I. — flnornic dislcntiuii du liassi (Km réduil

luit iirlleiiitnl cniaiiHUl l'iirel^ra'PJ'^lo-JiniiiloninH' .1 iclivr iIk ■•auincl. — La priitc ligiiro nranlne l'ioliififi :n; l'un itsl l'urîticf* norau]-iulu»1 ddl'urtflètv ; rmiln ir tdquvllr *c loivnt tmcnrn dcê ËLa do ralgitl.

Iiarcncli^-nic TL^iial

l'i* praliqiiéi' 4 In parti)'

peut passer de l'oridce normal de l'arot&re dans son exlrémîtè inférieure ; on est arnJlé au niveau de l' u ré léro-pyélo- anastomose.

264 EXPLORATION DE l'uRETÈRE ET DU BASSINET

L'intérêt de cette observation est considérable :

I® La séparation des urines avait démontré que l'uretère coudé ne permettait pas à l'urine de s'écouler, puisque aucune goutte d'urine n'avait été recueillie du côté gauche ;

2° L'urétéro-pyélo-anastomose ne parvint qu'à rétablir imparfaitement le cours des urines, puisque 8 jours après l'intervention il se constituait une fistule lombaire par laquelle l'urine s'écoulait ;

3° Le cathétérisme urétéral permit de frayer la voie à l'urine puisque la fistule lombaire se tarit sous cette influence. De plus, la récolte prolongée de l'urine du rein malade pendant 48 heures et son examen chimique montrèrent que le rein n'avait aucune valeur fonctionnelle ;

4** La néphrectomie consécutive montra que si la lumière urétérale était absolument libre dans tout son trajet depuis son origine au bassinet par la nouvelle bouche urétérale, il n'en est pas moins vrai que l'urine s'écoulait incomplètement par celle-ci, puisqu'au moment de la deuxième opération le bassinet était rempli par de l'urine.

La malade est sortie de l'hôpital guérie, en très bon état, le 39 janvier 1900.

La pièce est conservée dans ma collection particulière.

Obs. IlL — PyélonéphrUe droite traitée par les lavages du bassinet.

L. Ch..., homme de 35 ans, se présente le 17 juillet 1903, se plaignant d'avoir les urines troubles depuis 3 ans.

11 a rendu autrefois du sable rouge dans ses urines, mais depuis que ses urines sont troubles, il n'en rend j»lus. Il a un bon état général, ne ressent aucune douleur pour uriner et ne constate aucune fréquence des mictions, mais il souffre constaininent au niveau de son rein droit. L'urètre est normal, la vessie est saine, et a une bonne capacité de plus de l^bo grammes. Ses urines sont très troubles et contiennent du pus. Le rein gauche n'est pas senti ; le rein droit est légèrement perceptible seulement au niveau de son extrémité inférieure.

La séparation des urines est effectuée sans difficulté le ^3 juillet 1903, par moi, et donne le résultat suivant :

A droite : urine [)eu abondante et trouble.

A gauche : urine très abondante et légèrement louche.

IICIIMOII: 1)1 CATMÉTKUISMK DK l/inKTKKK 'iOG

L'analyse chimique, faite par M. Giraudeau, donne :

RBIM DROIT REIN OAUCDE TBSSIB

Quantité. ... 8 centimètres cubes. a8 centimètres cubes. »

Urée O^"",^ iiJif,5a laK'jôi

Ce résultat montre donc que le rein gauche donne beaucoup d'urine et a un bon fonctionnement éliminatoire : tandis que le rein droit donne peu d'urine et élimine moins bien.

Quoi qu'il en soit, en présence du bon état général du malade, un régime alimentaire est institué (lait, eaux diurétiques, urotropine).

Sous l'influence de ce régime, les douleurs du rein diminuèrent, mais le malade conserve des urines très troubles.

Revu le 28 septembre 1903, la santé générale reste bonne. La radiographie est demandée. Elle est effectuée par M. le D' Béclère en octobre iQoS, sans résultat positif.

Le II janvier 190/i, le malade continuait à être en bonne santé, les douleurs avaient disparu. Le rein droit n'était pas perceptible à la palpation, mais les urines étaient toujours troubles.

Le malade resta ainsi avec un bon état général, mais avec des urines troubles pendant près d'un an. C'est en présence de la persistance de la purulence des urines que le malade revint me voir en janvier 1900. A ce moment encore, les urines étaient franchement troubles, et le malade ressentait, de temps à autres, des douleurs vives dans la région lombaire droite.

Comme d'une part, le fonctionnement du rein droit était suffisant, ce qui avait été établi par le séparateur, que, d'autre part, la santé générale du malade était très bonne, j'avais pensé que le lavage du bassinet dans ces conditions pouvait donner de bons résultats. Le premier cathétérisine nrétéral de l'uretère droit fut fait avec mon cystoscope à vision directe le 19 janvier 1905.

Une sonde urélérale, n° 7, ayant été laissée en place pendant près d'une demi-heure, permit de recueillir une certaine quantité d'urine qui fut analysée par M. le IV Mauté, avec le résultat suivant :

A = — i«,oi

Urée pour i 000 {^^''j^O pour i 000.

NaCl 6»'",5o pour i 000.

Sédiment : composé uniformément d'éléments figurés : 1° Leucocytes en grande quantité surtout polynucléaires ; a® Sang; 3<> Nombreuses cellules du bassinet ;

266 EiPL(jn*Tio?i iiE l'hietkhe et kit u\ssi:iet

i" Très nombreux microbes (bacilles et «urtoill eocci dont i]iielques-uni groupes en slrept(ii^ui|ues) mnis qu'il est impossilile de diKércntier par l'eianien

direct. Pbs de bacille >le Koeli.

A la siiile, le basaiiiel fut largement lavé avec Jn leaii lioi'K|uée d'abord, avec du nilcaie d'argent à i poui' i ooo ensuite.

Plusieurs autres lavages du bassinet furent faits de 8 jours en 8 jours, ce qui donne le résultat suivant : le malade nous déclarait que le jour même du lavage, les urines étaient plus troubles, mais que les a'-, 3" et i" joui-s après, les urines étaient plus claires, presque sans dépiSt. De plus, le malade nous déclarait aussi que ses douleurs i-énales avaient complètement cessé dès le premier lavage, et qu'il ne ressentait plus aucunement la lassitude lombaire qu'il éprouvait péniblement auparavant.

En tous cas, ce mode direct de traitement, sans être absolument radical, était sans aucun inconvénient pour le malade, puisque le lavage étant fait le matin, le malade pouvait toute la journée continuer à vaijuer à ses occupations habituelles, sans être incomniod(..

(Ins. IV. — TubercaioM rénale reconnue dnile par le téparatear Luyt, El conjirmée par le eathélêrisme direct de l'uretère.

L'ne femnie de ^8 ans m'est amenée, le 3o mars lyA, par M. Noguès, qui a bien voulu en rédiger l'observation suivante:

Cetio femme se plaignait depuis un an de besoins fréquents d'uriner : elle présentait des douleurs à la lin de la miction et des hématuries terminales légères ; ses urines examinées par M. Noguès contenaient de nombreux bacilles de Koch, l.a capacité vésicule clait de 8o centimètres cubes. Les besoins, assex fréquents, étaient de 6 à 8 par nuit en moyenne. I*as de douleurs rénales; aucune lugmcntalion de volume des reins, l.a séparation endovésicale faite par M. Nognès avec le séparateur Lnys avait donné un résultat des plus nets : à gauche, urine claire; à droite, urine plus abondante, plus paie, trouble, et dans laquelle M. Noguès retrouve des bacilles de Kocli. I<a cystoscopie avec le cystoscope â prisme montrait une vessie d'aspeit normal dans son ensemble. Toutefois, dît M. Nognès : 11 L'orifice urt-téral droit ne m'est pas sullisamment visible pour que je puisse même essuyer le catliétérismc urétéral. d C'est pourquoi, te 3o mars 1906, la malade fut amenée à M. Luys, et ce

iniQCIv DU CATIlEiTEHISME I

(iil avec une extrême fmililé qu'en pi-ésetue

M. Luys pul faire pcnêlrcr une sonde dans l'urelt-ie Jroil a

cystoscope à vision dîi'ecle.

La sonde urétérale, laissant couler un Ilot de pus, montra péremploireinent qu'elle avait bien pénétré dans la pocbe purulente du rein droit et avait bien uocompli son but.

Dans la suite, la tiialailc Tut opérée: à l'bùpital Nerker et guérit rapidement sans incident. La néphrei'tomie avait pleinement vérifié le diagnostic en mettant à déiouvert Irois cavernes.

- Pyonéphrote dniile et eystile iiilense. — La iiparalion t û peut Hre faite que par le calhèlfrhme direct de l'urelèrf.

Sur une femme lie 35 ans, .lu scL-vi,-i- de M. Hartmann, à lliôpital Lariboisière, je fus appelé à pratiquer le calbétérisme nrétéral le 17 avril igoS; celte feuimc présentait des symptiimes i:liniques de pyonéplirose rénale droite. Le rein droit était en elTel perçu au palper, et de plus l'uretère droit était senti très augmrnlé de volume. Mais comme, en outre, on parvenait à percevoir, quoique très profondément, le rejn gauche, la séparation des urines s'imposait. Néanmoins, en même temps la malade avait des sytnpliâmes de cystite tellement aecontués qu'on ne pouvait songer à lui faire une séparation endovésicale des urines. Les urines étaicnl troubles avec un dépôt purulent, et, de plus, lu malade avait des envies fréquentes d'uriner; elle ne pouvait se retenir plus d'un quai't d'heure et urinait du sang tous les deux ou trois jours.

Le cathélérisme parle cysloscopc à prisme était aussi impossible, étant donnée la capacité vésicale minime.

l'ar mon cystosiope à vision directe, je pus, de ta fai;on la plus simple, introduire, après quelques instants, une sonde dans l'uretère du côté droit. Le tube endoseopique ayant été retiré, la sonde urétérale droite restant en place, une sonde Nélaton fut ensuite introduite dans la vessie, ce qui permit de faire de cette façon la séparation des urines et on obtint ainsi tes résultats suivants :

La s^onde urétérale qui fournissait l'urine du rtùn droit donnait un liquide absolument purulent, laiteux et blanc, tandis que la sonde Nélaton, qui, dans lu vesâie, recueillait l'urine du rein g.iuclie, donnait une urine sanguinolente, mais moins épaisse.

268 EXPLORATION DE l' URETÈRE ET DU BASSINET

Obs. VI. — irétero-pyélo-anastomose. — Le cathélerisme direct de ^uretère opéré permet de constater lu distension du bassinet.

Une femme, du service de M. le D'' Tiiffier, après avoir subi une uréléro-pyélo-anastomose gauche, par M. le D'' Robineau, pour des phénomènes d'uronéphrose avait, quelque temps après, une fistule lombaire.

C'est pour remédier au mauvais drainage de la nouvelle bouche urétérale que le D' Robineau me pria, le 2 mai 1906, de pratiquer le cathétérisme direct de l'uretère gauche. Le cathétérisme direct de l'uretère gauche fut pratiqué sans difficultés et permit de constater que le bassinet très dilaté avait une capacité d'environ i5o centimètres cubes.

Obs. VII. — Crises d* hydronéphrose gauche. — Le cathétérisme de Vuretère gauche fait penser à Vhypothèse d^un calcul urétéral.

Une femme de 25 ans était entrée à l'hôpital Tenon, dans le service de M. le D"" Rochard, en mars 1906, se plaignant d'avoir de violentes crises douloureuses siégeant dans l'hypocondre gauche et se renouvelant fréquemment à des intervalles variant entre /| et i5 jours. Ces crises étaient survenues ^ ans auparavant; au moment des crises il se formait, au dire de la malade, une boule dans l'hypocondre gauche, et en même temps la quantité d'urine émise diminuait considérablement. Un premier examen au cystoscope à vision directe fut fait le i4 mars 1906 et permit de conslalcr (pie, tandis que l'orifice urétéral droit donnait des éjaculalions très nollement visibles, au contraire, l'orifice urétéral gauche, quoique très nellcnient vu, ne donnait pas une goutte de licpiide.

L'examen des reins par la palpation permettait de conslaler (pie le rein gauche était nettement senti à la palpation bi-manuelle, facilement réductible et aussi nettement douloureux. Le 24 mars 1905, après plusieurs tentatives de cathétérisme de l'uretère du c(')té gauche, une sonde urétérale, n** 6, peut pénétrer facilement (rabonl et avec des arn'ls. Mais avec l'aide d'un mandrin introduit dans 1 intérieur de la sonde, le cathéter urétéral peut alors pénétrer beaucoup plus loin, jusqu'au bassinet, ce qui permet de voir la capacité du bassinet qui mesurait environ 25 centimètres cubes. Fendant que la sonde est retirée au dehors, on a un contact extrêmement net de

TEcnsiQUE DU Catrétehisme de l uhetèbe 361)

rugosilc, très sensible, qui permet lie penser à l'Iiypothëse d'un ealrul urétéral. C'est pourquoi la mataile fut envoyée à la radiographie. Ce cas n'a mail

Ods. VIII, — Rein droit clintiittemcnl »eal malnile.^ La ifparaliort inlro' véticale el le calhèlèmme des deux uretères munirent que tes deux reins sonl malades, ce qui contre-utdiqut la nèpltreatnmie dit rein droit (Observation due à l'obligeance du 0' l.apointc).

M., Tenime de 3a ans, usl adressée au lî' Lapoînle, à l"lR^[liIal Tenon, le lo mai ii)o6. par le D' Barbellion, qui la soigne depuis plusieurs mois pour une rystîte aveu tuméfaction du rein droit.

l.a malade aurait soulferl de son rein droit depuis son enfani-n ; mais, en dehors de ces sympdlinus, elle n'aurait eu aucune maladie sérieuse antérieure. On note cependant des eicalrtccs cervicales, suite d'adénite suppiirée ancienne. Dans ses anlécédents, on peut noter que son père est mort do tuberculose pulmonaire à l'âge do

Mariée à l'âge de 3o ans, elle eut, au cours d'une grossesse, 18 mois auparavant, dos mictions fr^quontcs et douloureuses. Kn même temps, les douleurs du rein droit augmeiileni, à tel point que la malade percevait ellc-ni()mG une tuincfaclion dans le Hanc droit. Celle tuméfaction aurait suivi des alternatives d'augmentation et do diminution coïncidant avec des phases d'aggravation et d'atténuation du phénomène douloureus.

Depuis cette époque, les urines sont troubles, sans qu'il y ait jamais eu d'hématurie.

Le \y Barhetlion commence, à la lin de 1905, à soigner la vessie, déjà très inlûléranle, par des instillations argcntiqucs, puis d'huile galacolée eigoménotée.

Sous cette iniluence, la Fréquence et la douleur diminuent, mais le rein reste gros et sensible.

A son entrée à l'hApital, les urines sont troubles et purulentes, mais non hémalurîques. Lu miclion se fait toutes les heures environ. La veasic esl extrêmement sensible au contact et à la distension ; la capacité est de 3o grammes à peine seulement. A la palpation. on sent i droite un rein gros comme les deuï poings, abaissé, irréductible, douloureux à la pression cl Hucluant.

La portion vcsicale correspondante de l'uretère esl épaissie et douloureuse au toucher vaginsi. Le rein gauche n'est pas senti.

270 EXPLORATION DE L^UREtÈRE ET DU BASSINET

Aucun signe clinique n'existe à l'auscultation. Pour compléter le diagnostic et établir l'indication d'une néphrcctomie droite, le D' Lapointe pratiqua tout d'abord la séparation intra-vésicale des urines à l'aide du séparateur Luys, le 16 mai 1906.

L'instrument est mal supporté, à cause de l'intolérance de la vessie, qui saigne et dont' la capacité n'est que de 3o à 35 grammes. Néanmoins, on peut recueillir une quantité d'urine suffisante pour l'examen chimique qui est pratiqué par M. Carrion.

Les résultats sont les suivants :