DnESEH. Cilû par Mulon, Thèse de Paris, 1901, p. 'lO

dans le sang, celui-ci abandonne à l'urine njic autre molécule de nature variée (urée, acide urique, phosphates, etc.).

On a donné une série d'arguments en faveur de cette théorie

Pour appuyer l'hypothèse de la concentration de l'urine dans sa marche le long des c-analicules urinaires on fait remarquer :

1° Que chez les animaux qui, comme le chien, émettent peu d'urine très concentrée, les canalicules urinifères sont longs; tandis que ces canaux sont courts chez les animaux aquatiques dont l'urine est peu concentrée. Cette constatation intéressante ne nous paraît pas prouver grand'chose en faveur de la théorie de Koranyi, parce que d'autres conditions, et notamment le -régime des animaux, ont une influence plus certaine que la longueur des canalicules sur la concentration de l'urine ;

2° Heidenhain, qui admettait déjà la concentration de l'urine dans les canalicules, a démontré que la concentration de l'urine varie en raison inverse de la vitesse de la sécrétion urinaire. On en conclut que si l'urine qui circule vite dans les canaux urinitères est moins concentrée, c'est parce que la résorption n'a pas eu le temps de se faire et inversement que l'urine circulant lentement devient plus concentrée par résorption d'eau. Nous avouons ne pas bien comprendre pourquoi il en serait nécessairement ainsi.

Pour admettre que la concentration de l'urine est en rapport avec la résorption d'eau qui se fait dans les canalicules. il faudrait démontrer : 1° que, dans le même espace de temps, il filtre par le glomérule la même quantité d'eau; 2° que, avec cette condition préalable, l'urine la plus abondante est la moins concentrée. Or, tout nous fait penser que lorsque l'urine est plus abondante, c'est parce qu'il filtre davantage d'eau : nous savons en effet que lorsque l'urine est abondante la quantité de sang qui passe dans l'nniic de temps par l'artère rénale est plus abondante aussi.

Il nous semble d'autre part qu'on peut facilement comprendre la plus ou moins grande concentration de l'urine suivant qu'elle est plus ou moins abondante, sans faire intervenir des phénomènes de résorption au uiveau des canalicules. Quelle

THÉORIE DE KORAXYl "'O

c.uo soit la provenance des substances contenues dans l'urine, qu'elles viennent directement du sang ou qu'elles aient été formées dans le rein lui-même, il est évident que, si la quantité de ces substances qui passent dans l'urine dans l'unité de temps est la même, elles se trouveront d'autant plus diluées que la quantité d'eau filtrée pendant le même espace de temps aura été plus abondante ;

3» Claude etBalthazard remarquent, pour appuyer la théorie de Koranyi, que « Dans les maladies non compensées du cœur la vitesse de la circulation décroît; or, Heidenhain a prouvé que la vitesse de la sécrétion rénale dépend de la vitesse de la circulation rénale; la vitesse de l'urine dans les canalicules décroît donc dans les maladies du cœur et la résorption de l'eau doit être plus parfaite et, en effet, les urines des cardiaques sont toujours concentrées ». Le même phénomène se comprend mieux en admettant que l'urine est plus concentrée parce que le ralentissement de la circulation laisse filtrer moins d'eau. La stase sanguine chez les cardiaques non compensés diminuant la vitesse circulatoire dans les glomérules, il nous paraît difficile d'admettre que l'eau puisse filtrer à leur niveau comme à l'état normal ; de même on ne comprend pas bien comment cette eau pourra se résorber facilement malgré la congestion rénale;

4" On a surtout insisté sur les expériences de Starling tendant à démontrer que le liquide contenu dans l'intérieur des glomérules doit être moins concentré que le sérum du sang. Lorsqu'on détermine une contre-pression uretérale et que cette contrepression arrive à 40 millimètres de mercure, la sécrétion urinaire s'arrête. Or, cette pression de 40 millimètres de mercure dans l'intérieur de l'uretère serait la même dans l'intérieur des canalicules et correspondrait exactement à la tension osmotique du sérum sanguin. Dans ces conditions, la tension osmotique du sérum et celle de l'urine contenue dans les canalicules étant la même, il ne peut y avoir de sécrétion; celle-ci ne se rétablit que lorsque la tension osmotique intra-canaliculaire diminue. Sans insister sur ce ([ue rien ne démontre que la pression de 40 milligrammes de mercure constatée dans l'uretère soit la

même jusque clans les glomérulcs, nous ferons remarquer que nos expériences faites avec notre maître Guyon \ démontrent que la sécrétion rénale, quoique très aiïaiblic, continue môme avec une pression urétérale de 65 à 70 millimètres de mercure.

Dans les expériences de Starling on ne tient aucun compte de la donnée la plus importante qui est l'activité vitale des éléments du rein ; il n'est pourtant pas douteux que lorsqu'on augmente la pression urétérale on détermine des troubles fonctionnels du côté des épithéliums et des glomérules autrement importants que les modifications osmotiques qui peuvent se produire. Nos propres expériences montrent, dans ces conditions, des modifications notables de la circulation rénale et des altérations des épithéliums, qui expliquent un intéressant phénomène observé par nous. Lorsque, après avoir exercé une contrepression urétérale on la fait brusquement disparaître, on voit une abondante polyurie remplacer roligurie. Des modifications de la pression osmotique ne sauraient expliquer cette polyurie.

La seconde partie de la théorie de Koranyi, la plus importante, concerne l'échange moléculaire. Les épithéliums rénaux constituant une membrane vivante interposée entre le sang et l'urine canaliculaire, on comprend la possibilité de l'échange moléculaire, admis par la théorie, qui ferait pénétrer dans le sang une molécule de chlorure de sodium en échange d'une autre molécule quelconque achlorée.

Par des calculs compliqués, Koranyi pense avoir établi que « le nombre de molécules non chlorées et celui des molécules chlorées du sang sont entre eux comme le nombre des molécules non chlorées et le nombre des molécules totales de l'urine; en d'autres termes, il manque à l'urine, par rapport au sang, autant de molécules chlorées que l'urine contient de molécules non chlorées ».

Nous ne possédons pas la compétence algébrique nécessaire pour discuter les calculs de Koranyi, qui ont été contestés par

1. Guyon. InlUieiice de la lonsion inlrairiuilo sur les foiiclions du rein. BuUelin de l'Académie des sciences, 29 février 1892.

THÉORIE DE KORANYl

Limlcmann, mais les phénomènes d'échange moléculaire ne nous paraissent pas pouvoir expliquer toute la sécrétion uri-

naire.

Nous ferons remarquer en premier lieu que, dans l'hypothèse de Koranyi, le rein est considéré comme un simple filtre ; que devient dès lors le rôle glandulaire du rein que nous avons étudié plus haut (vpir page 8)? Comment expliquer par des phénomènes d'échange moléculaire la présence dans l'urine de substances qui, comme l'acide hippurique, ne se trouvent pas dans le sang?

A ne considérer môme que les substances les plus importantes de l'urine, il existe des faits que la théorie ne peut expliquer.

Nous avons démontré dans un autre travail* que, à l'état normal, aussi bien chez l'homme que chez le chien, le rein droit et le rein gauche sécrètent, pendant le même espace de temps, des quantités d'urine différentes, et que l'urine plus abondante est moins concentrée. Si on accepte la théorie de Koranyi, il faut admettre que l'urine la plus concentrée a circulé plus lentement dans les canalicules, ce qui a permis une plus grande résorption d'eau, et un échange moléculaire plus parfait, puisqu'il s'est fait pendant un temps plus long. Si la théorie est juste, si l'échange moléculaire est en réalité plus considérable, il doit y avoir dans l'urine moins abondante et plus concentrée fournie par l'un des deux reins moins de chlorure de sodium et plus de substances achlorées que dans l'urine de l'autre rein. Si nous considérons ce qui a dû se passer pour l'urée, par exemple, nous devons admettre que dans l'urine moins abondante et plus concentrée, il y a eu plus de molécules de chlorure de sodium échangées contre des molécules d'urée :

il en résulte que le rapport iJ-j^ de cette urine doit être plus

IN aLi 1

élevé que celui de l'urine de l'autre rein. Nous avons fait le calcul de ce rapport pour les deux reins dans dix-huit examens

■1. Ai-BARRAN. Recherches sur la sécrétion comparée des deux reins à l'élal normal, Académie des sciences, mai 4903.

doubles de l'urine du rein droit et du rein gauche chez des individus normaux ; voici les résultats que nous avons obtenus :

Rapport ^y.-,, dans

le rein qui a sécrété plus d'urine.

Rapport -rr-rr, dans r\aCl

le rein qui a sécrété moins d'urine.

Observation I.

1 or

exîimen. .

examen. .

examen . .

j er

examen. .

i er

examen. .

1 er

examen. .

Examen . . .

examen . .

examen. .

|er

examen. .

Nous voyons par ces chiffres que le rapport ^^^^ *ï"^ devrait,

d'après la théorie de Koranyi, être toujours supérieur dans le rein qui donne l'urine la plus concentrée, a été : 2 fois égal à celui de l'autre rein, 9 fois supérieur et 7 fois inférieur.

Yoici encore un autre fait que la théorie de Koranyi ne peut expliquer. Chez le nourrisson, la nature exclusivement lactée de l'alimentation diminue beaucoup les chlorures de l'urine. C'est ainsi que, d'après les relevés de Lesné et de Merklen, le

rapport ^rr-prr peut arriver à 3,32 et 4,47 au lieu du rapport de IN aL< l

1,23 à 1,69 normal de l'adulte. Si la théorie de Koranyi était vraie, pour que la quantité de substances achlorées s'élève ainsi par rapport à celle du NaCl, il faudrait supposer que, pour faire l'échange moléculaire dans les canalicules, un grand nombre de molécules de NaCl ont passé de l'urine au sang pour

PROCÉDÉ CRYOSCOPIQUE DE KOHANYl

être remplucces par autant de molécules d'autres corps. Il faudrait pour cela : T que la solution de JNaCl qui filtre par le •j-lomérulc contînt beaucoup de ce sel, ce qui serait contraire à la faible teneur du sang en NaCl chez le nourrisson ; 2° Que les échanges moléculaires au niveau du rein fussent beaucoup plus actifs que chez l'adulte, ce que rien ne nous autorise à penser.

Un raisonnement analogue à celui que nous venons de faire à propos des urines du nourrisson pourrait être appliqué aux différentes azoturies et plus particulièrement au diabète azoturique.

Lorsqu'un malade rend dans ses urines 50 ou 60 grammes d'urée par jour, il faudrait admettre, d'après la théorie de Koranyi, que chacune des molécules de cette urée ait été échangée dans les canalicules contre une autre molécule de chlorure de sodium filtrée au niveau des glomérules : or, rien ne nous autorise à penser à cette colossale transsudation de chlorures. Notons encore que ces azoturies s'accompagnent souvent d'une polyurie considérable et que, d'après la théorie, en cas de polyurie, les échanges équimoléculaires se font moins bien.

Ces quelques considérations nous paraissent démontrer que l'ingénieuse théorie de Koranyi ne peut expliquer les phénomènes de la sécrétion rénale.

Procédé cryoscopique de Koranyi.

Ce procédé se propose de déterminer quelle est la vitesse de la circulation du sang dans le rein, que l'on sait, depuis Ileidenhain, proportionnelle à la vitesse de l'urine dans les canalicules.

D'après la théorie physiologique de Koranyi, lorsque, par snitc d'un ralentissement dans la circulation rénale, l'urine séjourne longtemps dans les canalicules, ce liquide est pauvre en chlorure de sodium et riche en autres substances, parce que le temps pendant lequel se font les échanges moléculaires an niveau des canalicules se trouve prolongé. Dans les cas contraires, il y a polyurie, l'urine passe rapidement dans les cana-

liciiles, le temps des échanges moléculaires est court, et l'urine ■ est riche en chlorure de sodium.

Koranyi étudie dans l'urine le rapport du point A, qui exprime la concentration moléculaire totale de l'urine, et sa richesse pour 100 en NaCl. Sur trente cas normaux examinés, Koranyi

trouve le rapport ^ = de 1,23 à 1,69, ce qui représente

une hxité relative.

On comprend d'après ce qui précède que si la circulation rénale est ralentie, ce qui a pour conséquence de diminuer lu

quantité de NaCl, le rapport ^^^^ tend à prendre une valeur

élevée. Au contraire, si l'urine sécrétée, passant rapidement dans les canalicules, reste riche en chlorure de sodium, le rapport

^ aura une valeur peu élevée.

Pour étudier la valeur de ce procédé d'exploration, nous voulons supposer que, contrairement à ce que nous pensons, la théorie qui lui sert de hase est vraie.

En partant de la théorie physiologique de Koranyi, le raisonnement qui sert de hase à sa méthode est juste, mais on ne tient pas compte de ce que, sans modification de la circulation

rénale, le rapport peut présenter de grandes modifications.

11 nous faut d'ahord remarquer que ce rapport est grandement modifié par une alimentation plus ou moins chlorurée : c'est ainsi que chez le nourrisson l'urine est, comme nous l'avons dit,

très pauvre en chlorures, et que le rapport j^^^ pent arriver à

3,32 et 4,47. Toute question d'alimentation mise de côté, le procédé de Koranyi ne pourrait nous renseigner sur l'état de hi circulation rénale que si le rein était sain. On comprend en eiïot qu'une altération rénale quelconque pourra modifier, soit hi filtration glomérulaire, soit l'activité des échanges au niveau des

tuhes urinifôres et altérer le rapport '^^y

PUOCÉDK DE CLAUDE ET BALTIIAZARD

Nous voyons que, si d'un côté la circulation rénale modifie le A

rapport p^^j> ce qui nous empêche d'attribuer à ce rapport une

valeur capable de nous renseigner sur les altérations du rein, d'un autre côté les lésions rénales modifiant elles aussi le même rapport, nous ne pouvons conclure de ces variations, en cas de maladie, à des modifications correspondantes de la circulation.

Pour ces raisons, au point de vue de l'exploration des fonctions rénales, la formule de Koranyi nous paraît défectueuse.

Procédé de Claude et Balthazard.

Par d'ingénieuses formules basées sur la théorie de la sécrétion rénale de Koranyi, Claude et Balthazard essayent de déterminer, d'un côté l'activité glomérulaire et d'un autre côté l'activité des épithéliums urinaires.

Nous avons vu que le A de l'urine représente la quantité de molécules dissoutes dans ce liquide. Claude et Balthazard admettent, par convention, que « le nombre de centièmes de degré dont est abaissé le point de congélation représente le nombre de molécules dissoutes dans 1 centimètre cube d'urine. Si l'abaissement du point de congélation est de 1°30, on dira qu'il y a dans cette urine 130 molécules par centimètre cube. C'est là, bien entendu, une convention; en réalité il y aura 130 billions ou trillons de molécules par centimètre cube, mais ce que nous pouvons déduire (de la loi fondamentale de la cryoscopie), c'est que si deux urines congèlent à — l''30 et — I050", les nombres des molécules contenues dans 1 centimètre cube de chacune de ces urines seront entre eux comme 130 est à 150 »

J^n multipliant le chilfre A par le volume de l'urine V, émise •"u vingt-quatre heures, on aura le nombre total des molécules contenues dans l'urine, et, en divisant par le poids de l'indi- Mdu P, le nombre des molécules éliminées par l'unité de poids

formule — indique ce nombre total de molécules. C'est ce

que Claude et Balthazard nomment la diurèse moléculaire totale. Aî-i.Ai.iiAN. Exploration rénale.

Si nous considérons que la solution saline qui filtre au niveau du glomérule perd dans son trajet canaliculaire des molécules de SaCl qui sont remplacées une à une par d autres molécules, nous devons admettre que le nombre de molécules contenues dans l'urine ne change pas du glomérule à la vessie. La formule ^ s'applique donc à la diurèse moléculaire totale et exprime l'activité glomérulaire : elle variera avec l'activité de la circulation rénale ou avec les lésions des glomérules.

L'activité de l'épithélium urinifère a pour résultat, d après la théorie de Koranyi, de substituer, aux molécules de NaCl que contient la solution glomérulaire, d'autres molécules qui sont celles des différentes substances contenues dans l'urine, le NaCl excepté : ce sont les molécules élaborées^ Il s'agit de connaître l'activité des épithéliums, de déterminer la valeur S qui représente le nombre de molécules élaborées, contenues dans l'urine. Or, on peut déterminer cette valeur en déduisant du A de l'urine ce qui dans le chiffre de ce A correspond au chlorure de sodium. On sait qu'une solution aqueuse de NaCl à 1 p. 100 congèle à — 0"605. Si l'urine contient P grammes de NaCl p. 100, ce sel intervient dans l'abaissement du point de congélation pour P X O^eOS, qu'il faudra déduire du chiffre A pour avoir le nombre de molécules élaborées = A — P x 60"o. Possédant ainsi la valeur S et en lui appliquant le raisonnement

déjà exposé pour la valeur A, nous arrivons à la formule p

représentant la diurèse des molécules élaborées en vingt-quatre heures par l'unité de poids de l'individu.

L'activité plus ou moins grande des épithéliums sera indiquée, non pas par la valeur S, qui peut varier suivant la quantité de substances existant dans le sang, mais bien par le rapport de la valeur A qui est le nombre total des molécules solides, et de la

1. Bouchard a nommé molécules élaborées celles iiui appartiennent à dos aoibslances plus ou moins modifiées ou fabriquées par l'organisme, telles que l'urée, les phosphates, l'acide urique : le cholure de sodium est, lui. éliminé par l'urine tel (pie l'organisme l'a reçu du dehors, sans modification aucune.