I. i Rein sain

happort f-—. i — — : sucre par litre . . 1,66 — ^ 0*^

Rein malade ^ '

— — urée — 1,05 » j 45

Obs. 114. — M, Gant..., trente-deux ans. Urétéro-hydropyoné-

phrose, rein bien conserve'. Examen le 29 mai 1904. Résultats de la première demi-heure.

Rein sain : sucre par litre 6 gr. 60 En centigrammes : 37

Rein malade : sucre par litre 3 gr. 20 19

„ , Rein sain

"'PP°'' Rein malade = '''''' P^^^ ^''^ -

— — urée — 1,72 — 1,68 -- - A — 1,34 AV 1,27

Obs. 128. — M"' Comb... Pyonéphrose ayant presque complètement détruit le rein droit. Examen le 20 avril 1904. Néphrectomie le 27 juillet 1904. Guérison. Durée de l'examen : deux heures. Cathétérisme de l'uretère droit.

Rein sain : sucre par litre ... 15 gr. 7b En centigrammes : 2 gr. 50 Rein malade : sucre par litre. Fortes traces.

Obs. 129. — M"" Broch..., cinquante ans. Pyonéphrose gauche. Rein très altéré. Examen le 23 juin 1904. Néphrectomie le 13 juillet. Cathétérisme de l'uretère gauche.

Rein sain : sucre par litre ... 35 gr. 33 En centigrammes 2 gr. 76 Rein malade Pas de sucre.

Obs. 75. — M. Wey, trente-deux ans. Tuberculose du rein gauche. Examen le 29 mars 1903. Injection de 3 centigrainmes de phloridzine. Cathétérisme de l'uretère gauche.

Rein sain : sucre par litre 34 gr. 20 En centigr. : 1 gr. 71

Rein malade : sucre par litre 12 gr. 20 — 40 cent.

D , Rein sain

Rapport -—: î— -: sucre par litre . . 2,80 — 4,27

Rem malade ' ' '

— — urée — 1,94 — 3,18

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Obs. non comprise dans les tableaux. — M. Rouch..., quarantehuit ans. Tuberculose rénale double. Cathétérisme de l'uretère gauche. Durée de l'examen : deux heures. Examen 1" décembre 1904. Pendant la première heure :

Rein droit : suciv Traces.

Rein gauche Traces moins fortes.

Pendant la deuxième heure :

Rein droit : sucre par litre 3 gr. 10 En centigrammes: 21,9

Rein gauche : sucre par litre 1 gr. 20 — 10,8

Rein droit ,., „ c» ng

Rapports r- : sucre par litre. . 2,:j() — 2,02

Reui gauche

— — urée — 1,73 ' » 1,T6

Dans les 18 examens que nous avons pratiqués sur nos 16 malades nous trouvons : 4 fois de l'anaglycosurie du côté du rein malade; 4 fois des traces de sucre et 11 fois une élimination de glycose assez abondante de chaque côté pour pouvoir comparer la valeur fonctionnelle des deux reins.

Les 4 cas d'anaglycosurie ont été observés dans les urines provenant de reins très détruits dont la valeur fonctionnelle était à peu près nulle.

Deux fois nous n'avons trouvé que des traces de glycose dans les urines provenant de reins à peu près nuls fonctionnellement (troisième analyse de l'observation Cast et observation Comb). Deux autres fois, chez les malades des observations Pord, Rouch, il n'y a eu que des traces de sucre des deux côtés; les lésions étaient doubles, mais les reins fonctionnaient encore assez bien. Dans ces deux cas il s'agit de tuberculose rénale.

Toutes ces observations démontrent que la dose de 2 centigrammes de phloridzine permet de mieux comparer les deux reins entre eux que les doses plus faibles communément employées : il faut pourtant savoir que, même avec 2 centigrammes de phloridzine, on peut ne voir que des traces de sucre dans les urines de reins qui fonctionnent encore suffisamment pour assurer la vie dans d'assez bonnes conditions.

Indications fournies par les différents éléments de l'épreuve

DE LA PlJLOniDZINE,

Nous envisagerons successivement les trois éléments qu'il importe, à notre avis, d'étudier : le délai de l'apparition du sucre dans les urines après l'injection sous-cutanée; la quantité de sucre éliminée et la marche de l'élimination.

1" Délai d'apparition de la glycosurie.

Du côté du rein sain. — A l'état normal on trouve le sucre dans les urines de IS à vingt minutes après l'injection, mais, lorsqu'on n'injecte que 5 milligrammes, on peut ne trouver que des traces de glycose. Lorsqu'on injecte 2 centigrammes de pliloridzine on trouve, dans les urines de la première demiheure, des quantités de sucre suffisantes pour le dosage.

Sur 17 observations de lésions unilatérales nous avons noté lo fois l'apparition de la glycosurie dans les urines de la première demi-heure 'qui suit l'injection, aussi bien avec les doses de o milligrammes que lorsque nous injections 1 ou 2 centigrammes de phloridzine.

Dans deux cas de tuberculose unilatérale, le sucre n'est apparu que très tardivement dans l'urine du rein sain : dans l'observation Corv... ori nous avions injecté S milligrammes, la glycosurie n'est notée qu'à la quatrième demi-heure et dans l'observation Reyn..., malgré la dose de 1 centigramme de phloridzine injectée, le sucre n'apparut dans l'urine du rein sain qu'à la troisième demi-heure. Dans ces deux cas je pratiquai lanéphrectomie avec succès.

Ces faits démontrent que si dans la très grande majorité des cas on constate la glycosurie du côté du rein sain dans la première demi-heure qui suit l'injection, on peut voir aussi un retard considérable et ne trouver du sucre dans l'urine qu'une heure ou une heure et demie après l'injection.

Du côté du rein malade^ en exceptant les cas d'anaglycosurie, nous ne possédons que 13 observations dans lesquelles le délai

ÉTUDE DES UniNES SÉPARÉES DES DEUX HEIXS

d'apparition du sucre dans les urines ait été noté; dans un seul cas nous avons constaté un retard appréciable en étudiant les échantillons d'urine par demi-heure. Chez la malade de l'observation Boud..., atteinte d'uropyonéphrose très avancée, le sucre apparut du côté du rein sain dans la première demi-heure et seulement sous forme de traces dans la deuxième du côté malade. Chez un autre malade, observation Pord..., atteint de lésions tuberculeuses doubles, à des degrés très différents de chaque côté, on voit Je sucre dans les deux urines dès la deuxième demi-heure.

Lorsqu'on sépare les urines des deux reins et qu'on désire V obtenir des quantités suffisantes pour les analyses chimiques, | pour la recherche du A et du sucre, on ne peut trop fractionner les échantillons recueillis; pour cette raison nous avons divisé les nôtres par demi-heure. Or, ce que nous avons vu, avec les urines recueillies toutes les demi-heures, nous montre que le ^ délai d'apparition du sucre dans l'urine n'a pas grande importance au point de vue du diagnostic fonctionnel comparé des deux reins. On obtiendrait peut-être des différences plus mar- { quées entre les deux reins en comparant les urines toutes les dix minutes, mais ce procédé nous semble peu pratique.

2° Quantité de sucre éliminée par chaque rein.

Nous étudierons la quantité de sucre éliminée par litre d'urine et la quantité réelle que chaque rein fournit évaluée en centigrammes.

Sucre par litre. — Un premier fait se dégage de l'étude de nos malades : 22 fois sur 24 cas le rein seul malade, ou le plu^ malade des deux, a donné moins de sucre par litre que ri en a fourni le rein sain. Cette constatation importante conlirme d'une manière générale ce que Casper et Richter ont affirmé, mais il faut ajouter que dans bon nombre de cas le sucre rC apparaît du côté du meilleur rein qu'en quantité indosable et parfois très tardivement.

Dans deux de nos cas nous avons constaté qu'il y avait moins de sucre par litre dans l'urine sécrétée par le rein malade. Dans

l'observation 22, il s'agit d'une néphrite hématurique du côté gauche : après injection de 2 centigrammes de phloridzine nous trouvons SO centigrammes de sucre par litre à gauche, et 2 gr. 70 du côté droit, non hématurique. Dans ce cas il y a du côté malade un A moins élevé, tandis que la proportion d'urée par litre est plus grande. Le malade de l'observation 78 était soupçonné de tuberculose rénale ; un premier examen pratiqué le 4 juin 1903 donne 20 grammes de sucre à droite et 18 grammes à gauche : tandis que cinq semaines plus tard on trouve 2 gr. 40 à droite et 4 gr. 5 à gauche : chez ce malade, d'ailleurs, les deux examens sont contradictoires à différents autres points de vue et laissent dans le doute.

On peut encore constater qu'il y a moins de sucre par litre du côté du rein sain lorsque ce rein est fortement polyurique par rapport à l'autre : nous avons observé cette particularité lorsque le malade avait bu abondamment pendant l'épreuve de la phloridzine. On comprend facilement ce fait lorsqu'on sait que le rein sain répond davantage à l'excitation polyurique que le rein malade; il en résulte que son urine se délaie davantage.

Lorsque le rein sain est naturellement polyurique, sans qu'il y ait eu absorption de liquide, il est possible encore que le pourcentage de son urine en sucre soit plus faible que celui du rein malade ; nous n'avons pourtant pas observé ce fait en dehors de la polyurie expérimentale. Même lorsque le rein sain était fortement polyurique, à ce point que le A et le pourcentage de l'urée étaient plus faibles de son côté, nous avons vu plus de sucre par litre dans son urine : l'observation Willy est remarquable à ce point de vue. Il s'agit dans ce cas d'une pyélonéphrite double plus marquée à gauche : en comparant les urines des deux reins on trouve du côté sain un A plus faible et une moindre quantité d'urée par litre, tandis que la proportion de sucre est plus élevée. Chez ce malade la polyurie du rein sain fausse tous les rapports cryoscopiques et chimiques (par litre), excepté celui du sucie.

Sucre évalué en centigrammes. — Dans 17 cas sur 22 nous avons trouvé plus de sucre réellement éliminé, dosé en centigrammes, du côté du rein sain.

412 ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Chez quatre malades nous avons constaté que dans l'urine du rein sain on ne trouvait le sucre qu'en quantité de traces indosables, soit pendant les d.'ux heures que l'expérience a duré (obs. Rey..., Corv..., Pord...) soit pendant une heure pour se trouver ensuite en quantité plus grande (obs. Rouch...). Dans ces cas, pendant que dans l'urine du côté sain il n'y avait que des traces de sucre, on n'en trouvait pas du côté malade : en réalité l'épreuve montrait quel était le rein le plus mauvais, mais elle nous aurait fait conclure erronément que les deux reins étaient gravement malades. Or, de ces quatre malades, il en est deux dont un des reins était en parfait état et que j'ai néphrectomisé avec succès, et deux chez qui la lésion rénale est double et fort importante des deux côtés.

L'anaglycosurie complète d'un rein sain ou presque sain, pendant une heure et une heure et demie, ou la minime quantité de sucre que ces mômes reins peuvent sécréter, enlève une grande partie de sa valeur à l'épreuve de la phloridzine comparée des deux reins. Ils montrent que des modifications fonctioimelles ne répondant pas à létat anatomique peuvent fortement modifier la glycosurie phloridzique.

Lorsqu'on ne compare les urines des deux reins que pendant une demi- heure ou une heure, on peut exceptionnellement observer que la quantité de sucre, mesurée en centigrammes, est plus élevée du côté du rein malade.

Nous avons observé ce fait, sans qu'il eût polyurie du côlé malade, dans un cas de tuberculose rénale douteuse et dans une néphrite hématurique : la dose de phloridzine injectée a été dans ces cas, respectivement, de 5 milligrammes et de 1 centigrammes.

Lorsque le rein malade est spontanément polyurique, il peut se faire que la grande quantité d'urine qu'il sécrète compense la faible proportion de sucre par litre ; on peut voir dans ces cas le rein malade sécréter autant de sucre que le rein sain. Il en fut ainsi chez le malade de l'observation 73 : Chez ce jeune homme de dix-sept ans, atteint de tuberculose peu avancée du rein gauche, nous trouvons, après injection de 1 centigramme de

LA GLYCOSURIE l'HLORlDZIQUE DANS L'URINE DES DEUX REINS 413

phloridzino, pondanL la première demi-heure qui suit l'injection :

Quantilo d'urino. Sucre par litre. Sucre en conligr.

Rein malade 144 cent, cubes. 3 gv. 90. 56,16

Rein sain 60 — 10 gr. 60

La petite différence qui dxîstô entre le sucre des deux reins, dosé en centigrammes, ne dépasse pas les écarts normaux.

3°' Marche de l'élimination du sucre.

Pour ne pas scinder l'étude de la glycosurie expérimentale, nous plaçons ici nos recherches sur la marche de l'élimination du sucre qui auraient été mieux à leur place dans le chapitre si'i.ant consacré à la polyurie expérimentale.

Ne voulant pas répéter à plusieurs reprises le cathétérisme urétéral chez le même malade sans nécessité, nous n'avons pu étudier la marche de l'élimination du sucre que pendant la polyurie expérimentale. Chez tous nos malades l'urine a été recueillie pendant deux heures en séparant les échantillons de chaque demi-heure ; à la fin de la première demi-heure on leur a fait boire deux ou trois verres d'eau d'Evian : l'injection de 2 centigrammes de phloridzine a été faite au moment même oii les urines commençaient à être recueillies.

Chez le sujet sain, lorsqu'on opère dans ces condi lions et qu'on étudie la quantité de sucre par litre d'urine, on voit que le sucre apparaît, abondant, dans l'urine de la première demi-heure ; le maximum d'intensité se voit tantôt dans cette première demiheure, tantôt dans la seconde ; la quantité de sucre diminue ensuite fortement dans les troisième et quatrième demi-heures. La proportion de sucre par litre atteint généralement, au moment de la plus forte intensité, de 10 à 16 grammes p. 1000.

Mesuré en centigrammes, on voit que la courbe de l'élimination atteint souvent son maximum vers la deuxième ou la troisième demi-heure, au moment où la quantité d'urine est le plus abondante, et qu'elle diminue beaucoup dans la quatrième

ÉTUDE DES UHINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

demi-heure. Les graphiques (lig. 84) représentent l'élimination moyenne normale.

La quantité totale de sucre éliminée pendant les deux heures de l'épreuve a été dans quatre cas normaux :

Rein droit. Hein gauche.

0 gr. 86 0 gr. 68

1 gr. 20 1 gr. 14 1 gr. 66 1 gr. 21 1 gr. 80 1 gr. 62

FiG. 84. — Elimination normale du sucre après injection de 2 centigrammes de

phloridzine.

Les courbes de gauche montrent l'élimination par litre ; celles de droite la quantité réelle éliminée en centigrammes.

Les mensurations ont été faites toutes les demi -heures après l'injection; le sujet a bu deux verres d'eau d'Evian à la fin de la première demi-heure.

Trait plein, rein droit; trait ponctué, rein gauche.

On remarque que l'élimination n'est pas absolument la même des deux côtés, mais que les courbes des doux reins présentent des oscillations semblables.

Nous avons pu étudier les courbes d'élimination du sucre chez treize malades atteints d'affections rénales diverses. Nous diviserons nos cas en plusieurs groupes.

Premier groupe : Un rein est sain et Vautre^ très malade^ ne donne que des traces de sucre ou de Vanaglycosurie complète. — Dans ce cas la marche de l'élimination ressemble du côté du rein sain à la marche normale exagérée (fig. 85) : l'élimination commence dans la première demi-heure, rarement plus tard ; elle atteint son maximum à la deuxième ou troisième demi-heure et décroît rapidement dans la quatrième demi-heure. Pendant le maximum

l'''' cas 20 cas

3° cas 4° cas

LA GLYCOSURIE PHLORIDZIQUE DANS L'URINE DES DEUX REINS m

d'élimination, le taux de sucre par litre a été chez quatre malades de :

Observation 128 24 grammes.

Il existe donc habituellement, dans ces cas, une très forte proportion de sucre, mais il peut se faire, comme chez la dernière

FiG. 83. — Pyonéphrose (Obs. 128). Elimination du sucre par le seul rein sain, l'autre étant très malade, après injection de 2 centigrammes de phloridzine.

Courbe gauche, proportion par litre.

Courbe droite, quantité éliminée mesurée en centigframmes.

On remarque l'élimination plus forte qu'à l'état normal, l'unique rein fournissant le travail de deux reins sains; elle est encore forte pendant la quatrième demi-heure.

malade, que la quantité par litre soit au-dessous de la normale si lapolyurie est abondante.

Les courbes du sucre en centigrammes sont analogues à celles du sucre par litre : au moment du maximum d'élimination, qui a lieu habituellement vers la troisième demi-heure, le rein fonctionnant seul a éliminé :

ÉTUDE DES URINES SÉPAllÈES DES DEUX REINS

Observation 128 85 cenligr.

Dans tous ces cas la quantité absolue de sucre sécrétée pen^ dant la demi-heure du maximum d'élimination a été plus forte qu'à l'état normal.

La quantité totale de sucre éliminé [>endant les deux heures a été dans nos cinq cas de :

Observation 128 2 gr. 47

— 129 2 gr. 76

— 101 1 gr. 24

— 113 2 gr. 70

— 86 0 gr. 59

Dans les trois cas avec élimination de plus de 2 grammes de sucre, il s'agit d'hydro et pyonéphroses en dehors des crises : 1 malade éliminant 1 gr. 20 avait été opérée 12 jours auparavant. La dernière malade, dont le seul rein fonctionnant était hypoglycosurique, se trouvait dans un état grave; chez elle ou n'a pas fait les dosages séparés par demi-heure.

Deuxième groupe : Un seul rein est malade, mais les deux donnent du sucre. — Dans ce groupe nous voyons les courbes de glycose par litre et par cenligrammes des deux reins se suivre, mais le rein malade élimine toujours moins pendant la durée de l'expérience : le maximum d'élimination par litre a lieu généralement vers la deuxième demi-heure, tandis que la quantité réelle de sucre éliminée est habituellement plus forle dans la troisième demi-heure (fig. 86).

Comme dans le groupe précédent l'élimination diminue fortement dans la quatrième demi-heure et peut môme cesser à ce moment. La chute de la courbe du sucre mesuré en centigrammes est moins rapide.

Dans les cas de celte catégorie nous avons nolé pour le rein sain, dans la demi-heure maxima, de 7 à 17 grammes par litre et de 30 à 30 centigrammes. Les quantités totales éliminées par ce même rein sain dans les deux heures ont varié de :

LA GLYCOSURIE PIILORIDZIQUE DANS L'UIUNE DES DEUX REINS 477

Rein sain. Uoin maladfl. Les doux reins

ensemble.

Observation 101 . 0 gr. 90 0 gr. 44 1 gr. 40

H5. 1 gr. 20 0 gr. 85 2 gr. 05

14. 1 gr. 24 i gr. 15 2 gr. 39

— 114. 1 gr. 22 0 gr. 72 1 gr. 94

La glycosurie régulière, avec 2 centigrammes de phloridzine, étant comprise, en deux heures de temps, entre 1 gramme et

FiG. 86. — Hydropyonéphrose (Obs. lio). Les deux reins fonctionnent. Elimination du sucre après injection de 2 centigrammes de phloridzine.

Trait plein, rein sain; trait ponctué, rein malade.

A gauche, élimination par litre.

A droite, élimination mesurée en centigrammes.

Le rein malade a une courbe d'élimination inférieure à celle du rein sein. Les deux reins ont une élimination plus longue que la normale.

1 gr. 30 pour chaque rein sain, nous voyons que, trois fois sur quatre, le rein sain se comporte comme un rein normal ; il n'y a hypoglycosurie, Idgire d'ailleurs, que pour la seule malade de l'observation 401. Il est digne de remarque que, lorsqu'on additionne le sucre du rein sain et celui du rein malade, on trouve, en dehors des . accidents fébriles, une quantité totale de glycose indiquant une élimination satisfaisante.

Troisième groupe : Les deux reins sont malades. — Dans ces cas ou voit à l'ordinaire la courbe d'élimination des deux reins se suivre assez régulièrement, celle du rein plus malade étant audessous de l'autre.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Lorsque la lésion esL légère (fig. 87) les deux courbes sont hautes et il peut môme y avoir de Thyperglycosurie ; si la lésion

FiG. 87. — Tuberculose rénale double (Obs. 87). Lésions légères des deux côtés. Elimination du sucre après injection de 2 centigrammes de phloridzine.

Trait plein, rein le moilleur; trait ponctué, rein le plus malade.

A gauche, sucre par litre.

A droite, sucre dosé en centigrammes.

Les courbes des deux reins se suivent, celle du rein le plus malade restant toujours inférieure.

r.BO'fEffÂifS dit

Fio. 88. — Cakul rénal, pyélonéplirite lilhiasique double (Obs. 19).

Trait plein, rein le meilleur; trait ponctué, rein calculeux, )o plus malade.

A gauche, sucre par litre.

A droite, sucre en centigrammes.

Les deux reins étant assez malades, les courbes d'élimination sont peu hautes. La courbe du rein le plus malade reste au-dessous de l'autre.

est plus importante (fig. 88) les deux courbes montrent de l'hypoglycosurie.

LA GLYCOSURIE PEILOIlIDZlQUE DANS L'UlUNE DES DEUX REINS 179

Nous avons vu que lorsqu'on ne compare la teneur en sucre des deux urines que pendant un court espace de temps, le rein le plus malade peut donner plus de glycose; dans ces mômes cas, la courbe des éliminations, suivant notre procédé, rétablit, par la suite, la valeur réelle du rein le meilleur : on peut nettement Voir ce phénomène dans les deux courbes figure 89 de l'observation 22.

Pendant la première demi-heure le rein malade paraît le meilleur; dans les demi-heures suivantes, il se montre en réalité moins actif que l'autre.

Fio. 89. — Néphrite hcmaturiqiie (Obs. 22).

Trait plein, rein sain ; trait ponctué, rein malade.

A gaucho, élimination par litre.

A droite, élimination en centigrammes.

Pendant la première demi-heure le rein sain élimine moins de sucre; par la suite, la marche de l'élimination montre que, en réalité, ce rein élimine mieux.

Dans les cas de lésions doubles, nous n'avons vu l'hyperglycosurie que chez un seul malade atteint de tuberculose rénale très légère, observation 87. Dans tous les autres cas, chaque rein considéré isolément était notablement hypoglycosurique, et, dans l'ensemble des urines des deux reins, l'hypoglycosurie a été très considérable ; chez les deux malades des observations 83 etRouch...*, il y a presque eu anaglycosurie quoiqu'un des reins fût encore en assez bon état. Voici les quantités de glycose éliminées pendant deux heures chez nos malades ayant des lésions rénales doubles.

1. Non comprise dans les tableaux. Voiries graphiques, p. 521, fig. 123.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Obs. 19. — Lithiase double,

calcul à droite

Obs. 22. — Néphrite hématuri-

que gauche

Obs. 87. — Tuberculose réiuiio

double au début

Rou. Pas dans les tableaux. Tuberculose rénale double; un

rein assez bon

Obs. 83. — Tuberculose rénale

double, un rein assez bon. . .

Viter. Pas dans les tableaux.

Néphrite parencliymateuse

double

Résultats comparés de la glycosurie phloridzique,

DE l'analyse chimique ET DE LA CRYOSCOPIE DES URINES DES DEUX REINS.

Nous entendons ne parler ici que de la comparaison établie sur des échantillons d'urine recueillis pendant une heure ou plus, smis tenir coynpte de la marche des éliminations : ce dernier point sera étudié avec la polyurie expérimentale.

Il importe, dans cette étude, de considérer, d'un côté, la quantité de sucre par litre contenue dans chaque urine en la comparant à la quantité d'urée par litre et au A, et, d'un autre côté, en tenant compte de la quantité d'urine sécrétée, de mesurer les quantités réelles de sucre et d'urée éliminées peniant le même espace de temps, en les mesurant en centigrammes, pour les comparer au aV de chaque urine.

1° Comparaison du pourcentage de l'urée et du sucre et du \des

urines.

En étudiant à ce point de vue les observations contenues dans le mémoire de Casper et Richter, on peut les grouper ainsi :

Vingt-sept observations dans lesquelles le A de l'urine, la quantité pour 100 d'urée et de sucre varient dans le même sens; ce sont les observations 28, 29, 35, 37, 39, 40, 41, 43, 45, 47, 48, 51, 52, 53, 55, 56, 57, 58, 59, 63, 65, 67, 68, 69, 70, 87, 88;

Rein meilleur. Roin + malade. Les doux ensemlOe.

0,63 0,49 1 gr. 12

2 gr. 45 1 gr. 80 3 gr. 25

Traces. 0 ■ Traces.

LA GLYCOSURIE PHLOllIDZIQUE DANS L'URINE DES DEUX REINS 481

Sept observations dans lesquelles le sucre et l'azote ayant été uniquement examinés, il y a parallélisme dans leurs variations (obs. 26, 27, 30, 31, 32, 33, 34, 44);

Quatorze observations dans lesquelles il y a discordance entre le A, le sucre ou l'urée. Ce groupe d'observations mérite d'être décomposé. Je trouve :

Six fois la concordance du A et de l'Az alors que le sucre donne des résultats différents (obs. 24, 36, 38, 42, 50, 62) ;

Cinq fois la concordance du A et du sucre, avec des résultats diderents pour l'urée (obs. 46, 49, 64, 66, 72);

Deux fois discordance du sucre et de l'azote sans examen du point A (obs. 21, cas normal, et 23) ;

Une fois discordance du A et de l'azote examinés en même temps que le sucre qui ne se trouvait pas dans l'urine.

On voit d'après cette analyse que, dans la très grande majorité des cas, il y a concordance, quand on compare l'urine des deux reins, entre le résultat donné par les recherches de cryoscopie simple, par le dosage de l'urée et celui du sucre (pourcentage). Il est aussi fréquent de trouver de la discordance entre le point A et le sucre; il est rare d'ailleurs que les différences constatées aient de l'importance.

En comparant dans nos observations personnelles le pourcentage du sucre des urines des deux reins, la teneur en urée et le point A nous trouvons :

Vingt-quatre fois concordance du sucre, de l'urée et du A;

Une fois concordance du sucre et de l'urée avec A discordant;

Une fois pas de sucre éliminé, ce qui ne permet pas de faire des comparaisons ;

Deux fois discordance : la glycosurie phloridzique indique que le meilleur rein est celui que l'étude de l'élimination de l'urée ot celle du point A démontrent être le plus mauvais des deux. Voici les analyses comparées des deux reins dans ces derniers cas.

Obs. Will... (non comprise dans les tableaux). — Pyélonéphritc légère : injection de 1 centigramme de phloridzine ; urines recueillies pendant une heure.

ALBAiinAN. — Exploration rénale. 31

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Quantité. . . .

Urée par litre.

NaCl — Sucre —

Roin droit.

122 cent, cubes.

6 gr.

5 gr. 80 4 gr. 4Ej 0,66 .

Rein gauche.

75 cent, cubes.

7 gr. 30.

7 gr.

3 gr. 55

Obs. 4. — Rein mobile : injection de 2 centigrammes de phloridzine; urine de la première demi-heure.

Quantité . . .

Urée par litre NaCl — Sucre — A

Rein droit.

5o cent, cubes.

6 gr. 80 8 gr. 90 il gr. 10 0 gr. 96

Rein gauche.

66 cent, cubes.

■ 6 gr. 65 7 gr. 70 12 gr.

0 gr. 89

Malgré ces cas exceptionnels nous répétons que, chez la plu- [)art des malades, le rein qui élimine moins de sucre fournit aussi de l'urine moins riche en urée et à concentration moléculaire plus faible.

Cette constatation une fois faite, nous devons dire que, en étudiant la valeur comparée des deux reins, on trouve souvent de remarquables différences suivant que la comparaison porte sur le sucre, l'urée ou le nombre des molécules éliminées. C'est ainsi que dans notre observation 81 nous trouvons pendant une demi-heure :

Rein sain Rein malade Urée par litre Sucre —

Dans l'observation 78 :

Rein sain ^ ^^08

Rein malade

Urée p. 1000 ^'-^

Sucre p. 1000

Dans un examen de l'observation 101, non donné dans les tableaux, où la malade avait bu :

LA GLYCOSURIE PHLOHIDZIQUE DANS L'UUINE DES DEUX REINS 483 Rein sain

Hein malade

Urée

Sucre ....

Dans robservation 73 Rein sain

Rein malade

Urée p. 1000 2 01

Sucre 2 90

Israël a montré que, dans un grand nombre des observations do Casper et Richter, on observe, comme dans les nôtres, de grandes ditlerences dans les rapports des deux reins suivant qu'on compare 1 élimination du sucre pour 100 ou celle des molécules.

Dans certains cas on peut observer, sans qu'on puisse l'expliquer, des différences très grandes entre la quantité de sucre sécrétée par litre d'urine par les deux reins suivant le moment de l'examen, sans que ces différences correspondent à des variations notables du point A, des chlorures ou de l'urée. Je citerai comme exemple l'observation suivante, d'autant plus intéressante que je la trouve dans le mémoire de Strauss qui confirme dans son travail les conclusions de Casper et Richter. Néphralgie paroxystique du rein gauche; examens successifs des deux urines de dix minutes à un quart d'heure d'intervalle :

Premier examen :

Deuxième examen

Troisième examen

Rein

gauclie.

Rein droit.

NaCl . .

Urée . .

Sucre. .

NaCl . .

Urée . .

Sucre. .

NaCI . .

Urée . .

Sucre. .

.48i ÉTUDE DES UUINES SÉPARÉES DES DEUX REIXS

On voit, dans le deuxième examen, que les deux reins fournissent la môme quantité de sucre, tandis que dans le troisième, le rein droit en donne cinq fois plus : l'urée et le A varient beaucoup moins.

Dans nos observations de polyurie expérimentale, nous avons souvent constaté, après que le malade avait bu, des variations plus considérables dans l'élimination du sucre que dans l'élimination de l'urée ou dans le A des deux urines : ces variations sont d'aulant plus grandes que l'examen est pratiqué à un moment plus éloigné de l'injection, et déjà très considérables dans la troisième et la quatrième demi -heures. Ce phénomène est dCi à la rapi.lité d'élimination de la plus grande partie du sucre.

2° Comparaison de la quanlité réelle de sucre et dhirée mesurée en centigrammes, éliminée dansfimité de temps, et du ^V des urines des deux reins. — Nous avons fait remarquer, à propos de toutes les méthodes d'exploration, qu'on doit tenir compte de la quantité d'urine éliminée par chaque rein en môme temps que des matériaux contenus dans cette urine. Si un rein donne plus d'urine que l'autre, il peut, en réalité, sécréter plus d'urée, de sucre, etc., tout en ayant une urine moins riche en ces substances au pourcentage. Il est évident que, pour comparer le travail des deux reins, il faut comparer les quantités réelles de substance éliminée.

Si Ion compare les quantités réelles de sucre éliminées par les deux reins, on constate que la proportion du travail des deux reins est souvent très différente suivant que l'on considère l'élimination du sucre, de l'urée ou le aV.

Indépendamment l'un de l'autre, nous avons insisté sur ce fait, Israël et nous-môme. En étudiant les observations de Casper et Richler, Israël a démontré que, dans un très grand nombre de cas, il y a discordance importante entre les rapports des deux reins suivant que l'on considère la diurèse moléculaire ou l'élimination de sucre; il donne comme exemple le cas 35 de Casper et Richter :

Rapports des deux reins d'après le A .* 80 : 100

— le sucre .... 54 : 100

\.\ GLYCOSURIE PIIL04UDZIQUE DANS L'URINE DES DEUX REINS 4S:;

Cas 38 :

D'aprôs le A 100 : 38

— le sucre 100 : 1,36

Il nous faut faire remarquer ici que, comme dans les obseivations de Casper et Richter, la quantité d'urine n'est pas exactement notée, ces auteurs attachant surtout de l'importance au pourcentage du sucre et au A simple, on ne peut tirer des conclusions fermes de ces chiffres.

Dans nos propres observations, en t-enant compte de la quantité d'urine, nous avons souvent remarqué des différences notablëà dans les rapports des deux reins suivant que l'on considère l'élimination vraie, en valeur absolue, du sucre, celle de l'urée ou la diurèse moléculaire totale dans l'unité de temps. Voici, entre autres, deux exemples :

Obs. 81.— Tuberculose rénale (pendant trois quarts d'heure).

AV RD

AV HG ^'^'^ Urée RD

Urée RG ^'^^ Sucre RD

Sucre RG ^'^^

Obs. 78. — Tuberculose rénale : (pendant une heure), AV Rein sain

AV Roin malade ^''^^

L'rée 1,50

Sucre 2,04

Toutes ces observations démontrent que les résultats de l'épreuve de la phloridzine, comparée dans les urines des deux reins, donnent des rapports différents de ceux indiqués par Texamen de l'urée et de la concentration moléculaire. Habituellement, la glycosurie indique des différences plus considérables que les autres procédés entre les urines des deux reins.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Valeur clinique de l'épreuve de la phloridzine comparée dans les deux reins.

Nous étudierons la valeur clinique de l'épreuve phloridzique, suivant qu'on emploie le procédé ordinaire, en dosant le sucre dans l'urine recueillie pendant quelques minutes, une demi-heure ou une heure, et d'après notre procédé, en étudiant la marche de l'élimination pendant deux heures au moins.

Nous avons vu dans notre étude générale sur la glycosurio phloridzique appliquée à l'urine réunie des deux reins, que la glycosurie peut être régulière lorsqu'il existe des lésions rénales, et nous savons que, avec des reins normaux ou paraissant tels, l'épreuve de la phloridzine peut présenter des irrégularités. On peut dire que, dans ces derniers cas,-les irrégularités de l'épreuve traduisent des troubles fonctionnels qui peuvent être passagers, mais il faudrait ajouter que rien ne saurait nous indiquer quels sont ces troubles et quelle est leur importance.

La connaissance de ces faits pourrait faire penser que l'épreuve de la phloridzine appliquée à l'étude comparée des urines des deux reins ne peut toujours donner des indications précises. Nous avons vu dans les pages précédentes que cette conclusion générale se trouve confirmée par l'étude détaillée des observations. D'un autre côté, nous avons vu que, d'une manière générale et dans de certaines limites, les indications de l'épreuve peuvent présenter une utilité réelle. Nous devons envisager maintenant, dans une vue d'ensemble, quelles sont ces indications.

Étude d'un seul échantillon d'urine recueilli pendant un espace de temps ne dépassant pas une heure. — Des faits importants se dégagent de notre étude : pour que les indications de l'épreuve de la phloridzine ne soient pas trop souvent incomplètes, il convient d'injecter une dose plus forte que celle qui a été indiquée. Nous avons adopté la dose de 2 centigrammes (4 centimètres cubes de la solution au 1/200). D'un autre côté, il faut savoir que les indications de l'épreuve sont d'autant plus précises que l'urine est recueillie pendant un plus long espace de temps.

LA GLYCOSURIE PIILOUIDZIQUE DANS L'UIUNIi URS DEUX IIEINS 1S7

Lorsqu'on veut recueillir séparément les urines pendant deux heures, comme nous le conseillons d'une manière générale, rinjeclion peut être faite un quart d'heure avant la récolte des urines ou au moment môme oii on commence à les recueillir. Dans ces conditions, l'épreuve de la phloridzine peut être associée avec avantage à la polyurie expérimentale. Lorsqu'on ne doit recueillir qu'un échantillon de chaque urine pendant un court espace de temps, moindre qu'une demi-heure, il vaut mieux faire l'injection une demi-heure ou trois quarts d'heure avant la récolte des urines : pour ces recherches, il est utile que le malade n'ait pas bu, au moins deux heures avant l'expérience.

D'après notre étude de l'élimination comparée des deux reins à l'état normal, on ne doit faire état, pour diagnostiquer une lésion rénale, des différences entre les deux côtés que lorsque l'écart des deux reins dépasse : pour le sucre au litre 20 p. 100; pour le sucre mesuré en centigrammes, en tenant compte de la quantité d'urine de chaque rein, 15 p. JOO.

D'une manière générale, on peut dire que lorsqu'un rein est sain et l'autre malade-, ou lorsqu'un des reins est plus malade que l'autre, le rein le meilleur donne une plus grande quantité de sucre en valeur absolue aussi bien que dans la proportion par litre. 11 est des exceptions à cette règle.

La proportion de sucre par litre d'urine étant modifiée du côté où il y a polyurie, on peut constater un pourcentage moindre de sucre du côté sain si la quantité d'urine fournie par le rein de ce côté est très considérable par rapport à celle de l'autre rein. Ce fait est d'une rareté extrême lorsque le malade n'a pas bu avant ou pendant l'épreuve. Sans qu'il y ait polyurie, on peut voir aussi, très exceptionnellement, plus de sucre du côté sain.

Lorsque le rein malade est polyurique par rapport à l'autre, il peut éliminer, dans le même espace de temps, aulant de centigrammes de sucre, ou même davantage, que le rein sain. Les anomalies que nous venons d'indiquer dans l'élimination du sucre s'observent aussi fréquemment lorsqu'on compare l'urée

ÉTUDE DKS URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

OU le A des deux urines, plus souvent encore en comparanl le rendement en chlorures de chaque rein. Il en résulte que, au point de vice de la détermination du rein malade, l'épreuve de la phloridzine donne des indications aussi bonnes que les autres procédés d'examen. Il peut même se faire que, par la glycosurie phloridzique, qui exagère plutôt les diiïérences entre les deux reins, on obtienne des indications importantes dans des cas douteux.

La glycoswne phloridzique ne nous permet pas de juger de rintégrité d'un des deux reins. — A notre sens c'est là le plus grand défaut du procédé. Nous avons vu, dans de nombreux exemples, qu'un rein sain peut éliminer très tardivement le sucre, qu'il peut ne donner que des traces de glycose ou n'en sécréter que de très petites quantités; dans ces cas l'autre rein donne encore moins, ou ne donne pas, de sucre, mais comment dire si les deux reins sont malades à des degrés divers ou si un seul est atteint? Tous les procédés d'exploration des fonctions rénales peuvent, dans certains cas, laisser dans le doute, et nous savons que le diagnostic de la lésion doit se faire surtout par l'analyse microscopique et bactériologique de l'urine, mais l'analyse chimique et la cryoscopie donnent des indications autrement précises que la glycosurie expérimentale. Lorsqu'on peut croire, dans ces reins sains, à un trouble fonctionnel grave, parce qu'il y a une énorme hypoglycosurie, nous voyons parfois la cryoscopie, l'analyse chimique et la polyurie expérimentale nous indiquer un fonctionnement suffisant.

La glycosurie expérimentale est inférieure aux autres procédés pour comparer la valeur fonctionnelle des deux reins. — Ce que nous venons de dire confirme ce que nous écrivons ici, la démonstration résulte en outre de ces deux faits plus haut démontrés : l'anaglycosurie fréquente du rein malade et l'exagération de l'écart entre le fonctionnement des deux reins indiquée par le dosage du sucre. Nous avons vu que dans un très grand nombre de cas, le rein malade donne de l'urine ne contenant pas de sucre ; on peut observer cette anaglycosurie avec des lésions peu importantes. Comment établir dans ces cas

LA GLYCOSURIE PHLORIDZIQUE DANS L'URINE DES DEUX RELNS 'kS'J

la comparaison fonclionnelle des deux reins? Elle est pourlanl possible et riche en déductions pratiques lorsqu'on emploie les autres procédés d'examen fonctionnel. Enfin, l'exagération fré- ([uente dans les différences qui séparent le fonctionnement des deux reins, exploré par la glycosurie expérimentale, ne permet d'établir une comparaison approximative entre le fonctionnement des deux reins qu'avec une précision moindre que par les autres procédés.

2° Élude de la marche de 1 élimination pendant deux heures. — Si nous considérons dans leur ensemble les résultats que nous avons obtenus avec l'épreuve de la phloridzine en comparant pendant quatre demi-heures successives l'élimination des deux reins, nous devons constater l'importance réelle des données acquises.

Dans ces conditions, il nous est possible de faire état de la marche de l'élimination et de la quantité de sucre contenue dans la totalité des urines des deux reins pendant un espace de temps suffisant pour qu'une forte dose de sucre ait été éliminée.

Dans tous les cas observés nous voyons la courbe d'élimination du rein sain, ou du meilleur des deux reins, être plus élevée que celle de l'autre rein. Nous acquérons ainsi une donnée positive de grande importance, la notion du rein le plus malade, que seule nous donnera avec certitude la marche des éliminations spontanées (voir p. 490), et que nous ne pouvons affirmer d'après l'étude d'un seul échantillon d'urine. Il est à remarquer que lorsqu'au début de l'expérience le meilleur rein donnait moins de sucre, la marche de l'élimination montre ensuite que, en réalité, il produit plus de sucre (voir courbe 89, p. 479).

Lorsqu'un des deux reins est à peu près détruit et l'autre fonctionne seul, nous constatons du côté malade l'absence d'élimination du sucre et du côté du rein sain une hyperglycosurie notable : ce rein élimine alors autant de sucre que deux reins sains réunis, c'est-à-dire de 2 grammes à 2 gr. 30 en deux heures.

Dans les maladies chirurgicales et dans les quelques néphrites médicales que nous avons étudiées, nous n'avons constaté de

490 ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REIXS

rhyperglycosul'ic que lorsqu'un seul rein était capable de fonctionner, et chez un jeune malade atteint de tuberculose rénale double au début de son évolution (obs. 87).

Lorsqu'un rein est sain et l'aulre malade, mais capable encore de fonctionner, on constate que le rein sain élimine à peu près comme un rein normal, et que le rein malade a une courbe d'élimination inférieure.

Lorsque les deux reins sont malades, la courbe de chaque côté indique l'hypoglycosurie, plus marquée du côté le plus malade. Dans certains cas de lésions doubles, lorsqu'un des reins est encore assez bon, il peut y avoir de l'analglycosurie presque complète des deux côtés.

Le procédé que nous avons suivi permet de mieux comparer la valeur des deux reins en nous faisant voir la marche de l'élimination; il a en outre l'avantage de nous donner des indications d'une certaine valeur sur le rapport approximatif de la fonction de chaque rein comparée à celle d'un rein normal. Ces avantages du procédé sont dus à la plus forte dose de sucre injectée, et à l'association des épreuves de glycosurie et de polyurie expérimentales.

Il faut pourtant reconnaître que, dans certains cas de lésions doubles, nous avons vu des reins encore en assez bon état , | donner de l'anaglycosurie presque complète : ces faits doivent nous imposer des réserves dans l'interprétation des données de l'épreuve. D'un autre côté, le nombre de nos cas bien étudiés n'est pas assez considérable pour que nous ayons pu observer toutes les anomalies qui peuvent se présenter.

ÉTUDE DE LA MARCHE DES ÉLIMINATIONS URINAIRES : CAPACITÉ DE TRAVAIL DE CHAQUE REIN

Tous les procédés d'exploration des fonctions' comparées des deux reins employés jusqu'à nos travaux ont cherché à déterminer la valeur respective de chaque rein en comparant les élimination'5 provoquées ou spontanées dans les deux urines recueillies pendant un certain espace de temps. Nous avons démontré, pour chacun des procédés en particulier, que la comparaison des deux reins est d'autant plus exacte que l'espace de temps pendant lequel les urines sont recueillies est plus long, mais nous avons vu aussi que, même lorsque les deux urines sont recueillies séparément pendant deux heures, et jusqu'à pendant vingt-quatre heures, on peut commettre des erreurs. Le rapport de travail des deux reins varie d'un moment à l'autre; ■en comparant les deux urines pendant un court espace de temps, on pourra parfois croire meilleur le rein qui,i en réalité, est le plus mauvais : nous avons montré que l'erreur peut être commise •aussi l)ien en étudiant le point A que la composition chimique •de l'urine ou les éliminations provoquées de sucre ou de matières •colorantes. Il est encore plus aléatoire d'essayer, par ces différents procédés, d'établir un rapport quelconque entre la valeur fonctionnelle des deuxi reins; suivant le moQient considéré les écarts peuvent être, et sont habituellement considérables.

Ces défectuosités des procédés employés nous ont engagé à <îomparer la marche des éliminations dans les deux reins pendant un temps déterminé ; pour accentuer les différences entre lesdeux reins, en essayant ainsi de déterminer la capacité de travail de chacun d'eux, nous provoquons la polyurie, à un moment de l'expérience, en faisant absorber une certaine quantité d'eau.

Nous désignons sous le nom de polyurie expérimentale le procédé qui consiste à explorer la fonction comparée des deux reins avant et après l'absorption d'une certaine quanlité d'eau, dans le but d'étudier la marche comparée de la sécrétion de chaque rein.

Avant d'exposer les bases scientifiques do notre méthode, la technique du. procédé et les résultats qu'il nous a donnés, lious

ÉTUDE DES URINES SÉPAHÉES DES DEUX HEINS

croyons ulile de résumer les recherches qui ont été faiites sur la capacité de dilution des urines du rein sain et du rein malade après l'absorption abondante des boissons.

On connaît depuis longtemps l'augmentation et la diminution

FiG. 90. — Courbes représentant la quantité d'urine et lurée par litre pendnnt dix sept jours consécutifs chez la malade de l'obs. Cl atteinte d'uropyonéphrosc. On remarque la variabilité des rapports des deux reins suivant les jours.

Rouge, quantité d'urine; bleu, urée par litre. Trait plein, rein sain; trait ponctu('', rein malade.

dans la quantité des urines suivant les variétés des néphrites médicales et chirurgicales. Koranyi' a démontré que, dans les

1, Koranyi. Phys. und klin. Untersuchungen ùber den osmotischen Druck thicrischer Flûssigkeiten. Zeilschr. fur klin. Medicin. Bd. 33, Heft 1-2.

ÉTUDE DE L,V MARCHE DES ÉLIMINATIONS UIUNAIRES

néphriles médicales, les modifications dans la quantité et dans le A des urines sont moindres que lorsque les reins sont sains. Que la faculté de filtration aqueuse par les glomcrules soit diminuée ou que les épithcliums canaliculaires ne permettent qu'une résorption moindre qu'à l'état normal, il en résulte, lorsque le malade boit, que les variations du A déterminées par l'élimination aqueuse sont moindres en cas de maladie qu'à l'état normal.

Kfïvesi et Rotlisclilug* ont étudié la capacité d'accommodation des reins sains ou malades aux variations de la quantité d'eau absorbée. En faisant absorber 1 lit. 800 ce. d'eau de Salvator, ces auteurs ont vu que, à l'état normal, la quantité d'eau éliminée augmente dans des proportions très considérables en même temps que le A des urines s'abaisse. Ainsi, dans le cas II de leur tableau, l'absorption d'eau ayant lieu à midi, on constate :

De 8 h. à midi. 230 cent, cubes d'urine A. . . 1,35

De 12 à 4 lieui'es. 1.664 — — A. . . De 0,46 à 1,09

Chez d'autres sujets sains, on voit le A s'abaisser jusqu'à 0,09.

Les expériences de ces auteurs sur la dilution de l'urine se résument dans les propositions suivantes :

1° Dans la néphrite parenchymateuse, la faculté sécrétoire "des reins est diminuée d'une manière correspondan te àla gravité du cas ;

2° Dans la néphrite interstitielle, cette faculté est plus ou moins conservée; parfois même entièrement;

3° Chez les cardiaques, lorsque la lésion est compensée, la faculté de la sécrétion de l'eau n'est pas altérée; si la lésion n'est pas compensée, le rein élimine moins bien l'eau;

4" Dans tous les ca-s, le A des urines s'abaisse d'autant plus que l'eau est mieux éliminée. Le tableau suivant indique le minimum du pointde congélation observé danslesdilférentesmaladiesétudiées:

Cirrhose rénale .

Affections cardiaques compensées ....

Néphrite parenchymateuse chronique . .

Affections cardiaques non compensées. .

Néphrite parenchymateuse subaiguë. . .

1. G. KôvEsi et HoTiisciiLUO. Ueber Stôrungen der wassersecernirenden Thâtigkelt dilTus erkrankter Nieren. Deii. klin. Woch., 1900, p. 22.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Sommerfcld et Roder' onl étudié, chez le nourrisson, T influence de ralimentalion sur la dilution de l'urine. Chez le nourrisson, le point A des urines esl plus bas que chez l'adulte et varie notablement suivant la nourriture ; c'est ainsi qu'il s'abaisse lorsqu'on fait absorber plus d'eau h. l'enfant. Ces auteurs ont constaté chez les enfants plus âg4s que, en cas de néphrite, la faculté d'accommodation des reins à l'élimination de l'eau est diminuée.

lllyes et Kôvesi' étudient le trouble de l'activité de sécrétion aqueuse de chaque rein après absorption abondante de liquide, les urines de chaque rein étant recueillies par le cathétérisme uréléral. Par rétude de dix observations, ces auteurs démontrent que, dans certains cas, la faculté de sécrétion de l'eau par un des reins est complètement supprimée et que, dans d'autres cas, elle est diminuée. Ils concluent de leur travail que, en cas d'affection rénale, il y a :

a) Retard dans l'apparition de la dilution de l'urine.

b) Différence dans la quantité d'urine sécrétée pendant le même temps.

c) Constance relative de la concentration moléculaire qui ne se laisse pas influencer par un grand apport de liquide et s'annonce par une modification limitée du point A.

Récemment, Gobell ' a essayé le procédé d'illyes et Kovesi : dans plusieurs cas, il a noté l'inconstance de la dilution de l'urine, sans qu'il puisse donner déraison valable des variations observées.

Dans nos recherches personnelles, commencées au début de l'année 1902, nous n'avons pas cherché uniquement, comme les

1. SoM.MEnrELD et RoDiiK. Zur osinotisclien Analyse des Sauglingsliarns bei verschiedenen Erneïlirungsformen. Berl. Iclin. Woch., 1902, p. 518.

Les mêvies. Die kryoscopisclie Priifung des SâugUngslia,ms unter dem EinQuss wechseinder Nâhrung. Avch. fur HeiUcunde, 1903, p. 272.

Les mêmes. Ki-yoscopische Untersuchungen des kindschen Harns bei einzelnon Nierenerkrankungen. Arch. f. Kindevheilknnde, 1903, p. 300.

2. Illyes et Kôvesi. Der Yerdauungsversuch iiii Diensle der funktionnellon Nierendiagnostik. Berl. klin. Woch., 1902, n» 15.

3. Gobell. Eia Beilrag zur functionnellen Nierendiagnostik. Mïinchener wcd. VVoc/i., 1903, 2-= vol., p. 1993. '

ÉTUDE DE LA MARCHE DES ÉLIMINATIONS UUINAUŒS

précédents auteurs, le degré de dilution des deux urines après l'absorption d'eau : dans ditlerents travaux», nous avons essayé d'étudier la marche des éiiminalions normales et provoquées en exagérant les ditïerences entre les deux reins par l'absorption d'eau à un moment donné de l'expérience. Nous avons étudié ainsi la marche des éliminations de l'eau, de l'urée et des chlorures par litre, et en quantité absolue; du A et aV; enfin, celle du sucre après injection de phloridzine.

Lois DE PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE QUI SERVENT Dli BASE AU PROCÉDÉ DE LA POLYLRIE EXPÉRIMENTALE.

Dès l'année 1897, dans un travail avec notre maître Guyon», nous avons appelé pour la première fois l'attention sur la constance fonctionnelle du rein malade dans les lésions unilatérales des reins. Depuis, nous avons pratiqué, chez un très grand nombre de malades, des analyses successives des urines des deux reins simultanément recueillies de chaque côté.

Ces analyses ont été faites pendant des périodes successives d'un quart d'heure, d'une demi-heure, d'une heure et de vingtquatre heures. Chez certains malades, comme ceux dont les courbes sont représentées dans les figures 67, 68 et 89, les examens journaliers des deux reins ont été faits pendant seize et même quarante jours consécutifs. On pourra étudier le détail de plusieurs de ces observations dans ce que nous avons écrit dans les pages 'précédentes au sujet de la comparaison des urines des deux reins aux diflerents points de vue de la quantité, du A , de l'urée, des chlorures, de l'acide phosphorique et des éliminations provoquées de bleu de méthylène ou de phloridzine. Or, chez tous nos malades, ayant des lésions de quelque importance, nous avons vu le rein malade varier beaucoup moins dans son

1. Albahran. L'exploratiou des fonctions rénales, Congrès biiernalional de Madrid, avril 1903.

Le même. Polyurie expérimentale. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, août 1903, et Association française d'urologie, octobre 1903.

2. GuYON et Albaiiran. Physiologie pathologique des rétentions d'urine. Associa^ tion française d'urologie, octobre 1897.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉ lîS DES DEUX REINS

fonctionnement que ne le fait le rein sain; tandis que le graphique du rein sain présente de grandes oscillatiflns, celui du rein malade en présente peu. Il suffit de jeter un coup d'œil sur les nombreuses courbes que nous donnons dans ce travail pour se convaincre que le môme phénomène s'observe, aussi bien lorsqu'on ne considère que la diurèse aqueuse que lorsqu'on étudie les variations de la diurèse moléculaire, celle de l'urée ou des chlorures, ou encore les éliminations provoquées de bleu de méthylène et de phloridzine.

En outre, ayant opéré presque tous les malades étudiés à ces différents points de vue, nous avons pu vérifier que le fonctionnement d'un rein malade varie d'autant moins d'un moment à l'autre que son parenchyme est plus détruit.

La concordance de tous ces faits nous permet de formuler cette loi :

Le rein malade a un fonctionnement beaiicoiij) plus constant que le rein sain et sa fonction varie d'autant moins d'un 7noment à Vautre que son parenchyme est plus détruit.

11 résulte de cette loi que lorsqu'on compare entre eux le fonctionnement des deux reins, même pendant une période de temps de vingt-quatre heures, on ne peut déterminer quel est le rapport qui existe dans la fonction des deux organes. A certaines heures, ou certains jours, l'écai t entre les deux reins sera beaucoup plus considérable qu'à certaines autres heures ou à certains autres jours.

Il pourra môme se faire, en comparant les deux reins à des moments différents, que le rein qui paraît meilleur à un examen soit celui qui semblera fonctionner moins bien à un nouvel examen.

On comprend d'après cela que l'examen comparé des urines sécrétées par les deux reins pendant un espace de temps déterminé ne puisse nous donner que des notions très imparfaites sur leur fonctionnement respectif. Cette remarque s'applique à tous les procédés d'exploration des fonctions rénales par l'examen des urines ; aussi bien aux analyses chimiques qu'à lo cryoscopie ou aux éliminations provoquées.

ÉTUDE DE LA MARCHE DES ÉLIMINATIONS URINAIRES 497

On comprend aussi que les chances d'erreur dans la comparaison des deux reins seront d'autant plus grandes que le temps pendant lequel les urines auront été recueillies sera plus court.

Si, au lieu d'examiner comparativement la quantité' totale d'urine sécrétée pendant un certain espace de temps, nous considérons une série de fractions de ce même temps, nous pourrons étudier comparativement la marche fonctionnelle des deux reins. Si au lieu de recueillir simplement les urines droites et gauches pendant trois heures par exemple, et de comparer les quantités totales émises pendant ce temps par chaque rein, nous divisons ces trois heures en 6 périodes d'une demi-heure chacune, et nous examinons les 6 échantillons de chaque côté en les comparant, nous pourrons établir une courbe du rein malade et une autre courbe du rein sain. En comparant la marche des éliminations des deux reins dans ces courbes nous acquerrons des notions très importantes puisque, nous le savons, les oscillations de la courbe d'urine de chaque rein seront d'autant moins prononcées que le rein sera plus malade. Le procédé d'exploration qui consiste à examiner une série d'échantillons successifs des urines de chaque rein aura donc un grand intérêt, et cela d'autant plus que les courbes de comparaison s'étendront à une plus longue durée de temps.

Il résulte en outre de tous les faits que nous avons observés, que l'écart entre le fonctionnement des deux reins s'exagère toutes les fois qu'une cause accidentelle vient augmenter temporairement le travail qu'ils doivent exécuter : il en est ainsi de l'absorption des boissons et de la période digestive.

Pendant la digestion la quantité d'urine sécrétée augmente et l'urine contient, proportionnellement, par litre, plus de matériaux solides .-c'est ainsi que, malgré l'augmentation de sa quantité, l'urine est plus riche en urée, en chlorures et en acide phosphorique et que, dans l'ensemble, sa concentration moléculaire se trouve augmentée.

Le tracé rouge que nous donnons ici, figure 91, nous montre l exagération de la quantité d'urine pendant la période digestive. Les tracés de l'urée et des chlorures par litre, ainsi que ALHARRAN. — Exploration rénale.

celui du A des urines, indiquent |que, malgré la polyurie, la concentration de l'urine est augmentée. Les courbes de aV de l'urée et des chlorures en centigrammes s'élèvent encore davantage et démontrent le travail réoal exagéré. Lorsque les deux reins sont sains ces modifications sont les mômes dans les deux urines droite et gauche.

Lorsqu'un des deux reins est malade on observe que, de son coté, les modifications de l'urine sont beaucoup moins importantes que du côté sain. Voici des courbes (fig. 91) qui montrent

re

sa

FiG. 91. — Courbe des quantités d'urine pendant vingt-deux lieures dans un cas

d'hydronéphrose.

Trait plein, rein sain; trait ponctué, rein malade. On remarque la polyurie digestive beaucoup plus marquée du côt6 du rein sain.

les modifications de la sécrétion dans le rein sain et dans le rein malade au moment de la digestion ; elles enseignent que l'écart préalable entre la sécrétion des deux reins s'exagère encore à la suite des modifications fonctionnelles dues à l'absorption des aliments.

Lorsqu'un sujet sain absorbe une certaine quantité d'eau, endehors de la période digestive, on remarque des modifications importantes dans la courbe d'élimination des deux reins: la quantité de liquide sécrété augmente et, proportionnellement, le A, l'urée et les chlorures par litre s'abaissent; pendant ce

Quantité d'urino.

Uroo par litro.

A des uriiios.

ri)

Qa

-îr

fr

AV

1. 80 1.70 1. 60 1. 50 1. liO 1. 30 1. 20 1. 10 1.00 0. 90 0 80 0.70 0.60 0.50 0.1*0 0.30 0. 20 0. 10 0.00

Urée en centigrammes.

10.000 9. BOO 9.000 8.500 B.000 7.S00 7.000 6.500 6.000 5.500 5.000 |M..SOO 1.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000

wo

3H0 2H0 1*0 lO

ieui

te

on

Bo

FiG. 92. — Courbes des rieux reins pendant sept heures consécutives dans un cas

d'iiydronéphrose.

Pendant la douxifeme heure lo malade boit do l'eau, ce qui détermine dans l'houro suivanio l'ascension des courbes de quantité, de AV et d'urée en centigrammes, tandis que l'urée par litre et le A s'abaissent. Pendant la quatrième heure lo malade déjeune et on voit ensuite toutes les courbes monter.

Du côté malade, figuré on pointillé- les modifications fonctionnelles sont pou importantes.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

temps le aV, l'UV et les NaCl-Y augmentent légèrement, indiquant que, en réalité, si l'on tient compte de la quantité d'urine éliminée, le travail des reins est accru. Ces modifications dans le fonctionnement des reins sont semblables des deux côtés, ou n'accusent que de minimes différences.

Lorsqu'un malade dont un des reins est atteint et l'autre sain absorbe une certaine quantité d'eau en dehors de la période digestive, on voit, d'une manière générale, que l'écart fonctionnel entre les deux reins s'exagère; du côté du rein sain on voit alors l'urine devenir plus abondante et plus diluée tandis que du côté du rein malade on observe des modifications moins appréciables.

Aussi bien lorsque le malade se trouve dans la période digestive que lorsqu'il a simplement bu de l'eau, l'écart entre le fonctionnement des deux reins s'exagère parce que le rein sain accommode beaucoup mieux son fonctionnement aux nouvelles conditions que ne le fait le rein malade; les oscillations de sa courbe s'exagèrent; celles de l'autre se modifient peu. On peut donc formuler une loi en disant :

Lorsqu'un des deux reins est seul malade ou plus malade que r autre, si la fonction iiriiiaire vient à être troublée, il modifie sa fonction moins que Vautre : l'écart entre les deux glandes s'exagère surtout par les variations dans le fonctionnement du rein sain.

La polyurie. expérimentale est basée sur ces deux lois, et se déduit des considérations qui précèdent. Par elle on étudie dans des temps successifs la marche comparée des éliminations de chaque rein et on exagère, à un moment donné, ces écarts par une perturbation accidentelle d'ordre physiologique, l'absorption d'eau.

Nous croyons devoir faire remarquer que les considérations que nous venons de développer à propos des reins peuvent s'appliquer aussi bien à tous les organes de l'économie. On peut dire ' que tout organe malade présente moins d'écarts fonctionnels que lorsqu'il est sain et qu'il est moins apte à s'accommoder à un surcroit de fonctionnement. L'application implicite de ce principe est

ÉTUDE DE LA MARCHE DES ÉLIMINATIONS URINAIRES SOI

constante en clinique. Lorsque nous comparons la respiration (l'un poumon malade à celle du poumon sain, nous constatons line moindre amplitude fonctionnelle, et lorsque nous prions le malade de respirer fortement nous remarquons que l'organe malade s'accommode moins bien que l'autre au surcroît de fonction qui lui est ainsi imposé. De môme, si au début de la coxalgie nous faisons marcher un malade, nous constatons du côté de la hanche malade une moindre amplitude des mouvements et nous exagérons l'écart entre le fonctionnement des deux membres si nous demandons au malade de courir.

Technique de l'éprelve de la polyurie expérimentale.

Une sonde urétérale à bout coupé et de calibre approprié à la grandeur de l'orifice urétéral (n° 7 en moyenne) est placée dans un uretère à 10 centimètres de profondeur et une autre sonde béquille ordinaire, nMS ou 14, dans la vessie ; on s'assure dece que la vessie est vide en mesurant la quantité de liquide vésical qu'on évacue et qui doit être au moins égale à celle introduite pour pratiquer la cystoscopie. Après avoir vérifié le bon fonctionnement de la sonde urétérale le malade est ramené dans son lit, mais on ne commence à recueillir les urines destinées aux analyses que quinze minutes après; cette précaution est utile pour bien s'assurer qu'il n'est pas resté dans la vessie une petite quantité d'eau ayant servi à l'examen cystoscopique et qui aurait pu être incomplètement évacuée. D'un autre côté, il y a avantage à attendre un peu avant de recueillir les urines pour se mettre en garde contre les modifications réflexes de la sécrétion, qui, lorsqu'elles existent, sont plus marquées au début de l'expérience

Si on désire étudier la glycosurie phloridzique on fait une

1. On pourrait aussi placer une sonde dans chaque uretère et contrôler leur bon fonctionnement par une autre sonde mise dans la vessie. Nous préférons ne mettre qu'une seule sonde, autant que possible du côté malade, surtout lorsque les urines sont infectées. A la fin de l'expérience on peut vérifier le bon fonctionnement des sondes comme nous l'avons dit page 300.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

injection sous-cutanée de phloridzine immédiatement avant la récolte des urines, ou, si on le préfère, un quart d'heure plus tôt.

Les urines de chaque rein sont recueillies pendant quatre ou six demi-heures consécutives.

A la fin de la première demi-heure on fait boire au malade trois verres d'eau d'Evian ou de tisane de chiendent. Chaque échantillon d'urine du rein droit et du rein gauche est recueilli séparément et sert aux analyses qui détermineront: La quantité d'urine, Le A, le aY,

La quantité d'urée par litre et en centigrammes;

Le chlorure de sodium par litre et en centigrammes.

Le sucre, s'il y a lieu, par litre et en centigrammes. Le premier échantillon d'urine de chaque rein servira de point de comparaison pour étudier les modifications de l'urine dans les échantillons successifs.

Epreuve de la polyurie expérimentale à l'état normal.

Les courbes de la figure 93 représentent les éliminations des deux reins normaux chez un sujet sain pendan-t l'épreuve de la polyurie expérimentale ; elles montrent bien quelles sont les modifications constatées. Le point initial de chaque courbe indique les résultats de l'analyse pendant la première demi-heure de l'expérience, lorsque le malade n'a pas encore bu ; les autres lignes verticales correspondent aux demi-heures suivantes.

Le caractère dominant de toutes ces courbes, c'est que le tracé des deux reins subit des modifications analogues des deux côtés.

Quantité cVurine. — La quantité d'urine éliminée augmente après l'absorption d'eau ; cette augmentation est déjà sensible dans la deuxième demi-heure de l'expérience. Elle atteint son maximum dans cette deuxième demi-heure ou dans la demiheure suivante pour diminuer ensuite. Lorsque la quantité d'eau absorbée est peu considérable, la polyurie est d'autant plus marquée que le sujet a bu davantage. Il convient de ne pas faire

ETUDE DE LA MARCHE DES ÉLIMINATIONS URINAIRES

boire de trop grandes quantilés pour ne pas trop prolonger la phase de polyurie et mieux éludier les variations des éliminations pendant la monte'e et la descente de la quantité d'urine.

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6 500 ■eSOO If 000 3 500 2 500 2 000 1 500 1 000

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jf-

FiG. 93. — Polyurie expérimentale chez le sujet sain. Courbes des éliminations des deux reins. Le sujet boit trois verres d'eau d'Evian à la fin de la première demi-heure. Chaque colonne correspond à une demi-heure.

Trait plein, rein droit; trait ponctué, rein gauche. 1" courbe rouge, quantité d'urine.

2" courbe bleue, urée par litre.

3« courbe jaune, NaCl par litre.

4" courbe verte, A des urines.

5" courbe verte, AV.

. 6° courbe bleue, urie en centigrammes.

Les tracés des deux reins se suivent dans toutes les courbes.

Nous donnons habituellement de deux à trois verres d'eau d'Evian (à 200 grammes).

Urée par iih'e. — La proportion d'urce par litre d'urine des

deux urines droite et gauche diminue en raison inverse de la quantité de liquide sécrété, mais dans une proportion qui n'est pas exactement en rapport avec l'augmentation de la quantité d'urine. En réalité, pondant que les deux reins sécrètent plus d'urine, ils donnent aussi plus d'urée.

Ui'ée en centigrammes. — Si on évalue la quantité de centigrammes d'urée que chaque rein a fournie dans l'unité de temps, on voit que, au moment de la polyurie, la quantité d'urée sécrétée par chacun des reins augmente en même temps que la quantité d'urine.

Concentration moléculaire. — Le A des urines des deux reins subit des modifications analogues à celles de l'urée. Pendant la phase de polyurie on voit le A s'abaisser. Le aV, c'est-à-dire le chiffre que donne la multiplication du point A par la quantité d'urine et qui indique la totalité des molécules éliminées, augmente pendant la polyurie.

Il est digne de remarque, que le aV, aussi bien que l'urée en centigrammes, peuvent ne pas augmenter ou même diminuer lorsque la quantité d'eau absorbée est trop grande et la polyurie considérable.

Chlorure de sodium. — D'une manière générale les chlorures subissent des modifications analogues à celles du A et de l'urée.

Épreuve de la polyurie expérimentale à l'état pathologique.

Nous avons appliqué l'épreuve de la polyurie expérimentale à l'étude des pyélonéphrites simples et calculeuses , à celle des hydronéphroses et pyonéphroses et à la tuberculose rénale. Dans tous ces cas les deux reins se comportent d'une manière analogue l'un par rapport à l'autre : les différences tiennent moins à la nature de la lésion qu'à la quantité de parenchyme capable encore de sécréter.

Nous étudierons la quantité d'urine, le A, le aY, l'urée et le chlorure de sodium dosés par litre et mesurés en centigrammes, renvoyant le lecteur pour l'étude de la marche de la glycosurie phloridzique à ce qui a été exposé page 473.

ÉTUDE DE LA MAUCllK DES J^LIMINATIONS UlllNAlRES

Nous diviserons nos malades en trois groupes suivant qu'un rein sain fonctionne seul, à l'exclusion de l'autre ; que les deux reins fonctionnent, un seul étant malade ; ou que les deux reins sont atteints simultanément.