DE LUYS

La technique cl le manuel opératoire de mon cystoscope ont été décrits plus haut (voir page 192), il est donc inutile d'y revenir ici.

Le malade étant en position convenable, et le cystoscope mis en place dans la vessie distendue, il convient alors de rechercher méthodiquement chacun des orifices urétéraux afin de pratiquer le cathétérisme de Turetère.

1° Recherche des orifices urétéraux.

Extrêmement facile pour qui en a l'habitude, la recherche des orifices urétéraux est au contraire, au début des recherches endoscopiques^ beaucoup plus dillicile. Il faut bien connaître la topographie exacte de la vessie qui, sous l'influence de la position élevée du bassin, prend une disposition un peu spéciale.

Le point de repère le plus précieux, celui qui fera trouver tout de suite les orifices urétéraux, est celui-ci : si Ton enfonce profondément le tube cystoscopique dans

250 E\Pr.011\TIOV DE I.'lRETÈIUC et Dt lUSSlAET

La vessie, jusqu'à la paroi postérieure de ce réservoir, puis si on le retire ensuite progressivement à soi, on peut observer racilenienl que (anl que le tube est profondément inlrodiiit et maintenu dans un plan borizontal, ]a paroi inférieure de la vessie est située bien au-dessous du tube endost'opique ; maïs lorsqu'on le retire progressivement, on voit tout à coup cette paroi vésicale, d'abord très profonde, soulevée subitement et venir en contact avec l'orifice du tube endoscopique, 11 y a une démarcation extrêmement nette, très facile à observer, et c'est précisément quand on est arrivé à ce moment qu'on peut être certain d'élre sur le muscle inler-uréléral. Par conséquent, il suffira alors d'incliner légèrement son tube endoscopique h droite ou à gaiicbe pour se trouver immédiatement en face des uretères.

Hâtons-nous d'ajouter que, presque toujours, ta faute la plus commune consiste à trop incliner le tube latéralement. Ràgle génériile : les orifices ne sont pas loin de la ligne médiane ; on ii tendance il s'en écarter trop.

Si avec ce procédé, la découverte des orifices urétéraux est chose facile dans les conditions normales et usuelles, il en est tout autrement lorsqu'on a affaire à une cystite intense, et lorsque la paroi vésicalc bourgeonnante ou sanieuse saigne au moindre contact, el esl horriblement douloureuse.

H est nécessaire alors d'user de procédés un peu spéciaux.

o) Tout d'abord il sera nécessaire de calmer l'état douloureux du malade. On lui recommandera après avoir évacué son rectum de prendre, une demi-heure environ avant l'examen, un lavement ùgarder.composéuvcc i ou 3 grammes d'antypyrine et XII gouttes de laudanum.

Parfois cette précaution est encore insuinsante : la vessie horriblement sensible se. révolte au moindre contact el rend tout examen sinon impossible, du moins extrême-

ho. irll, — HoolierûLu (les orificw ttr^lé™ lin Lujri. Il veatiB 6Unl d£pliuJc sau< l'inl

oc lu ejaliacape i vision direele :.' de li [losilioii ite Trondelen-

L« hihe r<niln>Hïi|iiqtiP. HnharJ poutM en i >hn> le riinJ J>< la vhbÎc, nt ranicn' peu i pou un arri^r» jiiw|ii'iin ]. alan iju'pn i il v n du virlp A la partii- inli^ficim du lu(w gnd(iK«pii(u<!, tout il vmip *n i, Id hns'rond mnnntc urn li> liibc - f'rti alon qu'on ni arrivé au mwxdti mlur-nrilipal, pùîiU rit rfpir^ priftmr. Il annil ainpt (T'inrlinor un pru In^ U^ralsiuaiit \q liibc qI du \e pLai-crdaiu Li punition 3 piir nipmpli; pour lombor ïnfniUil>li>mmt ta rnriGw iicél^ral.

252 EXPLOHATEOS DE 1,'inETKRE ET Dl' Il*SSl:iET

znenl difficile. C'est dans ces conditions que l'on aura avantage h se servir, soit à des injections sous-cutanées de morphine suivant la technique ordinaire, soit à des injections de scopolamine, telles qu'elles ont Été pK'Conisées par M. le P' Terrier.

J'ai eu l'occasion d'appliquer ce dernier procédé avec un ^rand succès dans le service du D' J.-L. Faure, sur une malade du D' Lapoinle dont la vessie était parlîculièrement douloureuse, et chez laquelle, grâce à cet artifice, le calhélérisme dos 2 uretères put être effectué (voir plus loinOhs. VIII).

A) Il sera ensuite souvent de toute nêrfîssité d'empêcher le saignement de la tnuqueuse vésicale. En effel, lorsque ta cystite est très prononcée, la paroi vésicale saigne au moindre conlact : le sang obscurcit alors eomplètemcnt le champ visuel et il est impossible, en dépit de tamponnemenis multiples et répétés, de nettement distinguer les détails de la muqueuse vésicale. C'est dans ces conditions que l'orifice iiréléral peut être |ilus parliculiéreinent difficile à trouver.

Un procédé Irûs simple permettra de vaincre ces ditficultés. En effet, il suflit, après avoir élanchc le sang avec un coton sec, d'appliquer ensuite sur le point qui saigne, un autre tampon imbibé d'une solution d'adrénaline h i pour 1000, pour constater, après quelques instants, que toute hémorragie est arrêtée. Une grande attention est cependant nécessaire pour que cet artifice produise un bon effet. Il est de toute nécessité <le n'appliquer l'adrénaline que sur le point qui saigne réellement; ce médicament n'ayant d'action ellicace qu'autant qu'il est appliqué exactement sur le point malade.

c) 11 arrive encore quelquefois que, bien qu'on ail placé l'extrémité du tube cystoscopique exactement sui le point qui, normalement, doit correspondre à l'orifice urétéral, on n'arrive pas il découvrir cet orifice. Un

TlCIIMnti: l)L CAllIKIKhlSMi: l)i: l/LUintltE •2^}',\

excellent procédé à employer dans ces cas consiste à étaler la muqueuse vésicale en la déprimant avec l'extrémité même du tube cysloscopique. On arrive ainsi à mettre sous la vue un orifice urétéral qui, caché tout d'abord derrière un pli de la muqueuse, était inaccessible à un premier examen.

Un autre procédé, également très simple, consistera à attendre patiemment les éjaculations urétérales et à se guider ainsi vers la source du jet, et à découvrir de cette façon le méat urétéral.

d) Il existe enfin des cas où, en dépit de toute patience et de toute attention, on ne parviendra pas à trouver l'orifice urétéral. C'est dans ces cas, rares assurément, qu'il sera bon d'avoir recours au procédé déjà préconisé pour la cystoscopie à prisme, par Voelcker et Joseph. Il consiste à pratiquer, un quart d'heure environ avant l'examen, une injection sous-cutanée de 4 centimètres cubes de la solution stérilisée suivante préparée extemporanément :

Sérum pliysiolog^ique lo (j^ranimes.

Carmin d'indijjo O^i'y^o

Par ce moyen les urines sont fortement colorées en bleu foncé, et il est aisé de voir, au moment de l'éjaculation urétérale, le point précis par où émerge l'urine ainsi colorée : c'est l'orifice de l'uretère.

2*' Cathétérisiiie de Turetère.

Lorsque l'orifice urétéral a été bien découvert, il est bon de le placer bien en face de soi et de le repérer sur le bord inférieur du tube cystoscopique. On immobilise alors, en position fixe, le cysloscope avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite aseptisée on saisit une sonde urétérale. Le cathéter, introduit dans le tube cystoscopique et guidé le long de la paroi inférieure du tube, vient

se préspiiler toiil nahirellcmciit tlniis lo ntoal liroléral et

passe imiDédiateiDL'iil Jaim l'intOrieiir ilu l'uretère le plus

t'ic. iil^ ~ CalliLliniruo (lir«clde l'u: ^iiuilât cjui' l'oriHce uTFtéral ■ éii bien vu et bi tirais p^nÈtrc «lor* direcUnent dam l'urtlire.

E\PLOIl\TIO^ DE I. I

facilement du monde, pour progresser ensuite jusqu'au bassinet el jusqu'au rein. L'ensemble de ces manœuvres apparaît de suite d'une simplicité extrême et d'une facilité remarquable.

La seule précaution à prendre pour effecluer avec succès

iii!

celle nianiiuivre est d'aMiir une soude uréli luli; bien tlroilu el UBsez rigide. Loi-sque la sonde est neuve, celte condition est bien remplie mais aprè» (juelque temps d'usuge, lorsque la sonde devient molle il n'en n'esL plus de même. Vue dilliculté du cathétérisme uréléral fait dircctcraeni

TECIIHIQUE DU CATBËTÉRISUE DE L^URETÈBE a57

S la vue, vient de re lait que les sondes Vie. uo. u

uréléralesiiunt souvent pas la rigidité ntlci-s- *~ ."", " "O

saife pour franchir facilement le rnêal urélt'- ,péeiilc- IJ

rai. Aussi a-t-on besoin d'un artifice, qui ni«ti[ com- ||

consistera loul simplement à mettre dans ""''" f""'' ... , . , , , ... .le csthélt-

1 intérieur de la sonde iireterale, un petit - , ,

mandrin métallique. Ce mandrin ne devra dorurei!-re,

pas aller jusqu'à l'exlrémité de la sonde

urétérale. Autant que possible, il s'arrô-

tora un petit peu avant, de manière que la

pointe de la sonde soit molle, non oflensivo

et cependanl stilHsamment rigide et bien

maintenue, pour ne pas buter et se louder

sur l'orifice urétéral. Une fois l'extrémité

de la sondo bien engagée dans l'uretère,

le mandrin est retiré, tandis que la sonde

progresse doucement jusqu'au bassinet,

s'il est nécessaire. Le retrait du manche du

<')"stoscope est ensuite aisément pratiqué.

Enfin le tube du cystoscope csl lui-même

enlevé.

J'ai l'ait réceinmeni construire des sondes urétérales spéciales pour le cathétérisme urétéral, permettant de se passer de mandrins. Ces sondes dont les plus fréquemment utilisées correspondent aux n" 7, 8 ou 9 de la filière Charrière sont à bout coupé mousse et munies de deux tells latéraux. Leur extrémité est molle et souple dans lin trajet de i centimêlre, puis sur une longueur de i5 centimètres environ, elles sont en tissu un peu plus dur, plus résistant, susceptible de donner i^ la sonde nue rigidité sullisante. Le reste de la sonde est souple et l'instrument so termine par

a5S E^['l,nlUTln^ i>e r/uHETKBE et du bassinet

au large pavillon sur lequel peut s'aJapler la raiiule d'uac seringue ordinaire. Ces sondes pénètrent très facilement dans l'uretère et permettent le lavage facile du bassinet.

C'est en opérant ainsi que le cathétérisnie uréléral devient réellement très facile, el, l'habitude aidant, on nrrive à le réussir dans l'immense majorité des cas.

La vue des orifices urétérauxavec le cysloscope a vision directe est tellement nette et ce procédé do catbétérisme de l'uretère esta ce point facile, que des chirurgiens généraux ou des accoucheurs, non spécialement adonnés â la chirurgie urinaire, parviennent aisément dès Ifi première application du cysloscope à efl'ecluer cette manœuvre. C'est ainsi que le D' Bar, Accoucheur do la Maternité de Saint- Antoine qui n'avait jusqu'alors jamais inspecté de vessie avec un cystoscope et qui n'avait jamais pratiqué de calhétérisme de l'uretère put, dès la première application de mon instrument, ell'ectuer très facilement cette intervention.

De même le D' Lapoinie, chirurgien des hôpitaux de Paris, qui m'écrivait le ii août 1906 qu'il avait fait avec mon instrument un double cathétérisme urctéral, très facilement dans une bonne vessie.

De même encore mon inaitre, le D' Pierre Delbel, disait à la Société de Chirurgie ' : » L'oriiice des uretères saute pour ainsi dire aux yeux. Comme l'éjaciilation urétérale de l'urine se fait non pas dans du liquide mais dans une vessie vide, seulement distendue par l'air, on voit la goutte d'urine avec une clarté extraordinaire el dans un cas où cela n'était point nécessaire, j'ai été réellement obligé de me défendre contre la tentation enfantine que j'avais de mettre une sonde dans un uretère, simplement pour ie plaisir de le faircaussi facilement qu'on introduit un stylet dans une fistule cutanée ".

TECiniQLTE ni' CATHÉTÉRISUE DE tA'RETÈllE 35()

Voici quelques observations où ce mode d'exploration été pai'tiriilièi'pmcnl nlile :

Ooa. I. — Pyimfphrose ijauche. — La séparation des urines montre l'absence rfe fonelionneinent du rein ijaaeke. — Le ealhèlèrisme arriérai direct de l'arelère gauche montre tendrait préd» de VobUléralion arèthale.

Une femme âgée de 48 ans était entrée dans le service de M. le 11' IJeufnier, à l'Iiâpiul Tenon, en novembre 1904.

Klle pirsGnlait daiiR l'Iiypocoiidre gauche une volumineuse tumeur mobile transversalement, très peu mobile, au contraire, dans le sens vertical, mais iiréscntant manirestement du n ballottement i-énal ». Les m-ines étaient claires et la capacité vésicale excellente.

Comme antécédents on pouvait noter des crises de coliques népliréliqnes s'élatit produites longtemps auparavant et toujours du côté gauche.

Par le louclier vaginal, l'extrémité inférieure de l'uretère gauche était netienieni douloureuse,

La séparation cndo-vésicale des urines demandée fut eOectuée très facilement le 33 novembre 1904, par moi, avec le résultat suivant;

A droite : urines limpides venant par éjaculations très nettes.

A gauche : pas une gontte durîne.

La conclusion de cet examen s'imposait ;

Toute l'urine vésicale claire était donc Tournie par le seul rein droit. Le rein gauche n'avait aucune valeur fonctionnelle — et l'iirott-ro était oblitéré.

Pour connaître l'endroit précis où l'ureière se trouvait bouché, le calliétcrisme de l'uretère gauche fut pratiqué par moi avec mon cystoscope direct avec l'aide de M. Rabinovitch, interne du service, le açj novembre tgoi.

L'orifice uréléral droit est absotunjent sain et normal. L'orifice urétéral gauche, au contraire, est rouge, tomenteux, entouré d'une zone inllauniiatoii'e très nette. Quoi qu'il en soit, aussitôt découvert, cet orifice uréléral est immédialemenl caihélérisé avec la plus grande facilité. La sonde urétérale pénètre très aisément dans l'uretère, mais une fois qu'elle a été introduite de a4 centimètres environ, elle s'arrête et il est impossible de la |K)usser plus loin ; elle se tord sous la vue dans le tube cystoscopique et ne progresse j)tu9.

26o EXPLORATION DE L URETÈRE ET DU BASSIXET

On peut alors conslatei* qu'il ne s'écoule absolunient rien par la sonde urétérale. L'extrémité libre de cette sonde urétérale ayant été mise en communication avec une petite seringue et l'aspiration ayant été pratiquée, on peut constater qu'il ne vient rien dans la seringue. Bien plus, le piston revient très exactement sur lui-même, montrant ainsi que le vide est absolu dans l'intérieur de la sonde. De plus, la sonde ayant été retirée et de l'eau ayant été injectée avec une petite seringue dans l'intérieur de la sonde montre que cette sonde est libre et n'est en aucune façon bouchée.

Le diagnostic s'imposait donc : l'uretère gauche était oblitéré près de son origine au niveau du rein gauche.

La confirmation de ce diagnostic fut faite dès le lendemain. M. le D' Beumier pratiqua la néphrectomie lombaire gauche et put ainsi constater qu'il s'agissait d'une pyonéphrose fermée et que l'uretère était oblitéré complètement par de la périnéphrite.

La pièce est conservée dans ma collection particulière.

Obs. il — Hydronéphrose intermittente. — Séparation des urines en période de rétention, — Urétéro-pyélo-néostomie . — Cathctérisme direct de r uretère. — Néphrectomie.

Le 8 décembre 1904, M. le D"* TufCer me prie de venir effectuer la séparation des urjnes chez une femme de 25 ans, entrée le 6 décembre 1904 dans son service de l'hôpital Beaujon, salle Jarjavay, n° a, qui présentait des symptômes douloureux, extrêmement violents, ressemblant à des crises de coliques néphrétiques et siégeant toujours du côté gauche. Ces crises douloureuses auraient débuté 9 ans auparavant, à l âge de 16 ans.

Au dire de la malade, au moment des crises douloureuses il se formait une volumineuse tumeur dans l'hypocondre gauche et en même temps la sécrétion urinaire diminuait de quantité. Ce pliénomèue durait parfois quelques heures, parfois plusieurs jours ; il se terminait par une abondante émission d'urine, la cessalion de la douleur et la disparition de toute tumeur abdominale.

Jamais aucune émission de calculs n'a été observée. L(îs urines ont toujours été claires. Il n'y a jamais eu ni trace de sang, ni trace de pus.

Le 8 décembre 1904, la malade est en période de crise. On sent une volumineuse tumeur dans l'hypocondre gauche, tumeur mobile.

rénitenle, présentant nettement du balloiiement rénal. Les urines recueillies avec une sonde sont absolument limpides.

Le séparateur, introduit sans difficulté dans la vessie par moi, est laissé en place pendant un quart d'heure et permet de constater que tandis que du côté droit les urines viennent normales, par éjaculations rythmiques et régulières quoique lentes, car la malade n'a rien pris de tonte la matinée; à gauclie, au contraire, il ne vient pendant tout ce temps pas une seule goutte d'urine, l'ii aide, ayant tenté d'élever la tumeur abdominale vers le diaphragme, n'obtient aucun résultat : de même quand on essaye de presser la tumeur entre les deux mains.

Le diagnostic paraît donc dès lors évident ; il s'agit d'une uronêphrose fermée, >L le 1)' TulEer intervint alors immédiatement aprûs celte constatation.

Après une incision lombaire gauche le rein est mis à nu, mais comme il est trop volumineux pour être amené tout entier dans la plaie, il est d'abord ponctionné et l'on retire ainsi plus d'un demilitre de liquide. Le bassinet est alors libéré; on peut voir qu'il est énonnémcnt dilaté et que l'uretère qui lui fait suite est petit, et coudé près de son origine. M. le T)' Tuffier pratique alors l'anastomose pyélo-nrétérale en abouchant largement la portion la plus déclive du bassinet avec l'uretèro (Voir fig. lai). L'opération se termine par les sutures nécessaires à l'anastomose i

■aie.

: pyel

Pendant 8 jours la malade va bien, mais après ce laps de temps il se forme une fistule lombaire et presque toute l'urine passe par la plaie lombaire. Le pansement est inondé d'urine.

C'e.sl pour obvier à cet inconvénient que je pratiquai le cathétérismc de l'uretère gauche le 37 décembre igo^. Cette opération est faite avec la plus grande facilité avec mon cystoscope direct, et la sonde urétéralc est laissée en place pendant a jours.

Le 3 janoier iç|o5, la malade se uouvail en bon élut général ; la plaie lombaire se trouvait presijue Icrmée et ne donnait pas

Pendant ^8 heures que dura l'apiilicalion de la sonde urétérale, les urines séparées avaient été examinées chimiquement par >L Mauté, ce qui avait permis de constater Ires nettement <|ue lo rein gauche avait une valeur fonctlonuelle presque nulle. Voici ces analyse, :

262 EXPLORATION DE l' URETERE ET DU BASSINET

I"^ RÉGIME ORDINAIRE /?. droit. R. gauche.

De 10 heures à 10 heures trois quarts du matin.

A = — lai. A = — o,a4.

De a heures à a heures trois quarts.

De 4 heures à 4 heures et demie.

A :== — i<»,i2. A = o,ao.

2** RÉGIME i^ACTÉ FRACTIONNÉ

i» Midi à midi trois quarts.

2° I heure à i heure trois quarts.

3<> 4 heures à 4 heures trois quarts.

V ^ io5. V - : 32.

C'est en présence de ces constatations, qui prouvaient l'insuffisance fonctionnelle complète du rein, que M. le I)'' Tuffier se décida à faire la néphrectomie du rein gauche. La libération du rein fut difficile car des adhérences assez fortes s'étaient déjà formées.

Quoi qu'il en soit, la pièce étant enlevée permit de voir que le parenchyme rénal était extrêmement réduit ; le bassinet très dilaté présentait un volume double environ du rein. Un stylet introduit par la partie inférieure de l'uretère pénétrait directement dans le bassinet à travers l'ouverture de nouvelle formation. A côté de celle nouvelle bouche urélérale on voit l'ancien orifice de l'uretère dont l'embouchure parait de volume normal (Voir fig. lai).

Kn disséquant minutieusement tout le conduit uréléral on parvient à le suivre depuis son origine au bassinet jusqu'à l'anasto-

mose urélcrale, et dans ce trajet on peut constaicr qu'il est lordii sur lui-raémc el présente la forme d'une anse. Avec un slylet, on ne