Israël. Berlin, /clin. Woch., 1902, n

6. Israël. Ueber die funktionelle Nierendiagnostik. Mitteil. aus den Grenz. d. Med. und dur., 1903, fasc. III.

1. Casper und Richter. Was leistet die funktionelle Nierendiagnostik. Mitteilungen aus den Grenzgebieten dev Medizin und Chirurgie, 1903, p. 191.

8. Israël. Ueber die Leistungsfâhigkeit der Phloridzinmethode. Ihid., p. 214.

9. Casper. Nierentod, Nicreninsuficienz und funktionelle Nierenuntersuchung. Deul. med. Woch., 1903, n" 2o.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

justifiée parce que, dans le procédé de Casper et Richter, on ne tient pas compte de la quantité d'urine émise par chaque rein : c'est là, h notre sens, un défaut du procédé, mais on ne peut le juger en opérant autrement que ne le font les auteurs. D'un autre côté, si on tient compte de la quantité d urine, il faudrait mesurer exactement cette quantité; or, nous avons vu, p. 327, que, très probablement, dans les cas de Casper et Richter, la quantité attribuée à chaque rein n'est pas exacte. Si, comme le font Casper et Richter, on ne tient compte que du pourcentage du sucre de chaque rein, à l'état normal, on ne trouve dans leurs chiffres que des différences de 1 p. 100. D'après nos recherches personnelles, l'écart normal, dans la proportion du sucre par litre, peut arriver à donner, dans les rapports des deux reins, des différences de 5 à 20 p. 100.

2° Israël fait observer et démontre à l'évidence, en se servant des cas de Casper et Richter, que les rapports des deux reins, d'après l'élimination du sucre, sont souvent très diiïérents de ceux que donne le A dans les mêmes cas, ce qui empêche de contrôler un résultat par l'autre et ne permet pas, dans un cas déterminé, d'avoir aucune exactitude. Il peut même arriver que le rein qui élimine le mieux le sucre fournisse de l'urine ayant le A le moins élcA'^é. Casper et Richter répondent ingénieusement que, puisque Israël n'accorde pas de valeur à la comparaison des deux A, il est mal venu à juger la valeur de la glycosurie expérimentale en la comparant à ce même A. La forte objection d'Israël que nous avions faite nous-même, indépendamment de cet auteur, n'en subsiste pas moins, mais il faut dire aussi que, dans la très grande majorité des cas, le A des deux urines et leur pourcentage en sucre suivent une marche analogue, sinon parallèle. Sauf exception rare, l'urine dont le A est le plus élevé est celle qui contient le plus de sucre. On peut en conclure que si d'une manière générale le rein malade élimine moins de sucre, on ne peut établir, par le procédé de la phloridzine, le rapport exact des deux reins ;

3° Dans plusieurs exemples on voit, dans des examens successifs, les deux reins donner des chiffres très différents; parfois

même, dans un second examen fait peu de temps après le premier, le rein qui paraissait d'abord le meilleur est celui qui fournit le moins de sucre. Cette observation est juste, mais elle peut s'expliquer par des variations dues cà la quantité d'eau que le malade a absorbée avant l'épreuve. C'est là une considération de grande importance qu'on comprendra bien lorsque nous traiterons de la polyurie expérimentale;

4° Israël dit que si la quantité de sucre éliminée représente le travail rénal, lorsqu'il n'y a pas de sucre dans les urines, les reins ne travaillant pas, le malade devrait mourir. L'auteur cite ensuite plusieurs cas de néphrectomie avec succès, malgré Tanaglycosurie complète. Casper et Richter répondent qu'ils ne mesurent pas par leur procédé le travail effectif de chaque rein, mais qu'ils se bornent à comparer entre eux le fonctionnement des deux glandes; ils expliquent en outre l'anaglycosurie par ce que la dose de S milligrammes de phloridzine serait insuffisante et ils recommandent d'injecter 1 centigramme. Il n'en est pas moins vrai que, dans leur travail primitif, ils recommandaient d'injecter S milligrammes et que, parmi les cas d'anaglycosurie cités par Israël, il en est qui avaient reçu 1 centigramme de phloridz,ine. En réalité, nous le verrons, cette dose elle-même peut être insuffisante ;

S" Israël montre enfin que, dans les cas qu'il a opérés dans ces dernières années, il a obtenu d'aussi bons résultats que ceux obtenus dans les observations citées dans le mémoire de Casper et Richter. Casper répond en trouvant dans les observations anciennes et récentes d'Israël plusieurs cas de mort par insuffisance rénale. Ces preuves statistiques ne nous paraissent avoir aucune importance décisive, parce que, à côté de la question de fonctionnement du rein, bien d'autres conditions peuvent modifier les résultats opératoires. Mais chacun peut analyser ses propres observations et voir si les méthodes d'examen fonctionnel des reins lui ont ou non rendu service pour préciser le diagnostic et donner plus de sécurité à l'acte opératoire. La réponse ne nous paraît pas douteuse, et, sur ce point, nous ne pensons pas comme le professeur Israël.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Nous avons appliqué nous-mômc l'épreuve de la glycosurie expérimentale en comparant l'élimination du sucre par les deux reins, dans 20 observations. Puisant les renseignements dans nos documents personnels, nous étudierons successivement la dose de phloridzine qu'il convient d'injecter et la valeur des différentes données de l'épreuve — délai d'apparition du sucre dans les urines — quantité de sucre par litre et en valeur absolue — marche de l'élimination .

Nous comparerons ensuite les résultats de la glycosurie expérimentale avec ceux des autres méthodes d'exploration.

Quantité de phloridzine qu'il convient d'injecter.

Une première conviction s'est faite dans notre esprit. Pour obtenir des résultats avec l'épreuve de la phloridzine, la question de dose est d'une importance capitale.

La dose de S milligrammes indiquée par Achard et Delainare^ et d'abord adoptée par Casper et Richter, est trop souvent insuffisante. Nous aboyons devoir injecter deux centigrajnmes de phloridzine lorsque nous voulons comparer le fonctionnement des deux reins.

a) Injection de 5 milligrammes de phloridzine.

Nous avons fait l'étude comparative de la glycosurie phloridzique dans les urines des deux reins après injection souscutanée de S milligrammes de phloridzine chez les dix malades des observations suivantes :

Les résultats de la glycosurie expérimentale sont analysés d'après la teneur des urines en sucre par litre.

Obs. 3. — Rein mobile droit, fonctionnant normalement; traces de sucre des deux côtés, soit hypoglycosurie notable dans des reins normaux.

Obs. 9. — Pyélonéphrile légère. Des deux côtés l'urine ne contient que des traces de sucre; or, ici encore, les autres méthodes d'examen démontrent le fonctionnement normal des deux reins.

LA GLYCOSURIE PHLORIDZIQUE DANS L'URINE DES DEUX REINS 45y

Obs. 12. — Gros calcul du rein gauche, traces de sucre à droite, 0 à gauche. Or, le rein gauche fonctionne encore assez bien et le rein droit est en bon état.

Obs. 95. — Hydronéplirose droite fistulisée. Ce rein ne donne [JUS de sucre; le rein gauche fournit 16,80 par litre dans la première heure et rien par la suite. Dans ce cas le rein malade, qui donne de l'anaglycosurie complète, fournit à peu près le tiers du travail de l'autre rein ; les rapports du rein sain au rein malade sont :

Pour le A 1,66

Obs. 110 (7 mars 1903). — Hydropyonéphrose avec destruction avancée du rein. Du côté malade 0 sucre ; du côté sain 30 centigrammes par litre ; or, ce dernier rein fonctionne normalement malgré l'hypoglycosurie marquée.

Obs. 110 bis. — Un autre examen de la même malade parfaitement rétablie, pratiqué sept mois après, donne : rein sain, 10 centigrammes par litre ; rein malade, traces.

Obs. 101. — Hydropyonéphrose. Côté malade, pas de sucre; côté sain, fortes traces. Or, dans ce cas, le rein malade vaut à peu près en réalité le quart du rein sain ; ce dernier fonctionne normalement quoiqu'il ne donne que des traces de sucre.

Obs. 81. — Tuberculose rénale gauche peu avancée :

Rein droit : sucre 12 gr. 20

Dans ce cas, le résultat de l'épreuve est en concordance avec les données fournies par les autres moyens d'examen.

Obs. 78. — Tuberculose rénale douteuse.

Le premier examen, pratiqué le 4 juin 1903, nous donne dans la première heure :

— le dV

— l'urée en centigrammes

— le sucre

— gauche

Rein droit.

Rein gauche

20 gr. p. 1000 18 gr. 55

KTUDE DES UKINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Quo iqiie la diflérence soit petite, elle est en faveur du rein droit. Un deuxième examen pratiqué le 12 juillet accuse, dans le môme espace de temps :

Rein droit 2 gr. 40 p. 1000

Rein gauclie 4 gr.

Dans cet examen le rein gauche paraît meilleur. En réalité, chez ce malade, tous les procédés d'exploration ont donné des résultats contradictoires dans les deux examens.

Obs. 72. — Tuberculose rénale gauche très peu développée. Pendant une heure et demie aucun des deux reins n'a donné du sucre ; dans les urines de la quatrième demi-heure on trouvait à droite, du côlé sain, des traces de sucre, et rien à gauche.

Ces dix analyses comparées des deux urines après l'injection sous-cutanée de 5 milligrammes de phloridzine ne nous donnent qu'une seule fois, chez la malade de l'observation 75, des résultats satisfaisants permettant' de comparer l'activité des deux reins. Dans trois cas (obs. 3, 9, 72j, il y a anaglycosurie du côlé du rein malade et on ne ti'ouve que des traces de sucre du côté du rein sain. Chez un sujet (obs. 78) nous observons un résultat contradictoire dans deux analyses faites à cinq semaines d'intervalle, sans que l'état du malade se soit modifié; le rein qui parait le meilleur au premier examen est plus mauvais au second, mais nous devons faire remarquer que, chez ce malade, la concentration moléculaire et l'analyse chimique varient aussi d'un examen à l'autre ; en outre, en deux heures, il n'élimina pas le bleu de méthylène par aucun des deux reins. Dans quatre cas enfin nous avons plus de sucre du côté du rein sain, mais chez tous ces malades, l'autre rein, atteint à des degrés divers, donne toujours de l'anaglycosurie, ce qui ne permet pas de juger de sa valeur réelle.

D'après ce que nous avons observé avec la dose de 5 milligrammes de phloridzine, il est fréquent de constater de l'hypoglycosurie très marquée du côté du rein sain; du côté malade l'anaglycosurie est fréquente. Il est vrai qu'on trouve habituellement plus de sucre du côté sain, mais l'absence du sucre de

LA GLYCOSURIE PHLOllIDZlQUE DANS L'UlllNE DES DEUX REINS 461

ce môme côté sain dans un certain nombre de cas enlève en grande partie sa valeur à l'épreuve. L'anaglycosurie fréquente du rein malade, existant parfois avec des lésions peu accusées, ne permet souvent pas d'établir une comparaison, môme approximative, entre le fonctionnement des deux reins.

Nos observations nous conduisent à penser que la dose de :i milligrammes de phloridzine indiquée par Achard et Castaigne, et acceptée par Casper et Richter dans leur mémoire, est insuffisante et ne permet pas déjuger de la valeur comparée des deux reins.

Injection de 1 centigramme de phloridzine.

Nous avons fait l'injection de 1 centigramme dans les cas suivants :

Oiis. 73. — Tuberculose rénale gauche peu avancée.

KeiQ droit 10 gr. p. lOoo

Rein gauche 3 gj.. 90

Ce résultat indique bien que le rein gauche est malade; ce rein gauche est d'ailleurs fortement polyurique en sorle que, dans la première heure, malgré la faible teneur de son urine en sucre, il fournit S6 centigrammes de glucose contre 60 centigrammes le rein malade. Chez ce même malade l'examen de l'urée et du aV donnaient des résultats analogues à, ceux de la glycosurie expérimentale.

Obs. 69. — Pyélonéphrite double, prédominante à droite.

'"^eiii droit 4 gr. 45 p. dOOO

Rein gauche 3 gr. 55 —

Chez ce malade la phloridzine accuse un moindre travail du rein gauche, qui, en réalité, est le moins atteint, comme le démontrent toutes les analyses chimiques et l'examen du A des deux urines.

Obs. 82. — Tuberculose ^qm avancée du rein gauche.

Glucose : Reindroit= 0 pendant 1 h. 1/2. Traces 4» 1/2 heure. — Rein gauche 0 — — 0 —

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Ce dernier cas démontre que la dose de 1 centigramme peut ôtre, elle aussi, insuffisante : le rein droit, qui était sain, a donné de l'anaglycosurie ; pendant une heure et demie, le rein gauche, très peu atteint, n'a jamais fourni de sucre.

Injection de 2 centigrammes de phloridzine.

Nous avons essayé l'injection de 2 centigrammes de phlorid-l zine chez des sujets sains et malades. Le cathétérisme urétéral i ayant été pratiqué, nous avons laissé passer un quart d'heure; il] a été fait alors une injection de 4 centimètres cubes de la solution de phloridzine au 1/2 p. 100 et on a recueilli séparément les urines des quatre demi-heures suivantes. Plusieurs sujets ayant été soumis à l'épreuve de la polyurie expérimentale, nous ne donnons ici, dans les observations qui leurs correspondent, que les résultats de la première ou des deux premières demi-heures, avant que la boisson ait été absorbée.

a) Injection de 2 centigrammes de phloridzine chez le sujet sain.

Obs. 1. — Mad. L..., quarante-deux ans, 15 novembre 1903. Cathétérisme de l'uretère droit, une demi-heure.

Rein droit : sucre par litre .' . . . 11,10

Rein gauche — — 12

Rapport — — 0,91

— — urée — 1,02

Obs. 2. — Mad. Th..., trente-huit ans, 23 novembre 1904. Cathétérisme urétéral double, une heure et demie.

Rein droit : sucre par litre. 29,26 En centigrammes : 1,20 Rein gauche — — 26,20 — 1,14

Rapport^ — — 1,11 — 1,05

— — urée — 1,10 — 1,01

— — A — 1,01 AV 0,9o

Obs. 3. — M""" Coll..., quarante-sept ans, 23 novembre 1904.

LA GLYCOSURIE PIILOlUDZIQUE DANS L'URINE DES DEUX REINS 463

Catliélérisme de l'uretère droit, une heure trente-cinq minutes.

En centigrammes : 1,066

Obs. 4. — M""" Burg..., trente-deux ans. Cathétérisme urétéral droit le 19 novembre 1904.

Sucre en abondance pendant la troisième demi-heure.

Simple réduction du Febling à la quatrième demi-heure.

Ce sujet avait, pendant la troisième demi-heure, delapolyurie provoquée par l'ingestion d'eau ; à ce moment nous trouvons :

Uein droit : sucre par litre. 16,66 En centigrammes : 0,449

Rein gauche — — 20 gr, — 0,520

Rapports — — 0,83 — 0,86

— — urée — 0,98 — 1,02

Obs. 5. — M"''Lev..., vingt-deux ans, cathétérisme de l'uretère gauche, le 8 décembre 1901. Avant l'absorption d'eau, dans les urines recueillies pendant une demi-heure, nous trouvons :

Rein droit : sucre par litre. 8gr.90 En centigrammes : 15 gr. 1

Rein gauche — — 9 gr. 30 — 13 gr.

Rapports ^ — — 0,95 — l,lo RLi

— — urée — 0,82 — 1,20

Ces cinq observations nous montrent plusieurs faits intéressants sur l'élimination de la phloridzine à l'état normal.

Nous ferons remarquer que la quantité de sucre éliminée pendant le même espace de temps par les deux reins normaux est différente d'un côté à l'autre, aussi bien par rapport au litre que lorsqu'on mesure en centigrammes la quantité réelle de sucre que chaque rein fournit. Les différences sont, par rapport au litre, de 5 à 10 p. 100 et même, dans les observations 3 et 4, de 22 et de

Rein droit : suci'e par litre. 11,10

Rein gauche — — 14,28 RD

Rapports r-v sucre — 0,78 Ru

— — urée — 0,99

ÉTUDE DES UlUNES SÉPARÉES DES DEUX REINS

17 p. 100. La différence entre les deux reins, lorsque le sucre total éliminé est mesuré, peut aller de 5 h, 15 pour 100.

Il est nécessaire de connaître ces faits: ils établissent ({VLîaie différence dans r élimination du sucre par les deux reins, alleignanl de 10 àWp. 100 dans le rapport d'éli)nination, peut être observt e à l'état normal.

La différence dans le travail normal des deux reins se voit dans la glycosurie phloridzique, comme on l'observe dans l'élimination des substances normalement contenues dans l'urine. (Voir p. 326). Remarquons aussi que, lorsque l'analyse des urines est faite pendant une demi-heure à deux heures, on observe normalement tantôt que le rein qui donne moins de sucre fournit aussi moins d'urée et que son urine a le A le moins élevé (obs. 5), tantôt, comme dans l'observation 1, que le rein donnant moins de sucre élimine mieux l'urée et fournit l'urine à plus haut A.

b) Injection de 2 centigrammes de phloridzine lorsqu'un des deux reins est seul malade, et lorsque les deux reins sont atteints en même temps.

Voici le court résumé de nos observations en ne comparant la sécrétion des reins que pendant que le malade n'a pas bu.

Obs. 5. — M"" Dav..., quarante-deux ans. Rein mobile. Examen le 9 juin 1904. Cathétérisme de l'uretère droit, une heure.

Première demi-heure, anaglycosurie des deux côtés.

Dans la deuxième demi-heure :

Rein mobile : sucre par litre. 10

Rein sain — — 9,80

Obs. 14. — M. Has, petit calcul du rein gauche. Pyélonéphrite avec rein bien conservé. Examen le 12 Juin 1904. Néphrolitho-

tomie le 2 Juin. Guérison. Durée

Rein sain : sucre par litre

Rein gauche — —

„ , Rein sain ,.,

Rapport ,-r-^ j— T- sucre par litre

Rein malade

— — urée —

une heure et demie.

26 gr. 86 , En centigr. : 1 gr. i2 16 gr. 10 — 0 gr. 59

Obs. 19. — M. R..., cinquante-deux ans. Calcul du rein droit. Pyélonéphrite double. Examen le 14 octobre 1904. Néphrolithotomie le 7 décembre. Cathétérisme de l'uretère droit. Durée : une heure.

Rein sain : sucre par litre 11,25 En centigr. : 39 gr. 4

Rein malade : sucre par litre 6,85 — 29,4

Rein sain ... , „,

Rapport —. ï—7- : sucre par litre .... 1,64 — 1 36

^'^ Reiu malade ^ ■ '

— — urée — .... 1,47 » 1,8!

Obs. 22. — M. Che... Néphrite hématurique gauche. Examen le 8 juin 1904. Décapsulation et néphrotomie le 23 juin 1904. Guérison. Cathétérisme de l'uretère g;auche. Durée : une demiheure.

Rein non hématurique : sucre par litre ...... 0,50 En centigr. 9,4

Rein hématurique : sucre par litre 2,70 — 1,6

n . Rein non hématurique

Rapport — —. — — — : — i — : sucre par 11 li-e. 0,18 — 0.17

Rein hématurique ' '

Obs. 87 — M. Barb..., dix-huit ans. Tuberculose rénale double, plus marquée à gauche. Examen le 14 octobre 1904. Cathétérisme de l'uretère gauche. Durée : une heure.

Rein meilleur : sucre par litre. . 22,70 En centigr. : 89,7

Rein -j- malade — — 16, lo — 65

, Rein meilleui'

Rapport —. — I 7— y : sucre par litre .... 1,40 — 1 38

Hein -f malade ^ ' '

— — urée — .... 1,04 ,> 1,53

Obs. 83. — M. Pord... Tuberculose rénale double. Rein droit presque complètement détruit. Cathétérisme de l'uretère droit le 21 septembre 1904. Durée : une heure.

Rein + malade Anaglycosurie.

Rein meilleur Traces faibles.

Le rein droit ne donne pas d'urine pendant la première heure : le malade ayant bu, on obtient dans la deuxième heure 16 centimètres cubes d'urine, contre 159 centimètres cubes du côté gauche. ALBARRAN. — Exploration rénale. 30

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Oijs. 86. — M"' Con... Tuberculose rénale avec pyonéphrose gauche; rein très détruit. Examen le 18 octobre 1904. Néphrectomie le 22 octobre. Guérison. Cathétérisme de l'uretère gauche. Durée : deux heures.

Rein sain : sucre par litre. . . 2 gr. 17 Ea centigr. : 59 Rein malade : sucre par litre. 0 — 0

Ubs. 101. — M™* Cast... Hydropyonéphrose. Le rein droit, assez détruit, représente h peu près le tiers du rein gauche. Premier examen le 21 mars 1903. Cathétérisme de l'uretère droit pendant trois quarts d'heure : la malade boit un grand verre d'eau pendant l'examen, 2 centigr. i/S de phloridzine.

Rein sain : sucre p. 1000 1 gr. 9b En centigrammes: 44,8

Rein malade : sucre p. 1000 1 gr. 20 — 9,6

„ , Rein sain . „ . . e/.

Rapport rr-. r-r • ^ucre p. 1000 .1,62 — 4,66

Rein malade

— — urée 1,0b - 3,10

Deuxième examen le iS novembre. — La malade avait eu une crise grave de rétention rénale fébrile pour laquelle je dus pratiquer la néphrostomie le 14 octobre. Je fis ensuite la résection orthopédique du bassinet droit le 29 octobre : sonde urétérale à demeure. Durée : quatre heures.

Rein sain : sucre par litre . . 19 gr. En centigrammes : 2 gr. 13 Rein malade Pas de sucre.

Troisième examen le 19 novembre pendant deux heures.

Rein sain : sucre par litre. . . 20 gr. 40 En centigrammes : 1 gr. 24 Rein malade : sucre par litre . Traces.

Obs. 113. — M"" Boud..., quarante ans. Hydropyonéphrose : rein droit très détruit. Examen, 15 octobre 1904. Résection orthopédique le 3 juin. Durée : une demi-heure.

liein sain : sucre Traces.

Rein malade Pas de sucre.

Obs. 115. — M""Kess, cinquante-neuf ans. Hydropyonéphrose. Examen le 24 juin 1904. Cathétérisme urétéral du côté malade, une demi-heure.

LA GLYCOSURIK PHLORIDZIQUE DANS LUIUNE DES DEUX REINS .407

Première demi-heure, anaglycosurie des deux côtés; deuxième demi-heure :

Rein sain : sucre par litre 16,66 En centigrammes : 35

Rein malade : sucre par litre 9,08 34