II. — Examen des urines

Pour bien examiner les urines, on priera le malade d'uriner dans quatre verres différents, et l'on pourra alors observer les trois modalités suivantes :

a) L'urine est complètement rouge, depuis le début de la miction jusqu'à la fin. C'est Vhémalwie totale, de laquelle

HAdNOSTIC DE L'HiM*TUHlE

il est difticile de rien iiil'êrep an poinl de vue de la provensince du sang.

/i) Le sang n'apparait qu'à la Un de la miction, au moment des dernières gouttes. CeslV hématurie terminale, qui permet d'admettre la possiLilité d'une lésion vésicale (cystite blennorrhagique ou tiibercnleiiBc). Néanmoins, il peut se rencontrer des petites hématuries terminales, n'ayant leur origine que <laii8 une lésion de l'urètre profond. Dans ce cas, le diagnostic se lera par l'absence des autres signes de cystite.

c) Le sang ne se montre qu'au début delà miction. C'est V hématurie initiale, qui, lorsqu'elle n'est pas sous la dépendance de l'urétrorrhagie, est bien souvent due à une lésion prostatique. Elle peut néanmoins s'observer aussi dans les rétrécissements de l'urètre, compliqués de cystite.

Les caillots observés dans l'urine seront aussi étudiés, mais seuls sont importants et dignes d'intérêt ceux rpii, en forme de ver de terre, reproduisent le moule de l'uretère et sont l'indice d'une hématurie d'origine rénale.

ErHh, l'examen des urines sera complété par la retherche du bacille de Koch et l'inoculalion du dépôt centrifugé au cobaye. C'est de celte façon qu'on pourra dépister la tuberculose urinaire, d'un diagnostic souvent sî dilTicile, du moins au début.

m. — Examen phyaif/ne ilii malaile.

La palpation devra se faire tout d'abord sur la vessie, par le /jo///''/' bimaniiel. Un doigt d'une main est introduit dans le rcctumclie/ l'homme, dans le vagin chez la femme, pendant que l'autre main, placée à plat, déprime Thypogastre. C'est de celte façon qu'on pourra apprécier les irrégularités et les différences de consistance dans l'épaisseur de la vessie, et qu'on pouiia établir ainsi le diagnostic de néoplasme vésical.

3a4 EXPLOBATION DU HEIS

Le loucher rectal penneltra d'apprécier le voliii prostate et de diagnostiquer parfois l'orîgîne proatatiqu d'une hématurie. Le doigt qui perçoit une prostate dure, irrégulière, mamelonnée, augmentée de volume, établira le diagnostic de cancer de la prostate ou de carcinome pi'ostalo-pelvïen.

La palpation bimanitflle du rein permettra d'apprécier soit des augmentations de volume de l'organe ou une douleur fixe dans l'angle costo-vertébral, et pourra déceler ainsi un néoplasme rénal producteur df l'hématurie.

Il y a parfois coïncidence, lorsqu'on parvient à percevoir en même temps une tumeur rénale et une tumeur vésicale. C'est dans ces cas qu'il faut savoir distinguer si l'une n'est pas la cause de l'autre, comme cola peut arriver lorsqu'une tumeur vésicale, siégeant au voisïnago d'un orifice urétéral, détermine une distension mécanique secondaire de l'uretère, du bassinet et du rein.

La palpalion devra s'étendre aussi plus loin; elle permettra de reconnaître des lésions tuberculeuses des épididymes, lesquelles, jointes à des altérations similaires de la prostate et des vésicules séminales, indiqueront la nature tuberculeuse d'uae hématurie en cause.

Enfin, la valeur diagnostique importante du varîcocèle symptomatiqued'uQ néoplasme rénal ne sera pas méconnue.

- Examen instrumental.

On peut dire que c'est ce mode d'investigation qui, dans l'immense majorité des cas, permettra de poser, d'une manière absolument certaine, le diagnostic du siège de l'hématurie.

Cet e,\amen instrumental devra être pratiqué méthodiquement.

Tout d'abord, l'exploration de l'urètre avec les explorateurs ù boule olivaire permettra de reconnaître l'existence

DIAGNOSTIC DE t-'HBMATt BIE 325

de certains rélrécisseraenls qui, compliqués de oystile, pourront être l'origine d'hémaUiries.

Le cathétérisme de l'urètre avec une sonde moite donnera aussi de précieux renseignements. En effet, sï. lorsque l'urine s'est écoulée, le sang apparaît nettement pur dans ses dernières gouttes, on est en droit de penser à une lésion vésicale ou prostatique. De même, si l'on pratique alors le lavage de ta vessie avec de petites quantités d'eau boriquée, et que Ton constate nettement que le sang ne vient qu'au monuînt de l'évacuation des dernières gouttes, l'aflirmalion sera confirmée.

C'est au cathéter métallique que Ton devra avoir recours lorsqu'on a des présomptions en faveur d'un calcul vésical. Cet instrument montrera facilement, alors, l'origine de l'hématurie.

La cifSloscopie esl presque indispensable à faire dans tous les cas d'hématurie. C'est, en effet, ce mode d'exploration qui permettra de dire, d'une façon certaine, si l'origine de l'hématurie esl vésicale, et due soil à un néoplasme vésical, soit à une cystite, soit à un petit calcul, ou bien si l'hématurie est rénale, car, dans ce dernier cas, on voit le liquide sanguin nettement sortir par un des orifices urétéraiix. Cette cystoscopie pourra se faire avec le cyitoscopp à prisme, en garnissant au préalable la vessie avec un liquide transparent. Mais, avec cette méthode, il sera souvent dîflicile de pratiquer l'examen en pleine période hématurîque, car le sang, arrivant en grande abondance, trouble complètement le liquide qui devrait rester transparent, et rend toute vision impossible. C'est dans <'çs cas qu'il y aura grand avantage a avoir recours au eystoscope à vision direcle (voir plus haut, p. 188), instrument grâce auquel on peu! voir directement dans la vessie, sans interposition ni de prisme, ni de liquide transparent.

Enfin, lorsqu'on soupçonnera l'origiue rénale de l'hé-

3afi r-^Pum^Tiu:» du ntn

tnaturîe, el qu'on désirera ^'onnattre non seulement quel esl le rein qui saigne, mais, de plus, quel est le fonctionnement relatif de chacun des deux reins, c'est à la séparation inlrart'sicafe des urines qu'il faudra avoir retours. Cette méthode donnera, dans ce cas particulier, des résultais beaucoup supérieurs à ceux qu'on pourrait attendre soil de la cystoscopie simple, soit du cathctérisme urétéral unilatéral; en l'ffet, dans ce dernier cas, non seiilemenl la sonde qui est introduite dans l'uretère fait saigner ce conduit et croire à une hématurie qui n'existe pas, mais de plus, le sang (|iii, venu du rein, passe entre l'uretère et la sonde, peut, en venant se mélanger dans la vessie avec l'urine de l'autre rein, faire penser à une lésion bilatérale. C'est pour ces raisons que, pour allirmer une hématurie rénale unilatérale, l'emploi du séparateur parait infiniment préférable.

Les résultats obtenus dans ces conditions, avec cet instrument, sont absolument typiques et caractéristiques; un tube d'urine rutilante indique le côté de l'hématurie ; l'autre tube d'urine claire normale, montre le côté sain.