DES DEUX REINS
En comparant la quantité d'acide phospliorique par litre contenue dans l'urine des deux reins dans les affections chirurgicales unilatérales, nous trouvons, sur trente-six observations, trentetrois fois plus d'acide phosphorique du côté sain, et seulement dans trois cas une quantité plus forte du côté malade.
Si au lieu de comparer le pourcentage des deux urines nous mesurons, en centigrammes, la quantité réelle d'acide phosphorique sécrétée par chaque rein dans l'unité de temps, nous constatons, sur vingt-huit observations, que vingt-cinq fois le rein sain en a éliminé davantage et que trois fois le rein malade a fourni plus d'acide phosphorique.
Nous ne reviendrons pas sur ce qui a déjà été exposé page 426, nous contentant d'indiquer ici que la quantité d'acide phosphorique contenue dans l'urine de chaque rein présente des variations semblables à celles de la quantité d'urée.
X. — ÉPREUVE DU BLEU DE MÉTHYLÈNE EN COMPARANT LES URINES DES DEUX REINS
Les premières recherches entreprises sur l'élimination comparée du bleu de méthylène par les deux reins ont été publiées par M. Guyon et par nous en 1897'. En étudiant, dans un cas de pyonéphrose, l'élimination du bleu de méthylène dans les urines
!.. Guyon et Albarran. Physiologie pathologique des rétentions rénales. Associalion française d'urologie, octobre 1897.
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
des deux reins, séparées par le cathélérisnie iiréléral, nous avions constaté qu'il y avait parallélisme entre la moindre perméabilité au bleu et la diminution des sels de l'urine du côlé
Chez notre malade, le rein du côlé opposé éliminait normalement le bleu et les sels de l'urine ; il était ainsi démontré que lc> dillerences d'élimination constatées entre les deux reins devaient être attribuées aux altérations du parenchyme du côté malade
Dans de nouvelles recherches, entreprises avec Léon Bernard ', l'épreuve du bleu fut associée au cathétérisme urétéral chez un grand nombre de malades. Nos conclusions furent conformes ;i celles de l'observation de Guyon et Albari'an avec, cependant, quelques réserves; en effet, les résultats présentaient quelques variations suivant les diverses afTections étudiées. Nous aboutissions, dans ce travail, à la conclusion suivante : « 11 résulte de l'ensemble de ces observations que dans les cas où le fonctionnement du rein est profondément troublé, l'élimination du bleu se fait comme celle des matériaux de l'urine, parce qu'alors, quel que soit le coefficient de passage des corps, tous sont plus ou moins arrêtés par le filtre rénal très altéré; dans les cas, au contraire, où les fonctions rénales sont peu modifiées, le passage du bleu peut ne pas se faire comme celui des matériaux de l'urine, et l'épreuve du bleu est alors moins exacte; toutefois, les données fournies par cette épreuve peuvent alors suffire à prouver que la perméabilité aux principes de l'urine n'est pas profondément troublée. »
Depuis les cas que nous avons publiés avec Bernard en 1899, nous avons eu occasion de vérifier un grand nombre de fois l'exactitude de nos premières recherches.
ilabituollement le bleu de méthylène s'élimine moins bien par le rein malade que par le rein sain, ou par celui des deux qui esl le plus profondément atteint lorsque les lésions sont bilatérales. Du côté du rein malade, la couleur bleue des urines apparaît plus tardivement, le bleu s'élimine en proportion moins forte;
■1. Albarran et L. Bernard. La perméabilité rénale au bleu 'de mélhylène. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1898, p. 337.
la marche de l'élimination est plus uniforme et sa durée parfois plus longue, d'autres fois plus courte. Ces caractères de l'élimination comparée du bleu de méthylène par les deux reins ne sont pas, d'ailleurs, constants : on observe des différences suivant les maladies étudiées et, dans la môme maladie, suivant les individualités cliniques.
Pyélonéphrites. — Dans les pyélonéphrites, nous avons habi-
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Fio. 74. — Pyélonéphrite double avec légère rétention rénale. Elimination sous forme de chromogène, sans bleu.
tuellement observé du côté malade le retard dans l'apparition du bleu et l'élimination moins abondante de la matière colorante. Chez deux malades, nous avons vu que le rein sain ne commençait à éliminer le bleu qu'avec un retard notable et avec une faible intensité.
L'un de ces cas est celui de l'observation 9 ; il s'agit d'ùne pyélonéphrite légère chez une malade nerveuse; l'analyse chimique, la phloridzine, la polyurie expérimentale nous enseignent que les deux reins fonctionnent à peu près normalement, le gauche un peu moins que le droit. Le bleu de méthylène ne
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
Heures
Forte
Moyen,
commença à s'éliminer que dans la quatrième demi-heure, liés
faiblement ; l'urine était un peu plus teintée du côlé du meilleur rein. Chez le malade de l'observation 1 1 , atteint de pyélonéphrite calculeuse du rein droit, ce rein ne donna ni bleu ni chromogène dans l'espace de deux heures; l'autre rein, qui fonctionne bien, ne commença à donner un peu de chromogène et à peine de bleu que dans la quatrième demi-heure.
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FiG. 75. — Pyélonéphrite double. Elimination dissociée du bleu et du chromogène. Type assez fréquent.
Heures
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FiG. 76. — Pyélonéphrite double. Elimination parallèle et peu intense du bleu et du chromogène.
avec moindre concentration de Furine (5 juin).
Rein mobile. — Dans deux cas différents, chez des femmes atteintes de rein mobile sans rétention rénale, nous avons observé de remarquables irrégularités dans l'élimination du bleu de méthylène étudiée dans l'urine séparée des deux reins. Chez la malade de l'observation 5, atteinte de rein mobile du côté droit, nous avons pratiqué le cathétérisme urétéral du côté malade et laissé les sondes en place pendant quatre heures ; les analyses montrent de la polyurie du côté gauche
Rein droit. Rein gaucho.
Volume 38 cent, cubes. 9b cent, cubes.
Densité 1019 1017
Urée 19 gr. 21 par litre. 13 gr. 14
Chlorures. ... 8 gr. 10 — 7 g,. gg
Dépôt Urines limpides. Urines limpides.
Du côté droit, le bleu n'apparut qu'en petite quantité vers la fin de la troisième heure et se continua très faiblement pendant la quatrième; à gauche, on ne trouva des traces de bleu que pendant la quatrième heure. Chez celte malade, l'élimination du chromogène fut à peu près parallèle à celle du bleu ; l'élimination du chromogène fut au contraire très différente de celle du bleu chez une autre malade atteinte de rein mobile avec petite rétention rénale dont nous parlerons bientôt.
Rétentions rénales aseptiques. — Dans les uronéphroses ayant acquis un certain volume, on observe habituellement, du côté malade, le retard dans l'apparition du bleu de méthylène, la moindre intensité et la durée plus courte de son élimination; du côté du rein sain, on voit au contraire l'élimination précoce, intense, prolongée, et souvent polycyclique du bleu. Ces caractères sont très nets dans la courbe correspondant à l'observation 105 (fig. 77).
Chez certains malades, on peut observer des anomalies dans l'élimination colorée. Nous avons étudié un cas remarquable qui démontre avec quelle prudence on doit interpréter les données de l'épreuve du bleu. En 1898, nous avons observé dans le service de M. Guyon une jeune femme âgée de vingt-huit ans, atteinte de rein mobile droit avec une petite rétention aseptique de 23 centimètres cubes d'urine; elle guérit par la néphropexie. Avant l'opération, l'épreuve du bleu de méthylène fut pratiquée, combinée au cathétérisme urétéral : la sonde urétérale, placée du côté malade, fut laissée en place six heures, pendant lesquelles l'élimination se montra absolument identique de chaque côté. Mais l'exploration par le bleu n'en a pas moins donné des résultats singuliers : le chromogène est apparu à la première ALBAHRAN. — Exploration rénale. 28
Mi ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
demi-heure et le bleu deux heures et demie après l'injection; à ce moment, il n'y eut plus de chromogène ; une demi-heure après, le chromogène reparaissait, tandis que le bleu disparaissait; môme élimination croisée trois heures plus tard : l'urine redevient bleue et no contient plus de chromogène. Donc, l'éliminaiion était intermittente, et l'intermittence s'exerçait en sens contraire à l'égard du bleu et du chromogène; le relard apparent dans le passage du bleu est dû sans doute ici à cette élimination à intermittences croisées et non à un trouble profond de la per-
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1 Jours
Pic. 77. Hydronûphrosc volumineuse. Élimination retardée et très faible du cùté malade; précoce, moyenne, prolongée et irrégulière du côté sain.
méabilité rénale, hypothèse confirmée par ce fait que l'analyse chimique des urines des deux reins démontre l'élimination normale des sels do l'urine.
Chez cette malade, l'éprouve du bleu confirme les résultats de l'analyse chimique en ce qui regarde la comparaison du mode fonctionnel des deux reins : aussi bien le rein en état de légère rétention que celui du côté opposé fournissent de l'urine ayant la même composition chimique; à l'égard du bleu, ces deux reins se comportent de la môme manière.
Nous avons vu que l'élimination du bleu ne s'est pas faite chez cette malade d'une manière normale et, comme un des reins
ÉPREUVE DU BLEU DE MÉTHYLÈNE EN COMPARANT LES URINES m
était peu altéré et l'autre sain, nous devons retenir de ce fait qu'2/^i retard de deux heures et demie ne signifie pas nécessairement qirun rein soit bien malade, pas plus que la substitution du chroraogène au bleu, ni les intermittences; en effet, la sonde une l'ois enlevée, les urines totales montrèrent une élimination à marche polycyclique pendant deux jours et intermittente le quatrième jour; la durée totale fut de six jours.
Nous signalerons encore le malade de l'observation 93, atteint duronéphrose fistulisée. L'exploration fonctionnelle comparée des deux reins par l'analyse chimique et la cryoscopie montre que le rein malade, quoique très inférieur au rein sain, fonctionne encore assez bien; en vingt-quatre heures, ce rein donne :
Quantité bOO cent, cubes.
Urée p. 1000 8,82
NaCl 6,10
L'épreuve du bleu de méthylène montra du côté sain une bonne élimination, prolongée pendant quatre jours, tandis que du côté malade il ne passa ni bleu ni chromogène. Ce fait démontre qu'un rein capable encore d'un fonctionnement représentant à peu près 30 p. 100 du fonctionnement total des deux reins peut ne pas éliminer le bleu de méthylène.
Rétentions rénales septiques. — Nous avons étudié l'élimination comparée du bleu de méthylène par les deux reins dans dix cas de pyonéphroses diverses non tuberculeuses : sept fois l'examen a pu être prolongé pendant plusieurs jours.
Dans tous nos cas, sauf dans un, le début de l'élimination s'est fait plus tardivement du côté malade, avec un retard de une à deux heures. Dans une de nos observations il s'agit d'une pyonéphrose de petit volume dans un rein mobile chez une femme que nous avons observée en 1899. Du côté malade l'élimination était un peu moins intense et moins longue que du côté sain, ce qui rentre dans la règle; mais le début de l'élimination s'est montré du côté malade une heure et demie après l'injection,
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
tandis que du côté sain le bleu n'apparut qu'après deux heures et demie.
Uintensité et la durée de l'élimination ont toujours été moindres du côté de la pyonéphrose que du côté sain, fait qui contraste j avec la forte intensité et la prolongation pendant cinq et six jours que nous avons souvent observée du côté du rein sain. D'après nos observations il nous paraît qu'il y a proportionnalité entre la durée et l'intensité de l'élimination d'une part et le degré de destruction du parenchyme rénal d'autre part : plus le rein est
Heures
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FiG. 78. — Pyonéphrose volumineuse. On constate l'élimination retardée, minime, régulière et courte du côté malade; précoce, forte, irrégulière et très prolongée du côté sain.
détruit moins il passe du bleu et plus court est. son passage.
La marche de l'élimination offre les caractères suivants : dans toutes nos observations, elle a été continue du côté de la pyonéphrose; du côté opposé, la marche a affecté tantôt le type continu, tantôt le type polycyclique, tantôt le type intermittent; nous avons même observé la succession de ces trois types chez le même individu.
Dans les cas où la recherche du chromogène a été faite, nous avons noté des phénomènes différents de chaque côté : pour le rein malade, le début de son passage est antérieur à celui du bleu, il se montre de une à deux heures plus tôt; sa durée est
plus courte que celle du bleu : il cesse au bout de vingt-quatre heures. Pour le rein opposé, le chromogène commence à apparaître en môme temps que le bleu; il s'arrête avant le bleu, et présente dans sa marche moins d'irrégularité que le bleu.
Pour résumer les renseignements fournis par l'épreuve du bleu à l'égard des rétentions rénales, nous dirons qu'elle montre que la perméabilité est d'autant plus diminuée que la destruction du parenchyme est plus avancée; cette diminution s'apprécie surtout par la moindre durée et la moindre intensité de l'élimination, plus que parle délai initial. Nous avons vu, en effet, le retard de l'apparition du bleu n'être que d'une heure pour une pyonéphrose, dont la valeur fonctionnelle mesurée par l'analyse des urines représentait le 1/2S du rein normal; un autre cas de petite pyonéphrose nous a montré le début de l'élimination plus précoce dans le rein malade (1 h. 1/2) que dans le rein supposé sain (2 h. 1/2). Donc on ne peut tirer d'indication absolue du délai d'apparition du bleu dans les urines. On peut très probablement conclure d'une poche, qui élimine rapidement, que sa valeur fonctionnelle est conservée, on ne saurait conclure à la non- valeur d'un rein qui présente du relard dans l'élimination du bleu. C'est ainsi que sans l'étude séparée des deux urines, on ne peut savoir exactement comment fonctionnent les deux reins ; une de nos observations, étudiée sans avoir recours à ce procédé, aurait montré une élimination débutant une heure et demie après l'injection, que l'on aurait attribuée au rein sain, alors que celui-ci n'élimine en réalité qu'après deux heures et demie.
Étant donné ces variations individuelles du délai initial, il nous semble impossible de se contenter des renseignements qu'il fournit pour établir des indications opératoires ; il n'est ni scientifique, ni exact de noter simplement, dans les cas de rétentions rénales, le début de l'élimination dans l'urine globale, et de considérer un début normal comme représentant un rein opposé normal, et par conséquent favorable à une intervention chirurgicale. Il ne faudrait pas non plus conclure de l'apparition
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
tai'dive du bleu dans l'urinG que le rein est malade : nous avons signalé dos retards de plus de deux heures du côté sain dans le rein mobile et dans les rétentions aseptiques et septiques.
Les reins en rétention aseptique peu volumineuse possèdent une valeur physiologique presque normale, tandis que dans les rétentions aseptiques volumineuses on constate une élimination sensiblement analogue, moins accentuée toutefois en ses car; i tères de perméabilité diminuée, à celle des rétentions septiquo^.
La durée et l'intensité de l'élimination du rein opposé sont d'autant plus considérables que la perméabilité du rein malade est plus diminuée; et cetle durée et cette intensité de l'élimination du rein opposé sont plus considérables dans les rétentions septiques que dans les rétentions aseptiques.
Il est intéressant de constater que l'épreuve du bleu peut rendre compte des progrès fonctionnels d'une poche rénale en traitement, comme peut le faire l'analyse chimique des urines. Nous avons vu deux malades atteintes de pyonéphrose chez qui l'épreuve du bleu de méthylène pratiquée le lendemain de la néphrostomie et plusieurs jours après a démontré une meilleure élimination quelque temps après l'opération : chez l'une d'elles le bleu apparut deux heures après, dans la seconde épreuve, au lieu de trois heures lors de la première ; son élimination, qui avait cessé la première fois dès les vingt-quatre heures, se prolongea plus de deux jours lors de la seconde épreuve.
Tuberculose rénale. — Dans la tuberculose rénale nous avons habituellement constaté une plus mauvaise élimination du bleu du côté malade. Dans les cas de lésions rénales avancées la différence entre les deux reins a été très accusée et nous avons même observé un cas de pyonéphrose tuberculeuse avec absence complète d'élimination du côté du rein malade. Chez deux tuberculeux ayant des lésions rénales doubles, nous avons observé des retards considérables, de cinq et six heures dans les deux reins, avec faible intensité de l'élimination. Il ne faudrait pourtant pas croire que le retard dans l'élimination du bleu dans les
urines séparées de chaque rein
urines globales ou dans les puisse permettre d'aftirmer que la lésion tuberculeuse des reins est double. Nous avons opéré en 1904, à la maison Dubois une femme atteinte de tuberculose caverneuse d'un seul rein, le rein du côté opposé était normal; chez cette malade une première épreuve du bleu pendant le calhétérisme urétéral montra la matière colorante dans les urines du rein sain deux heures après l'injection, le rein malade n'élimina pas.
Une seconde épreuve du bleu pratiquée quelques jours après sur les urines globales montra que le début de l'élimination ne commença qu'une heure et demie après l'injection.
Lorsque les lésions unilatérales sont peu avancées on peut déjà noter dans certains cas des différences entre l'élimination des deux reins. 11 en fut ainsi chez la malade de l'observation 76 qui ne présentait que des lésions rénales peu importantes. Chez elle le bleu apparut des deux côtés dans la première demi-heure et s'éli-
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FiG. 79. — Tuberculose rénale double. On constate une élimination retardée et peu intense.
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Forte Moyenne
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Fio. 80. — Tuberculose rénale double.
Bonne élimination.
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
minait encore des deux côtés deux heures après l'injection; mais du côté malade, l'intensité de la coloration était plus faible. Notons que chez cette malade le rein présentait des lésions de néphrite tuberculineuse. Dans d'autres cas, lorsque les lésions rénales unilatérales sont peu avancées, le bleu peut donner des deux côtés des résultats très analogues : il en fut ainsi chez le malade de l'observation 59 à un premier examen pratiqué pen-
dantle mois de mars 1901 : trois mois plus tard, chez le même
FiG. 81. — Tuberculose du rein droit (Obs. 59). Courbes du mois de mars 1901 ; les deux reins éliminent le bleu à peu près de la même manière.
FiG. 82. — Tuberculose du rein droit- Courbes du 26 juin; le rein droit élimine plus tardivement et en moindre cpiantité; sa courbe est plus mauvaise qu'au mois de mars.
malade, la différence entre les deux reins s'accusait déjà. Les deux courbes ci-jointes représentent l'élimination du bleu chez ce malade à trois mois d'intervalle (fig. 81 et 82).
Dans quelques cas on peut observer des reins tuberculeux qui donnent une bonne élimination du bleu de méthylène. C'est ainsi que nous avons vu une bonne élimination chez ce malade au rein unique dont nous avons parlé page 231, chez le malade de l'observation 59 dont les courbes ci-dessus représentent l'élimination' des deux reins, et chez un autre malade, observation
57, atteint de tuberculose rénale, que nous avons observé avec notre élève et ami Alglave, en janvier -1901. Dans ce cas, le bleu s'éliminait à peu près de môme manière des deux côtés.
On peut comprendre ces différences remarquables dans l'élimination du bleu de méthylène par les reins tuberculeux, non seulement par l'infiltration plus ou moins étendue du parenchyme, mais aussi parce que les lésions épithéliales de néphrite toxique peuvent être très différentes dans des reins qui, macroscopiquement, peuvent paraître semblables.
Néoplasmes du rein. — Nous avons pu étudier par le procédé d'Achard, associé au cathétérisme urétéral, deux néoplasmes du rein. Notre première observation concerne un cancer volumineux ayant envahi tout le flanc gauche ; l'analyse chimique de l'urine de ce rein donna les chiffres suivants :
Quantité 470 cent, cubes.
Urée b gr. 40 par litre.
Chlorures 3 gr. .^0 —
Acide pliosplioriqne 0 gr. 40 —
Albumine 0 gr. 70 —
L'épreuve du bleu indique le début de l'élimination une heure et demie après l'injection, et cette élimination fut faible.
Le rein opposé, supposé sain, montra des résultats différents . Analyste de l'urine :
Quantité 1-300 cent, cubes.
Urée 9 gr. 33 par litre.
Chlorures 5 gr. 80 —
Acide phosphorique 0 gr. 70 —
Albumine 0 gr. 80 —
Le bleu apparut également après une heure et demie, son élimination fut moyenne. Il n'y eut de chromogène ni d'un côté ni de l'autre ; la marche fut régulière des deux côtés, et la durée ne put être précisée, parce que nous fumes obligés d'interrompre l'expérience.
Les analyses chimiques, comme l'épreuve du bleu, montrent l'existence de lésions rénales bilatérales, car de chaque côté il
ÉTUDE DliS UlUNES SÉPARÉES DES DEUX REINS
oxislo de ralbuminurie avec diminution des substances normale de l'urine et retard dans l'apparition du bleu. Au point de vue de la différence de fonctionnement du rein cancéreux et du rei~ opposé, il existe une discordance entre les deux modes de recher che : l'analyse chimique indique une moindre valeur fonction nelle du rein cancéreux, qui représente environ un sixième d" rein opposé. L'épreuve du bleu ne montre que des différence peu sensibles : le retard de l'apparition est le même de chaqu
Hcurçs
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FiG. 83. — Cancer du rein (Obs. 25). La sonde urétérale est laissée vingt-quatre heures. On obsei"ve im retard bilatéral de l'élimination, moins intense du côté malade. Pas de chromogène.
côté ; l'intensité seule est un peu plus forte du côté opposé au rein cancéreux. Là encore donc, l'intensité paraît posséder une valeur séméiologique supérieure à celle du délai initial pour indiquer un trouble de la perméabilité.
Le deuxième cas, qui concerne un gros cancer du rein (épithélioma alvéolaire à cellules claires), a offert des particularités intéressantes; une première fois, nous avons pratiqué l'épreuve du bleu combinée au cathétérisme urétéral ; au bout d'une heure, chaque rein laissa passer du chromogène ; celui-ci persista exclu-
sivcment 'pendant vingt-quatre heures, puis on retira la sonde urétérale; à partir de ce moment les urines globales recueillies continrent du bleu et du chromogène, dont la quantité diminua pi ogressivement; le bleu cessa vers la quarante-huitième heure et le chromogène persista encore quelques heures. Étant donné ce résultat singulier, nous nous demandâmes si la sonde urétérale n'avait pu jouer un rôle dans le déterminisme de cette dissociation de l'élimination, puisque le bleu avait paru à partir du moment oii la sonde avait été enlevée. Nous fîmes donc une seconde injection de bleu, quelques jours plus tard, sans cathétérisme urétéral : le chromogène passa encore à la première heure, et fut 'constamment prépondérant pendant vingt-quatre heures; il passa un peu de bleu à partir de deux heures et demie et pendant trente-six heures. Nous ne pensons pas non plus qu'on puisse rattacher cette élimination de chromogène à la concomitance de l'hématurie, car celle-ci a été intermittente au cours de l'épreuve et ses variations n'ont eu aucune influence sur la forme de l'élimination et, surtout, l'épreuve de l'observation précédente a été également 'pratiquée au cours d'une hématurie, et là, au contraire, il ne passa pas trace de chromogène. En somme, nous nous contentons de signaler le fait sans pouvoir l'expliquer.
Ce qu'il importe de retenir de ce second cas de néoplasme, c'est que la perméabilité au chromogène s'est montrée égale des deux côtés, de même que la perméabilité des reins au bleu dans l'autre cas. Et pourtant les analyses d'urine montrent une différence sensible dans l'élimination de chaque rein :
Rein canot'reux.
Rein opposé
Par litre.
Par litre.
8 gr. 30
10 gr. 80
, , 6 gr. 20
9 gr. 40
0 gr. 80
1 gr. 55
i gr. 00
0 gr. 50
Enfin, notons que le début de l'élimination du chromogène à
ÉTUDE DKS URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
la première heure, suivi quelques heures ensuite du hleu,^ s accompagnant d'une intensité' et d'une durée normales, coin- ^ cidc ici avec des altérations rénales très accentuées, portant surtout sur les épithéliums, et secondairement sur le tissu coujonctif; ces lésions de néphrite épithéliale diiïuse, avec sclérose secondaire, sont g'énéralisées aux deux reins, mais prédominantes dans le rein qui n'est pas cancéreux, comme le montra l'autopsie.
Donc nous avons à mettre en parallèle les résultats contradictoires de l'épreuve du bleu montrant une perméabilité égale pour > i\ les deux reins, et ceux de l'analyse chimique indiquant la plusvalue du rein opposé au cancer. D'où cette conclusion : l'épreuve |ii du bleu n'e;st pas toujours concordante avec l'analyse chimique des urines.
En résumé, nous pouvons conclure de l'épreuve du bleu appliquée aux néoplasmes du rein, que le rein cancéreux peut éliminer à peu près comme le rein opposé ; les analyses chimiques montrent, dans nos deux cas, une différence plus accusée, moins à la vérité dans notre seconde observation que dans notre première.
L éli7nination de Ihirèe comparée à celle du bleu de méthylène. — ' Chez une trentaine de malades, nous avons étudié comparativement l'élimination du bleu de méthylène et celle de l'urée ' par les deux reins. D'une manière générale, nous avons observé que le rein qui élimine le moins d'urée élimine aussi moins de | bleu, et que la matière colorante apparaît plus tardivement du côté dont l'urine contient la moindre proportion d'urée. \ Lorsqu'un des deux reins est très altéré, l'élimination du bleu ] peut manquer de son côté, et, dans ces cas, on ne peut établir " j de comparaison entre les deux reins. '
Nous n'avons pas fait un nombre suffisant de recherches ! précises, avec dosage du bleu, pour chiffrer les différences qui existent entre les rapports des deux reins comparés au point de vue de l'élimination de l'uréé et du bleu de méthylène, mais, | dans nos courbes, nous avons parfois observé que des différences 1
assez marquées au point de vue de l'urée ne se traduisaient pas aussi nettement dans la coloration des deux urines. Plus rarement, les diiïérences entre les deux reins sont plus grandes dans l'élimination du bleu que dans celle de l'urée.
A V compara au bleu de méthylène. — Chez six de nos malades, nous avons fait une injection de bleu de méthylène en même temps que nous comparions le aV des deux reins. Dans tous les cas, le rein qui donnait le aV le moins élevé éliminait aussi une moindre quantité de bleu; deux fois même, le rein malade n'élimina pas de matière colorante.
Chez la malade de l'observation 110 dont le rein gauche,
AVRD
malade, n'élimina pas de bleu, le rapport „ „ était de 14 : 1.
Ce rein gauche était très altéré par l'uropyonéphrose. Chez l'homme de l'observation 12, il s'agit d'un calcul du rein gauche : la polyurie du côté malade compensant le faible A de ses urines, AV RD
le rapport „ „ était de 0,62. Le bleu ne s'élimina pas à
A V KUr
gauche et passa en retard, et très faiblement, du côté droit, moins malade.
D'après ce que nous avons vu, dans ces cas, si l'épreuve du bleu donne des résultats en montrant quel est le rein le plus malade au point de vue fonctionnel, elle ne nous indique pas avec autant de précision que le AY le rapport de fonctionnement des deux reins.
La revue analytique de nos observations d'élimination comparée du bleu de méthylène par les deux reins nous a montré que, sauf dans des cas exceptionnels, le bleu s'élimine plus mal par le rein le plus malade. Nous avons appris par le détail de nos cas que le délai d'apparition de la matière colorante dans l'urine peut donner des indications fausses, l'élimination pouvant être très retardée du côté du rein sain, et que les données les plus importantes de l'épreuve paraissent être l'intensité de ■la coloration et la marche de l'élimination.
L'analyse comparée des deux urines confirme ce que nous
ÉTUDE DES UUINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
avons dit, en étudiant Télimination du bleu dans les urines totales, sur la valeur de la quantité de bleu éliminée (voir p. 89). Nous ne reviendrons pas sur ce point.
La marche de 1 élimination, qui ne nous donnait que des renseignements peu précis dans l'étude des urines totales, présente, au contraire, une importance considérable dans l'étude séparée des deux urines droite et gauche. Nous avons vu la grande constance de ce caractère particulier : du côté malade, la marche de l'élimination est assez uniforme, continue, sans oscillations alternantes; du côté sain, au contraire, l'élimination se fait assez fréquemment par à-coups, et presque toujours présente des oscillations marquées. Nous avons déjà vu la môme diiïerencc dans la marche de travail des deux reins étudiée par le A des urines et par l'analyse chimique ; nous aurons à revenir sur ce fait important.
Au point de vue pratique, la marche de l'élimination du bleu de méthylène ne peut être observée avec profit que si l'examen est prolongé pendant plusieurs heures de suite, ou mieux pendant vingt-quatre heures ou plusieurs jours : c'est là un grave inconvénient du procédé que d'exiger pareille durée d'examen pour apprécier une des données les plus importantes qu'il fournil.
Lorsqu'on pratique un examen comparé des deux urines pendant un court espace de temps, le mieux est de comparer simplement la quantité de bleu éliminée par chaque rein pendant le même espace de temps. Pour cet examen, nous pensons qu'il est utile de faire l'injection trois heures avant la récolte des urines.' de manière à pouvoir comparer la sécrétion des deux reins lorsque l'élimination de la matière colorante est déjà abondante.
Dans l'état actuel de nos connaissances, nous croyons que l'élude comparée de l'élimination du bleu de méthylène par les deux reins ne présente un véritable intérêt pratique que dans des cas exceptionnels, lorsqu'il est nécessaire de faire appel à tous les procédés pour éclairer un diagnostic douteux. Dans les cas ordinaires, l'épreuve du bleu nous renseigne avec assez d'exactitude sur le côté malade et d'une manière peu précise
COMPARAISON DES UlllNES PAR LA CIIROMOGYSTOSCOPIE 447
-ur le degré d'altération de chaque rein ; d'autres procédés de recherche nous permeticnt, dans ces mômes cas, une appréciation plus exacte de la valeur fonctionnelle des deux reins.
