Strauss. Therap. der Gegenwart, mai

7. Widal et Lkmiekuk. PaUiogénie de certains œdèmes bri-ihliques ; action du ehlorure de sodium ingéré. Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, p. 2, juin

4 Widal et Javal. La cure de déchloruralion : son action sur 1 œdème, sur

l'hydratation, sur l'albuminurie et certaines périodes de la néplirile épithéliale. Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 1903, p. '733.

5 CouRMONT Sur les dangers du chlorure de sodium administré aux malades en puissance d'anasarque, Lyon médical, 12 et 19 juillet 1903.

ANALYSE CHIMIQUE DES URINES

rapidement dans les tissus '< appelle à sa suite la quantité d'eau nécessaire pour rétablir l'isotonie de la lymphe et du sang ». Merklen ' a montré que dans les œdèmes cardiaques la rétention des chlorures joue un rôle analogue; dans ces cas la rétention est due à la stase circulatoire du rein.

Les eiïets nuisibles de la rétention chlorurée par défaut d'élimination ou par trop grande absorption de chlorures sont aujourd'hui admis par tous les auteurs : nous venons de parler des œdèmes, et nous savons les accidents encéphalopathiques qui peuvent accompagner la résorption de certains œdèmes. Merklen et Heitz % Ilirtz et Lemaire ' ont insisté sur ces faits, que Dupré* résume très nettement ainsi : « Il en ressort en somme, que nous ne connaissons absolument rien encore du mécanisme palhogénique de tels accidents, et que les hypothèses que nous proposons pour les expliquer (compression, intoxication, variations circulatoires, etc.) sont souvent controuvées par l'étude clinique et thérapeutique expérimentale des malades. Ces crises psychopathiques aiguës ou subaiguës qui accidentent l'évolution des états asysloliques, urémiques, hydropiques, etc., sont sûrement déterminées par des perturbations nutritives, momentanées et aiguës de l'écorce cérébrale chez des sujets prédisposés. »

Nous savons, d'un autre côté, le danger que peuvent présenter les injections sous-cutanées d'eau salée et, par les recherches d'Ambardet Beaujard% nous connaissons les rapports de relation immédiate entre l'hypertension artérielle et la rétention chlorurée. 11 est des cas pourtant oii l'administration du chlorure de sodium peut être utile, à condition que ce sel puisse être bien

1. Merklen. La rétention du chlorure de sodium dans l'œdème cardi;K|uc. Bullelin de la Sorœlé médicale des hOpilaux, 1903, p. 12:i.

2. Mehkles et IIeitz. Des accidents cérébrau.v qui surviennent au cours de la résorption de certains œdèmes, Bulletin de la isociélé niMicale des hôpitaux, 1904 p. 26. ' ,

3. HiitTz et Le.maike. Résorption rapide des œdèmes, polyurie et accidents cérébraux, Bullelin de la Société médicale des hôpitaux, 190i, p. 609.

4. Duphk. Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 1904, p. 613.

5. Ambard et BEALMAiin. Hypertension artérielle et rétention chlorurée, Bulletin de la Société de biologie, 20 février 1904, p. 317.

éliminé par les reins : Claude et Villaret' ont vu, chez les animaux en état d'inanition, que l'absorption du chlorure do sodium exagère les actes de la nutrition, fait qui se traduit par un accroissement considérable des éliminations. Claude et Mauté puis Claude^ ont remarqué pendant la chlorurie expérimenlale chez les néphrétiques qu'il y a augmentation des éléments achlorés persistant plusieurs jours. Roque et Lemoine ' ont même observé le réveil de l'activité des épithéliums rénaux sous l'inlluence de la chlorurie expérimenlale : chez une femme atteinte de néphrite grave, chez qui l'épreuve de la phloridzine donnait un résultat négatif, ces auteurs ont vu, après l'ingestion massive des chlorures pendant quatre jours, la glycosurie phloridzinique devenir subitement positive et le rester d'une façon constante.

Les recherches de Mohr= paraissent établir que, lorsqu'on absorbe du sel en excès en cas de néphrite aiguë, il y a rétention des chlorures; au contraire, dans les néphrites chroniques, l'élimination du sel dépasse la quantité absorbée.

Les taits que nous venons sommairement de rappeler montrent l'importance acquise dans ces derniers temps par la recherche des chlorures dans les urines.

On connaît les variations dans l'élimination des chlorures par l'urine, suivant que les aliments contiennent plus ou moins de sel; l'influence du travail musculaire, de l'hyperchlorhydrie, de différents autres états morbides; on sait que dans un grand nombre de maladies fébriles, dont la pneumonie est le type, les urines sont pauvres en chlorures, que ceux-ci s'accumulent dans les tissus et s'éliminent massivement à la fin de la maladie.

1. Claude et Villahet. Les éliminations urinaires sens IMnfliience du chlorure de sodium chez les animaux en état d'inanition, Bulletin de la Société dv biologie, 30 mai 190i.

2. Claute et Mautiî. La chlorurie alimentaire expérimentale dans les ncphriles, liulleiin de la Société médicale des hôpitaux, 2 mai 1902.

3. Claude. Sur l'action excito-sécrétolre du chlorure de sodium dans les néphrites. Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 190i, p. ()20.

4. Roque et Lemoinb. Réveil de l'aclivité épithéliale au cours d'une néphrite chronique par la chlorurie expérimentale, Lyon médical, 29 mai 1904.

•j. Mon». Ueber AussclieidungsvermôgenderkrankenNiere. Zeilsclir. f.klin. Med.,

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Meillère ' a de nouveau insisté sur la rétenlion des chlorures qu'on observe dans l'ostéomyélite aiguë, les péritonites, l'appendicite, la colique de plomb, les vomissements incoercibles de la grossesse. Dans tons ces cas, la plus ou moins grande quantité de chlorures que l'urine contient dépend plutôt des modifications générales de la nutrition que de l'état du rein, quoique les modifications du rein dans ces diflerents états pathologiques puissent contribuer en partie à la rétention chlorurée.

Dans le cours des néphrites chroniques scléreuses les chlorures s'éliminent habituellement en assez grande proportion si on excepte les périodes des crises urémiques, mais la quantité de chlorures éliminée peut subir de grandes variations spontanées, même lorsque le malade est soumis à un régime constant (de Grazia) Chez certains malades, Télimination des chlorures peut êire excessivement abondante : Teissier et Courmont ' ont observé un cas de néphrite interstitielle grave avec polyurie et hyperchlorurie (diabète insipide hyperchlorurique).

Dans les poussées aiguës des néphrites épithéliales on observe habituellement la diminution des chlorures dans les urines : dans ces cas on observe généralement en même temps la diminution de l'urée excrétée, mais on voit chez certains malades l'urée s'éliminer en proportion normale ou exagérée en môme temps que les chlorures sont très peu abondants dans l'urine. Comme le dit Widal*, confirmant ce que nous avons vu dans les afl'ections chirurgicales, ce fait nous prouve qu'au cours de la néphrile parenchymateuse, on peut observer ime dissociation des troubles de la perméabilité, même entre les substances naturellement éliminées, entre l'urée et le chlorui-e de sodinm par exemple.

1. Meiulkhe. PcriiK'iibililô rciiah; aux chlorures urinaires, Bulletin de la Sociélc (le biologie, 18 orl.uhre 1002.

2. Dr Grazia. L'eliminazione provocala del cloruro sodico nei ncfrilici. Ln Riforma Medica, 1<,)03, p. 72!).

3. Teissier et GouuMO^T. Eliminalion des chlorures et fondions rénales dans un cas de néphrite interstitielle, Société médicale des hôpitaux, 6 mai 1904, p. Wô.

4. WiDAL. La rétenlion rénale des elilonircs et la patliogénic do l'œdémc bri{i;liliquc. La cure de déchlorur.ition, llullelin de la Société médicale dea hôpikm.v, 1903, p. !)<)0.

Lorsque dans le cours des néphrites chroniques on observe la rétention des chlorures, on peut admettre que la cause de la mauvaise élimination de ces sels est la plus grande avidité des tissus qui les retiennent, comme semblent le penser Achard et Lœper ou croire avec Widal, Claude et Mauté que les chlorures sont retenus par défaut de perméabilité rénale. D'après ces derniers auteurs il existe dans leurs observations un parallélisme entre la valeur de la fonction rénale et les éliminations chlorurées; celles-ci seraient d'autant moins abondantes que le rein est moins perméable. Nous ferons remarquer que dans les observations de Claude et Mauté on juge la valeur des fonctions rénales en se basant sur les formules cryoscopiques de Claude et Balthazard; or, ces formules étant elles-mêmes basées sur l'élimination des chlorures, il est forcé qu'il existe un parallélisme entre elles et le taux des chlorures dans l'urine. Ce parallélisme ne saurait donc démontrer l'action du rein dans la rétention des chlorures.

On peut aborder autrement le problème de l'élimination des chlorures et l'étudier en se servant des analyses comparées des urines des deux reins, dans les affections unilatérales ou prédominantes dans un des deux reins. Les recherches que nous avons faites sur ce point ne nous ont pas conduit à des résultats précis, mais elles ont démontré quelques faits intéressants que nous étudierons plus loin en détail; nous nous contenterons d'indiquer ici les conclusions les plus importantes de ces recherches.

Nous devons remarquer tout d'abord que, d'une manière générale, l'urine fournie par le rein seul malade, ou par celui qui présente des lésions plus avancées, est généralement moins riche en chlorures que celle du rein du côté opposé. Exceptionnellement pourtant le rein le plus malade peut fournir une quantité de chlorures semblable ou supérieure à celle de l'autre rein. Comme la teneur du sang en chlorures est égale

1. Achard eL Loeper. RéleiiUoii des chlorures dans les népliriles, BuUelin de la Société médicale des hôpitaux, 9 mal 1902.

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pour les deux reins, ce fait général démontre indiscutablement que, en elle-même, la lésion rénale a une action sur l'élimination des chlorures : cette imperméabilité aux chlorures est haiiituelle dans les rétentions rénales (hydro-pyonéphroses ou pyonéphroses), dans le cancer, la tuberculose, la néphrite hématurique; elle est moins accusée dans les néphrites lithiasiques.

Habituellement la diminution des chlorures se fait dans le môme sens que celle de l'urée : le rein qui fournit le moins d'urée élimine moins de chlorures. La proportion entre les deux reins au point de vue de l'élimination de l'urée et des chlorures est souvent très voisine. Assez souvent on voit les chlorures s'éliminer relativement mieux que l'urée par le rein malade ; rarement on voit les chlorures s'éliminer mieux par le rein qui donne le moins d'urée. Sur nos cas nous trouvons :

Rapports de l'urée et des chlorures à peu près semblables dans les deux reins 8 cas.

Rapports des chlorures meilleurs que celui de l'urée, mais se faisant dans le même sens 91 —

Rapport des chlorures inférieur à celui de l'urée 24 —

11 est à remarquer que lorsqu'il existe une différence entre l'urée et les chlorures, on voit presque constamment les chlorures s'éliminer mieux que l'urée par le rein malade.

En comparant les deux reins au point de vue de la quantité des chlorures pour 100 et du A de l'urine, nous trouvons :

Rapports analogues 5 cas.

Rapports dans le môme sens mais notablement meilleur pour le

.NaCI. . , 30 —

Rapport inverse 5 —

Ici encore, lorsqu'il existe uue dilférence entre les rapports des deux reins, ce sont toujours les chlorures qui donnent le moindre écart entre les deux glandes.

11 résulte de ces faits que, dans les maladies que nous avons étudiées, les chlorures s'éliminent habituellement avec une facilité plus grande que les autres produits de l'urine. Nous

avions déjà fait cette remarque avec Chabrié ', à propos d'une de nos malades étudiée en 1891, et depuis Léon Bernard a Jait des constatations analogues'. Sans que nous puissions ôtre affirmatil" à ce sujet, il nous semble que l'élimination des chlorures par le rein malade est relativement mieux conservée dans les rétentions rénales peu avancées et dans la néphrite lithiasique. Dans la tuberculose rénale l'élimination des chlorures suit plus exactement celle de l'urée.

Les faits que nous venons d'exposer démontrent indiscutablement le rôle propre du rein dans la facilité plus ou moins grande d'élimination des chlorures : elle varie suivant la nature de la lésion et, pour une même maladie, suivant ses différentes phases.

11 est bien établi désormais que l'élimination des chlorures par les urines peut être influencée par les lésions du parenchyme rénal, mais nous avons dit aussi que différents facteurs extra-rénaux peuvent modifier l'élimination de ces sels. Sans insister à nouveau sur la plus ou moins grande quantité de chlorures absorbés avec l'alimentation, il faut notamment tenir compte de l'état de la circulation qui par son mauvais fonctionnement peut empêcher les chlorures de pénétrer dans le sang et gêner leur élimination par les reins. D'un autre côté Achard ' admet une action jjrimitive des tissus, fixant les chlorures et ne les déversant pas dans le sang dans des cas où l'on ne trouve aucun indice d'insuffisance rénale ni de trouble circulatoire. Widal pense que ces faits pourraient aussi bien s'expliquer, en admettant une altération du système glomérulo-tubulaire dos reins, si souvent touchés dans les maladies infectieuses.

L'influence des causes extra-rénales dans l'élimination des chlorures par l'urine, le défaut de proportionnalité qui existe souvent entre l'élimination des chlorures et la perméabilité du rein aux autres substances, nous amènent à conclure que Véli-

\. CiiAiiniÉ. Loc. cit., p.

2. L Beiinard. Loc. cit., Revue de médecine, novembre -tlécembre 1903.

3. Aciiaud. Rétention des clilurures et patliogénie de l'œdème, BuUeLin de la Société médicale des hôpitaux, 1903, p. 280.

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mimlion des chlorures dans les urines êinises dans les vingt-quatre heures ne peut donner la mesure précise de l'activité des fonctions rénales : à ce point de vue son importance est moindre que celle de r élimination des matières azotées.

Phosphates.

Le taux moyen de rélimination journalière des phosphates à l'état normal peut être évalué à 3 gr. 23 (Bouchard). Tandis que sous certaines influences, telles que le régime carné, la fatigue musculaire, l'absorption d'acide lactique, etc., la quantité de phosphates de l'urine se tiouve augmentée, on voit dans d'autres circonstances leur élimination amoindrie; il en est ainsi pendant la croissance, dans les périodes de convalescence, dans la chlorose, dans la tuberculose au début, etc. On connaît encore la phosphaturie des névropathes et le syndrome du diabète phosphatique de Teissier' que caractérisent la polyurie, la polydypsie et la phosphaturie.

Dans toutes les circonstances que nous venons d'énumércr, les reins ne jouent aucun rôle actif dans l'élimination des phosphates, quoique ces organes puissent être secondairement influencés (Robin). Mais les lésions rénales elles-mêmes peuvent déterminer des modifications dans l'élimination des phosphates. Il est classique de dire que, dans le mal de Bright, les phosphates sont diminués. En dehors de cette notion on n'a guère de données positives sur l'élimination des phosphates dans les maladies du rein.

Chez des malades que j'ai étudiés au moyen du cathétérisine urétéral j'ai souvent vu une remarquable différence entre la quantité de pliosphates éliminés par les deux reins. D'une manière générale je puis dire que l'élimination des phosphates suit l'élimination de l'urée et que, dans les reins malades, l'élimination do ces sels est moindre que dans les reins sains. On peut d'ailleurs observer la phosphaturie unilatérale dans certains