EST INFLÉCHI

(Tosl pour remédier au défaut capital des instruments précédents que les cytoscopes suivants furent imaginés et construits.

Cystoscope de Broi^'n. — Brown se servit de Tinstrument de Brenner. Il le modifia en faisant construire un fin mandrin destiné à être placé à Tintérieur des sondes urétérales. Ce mandrin avait une extrémité vésicalc coudée, de telle façon qu'il parvenait à éloigner Textrémilé de la sonde d'environ 3 centimètres de la pointe du cystoscope. Le cystoscope étant introduit dans la vessie après que Ton a fermé le canal destiné à la sonde, avec un obturateur, celui-ci est ensuite enlevé, puis il est remplacée par une sonde munie de son mandrin. On recherche alors Torifice uréléral, puis une fois qu'il est trouvé, on dirige sur lui la pointe de la sonde. Grâce au mandrin, on peut donner a Textrémilé de la sonde toutes les positions possibles, et il devient ainsi aisé de le diriger sûrement vers Turetère. L'auteur serait parvenu à pratiquer le cathétérisme urétéral chez rhomme avec cet instrument.

Cf/sloscopc (le Nilze (Premier modèhî de i8()6). — Au début de ses recherches, Nitze avait, pour effectuer le cathélérisme urétéral, entouré son cystoscope simple d'une gaine métallique ovale dans laquelle devait |)nsser la sonde urétérale. Cette gaine métallicpie s'éloignait à chaque extrémité du cystoscope proprement dit, de manièro à permettre d'une part, l'introduction facile de la soude

l. Brown. J. llopkins Hep., septembre 1893.

MÉTHOUKS POl a EIFECTLEK LE CVTHÉtÉIUSME DE l'lRETÈUE 237

et de donner ensuite à celle-ci, d'autre part, la courbure nécessaire.

Cette gaine métallique était mobile dans le sens de la longueur et dans le sens transversal, de telle manière qu'en la mobilisant on pouvait déplacer dans tous les sens le bec de la sonde et présenter celle-ci à volonté devant l'orifice de l'uretère.

Cet instrument primitif avait le grand inconvénient d'avoir un volume trop considérable et son introduction était, de ce fait, diflicile.

Cystoscope de Casper. — C'est pour obvier à cet inconvénient que Casper lit construire son instrument qui, en dehors de l'appareil cystoscopique, comprend un canal destiné à la sonde qui est placé à la partie supérieure de l'instrument. Ce canal est recouvert par une lame de couverture qui sert à modifier la courbure de la sonde : en effet plus la lame sera poussée à fond, plus la sonde sera recourbée à sa sortie du canal, plus la lame sera retirée, moins la courbure de la sonde sera accusée.

Cet instrument, qui est plus facile à introduire que le primitif modèle du cystoscope de Nitze, ne permet pas cependant que l'introduction de la sonde urétérale dans l'uretère soit réellement aisée.

Cjjsioscopc dWlbarran, — l^a manœuvre facile de la sonde urétérale rendant pratique lecalhélérisme de l'uretère avec le cystoscope à prisme est due au P"^ Albarran qui la décrivit en 1897.

Le cystoscope d'Albarran ' se (compose de plusieurs pièces distinctes :

1° La portion o[)lique dont la disposition générale est

I. A.lbarran. Maladies rhiriirj^ricalcs du rein et de riirelère. In Traité de c/itVi de Le Denlii cl Delbet, t. VHI, \t. G08. Paris, 1899.

a38 Etpi.onATio'i ni; L"ii[tETr,RE et tu hassiset

celle d'un cystoscope ordinaire. Sur celle portion optique peuvent se monter à volonté les deux portions iirélérale ou irrigatrice;

a" La pièce urétêrale est formée par une ilemi-gouttiLTe <|iii s'eiuboîle parfaitement sur la portion optique.

Le long dos parties lutériiles do toile goutlièrc se Uou-

âï

NÉt^

- Cjrslosicopc simple d'\llKirr;

vent deux fines liges d'iu-ier qui, du colô de In portion optique du cystoscope, viennent s'articuler avec un onglet. Cel onglet eal ariiculê avec la denii-goiiltiore, et peut prendre toutes les positions intermédiaires, entre l'Iiori- /ontale et un angle de i3o degrés; lorsque l'onglet occupe cette dernière position, il s'emljoUc parfaitement avec la partie terminale de la gouttière; c'est la position de repos de l'instrument. Les mouvements de l'onglet

s'obtiennent ii l'aide d'une roue qui, placée prés de l'cx- Irémilé oculaire de rinstrumcnl, a pour fonction de l'aire glisser les tiges d'acier, el par leur intermédiaire d'élever ou d*Bl)aisser l'onglet. La voûte de la deinigoultière qui constitue lu pièce urétérale est parcourue par un canal destiné à laissc^r passer la sonde ; celle sonde sort on lias j»ar un orifice placé en avant de l'onglet ; aftssi

UtTHODES POUH KFFECTl F-H

CVTTIKTKltrSMK DE l.'lHETKBE siîg

se trouve-t-clle reposer sur celui-ci lorsqu'on la pousse. Cette disposition permet en manœuvrant la rone, de donner au bec de la sonde la position que l'on veut, entre rhoi-ÎKOntale et un angle de l'io degrés; on peut iiinsi changera volonté et avec la plus grande précision l'inclinaison de ta sonde. Le conduit destiné à la sonde urélérale présente au niveau de son orifice extérieur, une petite boite vissée qui contient une rondelle en caontehouc, percée pour le passage de la sondir ; en serrant plus ou moins la vis, on aplatit la rondi-lle de caoutchouc qui s'applique sur la sonde ; et, par cet artilice, tout en laissant ii la sonde les mouvements libres de glissement, on enipèfîlie le liquide vésical de sortir au dehors.

Sur le conduit de la sonde urétérale vient se t^uuder un autre conduit muni d'un petit robinet: ce conduit sert, pendant l'examen, à pratiquer des injections vésicalesdestîni le prisme ou la glai liquide contenue t trouble.

Lorsque la pièce uréléralu est montée par simple pression sur la portion optique do l'inslrumenl, te cysloscope, diins son ensemble, présente tin calibre n" ^5 Charrière.

3" La pièce irrigatrice est formée, elle aussi, par une demi-gouttière qui s'emboîte exactement sur la portion optique. Dans la portion convexe antérieure de cette demigouttière, se trouve un canal d'irrigation dont rexirémitô vésicale vient s'appliquer sur le bord du prisme, et dont l'extrémité extérieure présente un petit robinet. Lorsque la pièce îrrigalrice est montée sur la portion optique,

loV - Otiglcl J"\ll«iTBn taint mouvoir tu sotidi^ i?l pcrmi^l' nt 1g caUittérUme de j'iiretùrc.

besoin est, à nettoyer ou encore à modilier la qirautité de s la vessie oir â le changer s'il est

EXPLORATION DE l/uRETERE ET DU BASStNEt

l'instrument représente un cystoscopc irrîgateur, dont le canal irrigateur permet pendant Texamen cystoscopique de laver le prisme et la lampe de l'appareil.

C'est l'innovation de « l'onglet » qui permet le calhétérisme facile de l'uretère, et qui a du reste été aussitôt adopté par tous les constructeurs.

Cystoscope de Bierhoff, — Bierhoff a modifié le cystoscope d'Albarran, pour pouvoir effectuer le cathétérisme urétéral double des deux uretères. Dans cet instrument la partie optique à laquelle est fixée la lampe, esl mobile; elle est d'abord tournée en bas pour permettre le cathétérisme des uretères puis, ceci fait, elle est ensuite tournée en haut de manière que le bec regarde la paroi supérieure de la vessie, et que l'instrument puisse être ainsi facilement retiré.

Cystoscope de Freudenberg . — Freudenberg a modifié les dispositions précédentes, et a fait construire un cystoscopc combiné pour pouvoir pratiquer facilement lo cathétérisme de l'un ou des deux uretères, et [)Oiir faire aisé-

FiG. KK). — (i)'stoscojK; de Freudenberg pour le calliétoriMne des deux uretères.

mont l'irrigation de la vessie'. Présenté d'abord au (Congrès d'urologie de Paris en i<)o.'i, cet instrument subit cnsuile de nouveaux perfectionnements qui furent montrés au Congrès de la Société internationale de (Chirurgie tenu à Bruxelles en septembre igoS.

|. Voir Freudeiiberç, \\\ Annales (jénitourinaires du i5 mars njol», |>. '|(»i-4i i.

Les deux principes nouveaux de ce cystoscope sont Ivs suivants : d'abord la disposition de la fenêtre du prisme, de la lampe et de l'onglet non pas sur la concavité de l'instrument, comme dans les iustnimenls précédents, mais bien sur la convexité, ensuite le remplacement du canal spécial desliné à la sonde urétérale, par nn espace libre dans lequel la ou les sondes iirélérales glissent directe-

îcur du c^sLdsco|ii! de I

- Guidp «

ment sur la monture de la purlie opticpie. Lit ou les sondes urêlérales sonltlîrigêes par un guide-sondes iinHi'rales qui placé dans cet espace libre porte k son extrémité vésicale un dispositif analogue à l'ouglet imaginé par Albarran. Enfin la partie o|itiqLie n'est pas il section ronde mais il section aplatie d'un côté, de telle façon que le champ visuel est de celte façon rendu plus considérable. De plus toute la partie optique ainsi que le guidc-sondcs urétéralcs ' 16

EXPLOBATIO?! IlE r. IIHETERE ET Dl

peiivenl être facilement enlevés séparément sans que pour cela, on soit oblige d'enlever le tube extérieur de l'instrument.

Les avantiiges de cet instrument suni surtout marqués poin- le rathél(ïri3me de l'urelèro. En cfTel lorsque les sondes uréléralcs ont été introduites dans l'uretère cl qu'on vent laisser ci'S sondes à demeure, tout en enlevant le cysloscopeil y a, avec le dispositif ordinairement employé, nécessité de faire tourner l'instrument autour de son iixc nlin d'amener en haut le bee de l'înslruinent et de pouvoir ainsi le sorlir. Cette manœuvre a pour elTot de croiser les sondes urétûrales, et de les enirainer înfuilliblement avec le bec, lorsqu'on retire l'instrument. Cet inconvénient est supprimé ilans le rystoscope de Freudenberg car les sondes urétérales sortent alors dir côlé de la tige qui correspond à la l'onvexilé dt' la courbure et il n'est pas nécessaire de faire louraer l'instrument autour de son axe.

De plus, pour laisser facilement à demeure les sondes urétérales, on enlève la partie optique et le guidesonde», et lorsque l'urèlre du patient ne renferme plus que le tube extérieur dans lequel la ou les soD- (les urétérales se trouvent absolument libres, il est exlrémemenl facile d'ôter le tube extérieur en le faisant glisser pardessus les sondes sans entraîner celles-ci.

Un autre avantage est la possibilité d'utiliser des sondes urélêralcs d'un calibre plus considérable qu'avec les autres instruments. Enfin, le lavage abondant de la vessie est obtenu aussi avec cet instrument, sans qu'il snît ni^cessairc d'enlever tout l'appareil.

TECHNIQUE tir CATHETIIRISME L'RtTISIUr

i'aU

Cysloscope de Bai'r'. — Le ppinoipo du cystoscope de Baër est que la lampe élecln(|iie est ouverte sur deux de ses Taces. Les appareils opiiqties facilement inlerchangeables permettent de faire l'examen de toule la lavité vésicale, do pratiquer le calliétérisme uréléral simple ou duultic, et d'effectuer même quelques manipuvi-ea înlravésicalcs. Les multiples adaptations de cet instrument expliquent le nom de ii Cysloscope universel h qui est trénéralcment donné à cet Instrument.

TECHNIQUE DU CATHETERISME URETERAL AVEC LE CYSTOSCOPE A PRISME

Pour effectuer le oatliôtcrisinc uréléral avec le cystoscope il faut agir méthodiquement et voici les différent» temps à effectuer tels qu'ils sont décrits par Albarran :

I" PnÉPAnATCo» Ds L'msTnrMKNT. — Toutes les parties de l'instrument (cystoscope, sondes urétérates, pinces et fils conducteurs d'électricité) doivent avoir été préalablement stérilisées dans l'étuve h formol. Les mains du chirurgien sont aseplîsées comme pour pratiquer une opération, |)uis l'instrument est vérifié dans toutes ses parties. On s'assure que le champ visuel de l'instrument est bien clair, r|i[e la lampe s'allume bien. On introduit la sonde urétérale dans le canal qui lui e.^it destiné en pienaiit soin que, bien lubréliée avec de la j;Iycérine, ccllc-ii glisse a frotlemeni doux.

a° pHÉP.\n\Tios Di MALADE. — Chez l'homme ou s'assure que l'urètre a un bon calibre et laisse facilement passer une sonde n" a5. Dans les deux sexes on lave la vessie de manière à obtenir un champ aussi clair que possible, et on garnit le réservoir urinaire avec une quantité d'eau boriquée do lâo à 300 grammes et au minimum de 5o à 60 grammes.

1. Baer. Un noureau cfstuKope. C. H. Asioc. fran(. d'urolo-jif. ujo!i, p. 80a,

3° IsTHODi'CTiON DK L'l^STH^JME«T. — Le c'Iiiriirgien trempe rextréiiiitL- du cystoscopc dans de la glycérine [liment comme on le fait à pDrdinaire pour les instruiiienlsniétailiques, pendant qu'un aide soiilient la sonde urétêrale et l'empéchc diHre souillée par quelque loiitacl extérieur.

/l" neCHRIlCIIE DE I.'oiU-

KiCE tnÊTÊiut.. — Le 17sloscope esl introduit assez loin pimrquc son extrcmitô soit lihre dans la cavité vésicale; on le tourne eiisiiile le bec en bas et en dehors de manière à donner â oe bec une ini-linaîson d'environ 3o degrés sur la ligne horizontale. On alliiiue alors la lampe el, soit di; suite, soit après que)(|ucs t;ilornieiueiils, on voit facilementrorifieeurétéral.

5° i'oirsSEU MODÉRÉMENT

DE UltETKRAL. -

nant le cystoscope de lu main gauche, le rhiriirgicn manœuvre de manière qin le méat iiréléral se Iroin <■ vers le miliuu du chaiii|) visuel. De la main droite il pousse lentement lu sonde urétvrale et il abaisse l'onglet jusqu'àee que l'ex- K^i m, - La .onde .approdj., do tréinité de la sonde soil roririot- urt-lérBl (Albeiran),

bien distincte.

6' 1>CLISEH 1»\NS LA mKKCTIOS nK l'lBETKBE, L'KXTnEMITÉ

lATIlËTËniSMt; UnËTÊRAL

VKSicALE DE LA sosDE. — Le crhirurpcn tenani toujours le cystoscope do la main gauclie tourne plus ou moins nvec la main droile tii roue qui commande les mouvements (le l'onglel. Il voit alors le bec iIp la sonde se placer dans la direction de l'orifire uréléral et manœuvrant tanlT.

avec la roue, tantôt avei' le (■ystoscope, ilparvientâ place r le bec de h sonde bien en face del'orilice urétcral.

7" Faihe pksétber i.\ so\dk jlsquk dans le h.\s- | siNBT. — La sonde uréliTaU' est poussi'e dans l'urelèri' et l'on surveille son intro- | ductîonpardesmouvements ., .. . ^^,„\g j .éii^in' rUm

doux et limités de la roue. IWifico ur-'U-ral ( Vlharran)

On continue ensuite à pousser la sonde aussi loin qu'on veut allui' en suivant du regard le progrès de cette pénétration.

8" Rbtihei) le cïstoscope et laisser la sonde en i'lace. — La sonde ayant été poussée sullisamment loin, on abaisse complètement l'onglet, de manière <i le placer dans l'axe de l'instrument; on éteint la lampe. Tandis qu'on fait sortir le cystoscope, on soutient et même on pousse un peu la sonde avec une main. On continue ainsi jusqu'à ce que le bec de l'instrument se trouve au niveau du méat: à ce moment on prend avec deux doigts la sonde au niveau du prisme du cystoscope, tandis que de l'autre main on finit de dégager l'instrument, en le faisant tflissci' sur la ?;ondo.

4' Caltiéli^rlsnie urét^ral avec ta cysloscopte A vision directe.

Le premier chirurgien qui prati(|ua le cathêtérisme de

EIPLOHATION DE L UKETEUE ET I

l'uretère avec un cysloscope à vision directe parait avoii" été Grùnfeld (di Vienne) '.

L'endoscope de Griinfeld se coinposait d'un tube métallique noirci à l'intérieur et armé d'une glace placée n son extrémité. Un miroir frontal muni d'une lampe électrique permetlait d'y envoyer des rayons lumineux et de découvrir les orifices urétéraux.

Pour pratiquer le cathétérisme urélérat Griinfeld se servait d'une sonde spéciale dont le calibre était du n* 6 de la filière Cliarrière, et qu'il introduisait dans la vessie, non pas dans le tube endoscopique, tnaJs le long de la paroi extérieure de celui rï. Cette sond« était traversée par un (il métallique aboutissant par une de ses extrémités à un anneau mobile qui permettait de tirer ou de pousser le tll métallique: deux autres anneaux fixes formaient point d'appui. L'autre extrémité de la sonde était articulée de telle manière que par la manœuvre du fil métallique placé dans son intérieur, la sonde pouvait être plus ou moins inclinée et mise à angle plus ou moins aigu avec le reste de la sonde.

On commençait par mettre l'endoscope dans l'urètre, puis on introduisait ensuite la sonde urétérale

Sondei de Piwiick.

I. GninFeld. Die Enilaikogiie iler H»riirulire und n BUlr^h and Lueekt, t88i, liofl il, ipcciell,'p. :

CVTIIÉIUSME rUÉTRVL 'j!\'J

dans la vessie, de telle manière que celle-ci fut placée sur le côté gauche du tube pour cathétériser Turetère droit et réciproquement. On cherchait alors avec l'endoscope, l'orifice urétéralet Ton poussait doucement la sonde dedans, l'endoscope pouvait ensuite facilement être retiré de l'urètre.

Pawlick, en 1896*, pratiqua le cathétérisme de l'uretère avec une méthode différente de la première qu'il avait employée. En effet, il se servait alors d'un endoscope dont nous avons donné la description plus haut, avec lequel il pouvait voir et cathétériser des orifices uréléraux.

H publia même de nombreuses observations dans lesquelles il a pu appliquer son procédé', mais seulement chez la femme.

Mvthode de Kelly. — Le P*" Howard Kelly, de Baltimore, par le nombre de ses publications, leur importance, par l'étude des plus minutieux détails, a rendu les services les plus importants à la méthode du cathétérisme direct de l'uretère.

Nous ne décrirons pas son instrumentation qui a été étudiée plus haut (voir page i8/|), et nous ne retiendrons ici que ce qui a trait au cathétérisme urétéral proprement dit.

La femme étant en position génu-peclorale et le tube cystoscopique étant introduit, le point délicat consiste à découvrir l'orifice urétéral. Pour y arriver Kelly donne à son tube

FiG. IIJ. ^^9

Eiploralcur urétéral do Kellv.