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F Boi^^f/ijyfs -/Se
FiG. 60.— Hydropyonéphrose (obs. 110). Les courbes du A et de l'urée par liti'e se suivent aussi bien pour le rein sain que pour le rein malade.
Trait plein, rein sain. Trait ponctué, rein malade. Blea, urûe par litre. — Vert, A.
et de la proportion d'urée par litre, nous trouvons presque constamment que l'urine dont la concentration moléculaire est plus élevée contient davantage d'urée (fig. 60). Parmi nos 40 observations du tableau, nous avons :
36 fois le A et l'urée plus élevés du môme côté. 3 fois discordance entre le A et l'urée. 1 fois des rapports variables suivant l'examen.
ÉTUDE DES URIiNES SÉPARÉES DES DEUX REINS
Les trois observations oii il y a discordance entre le A et ruréc correspondent aux n"' li, 22 et 106 du tableau général.
Chez le malade de l'observation 18, atteint de néphrite lilhiasique double, l'urine du rein qui contient plus d'urée par litre a une concentration moléculaii'c moindre :
Rein droit, urée 10,88 A 1,30
Rein gauche, urée Il,:i3 A 1,24
Dans le cas n° 74, il s'agit d'une tuberculose rénale double, qui à un examen donna :
Rein sain A 0,79 Urée 14,90
Rein malade A 0,81 Urée 7,68
Un autre jour, deux examens successifs montrèrent chez cette même malade la concordance du A et de l'urée :
Premier examen.
Rein sain A 0,82 Urée 14,75
Rein malade A 0,62 Urée 8,60
, Deuxième examen.
Rein sain A 0,72 Urée 11,15
Rein malade A 0,62 Urée 7,50
Dans l'observation 122, le malade était atteint de double pyonéphrose ; les analyses donnèrent :
Rein droit A 0,53 Urée 6,30
Rein gauche A 0,60 Urée 3,80
La proportion des chlorures, plus forte du côté où la quantité était moindre, explique, au moins en partie, dans ce cas, les résultats comparés du A et de l'urée.
Dans l'observation 22, il s'agit d'une néphrite hématurique; l'examen nous donne peu de différences :
Rein sain A 1,75 Urée 6,95
Rein malade A 1,86 Urée 6,55
Contrairement à ce que nous avons observé, Casper et Richter pensent qu'il est fréquent de trouver des discordances entre le A
CONCEXTIIATION MOLliCULAIUlî
lie l'urine et la quantité d'azote par rapport au litre. Nous avons fait le relevé de toutes les observations personnelles ou d'autres auteurs contenues dans le mémoire de ces auteurs, et nous trouvons que le A et l'azote ont varié dans le môme sens dans trente-huit cas, tandis que seulement dans six, il y a eu discordance entre les deux. Nous avons encore étudié à ce point de vue les trente-quatre analyses comparées des deux reins qui se trouvent dans le travail de Kummell et Rumpel ; sur trente-quatre cas, nous constatons trente-trois fois le parallélisme de l'urée par litre et du point A. Une seule fois, dans un cas de néphrite, il existe un peu moins d'urée du côté où le A est un peu plus fort.
En réunissant les observations de Casper et Ricliter, celles de Kiimmell et les nôtres, nous trouvons :
A et Urée variant A et Urée variant dans le mfime sens, en sens contraire.
Casper et Ricliter 38 6
Kuinmel et Rumpel ........ 33 1
Albarraii 36 3
Dans l'ensemble, nous voyons sur cent dix-sept observations cent sept fois le A plus élevé dans le rein qui fournit l'urine la plus riche en urée par rapport au litre, et dix fois seulement un résultat contraire.
iNous venons de démontrer que, très généralement, la quantité (l'urée par litre et le A varient dans le même sens, mais les proportions relatives des deux urines ne sont pas les mêmes pour l'urée et le A. Nous avons comparé ces proportions dans les 54 analyses pratiquées chez les 37 malades dont les rapports sont donnés dans nos tableaux. Nous trouvons :
Rapports A et urée ^ sensiblement égaux ... 6 analyses.
Rapport urée donnant plus d'écart 39 —
Rapport A donnant plus d'écart 9 —
Il est digne de remarque que lorsque l'écart des deux A est l'ius grand que celui de l'urée, la différence est habituellement
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
peu marquée entre ces deux rapports; lorsqu'au contraire, les écarts des deux urées sont plus accusés, on observe fréquemment des différences considérables entre les rapports du A et ceux de l'urée. Chez certains malades on constate à des examens différents que les variations des deux A sont moins grandes que celles des deux urées. En voici un exemple :
Dans l'observation, n" 84 du tableau, le malade était porteur d'une fistule rénale consécutive à une néphrostomie pratiquée plusieurs mois auparavant ; les analyses des urines portant sur trois échantillons pris dans la journée et sur l'urine des vingtquatre heures nous donnent :
QUANTITÉ A UBÉB NaCl
sain malade sain malade sain malade sain malada
Urée des 24 heures . 810 500 1,50 0,98 22,69 8,82 10 6,1
De 10 h. à 11 h. 1/2. 36 21 1,80 1,80 18,91 8,82 13,3 7,1
De 1 h. 1/2 à 2 h. 1/2. 220 88 0,30 0,32 3,78 2,52 2 2,4
De51i. l/2à7h. 1/2. 5b 37 1,90 1,80 30,25 11,34 16 8,7
Dans ce cas, nous voyons dans les urines des vingt-quatre heures le A et l'urée donner des variations parallèles, tandis que dans les différents échantillons, les deux A diffèrent peu, lorsque l'urée présente des écarts considérables.
Si donc l'urée et le A varient habituellement dans le même sens, on voit ainsi très fréquemment que l'écart entre la production des deux reins est plus considérable pour l'urée que pour la diurèse moléculaire totale. On peut comprendre ce fait d'observation, parce que toutes les substances ne passent pas avec la même facilité par le rein malade ; nous le démontrerons bientôt à propos du chlorure de sodium qui s'élimine plus facilement que l'urée.
Nous pouvons conclure de cette étude :
1° Le A de ficrine comparée des deux reins et le pourcentage de ces urines en urée varie presque toujours dans le inême sem\
2° La différence des rapports entre les deux reins est habituellement plus grande pour la proportion d'urée au litre que pour le A.
CONCENTRATION MOLÉCULAIRE
Comparaison du A des urines et des phosphates par litre.
Nous ne possédons que dix observations dans lesquelles les phosphates des deux reins aient été comparés en môme temps que le A de deux urines. Dans ces cas, nous avons noté huit fois des variations parallèles des phosphates et du A, et deux fois seulement des rapports inverses dans les deux reins. Nous remarquons que l'écart entre les deux reins est souvent plus considérable dans l'élimination des phosphates que dans la concentration moléculaire. Ces différences sont surtout marquées dans quelques cas de tuberculose (obs. 28 et 68), et dans des lésions calculeuses (obs. 92 et 94).
Comparaison du A des urines et de la proportion de chlorures par litre.
Sur trente-sept malades, nous avons pratiqué cinquante-cinq fois simultanément des analyses des chlorures et noté le A dans les urines des deux reins. En comparant ces deux données, nou's trouvons :
A et chlorures variant dans le même sens. . 42 analyses. A et chlorures variant en sens inverso .... 13 —
Dans ces treize analyses montrant que les chlorures variaient en sens inverse du A, nous avons presque constamment observé que du côté malade le A était plus faible tandis ((ue les chlorures s'éliminaient mieux (obs. 10, 14, 68, 72, 84, 92, 98, lOS). Les seules exceptions ont été observées dans les observations 72 et 84.
Dans le premier de ces cas, il s'agit d'une tuberculose rénale au début; les urines recueillies pendant trois demi-heures successives montrent du côté du rein malade un A plus faible et moins de chlorures, tandis que dans la quatrième demi-heui-e le A devient plus fort du côté malade qui continue pourtant à fournir un peu moins de NaCl. Le malade l'observation 84 était atteint d'hydropyonéphrose; sur quatre analyses pratiquées dans
ALBAHUAN. — Exploration rénale. 2S
ÉTUDE DES URINES SÉPAKÉES DES DEUX REINS
les vingt -quatre heures, trois fois nous notons la concordai) (c du A et des chlorures, mais dans une autre analyse, nous voyon,s les cliiiïres s'écarter :
Rein malade A 1,80 Clilorures. 7 gr. 1
Rein sain A 1,80 — 13 gr. 3
Dans les deux exemples que nous venons de citer, on coiir,-
Pig. Gl. — Hydropyonéphrose (obs. 103). Variations parallèles du A et des chlorures p. 1000.
Verl, A. Jaune, NaCl par litre.
tate que, chez le même malade, lorsqu'on pratique plusieurs examens rapprochés, on peut observer qu'à certains moments le A et les chlorures varient dans le même sens dans les deux urines, tandis qu'à d'autres moments ils varient en sens contraire; on trouve d'autres exemples de ces variabilités d'élimination dans les observations 88 et 98.
.: I1 est de règle que, lorsque le A et les chlorures ne varient pas dans le môme sens dans l'urine des deux reins, le A est plus fort
CONCENTRATION MOLÉCULAIRE
dans le rein sain et les chlorures plus abondants dans le rein malade. Dans certains de ces cas, on peut remarquer que l'éliminalion des chlorures est notablement plus forte par le rein malade. En voici deux exemples.
Obs. XIL — Gros calcul coraliforme ; pyélonéphrite :
Vremière analyse.
Rein sain ... A 1,00 Urée l:i,40 NuCI 4,10 Rein malade . A 0,6;] Urée 6,:i:i NaCl 4,20
Deuxiùme analyse.
Rein sain ... A 0,71' Urée 10, "iO NaCl 3,40 Rein malade . A 0,33 Urée 5,80 NaCl 4,20
Obs. ch. — Ilydropyonéphrose avec rein très détruit, analyse du 28 février 1903 :
Première analyse.
Rein sain ... A 0,66 Urée 16 NaCl 4,9
Rein malade . A 0,50 Urée 3,84 ISaCl 8,2
Deuxième analyse.
Rein sain. . . A 0,88 Urée 12,81 NaCl 4,9 Rein malade . A 0,42 Urée 3,84 NaCl 6
Nous avons dit que, dans 42 de nos analyses, le A et les chlorures ont varié dans le même sens dans les deux urines, c'est-à-dire que l'urine dont le A était le plus élevé contenait aussi plus de chlorures. 'En comparant dans ces cas les rapports des deux reins au point de vue du A et des chlorures, nous observons que l'écart entre les deux reins est habituellement plus considérable pour le A que pour les chlorures. C'est ainsi que, sur 42 analyses, nous trouvons :
Écart plus grand des deux A ;î2 fois.
Écart — — NaCl ' 5 -
Égalité de rapports ;i —
Cette constatation s'ajoute à ce que nous avons observé dans les cas où le A et les chlorures varient en sens contraire, pour
HTUDF-: qES unîmes séparées des deux reins
démontrei' que les reins malades éliminent souvent assez bien les chlorures et que, dans l'ensemble de l'élimination moléculaire des reins malades indiquée par le A, la partie correspondante aux molécules chlorées- s'élimine plus facilement que celle qui correspond aux molécules achlorées.
L'étude comparée du A des urines des deux reins et de la proportion du NaCl par litre que ces urines contiennent démontre :
1" Que le A de l'urine comparée des deux reins ne varie pas toujours dans le même sens que la quantité de NaCl par litre;
2" La différence des rapports entre les deux reins est habituelle- 7nenl plus grande pour le A que pour la p7'oportion des chlorures par litre.
ÉTUDE DU A DES URINES EN TENANT COMPTE DE LA QUANTITÉ D'URINE SÉCRÉTÉE PAR CHAQUE REIN
En multipliant le A de l'urine fournie par un rein dansJ'unité de temps par le volume de cette urine, nous obtenons le chiffre du aV, qui représente la diurèse moléculaire totale de ce rein; si nous comparons les chiffres ainsi obtenus pour le rein droit et pour le rein gauche, nous pourrons savoir quel est celui des deux qui, en réalité, a fourni plus de molécules dans l'unité de temps.
Dans la grande majorité des cas, la diurèse moléculaire totale (aV) est plus élevée du côté sain; dans certains cas pourtant le A Y du rein malade est supérieur à celui du rein sain. En étudiant les cas de notre tableau nous trouvons :
24 observations avec AV plus élevé du côté sain. 6 . — avec AV — du côté malade. 2 — avec AV tantôt plus élevé d'un côté,
tantôt de l'autre dans des examens successifs. 1 avec AV aussi élevé d'un côté que de l'autre.
Ces neuf observations exceptionnelles méritent d'être rapidement analysées; elles correspondent aux n°' 9, 12, 14, 18, 22, 73, 78, 81 et 96 des tableaux.
CON'CENTUATIOX MDLKCHLAIKK
Dans robscrvulion 9 il s'agit d'une pyélouéphi'ile unilatérale k^gère : le fonctionnement rénal n'est guère altéré et le A des deux reins est h peu près le môme.
L'obseivation 12 est très i-emarquablc. 11 s'agissait d'un malade doué d'un fort embonpoint, qui présentait des hématuries et des douleurs bilatérales faisant penser h l'existence d'un calcul. On ne pouvait sentir au palper aucun des deux reins ; la radiographie donna des deux côtés des résultats négatifs.
A Bordeaux, M. Pousson avait fait la séparation des urines avec un diviseur vésical à deux reprises dilférentes, et il constata que du côté droit l'urine était plus sanglante.
Yoici le résultat obtenu par la récolte, pendant une heure, des urines des deux reins par le cathétérisme urétéral.
Rein droit. Rein gaucne. Rapport — —
Quantité 27 c. c. ii 68 cent, cubes 0,40
Urée, par litre . . . . 18 gr. 50 10 gr. 25 1,80
NaCl par litre .... 10 gr. 60 7 gr. 30 1,45
Urée en centigr. . . 50,87 69,70 0,72
NaCl en centigr . . . 29,13 49,04 0,58
Sucre (pliloridzine) . traces traces
Dans ce cas, la diurèse moléculaire totale, la quantité absolue d'urée et de chlorures éliminée par le rein gauche étaient très supérieures à celles du rein droit. Or, chez ce malade, je diagnostiquai un calcul du côté gauche en me basant sur les résultats de la polyurie expérimentale et l'opération démontra qu'il exisiait, eu effet, dans le bassinet du rein gauche, un gros calcul coraliforme.
Chez le malade de l'observation 18, il s'agit d'une néphrite lithiasique double : le rein le plus malade étant polyurique, son A V est supérieur à celui de l'autre rein ; le rapport du rein meilleur à relui du rein malade est de : 0 gr. 93 : 1 .
Dans l'observation 14, le rein malade est polyurique par rapport h l'autre, sans abaissement, correspondait au A; aussi
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
cliez ce jeune malade porlevir d'un calcul rénal le rapport AV rein sain au rein malade n'est que de 0,95.
Chez le malade de l'observation 22, il s'agit d'une néphrite hématurique; ce rein, qui pendant l'opération paraissait pou altéré et très congestionné, avait un AV supérieur à l'autre : le rapport AV rein sain au rein malade est de 0,83. 11 y avait de In polyurie du côté mtilade; la quantité d'urine du rein sain comparée à celle du rein malade donnait le rapport = 0,91.
La polyurie du rein malade est considérable chez le malade n" 73, atteint de tuberculose rénale peu avancée; dans ce cas exceptionnellement le AY du rein sain n'est, par rapport à celui du rein malade, que de 0,73.
L'observation 78 est celle d'un malade atteint de tuberculose rénale douteuse. L'étude du A V des deux reins dans deux échantillons d'urine recueillis chacun pendant une demi-heure donne des résultats inverses à un mois d'intervalle.
Dans l'observation 81 le malade est atteint de tuberculose rénale hématurique du côlé droit; trois échantillons d'urine ont été successivement recueillis pendant un quart d'heure chacun. Le rapport du A V du rein sain au rein malade est dans ces trois examens :
Premier quart d'heure AV Rein sain
AVR. malade
AV Rein sain , „,
Deuxième — -rrrr. 1 — î- 1,34
AVR. malade
. AV Rein sain ,
Troisième — p-j- 1,21
AV R. malade
Le rapport du A Y du rein sain à celui du rein malade n'est que 0,S4 chez la malade de l'observation 96 atteinte de rein mobile avec rétention aseptique peu considérable. Chez cette malade, comme chez les huit autres que nous venons d'étudier, le plus fort AV du rein malade est dû à ce que la quantité d'urine sécrétée par ce rein étant beaucoup plus considérable que celle du rein sain, le volume compense, et au delà, la moindre concentration des urines. En réalité, chez ces malades, le rein malade fournit, pendant la durée de l'examen, un travail supérieur à celui du rein sain.
CONCENTRATION MOLÉCULA IRE
Variations du rapport AV des deux reins suivant le moment de l'examen.
D'après nos observations le rapport AY des deux reins n'est pas semblable lorsqu'on le considère dans des examens successifs à court intervalle; en outre, lorsqu'on compare ce môme rapport pendant une demi-heure ou une heure et pendant vingt-quatre heures, on observe des variations importantes. C'est dire que le rapport AV des deux reins varie d'un moment à l'autre de la même manière que nous avons vu varier le rapport de la quantité des urines et celui de leur point A isolément considéré.
Cette notion est contraire à ce qui est généralement admis. MM. Tuffier et Mauté ont publié une observation d'hydronéphrose unilatérale dans laquelle ils ont étudié à trois reprises le A comparé des deux reins pendant une demi-heure ou trois quarts d'heure et pendant vingt-quatre heures; ils ont obtenu ainsi des chiffres très analogues comme rapport entre les deux reins :
Pendant Pendant 3/4 d'heure. 24 heures.
T» ■ AVR. malade ^ „. ...
Premier examen . . . , . :- 0,56 0,47
AV iiem sain
n -x AVR. malade
Deuxième — ... . — 0,50 0,o2
AV Rein sain
T, . AV R. malade
Troisième — ... . — O.oi 0,85
AV Rein sain
Chez ce même malade les rapports entre les deux reins variaient très peu d'un jour à l'autre.
Cette observation est venue confirmer, en la précisant, la notion qui se dégage des travaux de Casper et Richter et de Strauss : que les rapports entre les deux reins restent à peu près les mêmes à quelque moment qu'on les considère et quelles que soient les variations de la sécrétion urinaire.
Quoique nous ayons complètement démontré dans deux travaux successifs' que suivant le moment où l'examen est pra-
l. Ai.RARRAx. Rapport sur l'exploration des fonctions rénales. Résumé, in Annales des maladies des organes qénilo-urinaires, 1903, p. 12K3. Albarran. La polyurie expérimentale. Ass. franç. d'urologie. Paris, 1903.
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
tiqué on peut observer une Irès grande variabilité dans Ir^
rapports des deux reins, aussi bien pour les quantités que pour
le A, le aV, Furée, les pbospbales et les chlorures, MM. Luys
et Hartmann qui ne citent ni ne discutent mes recherches,
ont soutenu l'opinion contraire ; ces deux auteurs publient
ch acun dans un travail dilTércnt, la môme observation qui leur
est commune et qu'il importe de discuter.
M. Luys' a étudié avec M. Mauté une malade atteinte d'hy-
dronéphrose; il écrit : « Or, nous avons pu nous rendre compte
que, quel que fût le moment où l'examen ait été pratiqué, nous
avons constaté qu'il y avait une diiïérence constante entre les
urines séparées, soit que nous ayons considéré le point cryosco-
1 , 11)^ 1 , malade
pique, le taux de l uree ou le rapport -—y-
sam
« Ce dernier rapport varie, il est vrai, entre 0,16 et 0,3S, mais il indique constamment une différence considérable entre le rein sain et le rein malade, ce qui, pratiquement, est absolument suffisant. » Plus loin l'auteur conclut « que s'il est absolument acquis que la concentration moléculaire aussi bien que la composition chimique de l'urine sont très variables d'un moment à l'autre, il n'en est pas moins vrai que ces variations s exercent proportionnellement sur chacun des dcnx reins, et que les différences constatées entre l'élimination du rein malade et celle du rein sain restent dans un mêine rapport proportionnel. »
Il peut déjà paraître hasardeux de tirer cette conclusion, après l'exemple d'une malade dont le varie comme rapport de 0,16 à 0,35, c'est-à-dire du simple au double. Mais si Ton étudie l'observation et si l'on fait tous les calculs que l'auleur ne donne pas, on trouve encore des différences plus considérables.
AV Rein droit ,
T-rrrr-^ j— de 10 h. 40 à 11 h. 10 0,77"
AV Hein gauche '
— de 2 h. à 2 11, d/2 0,16
— de 5 11. à S h. 1 /2 0,3o
— du 6 au 7 janvier 0,18
— 24 11. du 7 au 8 janvier 0,35
\. Luys, toc. cit., p. 6.
