PS

Je ne connais aucun travail confirmant

ces recherches

que

je n'ai pu contrôler moi même. A priori on peut leur adresser les objections générales que nous avons formulées à toutes les recherches hématologiques ayant pour but d'étudier la fonction rénale (voir p. 14).

n, — ANALYSE CHIMIQUE DES URINES

Je sortirais du cadre que je me suis tracé en décrivant ici la lechnique de l'analyse chimique des urines qu'on trouvera bien exposée dans les travaux spéciaux. Je m'abstiendrai aussi dans ce chapitre, comme dans les autres, de faire une étude séméiologique ; dans ce travail je n'envisagerai que la valeur de l'analyse chimique des urines au point de vue de l'exploration des fonctions rénales.

Depuis que de nouveaux modes d'exploration de la fonction rénale ont été introduits dans la pratique, on a tellement critiqué l'analyse chimique des urines, qu'il est devenu courant de dire que cette analyse ne peut nous donner aucun renseignement sur la fonction des reins. La critique est juste, mais les conséquences qu'on en tire sont excessives, et je pense que, aujourd'hui encore, l'analyse chimique des urines est un procédé de premier ordre pour explorer le fonctionnement des reins.

Les principales objections faites aux analyses chimiques de l'urine sont les suivantes :

1° La composition chimique de l'urine varie suivant la quantité d'eau éliminée, à ce point que, lorsqu'il existe de la

ANALYSE CHIMIQUE DES URINES

polyiirie, on peut croire, par la faible teneur de l'urine en sels, à une insuffisance du rein. On peut aisément se mettre en garde contre cette cause d'erreur, en considérant la quantité réelle des substances dissoutes contenues dans l'urine éliminée, et non leur proportion par rapport au litre ;

2° La composition chimique de l'urine varie suivant les différentes heures de la journée, suivant qu'elle est examinée avant ou après la digestion, dans l'état de veille ou pendant le sommeil, etc. Pour éviter les erreurs qu'on pourrait ainsi commettre, il est de notion courante que les examens chimiques de 1 "urine doivent porter sur l'ensemble du liquide émis dans les vingt-quatre heures, et mieux encore, comme nous le démontrerons plus loin, de faire les analyses pendant plusieurs jours consécutifs ;

3° La composition de l'urine varie dans des proportions considérables, suivant l'alimentation du malade, et on connaît les variations des chlorures, de l'urée, de l'acide urique, etc., correspondantes aux variations de régime. Il serait donc nécessaire, pour tirer une déduction quelconque de la quantité des substances éliminées, de connaître avec exactitude le régime alimentaire des malades.

C'est là une objection sérieuse à l'analyse des urines employée pour déterminer ie fonctionnement des reins. On peut, pour des recherches physiologiques, s'astreindre à un régime déterminé; en clinique, cela est, sauf exception, impraticable. Mais il faut dire aussi que si nous ne pouvons pas, en clinique, arriver à une précision absolue, les variations dans la composition chimique de l'urine suivant l'alimentation ne sont pas toiles que nous ne puissions les étudier avec avantage. En tenant compte de l'alimentation du malade, et en ne considérant que des variations assez considérables dans la quantité des substances dissoutes contenues dans l'urine, on peut accorder une certaine confiance à l'analyse chimique des urines. La précision des données acquises par l'analyse augmente beaucoup et peut fournir d'importantes indications lorsque le malade est soumis à un régime uniforme ;

4° Un grand nombre de maladies n'atteignant pas le rein peuvent changer dans des proportions considérables la quantité de substances dissoutes contenues dans l'urine ; c'est ainsi que l'urée s'abaisse dans les maladies du foie et dans les anémies; que des troubles purement nerveux déterminent la pliospliaturie, etc.

C'est là une considération de grande importance, mais on peut faire valoir deux principales circonstances atténuantes eu faveur de l'analyse chimique des urines. En premier lieu, nous devons remarquer qu'il n'existe aucun autre procédé d'examen des urines qui ne soit passible du même reproche ; la cryoscopie comme la toxicité urinaire ou les éliminations provoquées peuvent être modifiées, elles aussi, par des états morbides n'atteignant pas le rein. D'un autre côté, les modifications que les différents états morbides déterminent dans la composition chimique des urines sont mieux connues que- celles qui peuvent fausser l'interprétation des autres épreuves ; autrement dit, l'expérience acquise, déjà considérable pour l'examen chimique des urines, est moindre pour les autres méthodes, ce qui nous permet de mieux faire la part des influences morbides extra-rénales avec le premier mode d'examen ;

5" Pour que l'examen chimique des urines puisse nous renseigner sur l'état fonctionnel du rein, il faut que cet examen, très complet, porte sur toutes les substances contenues dans l'urine ; or, en clinique, sous peine de rendre le procédé pratiquement inutilisable, nous devons nous contenter du dosage de certains éléments, tels que l'urée, les chlorures, les phosphates et l'acide uriqiie.

On peut répondre à cette objection que le dosage des principaux sels de l'urine nous renseigne avec un degré suffisant d'approximation sur la fonction rénale. Nous dirons bientôt l'intérêt qu'il peut y avoir à considérer isolément les dillerents sels de l'urine.

Sans développer davantage cette discussion, je crois avoir suffisamment montré que, en tenant compte de ce que nous savons sur l'inlluence qu'exercent sur la composition de l'urine l'alimentation du malade et difl'érents états morbides, on peut

ANALYSE CHIMIQUE DHS URINIÎS

Irouver dans l'examen des produits normalcmenL contenus dans l'urine des éléments capables de nous renseigner, jusqu'à un certain point, sur le fonctionnement des reins. 11 faut ajouter pourtant qu'on ne peut attribuer quelque valeur cà la différence en plus ou en moins des sels dissous dans l'urine, que lorsque les chiffres accusés par l'analyse s'écartent sensiblement de ceux de l'état normal.

Mais l'analyse chimique peut, en outre, nous donner des indications précieuses sur l'état fonctionnel des reins par la constatation de la présence dans l'urine de substances qui, comme l'albumine, n'y sont pas normalement contenues. Sans discuter ici la valeur de l'albuminurie dans les maladies du rein, on peut dire que, aujourd'hui encore, l'étude de ce symptôme occupe une place prépondérante en pathologie rénale. De même, on peut affirmer qu'une albuminurie d'une certaine importance indique toujours un trouble dans la sécrétion du rein et nous renseigne ainsi d'une manière indirecte sur l'état fonctionnel de l'organe.

En résumé, tout en sachant que l'analyse chimique des urines ne peut, à elle seule, nous renseigner sur le fonctionnement plus ou moins normal des reins, nous devons reconnaître que ce mode d'exploration peut nous fournir des indications importantes sur la fonction rénale.

D'une manière générale, on connaît les modifications chimiques de l'urine dans les principales variétés de néphrites. On sait que dans les W'phrites aiguës dif]uses, la quantité d'urine est diminuée en même temps que le taux de l'urée s'abaisse jusqu'à 10 ou 14 grammes dans les vingt-quatre heures, et celui des chlorures à 4 ou 6 grammes. Dans les népJiriles dites parenchymaleuses à évolution siibaiguë, correspondant au gros rein blanc, on voit ordinairement l'oligurie avec densité assez élevée ; l'urée est souvent au-dessous de la normale ainsi que les chlorures. Claude et Moog ' ont de nouveau insisté récem-

1. Claude et Mooo. Les (■liminaLions uiiiiaircs dans los nOpliriLes subaigiiës iliduses (lilcH piu-cncliyriiiileuscs, BuUciin de la Société médicale des hopilav.v. juin, p. 718.

ment sur la diminution habituelle des éliminations urinaires dans ces variétés de néphrites. Dans les néphrites scléreuses chroniques, on sait depuis longtemps que la polyurie avec faible densité est habituelle, et que les éliminations urinaires, dans les vingt-quatre heures, se maintiennent à un taux suffisant jusqu'au moment où le rein est trop atrophié : dans le cours de la maladie, on voit d'ordinaire l'urée conserver des chiffres à peu près normaux, tandis que les chlorures, les phosphates, la potasse (Charrier') tombent au-dessous de la normale. Bartels a montré que la densité de l'urine reste normale pendant la période de compensation polyurique et Brault^ remarque que la quantité totale d'urée et des principaux sédiments ne varie guère. Von Noorden» montre aussi, par l'analyse chimique, que les produits du métabolisme s'éliminent ordinairement dans des proportions normales dans les néphrites scléreuses. Burthe' insiste à nouveau sur ce point et montre par l'analyse chimique et la cryoscopie, que la perméabilité rénale, normale pendant longtemps, devient ensuite de plus en plus insuffisante.

Dans les maladies chirurgicales des reins, l'analyse chimique nous donne aussi des indications importantes sur le fonctionnement des reins. On connaît dans les pyélonéphriies la polyurie habituelle compensant imparfaitement la faible teneur de l'urine en urée, de telle sorte que, en définitive, la quantité d'urée éliminée dans les vingt-quatre heures est inférieure à la normale (Albarran=) ; le taux des chlorures et l'acide phosphorique se maintiennent, au contraire, dans la plupart des cas, à un taux suffisant, comme l'a montré Cbabrié". On ne voit guère

1. CiiARRiKB. Gonli'ibulion à rélude de réliminalion de la potasse iirinaire dans les néphrites, Thèse de Paris, 1897.

2. Brault. Maladies du rein et des capsules surrénales. Traité de médecine de Bouchard et Brlssaud, vol. V, p. W6.

3. VoN NooRDEN. On the dietetic treatment of granular kidney, Brilish me'. Association, 1902, juillet.

. 4. Blrïhe. Les éliminations urinaires dans les néphrites chroniques scléreuses. Thèse de Paris, 1902. Ei. Albarran. Le rein des in-inaires, Thèse de Paris, 1889.

6. CiiAURiis. Contribution à l'élude expérimentale de la Ibnclion du rein, Thèse de Paris, 1892.

ANALYSE CHIMIQUE DES URINES

un clîiiïre très bas de chlorures que chez des malades à une période très avancée de la maladie.

Le nombre considérable d'observations prises par des auteurs différents qui conduisent aux résultats généraux ci-dessus indiqués, démontrent bien l'influence exercée par les ditTérentes lésions rénales sar la composition chimique de l'urine. Les modifications considérables dé l'urine dans différentes maladies lorsque le rein est sain, celles que détermine le régime alimentaire et l'état de la nutrition en général, nous conduisent pourtant à nous demander si les modifications de composition de l'urine dans les maladies des reins sont bien sous la dépendance directe de la fonction rénale, et si elles expriment des modifications de la perméabilité de ces organes. On peut, en effet, se demander si les modifications de l'état général des malades ne suffisent pas à expliquer la variabilité des éliminations urinaires. Il y a quelque intérêt à étudier à ce point de vue les principaux produits habituellement dosés dans l'urine.

Urée.

Nous avons vu que, d'une manière générale, la quantité d'urée éliminée est moindre dans les périodes d'insuffisance fonctionnelle des affections rénales, tandis qu'on trouve dans les urines des proportions à peu près normales d'urée lorsque la maladie est compensée. Peut-on dire que la diminution de l'urée soit due à la lésion rénale elle-même ? Maragliano * et ses élèves Licci', Ascoli et Gervino, pensent que la diminution de l'urée est due à des troubles de la nutrition indépendants de la lésion rénale : d'après ces auteurs, loin de déterminer l'imperméabilité rénale, le processus néphrétique augmente cette perméabilité pour certaines substances, notamment pour les produits azotés autres que l'urée. Dans l'urine, en cas de néphrite,

1. Maraoliano, Note cliniche, clicniiolic e sperimentali sullc ncfrili, La Cliuica mp.dica ilaliana, 1002, p. m.

2. Licci. Conlribiilo îillo slmlio dcl ricfunl)io cl, ih'Ihi ilicl.i ncllo ncrrili, // PoUclinico, 1901, p. 400.

on trouve habituellement autant de produits extractifs de toute sorte qu'on en rencontre chez l'homme sain, et la quantité d'azote éliminée correspond à celle de l'azote introduit dans l'organisme ; si, parfois, une partie de l'azote absorbé ne s'élimine pas par les urines, ce n'est pas par le fait de l'imperméabilité du rein, mais parce qu'il est utilisé par l'organisme. Le fait qui domine l'étude des éliminations azotées dans les néphrites, c'est que les produits azotés, moins dialysables que l'urée, qui, à l'état normal, traversent en petite quantité le filtre rénal, peuvent, au contraire, passer par les épithéliums altérés en cas de néphrite : c'est ainsi que le rapport de l'azote uréique à l'azote total, qui, normalement, est de 80 p. 100 et plus (de 83 à Sa p. 100 en moyenne d'après Robin *), peut descendre à 70-76 p. 100.

Je ne puis entrer ici dans la discussion détaillée de ces opinions et de ces travaux. Je me bornerai à dire que Benecke, le premier, signala un trouble de la nutrition qui consiste en une élaboration moins parfaite des substances albuminoïdes que celle qui aboutit à la formation de l'urée. Lorsque ces produits intermédiaires issus de cette élaboration imparfaite existent eu abondance dans le sang, on peut les retrouver en grande quantité dans l'urine sans que les reins soient malades. Bouchard - a bien démontré que le rapport de l'azote de l'urée à l'azote total « ne dépend que d'une façon minime et exceptionnelle de l'intensité plus ou moins grande des combustions », et n'est pas, comme on le croyait, un coefficient d'oxydation.

Je rappellerai aussi que, d'après Mann, lorsqu'on fait absorber une grande quantité d'albuminoïdes, la quantité d'urée éliminée augmente en proportion plus forte de ce qu elle devrait le faire, ce qui montrerait que dans les néphrites il y a de la rétention d'urée.

Àchard et Paisseau» ont fait d'intéressantes recherches sur l'élimination comparée du bleu de méthylène et de l'urée. Les

1. Robin. Essai tlo sémciologie des principaux éléments de l'urine cL des rapports d'échange, Bidlelin de la Société médicale des hôpitaux, 1903, p. 836.

2. Ch. Bouchard. Carbone urinaire et coeflicients urinalres, Journal de physiologie et de pathologie générale, 1899, p. 72.

3. Acii.MU) et Paissu.vu. Élimination comparée du bleu de méthylène et de l'urée, Bulletin de la Société de biologie, 1904, p. 894.

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sujets en expérience étaient soumis pendant quelques jours a un rés:ime lixé de manière à obtenir l'équilibre azoté, puis, pendant cinq jours, ou leur faisait absorber 20 grammes d'urée et 5 centigrammes de bleu par jour. Dans ces conditions : « Pour l'urée les courbes sont tout à lait comparables à celles du bleu : môme brusquerie dans. la montée et la descente chez le sujet sain, môme lenteur chez le brightique. »

L'accumulation se manifeste aussi de la même manière chez ce dernier : au bout de quelques jours la quantité d'urée excrétée en vingt-quatre heures peut s'élever aussi haut que chez le sujet sain, et même, si l'on considère le taux initial de l'urée urinaire avant l'ingestion de la dose supplémentaire, on voit que, en réalité, la courbe s'élève davantage. Sur le vu de cette excrétion abondante on pouvait donc croire aussi, à ce moment, que le brightique élimine fort bien l'urée et que son rein est parfaitement perméable à cette substance, si l'on n'était averti des effets de l'accumulation qui marque, en quelque sorte, l'imperméabilité rénale. « Par suite, on ne peut déterminer la perméabilité du rein à l'urée en se bornant à doser ce corps dans l'urine et à calculer la quantité que doivent en produire les aliments quotidiens. Ce qu'il faut c'est, ou bien comparer la quantité d'urée qui sort du rein avec celle qui y pénètre, en dosant l'urée dans le sang avec toute la précision que les recherches de M. Gréhant ont apportée à cette recherche, ou bien augmenter d'une quantité connue l'urée de l'organisme au moyen d'une épreuve d'azoturie provoquée ».

Ce n'est pas en comparant la quantité d'azote de l'alimentation a celle qui est éliminée par les urines comme l'a fait Licci,

Az. total

ni en étudiant en même temps les rapports r- dans

^ ^ ^ Az. ureique

le sang et dans l'urine (Ascoli), que l'on ])eut résoudre le problème de l'imperméabilité rénale aux matières azotées en cas de néphrite. On sait, en efl'ct, que les variations de l'azote dans l'urine, dues à l'absorption de l'azote alimentaire et à son utilisation par l'organisme, sont si considérables que tout calcul devient impossible.

Nous pensons que la cause première des lésions rénales, infection, intoxication ou trouble de nutrition général indéterminé, ne limite pas ses effets au tissu du rein et que, dans le cadre symptomatique des néphrites, les lésions des différents appareils et des différents systèmes jouent un grand rôle. Sans doute, ces altérations morbides concomitantes de la néphrite peuvent déterminer d'importantes modifications dans les éliminations urinaires, mais le rein une fois lésé contribue aussi, pour sa propre part, aux différentes manifestations morbides, et aux modifications de la composition de Furine.

Nous ne saurions préciser quelle est la part du rein, par quel mécanisme agit cet organe, mais nous croyons pouvoir démontrer que, dans les néphrites, la diminution de l'urée dans l'urine est due, en partie du moins, à l'altération rénale elle-même

La preuve se trouve dans rélimination différente de l'urée par le rein malade et par le rein sain dans les lésions unilatérales et dans la différence des éliminations de chacun des deux reins lorsque les deux sont malades et que l'altération prédomine nettement d'un côté. Depuis 1892 nous avons démontré avec M. Guyon* que dans les rétentions rénales le rein malade sécrète moins d'urée que l'autre. Depuis 1896 nous avons examiné par le cathétérisme urétéral l'urine des deux reins dans la tuberculose rénale, la pyélonéphrite, la néphrite lithiasique, la néphrite des cancéreux, les hydronéphroses, les pyonéphroses, les kystes des reins; or dans tous ces cas, la lésion rénale s'est manifestée d'une manière constante par la diminution parfois considérable de la quantité d'urée fournie par le rein malade : en cas de lésion bilatérale, toujours le rein qui présentait des lésions plus avancées éliminait moins d'urée que l'autre. Comme chez ces malades les deux reins reçoivent du sang ayant la même composition, et que des troubles temporaires de la circulation et

J. GuYON. Influence de la tension intrarcnale sur les fonctions du rein, Comptes rendus de l'Académie des sciences. 29 février 1892.

Gl'yon et Aluarran. Physiologie palhologi(iue des rétentions rénales, Associalion française d'urologie, 1891, p. Jl.

ANALYSE CHIMIQUE DES URINES

de l'innervation ne pourraient expliquer la constance des résultats obtenus, il nous semble qu'on est en droit d'affirmer que, dans les néphrites la diminution de Vurée dans l'urine est due, en partie du moins, à la moindre perméabilité du rein malade pour cette substance. Si le rein n'est pas capable lui-môme de former l'urée, cette conclusion s'impose.

Ce que nous venons d'indiquer pour l'urée est applicable à l'acide urique et aux phosphates qui se trouvent aussi en moindre quantité du côté du rein malade.

Nous venons de dire comment la lésion rénale est capable de diminuer la quantité de l'urée et des autres produits éliminés par l'urine : lorsque les parties encore intactes ou même hypertrophiées du parenchyme rénal suffisent à compenser le défaut de travail des parties malades, les éliminations urinaires peuvent être suffisantes; lorsque la compensation manque, l'élimination sera insuffisante. Or, ce manque de compensation peut être définitif et dû à la gravité des lésions rénales, ou temporaire et déterminé par des causes mal connues pour la plupart : modifications excito-sécrétoires et circulatoires sous la dépendance du système nerveux central ou périphérique ; modifications des échanges cellulaires retentissant sur la circulation et l'innervation. Dans ces périodes d'insuffisance éliminatoire, le malade garde dans son organisme des substances qui devraient être éliminées; il est en état de rétention, et suivant que telle ou telle substance paraît plus particulièrement retenue, on dit qu'il y a rétention chlorurée, rétention d'urée, etc.

iNous n'avons pas à étudier ici ces différents états morbides, mais nous devons indiquer pour l'urée, comme nous le ferons pour les chlorures, les variations constatées dans l'analyse des urines pendant les accès de rétention. Nous croyons utile de signaler que la rétention temporaire de l'urée peut entraîner à sa suite un certain degré de rétention chlorurée : ce fait a élé expérimentalement démontré par Achard et Paisseau *. Ces

I. AciiAiiD ot Paisskau. Sur (jiiolqnos cfTols pliysiriiics fie la rélcnlion do ruréc dans l'orgariisiiK; malade, liuUelin de la Société de biolocjie, 2;i juin 1904, p. 106(5. — Action comparée du régime carné et du régime amylacé sur la rétention des ALBAnRAN. — Exploration rénale. 3

EXPLORATION DES FONGTIOXS RÉNALES

auteurs ont en outre montré que le régime amylacé favorise davantage que le régime carné l'élimination de l'urée et des chlorures.

Chlorure de sodium.

L'élimination du chlorure de sodium par les urines a été fort étudiée dans ces derniers temps. On verra plus loin que l'élimination de ce sel domine les formules cryoscopiques (p. 63), et que sur elle est basée l'épreuve de la chlorurie alimentaire expérimentale (p. 132). Widal et Lesné», Strauss» et plus tard Widal et Lemierre ' ont soutenu que la rétention des chlorures ingérés était capable de déterminer des œdèmes chez les malades atteints de néphrite parenchy mate use ; chez deux malades sur trois l'ingestion quotidienne de 10 grammes de NaCl avait déterminé des œdèmes considérables, tandis que chez quatre malades atteints de néphrite interstitielle il ne se produisit de trouble d'aucune sorte. Chez un autre malade atteint de néphrite épithéliale, Widal et Javal* ont déterminé à volonté l'œdème en faisant absorber au malade du NaCl ; par contre l'œdème disparaissait lorsqu'on diminuait beaucoup la dose de chlorure de sodium, même si on reprenait le régime ordinaire.

Ces faits ont été confirmés par Courmont% qui a d'ailleurs montré que la rétention des chlorures dans l'organisme n'implique pas un pronostic fatal.

On explique l'œdème dans ces cas parce que le Na Cl passant

chlorures et de l'urée, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 22 juillet 1904.

1. Widal et Lesnk. Applications cliniques de la cryoscopie, Traite de palliolo;jie

générale de Boucliard, 1902, vol. VI, p. 686.