre postérieur est niodilic aussi profondément dans l'infiltration dure.

La région membraneuse prend une coloration rouge grisâtre, légèrement jaunâtre : son éclat brillant disparaît pour faire place â une apparence mate, sèche et sans reflets.

L'épilhélium se desquame facilement; aussi est-il parfois dénudé sur une étendue très considérable et c'est à cette desquamation plus on moins complète qu'il faut attribuer les hémorragies <[ui se produisent si facilement pendant l'introduction de l'urélroscope.

Les plis de la muqueuse, si nombreux à l'étal normal au niveau de la région membraneuse, disparaissent presque complètement sous l'influence de l'infiltration fibreuse. Lorsque celle-ci est très prononcée ou peut ne plus voir

iTBOSDJi'ir; iiE 1

(|ii'un tube rigide de coloration jaunâtre on blanc nacré. Lorsque cetlp dernière teinte est bien accentuée c'est qu'it y a de la paohydermie.

Les oriTioes de l'utricnle prostatique et des conduits éjaculateurs sont parfois rélrécis ou étranglés par l'infiltration fibreuse. On les distingue alors plus dîflîcilemeni, car ils son! petits, fermés et entourés d'une auréole légèrement rougeâtre.

Le veru-montanum devient, sous l'influence de l'infiltration dure, de coloration jaunâtre et prend un aspect comme desséché.

Enfin, pour terminer je signalerai ici une remarquable observation d'un cas unique A'rmymne rie l'iirt-lre dans laquelle on pourra se rendre compte de l'utilité incontestable de l'urétroRcopie au double point de vue du diagnostic et du traitement. Elle est duc à M^L Forgue cl Jeanbrau (de Montpellier).

Vrétrorr/iagips abondantes, chez un garçon tle quatorze ans, provoquées par un angiome diagnostiqw} A l'aide de i'iirétroscope de Liiys. Traitement par l'élfctrolgai' sous le lontrdlede l'urétroiicopr. Oucrison.

Par MM. Fonjue et Jearibraii (de MontpeUierj,

Celle ohsei'vaiion, communiquée au Congrus d'L'rologie de igoti, se rapporte à un gaii;on do li ans qui, en novemlire njoJ. a présenlé des urî-lrorrliagies spontanées très abondantes. Tous les moyens liémosialiques employés cchouenl cl l'Iicmorragle continue goutte par goutte, nuit et jour, au point d'affaiblir notablement cet entant. Celui-ci est adressé à M. le 1''' Forgue qui pense à un angiome de la muqueuse urétrale. Après avoir fendu le méat an galvano-cautère de façon à laisser passer le tube n° 48, MM. Forgue et Jeanl)rau pratiquent l'examen urélroscopique avec l'urétroscopc Loys. En retirant lentcnienl le tube enfoncé jusque dans le roi vésical, on reconnaît que l'urèlre paraît uoruial jusqu'au milieu du pénis. Mais dans k'. tiers antérieur de l'urètre spongieux, on reconnaît l'exis-

126 EVPIXIRATIOS DE l'dRÈTBE

ttince d'une ItoiirsouHui'C bleuAlrc, liosseli^e, resseiiiblaDt abaolument aux angiomes des muqueuses, en partkuUer des muqueuses minces comme celle du plancher buccal. En certains points cette boursoullure entoure louie la circonréreiice du canal et ohsliue sa lumière ; en d'autres, elle ne recouvre qu'une partie de la paroi urélrale. I.a figure t montre la tumeur en un point où elle n'occupe qu'un tiers de la circonférence urétrale. Plusieurs petits oriSce:*, rcssemblanl k des piqûres d'aiguilles, dissémini^es û la surface de celte lumeuf laissaient sourdre du sang d'une manière continue. C'étaitdonc bien là la source de riiémorragic qui alTaililissait l'enfant depuis plus d'un mois.

Il s'agissait donc d'un angiome de la muqueuse un^'trale. Après avoir prévu les inconvénients qui résulteraient d'une résection de trois centimètres durèlre (l'angiome avaità peu près celle longueur) MM. Forgue el Jeanbrau décidèrent d'essayer l'éleclrolyse interstitielle sous le contrôle de I uréiroscope. Voici comuieni ils ont procédé : après avoir introduit un luhe uréiroscopique de Luys, a" j^S, de 4 centimètres environ de longueur, on enfonçait en plein angiome une aiguille de platine soigneusement isolée el reliée au pflle positif. Le pôle négatif élatt relié k une plaque d'étain entourée de coton mouillé, placée sur la cuisse de l'enfant. On faisait passer un courant de 5 h lo niilli-amptrcs et on voyait nne petite escarre serormer au niveau de l'aiguille. Kn lA séances, espacées sur une durée de trois mois, l'angiome avait entièrement disparu. L'ui-étrorrbagie avait cessé dès la huitième séance.

La guérison a été constatée plusieurs mois après l'urélroscopie: le canal est souple, ne présente ni rigidité, ni induration ; toute la région qui était le siège de l'angiome est blanc rosé avec des bandes de tissu cicatriciel blanchâtre comme le montre la figure a. Mais la muqueuse a gardé son élasticité : elle fuit et revient sur cllc-raéme quand on enfonce ou qu'on retire le tube, aussi facilement que celle des régions saines, Le pAle positif donnant des cicatrices molles et non rétractiles, on n'a pas à craindre de rétrécissement.

MM. Forgue et Jeanbrau n'ont pus trouvé de cas analogue dans la littérature. Ils ajoutent que sans l'urétroscope, ils n'auraient pu ni diagnostiquer ni traiter cet angiome. Il eût fallut ouvrir l'urètre, le réséquer el chez un enfant de t4 ans. il en serait résulté soit une incurvation de la verge, soit nu rétrécissemont cicatriciel. Grftco à l'urétroscope, ils ont pu traiter e[ guérir cet angiome avec la même précision el la même sécurité qu'on l'eûl fait pour un angiome des légu mentit.