CHAPITRE V

EXAMEN DE LA VESSIE DE LA FEMME ENCEINTE PAR LA CYSTOSCOPIE A VISION DIRECTE

Les conditions de la cystoscopîe en général sont particulièrement défavorables chez la femme enceinte, dont la vessie est déformée et souvent déviée. En effet, tiraillée par le segment inférieur, comprimée par la tôte fœlale, la cavité vésicale se trouve très réduite en certains endroits, surtout au niveau du bas-fond. Cette disposition ne permet pas un éloignement suffisant du prisme du cystoscope à vision réfléchie pour permettre la vision nette du basfond. De plus le coude des cystoscopes coudés est d'une manœuvre difficile, étant donné le peu de place réservée à révolution de l'instrument.

Bien au contraire, les difficultés ne se rencontrent pas avec le cysloscopc à vision directe qui, en raison de sa forme droite, est d'une évolution facile et permet d'examiner directement les uns après les autres les différents points de la vessie, de voir avec une précision remarquable les lésions les plus légères et de déterminer leur siège exact et leur étendue.

C'est donc avec mon cystoscope à vision directe que M. le D»^ Bar et moi, avons entrepris une série de recherches sur l'état de la vessie chez la femme enceinte ^

I. Paul Bnr et Georges Luys. Examen de la vessie chez la femme enceinte

Parmi les faits coDStatés, deux surtout soDt à retenir : i^ Les déformations de la vessie à la 6n de la grossesse. 2* Le déplacement des orifices vésicaux des uretères chez certaines femmes.

lo Déformations de la vessie a la fin de la grossesse.

Depuis longtemps, les accoucheurs ont attiré Tattention sur les déformations et les déviations de la vessie à la fin de la grossesse.

Les déformations sont le résultat de la surdistension du segment inférieur de l'utérus et surtout de rengagement de la partie fœtale. La vessie, repoussée, se laisse distendre là où il y a de la place, et se déforme.

Les déviations de la vessie sont souvent plus apparentes que réelles. La distension inégale des différentes régions de l'organe peut en effet faire penser à une déviation qui n'existe pas, au moins si on considère le trigone vésical qui reste médian. On conçoit qu'il en doive être ainsi, si on se rappelle la grande laxité du tissu cellulaire utérovrsical à la fin de la grossesse, laxité qui laisse le plus souvent une grande indépendance à la vessie, par rapport à Tutériis, et si on remarque que l'urètre d'une part, les deux uretères d'autre part constituent, pour le trigone, do véritables ligaments qui, pour être souples, contribuent cependant à le maintenir dans sa j)osition normale.

(](»p(»ndanll(»s déviations vraies delà vessie peuvent exister. Le trigone vésical peut ne pas être médian, en ce sens que les deux orifices uréléraux ne sont pas équidistants du plan sagittal. Ces déviations sont duesà ce que le tissu

|>iir le <*\ sli»s<'opt» ^ vision direolo. Sorirté d'iWstélriffUi' t\f l*aris^ sr;iiu'e de Mars i()o(i.

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CAMES IlE LA VESSIE OE tA FEMME K.VCEII TP 2l3

cellulaire qui unil la vessie au segment inl'érieui', pour Iftche qu'il soit, maintient parfois, lorsque le segnicnL inférieur est stirdistendu comme il Test à ta lin de la grossesse, une légère solidarité entre lesdeux organes, (juand l'utérus et son segment inférieur exécutent vers la fin de la grossesse un mouvement de rotation comme celui qui amène si souvent le bord gauclie de l'organe en avant, quand lo segmeul inférieur se distend plus d'un côté que de l'autre, comme on l'observe fréquemment dans le cas de présentation du soiutiiel et surtout dans quelques ras de présentation ih\ siège décomplélé mode des fesses avec engagement, le trigone peut, par suite des déformations de ce segment inférieur et de la traction plus marquée d'un des uretères, se dévier.

Il va sans dire que ces déviations seront, quand elles existent, à leur maximum pendant le travail. Mais on peut également les constater pendant les dernières périodes de la grossesse, avant le début du travail vrai, quand des contractions non douloureuses de l'utérus viennent préparer l'accouchement et modifier déjfi la forme cl la position de l'utérus.

Des différentes déformations de la vessie que reiuptoi du cystoscope nous a permis de constater sur la femme vivante, nous ne retiendrons ici que la plus commune et aussi la plus importante, celle cju'on observe pendant la période ultime de la grossesse, quand la tête fœtale est profondément engagée.

Un fait frappe d'abord. Sur le plan médian, les deux parois antérieure et postérieure de la vessie sont étroitement appliquées l'une contre l'autre. Il semble que l'orgaiie soit poussé en bas, et aplati par le segment inférieur. Au-dessus de cette zone médiane qui laisse souvent peu de place à l'urine, on observe un diverticulo supérieur considérable, qui forme la vaste poche qu'on voit se dessiner audessus du pubis chez tant de femmes enceintes.

a 1^1 EXPLQHATIOS DE LA VESSIE

Celte poche s'étale eu li.is sur les parties latc-rales, st bien que la vessie étant vidée, on observe sur les cotés deux divorticiiles parfois Inégaux, souvent profonds. Ces diverticuies s'observent, dans de bonnes conditions, (juand la femme est dans ta position de Trendelenburg. Il n'est pas rare de les trouver remplis d'urine. Pour mieux eom-

■ D. canal .!c liirclrc ; ( , vcisic : .1. .1, prolongoini

prendre cette description, on se rapportera à un schéma (lig. »)5) oii l'aspect de la vessie est caractéristique. On supposera une coupe transversale passant immédiatement en avant du col de la vessie et de l'abouebemenl des uretf^res dans la vessie. Imaginez un sac à double paroi coiffaiil le segment inférieur; sur la ligne médiane, les deux parois se louchent ; en liant sont les orifices des uretères Cl', en bas celui de l'urétii' D, et, sur les parties latérales, deux diverticuies profonds W qui se vident les derniers et dans lesquels il faut la sonde ou (puisque nous pratiquons la cyatoscopie) le cystoscop^pour obtenir un assèchement satisfaisant, au iriciiii.s dans la position de Trendelenburg,

ETAMEN DE LA VESSIE flE l,A KEMME ENCEfME ai;i

Nous avons pu nous convaiiK-re que cette disposition

Vie. ifii. — Cimpo congelép do fcmmo enccinle (d'aprÈs ZireiM)'.

)n ]ieiil iiiir U parlic IflUirale ilc Ji ïcisic, noUiuuifnl filiu i>tart(i0 >|UD U partio

était, à diiï(!^rents degrés naturellement, habituelle quand la partie fœtale était profondément engagée, et noua avons

t. Zweifel. Zwe'i neut CitJr'wsrhnltU! Gebàrendc. Ldpii^, i8t|3, pi. I et VI reprjuenle iinc.coupe transversale. Lu vessie est aplntie dnni la partie : i lur la |>artie Inl^rale gauche, lo Kiite i|ui snil représentée, ror|;aiio e prolonge notablement eu deliara et est Lîan moins iiplsti qne sur la finrlie

ai6 E\pi,onAïio?i fie i,a vessie

tout lie» (le penser que nous n'avons pas été trompés par les apparences. En compulsant les planches que nous avions n noire disposition et représentant des coupes de femmes congelées, nous avons en cfTet Irouvé dans la planche publiée par Zwcifel et représentant la coupe transversale (passant par le promonloirc cl la partie supérieure du puhis) (l'une Icaime morte en travail, une disposition de la vessie 1res analogue h celle (jiic nous décrivons.

De HK^nic Bnrbour a re[)iésL-nlé lu vessie avec une disposition aiiiilofj;ue sur un sujet congelé.

EWMEN I)i: F.A VEïJSlE DE L.V FEMME KNCKl.ME 2 1 7

2« Situation des orifices uretéraux par rapport au col

de la vessie.

11 est intéressant de préciser la disposition relative du col de la vessie et des orifices uretéraux.

Quand la femme est dans la position de Trendelenburg, le trigone vésical est plan. 11 suffît d'introduire le tube du cystoscope droit devant soi jusqu'au fond, de le ramener un peu vers le col, de percevoir le ressaut que forment les fibres musculaires transversales qui unissent les orifices des deux uretères : ceux-ci, profondément situés et placés en dehors, sont sur le même plan que le col de la vessie.

Chez la femme arrivée au terme de la grossesse, il est commun d'observer surtout si lafemme est primipare et si la têle fœtale est profondément engagée dans une disposition diff*érente.

Chez toute femme debout non enceinte, Tutérus antéversé imprime, quand la vessie est vide, au trigone vésical une légère plicature transversale qui s'eff'ace quand la femme est placée dans la position de Trendelenburg, par suite de la traction exercée par Tutérus sur la partie supérieure du trigone.

Chez la femme enceinte, cette plicature du trigone est souvent, surtout chez les primipares, bien plus marquée qu'en dehors de l'état de gravidité et on comprend qu'il en doive être ainsi.

L'expansion du segment inférieur se fait presque totalement aux dépens de sa paroi antérieure, d'où le report du col en arrière où le maintiennent les solides ligaments utéro-sacrés, et leur épanouissement intra-utérin. Le trigone vésical obéit, dans une certaine mesure, quand la vessie est vide ou peu remplie, aux tractions que le seg-

EXPLORATION DE l.\ lESSlE

nient inrérieiir exerce sur hii jiar rinterniédiairc du lissii cellulaire vésico-iitérin. Tira en arriére, mais retenu en haut en avant par les ui'etêres, en bas et aussi en avant par l'urètre, étiré dans le sens de la largeur, il se plie, et,

Fio. 9S, -» U, I', ■boiidipmpnt do» ureli-re» dam U vcisio; D. ctnal do l'iirilre s'oinrinl dans h vemic: U. plinlure tniiiivcrsilc du trigone; .1, A, proloiigempnis blrraiii ; C. diroctinii Jii cjslotcope qiund il péncln; d«ni l«

quand on place la femme dans la position de Trendelenbiirg, il conseive souvent, par suite du Taible déplacement de l'utérus, sa plicatiire. Cette disposition, nous le répétons, est surtout niar<|xiép chez les primipares quand la partie fœtale qui se présente est tri-s engagée, et quand le col est fortement reporte en arriére ; elle peut manquer chez les multipares.

La figure 98 montre l'aspect de la vessie tel qu'il se