Hai.d et HoNNirr, Inc. cil

prétation imposées par Linossier et Barjon. En opposition avec la théorie de ces auteurs, nous trouvons l'opinion d'Achard et Castaigne, qui ne pensent pas que la coïncidence du chromogène et de l'alcalinité des urines soit constante, ni « qu'on puisse généraliser l'interprétation qui ramènerait à l'alcalinité des urines la transformation du bleu en chromogène* m. Ces auteurs décrivent deux leuco-dérivés du bleu de méthylène : « Un premier dérivé incolore régénère une matière vert bleu, par le chauffage avec l'acide acétique. Il a été signalé par MM. Voisin et Hauser, qui Font rencontré dans l'urine humaine. Un autre dérivé incolore prend naissance sous l'influence des microorganismes ; il est très instable ; il suffit d'agiter le liquide en présence de l'air pour qu'aussitôt il recouvre sa couleur bleue et ses raies spectrales. Ces particularités s'observent aussi bien dans l'urine qui est le siège de fermentations'. » Les faits que nous avons observés nous permettent de nous rallier entièrement à l'opinion d'Achard et Castaigne.

On peut, en effet, rencontrer deux leuco-dérivés différents dans les urines émises après l'injection de bleu. Le premier se voit dans les conditions suivantes : des urines rendues bleues se décolorent au bout de vingt-quatre heures; la décoloi-ation est totale, ou bien on aperçoit encore des traînées de matière colorante au sein de la masse de liquide incolore. Dans ces cas, la décoloration suit exactement la termentalion de l'urine; lorsque celle-ci est encore bleue, sa réaction est encore acide ; lorsqu'elle est décolorée, elle est alcaline. Ce chromogène est très instable : la simple agitation à l'air ramène en effet la couleur bleue, mais si on chasse l'air par un courant d'azote, la régénération du bleu ne se produit pas, ce qui démontre qu'elle est due à l'oxygène de l'air.

Mais à côté de ce leuco- dérivé, nous avons observé également le chromogène de Voisin et Hauser; et il ne nous a pas

1. AciiARD cl; Castaigne. Sur rélimination du bleu de méthylène. Société de biologie, 23 avril 1898.

2. Ibid. Décoloration du bleu de méthylène par les éléments vivants, Société de biologie, 18 décembre 189".

BLEU DE MÉTHYLÈNE 103

paru que son apparition soit en rapport avec l'alcalinité des urines. Nous lavons vu s'éliminer avec des urines alcalines, mais aussi ^vec des urines acides, et concomitamment avec du bleu de méthylène, dans des urines alcalines ou acides; une cause d'erreur d'interprétation peut se produire de la manière que nous a montrée une de nos observations. Les premières urines émises ne conlenaient' que du chromogène de Voisin et Hauser; puis les urines suivantes renfermaient du bleu de méthylène. Or, la réaction des premières était alcaline ; celle des secondes, acide. A première vue, ce phénomène pouvait confirmer l'opinion de Linossier et Barjon. Mais si, des urines acides, on extrayait totalement, par le chloroforme, le bleu de méthylène, on obtenait un liquide incolore, qui présentait avec la plus grande netteté la réaction du chromogène. Celui-ci existait donc, en môme temps que le bleu, dans les urines acides, et sa présence n'était pas liée à la réaclion de l'urine. La différence de réaction des urines doit, dans ce cas, s'expliquer ainsi : le bleu de méthylène jouit d'un pouvoir antiseptique qui suffît, lorsqu'il existe en assez grande quantité, à empêcher la fermentation de l'urine; les urines de la malade, qui étaient alcalines primitivement, ont d'abord laissé passer le chromogène, puis le bleu; elles sont ensuite devenues acides dès que la présence du bleu a pu arrêter leur fermentation. A l'appui de cette interprétation, nous citerons le fait suivant, que nous avons pu vérifier plusieurs fois : les urines bleues du début et de la fin de l'élimination, qui renferment très peu de matière colorante, fermentent et se décolorent, produisant le leuco-dérivé instable ; tandis que les urines du milieu de la courbe d'élimination, qui renferment beaucoup de substance colorante, restent acides et bleues.

Il existe donc un chromogène cl éli7nination très stable, et un chromogène de fermentaLion instable. Ces deux chromogènes peuvent exister concomitamment dans une urine, ce qui démontre bien leur indépendance. Dans une observation de pyonéphrose tuberculeuse, entre autres, nous avons vu les urines du rein sain, rendues bleues, se décolorer par la fermentation alcaline; on régénérait par la simple agitation h. l'air la couleur

bleue, puis on extrayait le bleu par le chloroforme : lorsque le liquide obtenu ne se colorait plus par l'agitation à l'air, et ne donnait plus rien au chloroforme, on pratiquait laj-éaction du chromogène (chaleur et acide acétique) et on obtenait le Adrage.

Le chromogène de fermentation est dû non à la réaction de l'urine, mais à la fermentation elle-même, dont l'alcalinité des urines est une autre conséquence. En effet, nous avons vu des chiens émettre des urines alcalines et bleues, qui ne se décoloraient pas lorsqu'elles ne fermentaient pas; et d'autres chiens donnaient une urine alcaline et bleue, qui, à la suite de la fermentation, se décolorait, comme les urines de nos urinaires.

La nature et les causes de production du chromogène d'élimination nous sont moins bien connues. Celui-ci est remarquable par sa lixité; l'ébullition en milieu acide doit être prolongée pour amener le virage; de même nous avons constaté, comme d'autres auteurs, que sa production ne peut être obtenue in vitro; il représente une réaction d'élimination du bleu de méthylène. Pour Yoisin et Hauser, la substance qu'il engendre par la chaleur et l'acide acétique est du bleu de méthylène ; pour Achard et Castaigne, cette transformation ne produit pas du bleu, mais une substance très voisine, insoluble clans le chloroforme, et qui peut elle-même être facilement transformée en bleu de méthylène. A ce propos, nous ferons remarquer que le bleu de Furine ne nous a pas paru être toujours également soluble dans le chloroforme. Chez l'homme, il l'est ordinairement et totalement; chez le chien, au contraire, le bleu s'élimine souvent sous forme de matière verle, qui est presque absolument insoluble dans le chloroforme ; nous avons observé un cas analogue chez l'homme. Quoi qu'il en soit de la nature exacte de ce leuco-dérivé, l'important serait de connaître les lois qui régissent sa production et son élimination. Ces lois nous sont loin d'être connues actuellement. Au point de vue de son élimination, on ne peut formuler que des hypothèses : il existe à l'état normal, en quantité bien moindre que le bleu; à l'état pathologique, il peut disparaître complètement, ou au contraire prendre le pas sur le bleu, et même se substituer entièrement à lui.

IILEU DE MÉTHYLÈNE

Selon Achard et Castaigne, « rélimination du bleu et du chromogène à la fois, dans le délai régalior de la première heure, indique une perméabilité complète; l'élimination normale du chromogène seul, avec retard du bleu, s'observe dans les cas où la perméabilité est diminuée, mais ne semble pas jusqu'à présent correspondre à des lésions profondes des reins; enfin, lorsque le retard de l'élimination porte à la fois sur le bleu et sur le chromogène, c'est l'indice d'un trouble plus accusé de la perméabilité ' ». D'après ces auteurs, le chromogène est plus diffusible que le bleu; il faut donc des lésions plus accusées pour l'empêcher de passer. Mais cela n'explique pas les cas, dont ils ne parlent pas, oh l'élimination se fait exclusivement sous forme de chromogène comme nous l'avons observé dans certaines pyélonéphrites. Il est possible que la diffusibilité du bleu et du chromogène diffère, et qu'il y ait dans leur élimination des différences imputables à cette propriété et conséquemment à des modalités de la perméabilité rénale. Mais il nous semble que le problème est ailleurs, non dans l'élimination mais dans la production du chromogène. Il nous faudrait savoir oh et sous quelles influences le bleu se réduit à l'état de chromogène, et comment ce chromogène une fois produit peut de nouveau reconstituer le bleu dans l'organisme : la présence du chromogène dans l'urine ne nous renseignerait pas tant sur l'action physique de la perméabilité rénale que sur des actes chimiques relevant soit de la cellule rénale, soit d'autres organes. C'est dans ce sens que nous avons porté nos investigations cliniques et expérimentales. Au point de vue clinique, nos observations ne nous permettent pas de conclusions formelles. Dans une observation (cancer du rein), une première épreuve montra de chaque côté du chromogène seul pendant vingt-quatre heures, suivi, après l'ablation de la sonde urétérale, de bleu pendant vingt-quatre autres heures concomitant avec le chromogène; dans une seconde éprenvc pratiquée sans cathétérisme urétéral, le chromogène apparut à la première heure ; le bleu, deux

1. Achard et Castaioni;. Ueuxièiiic coiuiiuinicaliuu, Société médicale des hôpiiaur, 18 juin 1897.

heures et demie après l'injection. Nous n'avons pa trouver d'explication à ce fait unique et paradoxal. Dans trois observations, nous avons vu ce que nous appelons V élimination croisée : à plusieurs reprises, au cours de l'épreuve, le bleu s'élimine en raison inverse du chroniogène : il y a une intermittence de bleu pendant le passage du chromogène, suivi immédiatement d'une intermittence du chromogène coïncidant avec le passage du bleu. Ces faits, dont nous ne pouvons proposer d'explication, nous paraissent infirmer toute hypothèse telle que celle d'Achard et Castaigne, qui ne fasse jouer un rôle, dans l'interprétation du chromogène, qu'à la plus ou moins grande diffusibilité de ce corps et à l'état de la perméabilité rénale.

Ce n'est que par l'expérimentation que l'on pourrait arriver à des notions précises sur la nature et la genèse du chromogène. Achard et Castaigne ont déjà constaté que « chez l'animal vivant, le chromogène peut exister ailleurs que dans les liquides excrétés, et qu'il peut se former même au point d'absorption. Ainsi, lorsqu'après avoir injecté dans le péritoine une solution faible de bleu dans l'eau salée on retire le liquide un certain temps après, il arrive un moment où ce liquide ne renferme plus de bleu en nature, mais contient du chromogène ' <>. Nous avons déterminé expérimentalement, Bernard et moi, qu'il existe ou qu'il se forme du chromogène au sein du parenchyme rénal, mais que tout le bleu n'y arrive pas sous cette forme, puisque les vaisseaux sont colorés en bleu; c'est ce que nous ont permis de vérifier des expériences faites sur les animaux. Enfin, nous avons cherché à savoir sous quelle forme le bleu existait dans le sang. Pour en déterminer l'existence et la nature, nous l'avons recherché dans des sérums provenant soit de sujets ayant reçu la dose habituelle de la solution de bleu et saignés par une ventouse scarifiée au cours de l'épreuve, soit de chiens ayant reçu une forte dose, 20 centimètres cubes, de la solution de bleu, et saignés soit par l'artère rénale, soit par l'artère fémorale, dont le sang se coagule mieux. Les sérums ainsi obtenus ne présentent

■1. AciiAiiD et Castaigne. Sur lu décoloralion du bleu de méthylène par les éléments vivants, Comptes rendus de la Société de biologie, 18 décembre 1897, p. 1091.

BLEU DE MÉTHYLÈNE

aucune coloralion ni la réaction speclroscopique du bleu de méthylène. Traités par le chlorolorme ou par la chaleur acétique, Is ne montrent rien de net, et la présence des matières albuminoïdes gêne cette recherche. Dans d'autres essais, nous avons précipité celles-ci par des réactifs divers : l'alcool, l'extrait de Saturne, qui précipite les albuminoïdes et les matières colorantes, sauf le bleu, lorsqu'il existe, enfin le sulfate de soude à chaud après action de l'acide acétique, et le sulfate d'ammoniaque à froid. Par aucun de ces procédés, nous n'avons pu vérifier l'existence de bleu ou de chromogène ; quelquefois nous avons cru obtenir une teinte bleuâtre sur des échantillons traités d'abord par le sulfate d'ammoniaque (précipitation des matières albuminoïdes), puis par l'acide acétique et la chaleur (réaction du chromogène); mais l'examen spectroscopique restait négatif; il est vrai que le même examen spectroscopique ne décelait pas plus la présence du bleu dans les solutions extrêmement diluées de bleu, que nous avons faites comme témoins. En résumé, l'état d'extrême dilution où se trouve le bleu de méthylène ou ses dérivés dans le sang ne permet pas d y consigner sa présence ni d'y étudier sa modalité; et de ce côté, nos recherches expérimentales sont restées vaines.

Quoique la couleur du sang ne soit nullement modifiée pendant le passage du bleu, la présence de ce corps dans le sang, évidente a priori, s'y confirme aisément. Nous avons injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané d'un chien 1 centimètre cube de solution à 1/20 de bleu; une heure après, le bleu passait dans les urines; quatre heures après, nous faisions une saignée par l'artère fémorale. Puis, du sérum obtenu par cette saignée, nous injections 40 centimètres cubes dans le tissu cellulaire d'un autre chien; une heure après, et pendant quelques heures consécutives, l'urine de ce chien II contient du bleu. Donc le sérum sanguin, quoique non coloré en bleu, contient du bleu ou un dérivé du bleu.

La question du chromogène reste donc encore obscure, et cette obscurité est d'autant plus regrettable pour nous que le chromogène joue un rôle important dans l'élimination du bleu chez

les urinaires; il est probable que les influences qui en commandent l'apparilion ne relèvent pas seulement de l'état du filtre rénal, mais de phénomènes plus complexes, d'ordre chimique, dont le siège et la nature nous sont totalement inconnus. Toute hypothèse sur l'interprétation du chromogène et des lois qui en régissent l'élimination nous paraîtrait actuellement prématurée.

En attendant que les problèmes que soulève l'étude du chromogène soient résolus, il convient, pour juger de l'épreuve du bleu, d'étudier simultanément les courbes d'élimination du bleu et du chromogène et, pour apprécier l'intensité de l'élimination, de transformer le chromogène en bleu et de tenir compte du résultat d'ensemble ainsi obtenu.

VALEUR DE l'ÉPREUVE DU BLEU

Pour juger de ]a valeur clinique de l'épreuve du bleu de méthylène, nous envisagerons trois points principaux : 1° la concordance des résultats qu'elle fournit avec ceux des autres méthodes d'exploration rénale ; 2° les rapports des modifications de l'élimination du' bleu avec les modifications fonctionnelles ou anatomiques du rein; 3° la facilité dans l'interprétation des données de l'épreuve.

1" Comparaison des rèmltalîi de V épreuve du bleu avec ceux des autres méthodes d'exploration.

Pour que l'épreuve du bleu ait de la valeur, il est indispensable qu'elle donne des indications analogues à celles des autres procédés d'exploration ou que, lorsque les résultats sont difî'érents, ils soient susceptibles d'une interprétation satisfaisante. Les premières recherches publiées sur ce point sont celles de Gruyon et Albarran'. Etudiant une malade atteinte d'uropyonéphrose, ils ont constaté le retard et la faible élimination du bleu en môme temps que des urines contenant une petite quantité

1. GuYON et Albahran. Physiologie pathologique des rétentions rénales, Associalion française d'urolor/ie, octobre 1897,

BLEU DE MÉTHYLÈNE

d'urée; chez la même malade les urines élaicnt hyperLoxiques et le rein laissait passer rapidement i'iodurc de potassium tandis qu'il y avait un peu de retard dans l'élimination du sous-carbonate de fer. Ils concluent : « Ces diflerentes observations relatives au passage de substances diverses à travers les poches des reins distendus nous montrent que le rein malade ne se comporte pas de la même manière à l'égard de toutes les substances. »

Le professeur Lépine avec son élève le D'' Dreyfus», a étudié la perméabilité du rein par l'emploi de la rosaniline trisulfonate de soude ou fuchsine acide et il a vu des différences entre l'élimination de cette substance et celle du bleu dans certains cas, de môme que des discordances entre son élimination et l'état réel de la dépuration urinaire. Lépine conclut « qu'il y a pour chaque substance un coefficient de passage qui lui est propre ». Il en résulte que l'élimination provoquée du bleu ou de toute autre substance ne peut renseigner strictement que sur la perméabilité du rein à cette substance.

Depuis ces premiers travaux il a souvent été fait des recherches comparées sur l'élimination du bleu de méthylène et les autres modes d'exploration des fonctions rénales. Nous indiquerons les plus importants de ces travaux dans les maladies médicales et dans les affections chirurgicales des reins.

Maladies médicales. — Achard et Castaigne^ ont montré que chez les cardiaques asystoliques, où l'épreuve du bleu accuse une perméabilité normale, le taux de l'excrétion urinaire est normal; chez les brighliques, au contraire, où la perméabilité au bleu est diminuée, l'excrétion urinaire est amoindrie également.

Chauffard et Castaigne*, dans l'étude qu'ils ont faite des cas

I. LiîPi.NE. Valeur clinique des résultais fournis par le bleu de niûlliylène, Sociéle médicale de Lyon, SI janvier IS'JS.

'2. Dheyfus. Contribution à l'élude de la perméabilité rénale, Thèse de Lyon-,

3. AciiAi'.n et G.vstaione. La perméabilité rénale et la composition des urines dans la congestion d'origine cardiaque et dans le mal de Bright, Société médicale des h'iijilnux, 14 janvier 1898.

4. CiiAUFFAiin et Castaionk. Valeur séméiologique de l'épreuve par bleu de méthylène chez les hépaliqucs, Société médicale des hôpitaux, 22 avril 1898.

à élimination polycyclique ou intermittente du bleu, ont noté le parallélisme de la courbe du bleu et de celle des matériaux fixes de l'urine; les périodes de moindre élimination et d'élimination intense coïncidaient pour le bleu et pour les matériaux urinaires ; ces auteurs en concluaient que l'épreuve du bleu peut servir de critérium de la dépuration urinaire. Au contraire de ces résultats, Dufour et Roques de Fursac*, étudiant des types d'élimination intermittente dans des affections nerveuses, ont noté l'absence de parallélisme entre les maxima colorés et les maxima urinaires, les minima colorés et les minima urinaires. Mais ces différentes recherches sont passibles d'objections qui en restreignent la portée. Les observations d'Achard ont été recueillies sur des malades atteints d'affections d'ordre médical, retentissant sur l'économie tout entière; celles de Chauffard concernent des affections hépatiques; les modifications de l'excrétion urinaire peuvent donc dépendre, dans ces cas, des troubles généraux de l'organisme ou des altérations des fonctions hépatiques, beaucoup plus que des variations de la perméabilité rénale proprement dite, qu'elles ne peuvent guère juger. De même Roques de Fursac et Dufour ont, dans un premier travail, noté les maxima urinaires simplement par la densité de l'urine; cette mesure n'est peut-être pas suffisante; dans un autre, travail', Dufour étudie un cas de folie circulaire, et constate que le bleu s'élimine régulièrement, sans être influencé par la période de la maladie, tandis que les matériaux fixes de l'urine augmentent pendant la période d'excitation, et diminuent pendant la période de dépression. Mais là encore il est à présumer que cette augmcnlatiou et cette diminution relèvent plus des variations de la nutrition générale que de celles de la perméabilité rénale.

A\'idal et Lesné', ayant déterminé expérimentalement des néphrites par l'emploi de l'acide chromique, ont vu l'élimination

1. DuFOim et Roques de FunsAC. Noie sur l'éliminalion polycyclique du bleu de mcUiylène pnr rapport à la masse des produits solubles de l'urine, Société anal omique, (i mai '189S.

2. Dui'OUR. Note sur l'élimination du bleu de méthylène. Société de biologie. 2 juillet 1898.

3. WiDAL et Lesné. Socié lé médicale des hôpilau.r, 2 cl 9 février 1900.

BLEU DE MÉTHYLÈNE

du bleu et de l'acide salicylique rester normale alors que le A sanguin s'abaissait jusqu'à — O-GS et — 0,99. Widal ' a publié aussi l'observation d'une malade atteinte de néphrite diffuse chez laquelle le bleu s'élimina très tardivement et pendant peu de temps alors que la perméabilité àl'iodure de potassium, recherchée suivant les indications données par Bard et Bonnet, restait normale. Chez une autre malade cardio-brightique le bleu ne s'élimina à aucun moment, tandis que la perméabilité à l'iodure de potassium n'était diminuée que de moitié. Achard etDelamare remarquent aussi dans plusieurs cas des différences notables entre l'élimination du bleu et celle de la phloridzine.

Bard et Bonnet ont étudié chez plusieurs malades atteints de néphrite l'élimination comparée de l'iodure de potassium et du bleu de méthylène. Ils distinguent trois groupes de cas : 1" les néphrites scléreuses dans lesquelles l'imperméabilité existe aussi bien pour le bleu que pour l'iodure; 2° les néphrites épithéliales qui sont hyperperméables aux deux substances ; et 3° les néphrites épithéliales avec sclérose secondaire, ou mieux surajoutée, dans lesquelles le bleu passe normalement tandis qu'il existe une diminution marquée de la perméabilité à l'iodure de potassium.

Achard, Grenet et Thomas^ ont étudié récemment l'élimination comparée du bleu de méthylène et de l'iodure de potassium chez les mômes malades. Voici les conclusions de ces auteurs :

Dans la majorité des cas les courbes d'élimination du bleu et de l'iodure sont assez ressemblantes, quelquefois même remarquablement comparables. Chez les sujets indemnes de troubles rénaux, l'élimination fut semblable dans 2 cas, supérieure pour riodure dans un autre cas. Dans les néphrites épithéliales l'iodure s'élimina comme le bleu dans 1 cas, plus vite et en moindre quantité dans un second, plus abondamment dans 2 autres cas. Dans la néphrite interstitielle l'élimination de

1. Widal. Les fonctions rénales dans les élals urémiqncs, nullelin de la Société niéilicale des hnpilaux, p. 114, 1900.

2. AciiAnn, GitKNEï et Thomas. L'élimination comparée du bleu de méthylène cl (le l'iodure de potassium, ïiullelin el mémoires de la Société médicale des hôpitaux, p. 891, jiiiileH!)On.

EXPLORxVTlON DES FONCTIONS RÉNALES

riodure peut être semblable à celle du bleu, ou inférieure, ou supérieure. Dans la dégénérescence amyloïde, à côté d'un cas où les deux substances se comportent de même, les auteurs en trouvent un autre où l'iodure s'élimine moins bien. D'après Achard, Grenet et Thomas « les différences d'élimination du bleu et de l'iodure ne peuvent servir au diagnostic anatomique des lésions rénales et nous n'avons pu vérifier les règles énoncées par MM. Bard et Bonnet ».

Léon Bernard* a étudié comparativement dans l'urine totale les résultats fournis par la densimétrie, l'analyse chimique et le bleu dans 19 cas d'affections médicales : dans 8 cas il existait une concoi'dance absolue des résultats; dans 9 cas elle était moins complète, quoique non contradictoire pour 7 d'entre eux. 11 n'a vu que 2 cas vraiment contradictoires ; dans l'un, la perméabilité aux poisons était normale et la perméabilité au bleu franchement diminuée ; dans l'autre, c'était l'inverse : dans les deux l'analyse chimique montrait une perméabilité diminuée. Sur 29 cas où le même auteur' a comparé l'épreuve du bleu aux méthodes cryoscopiques, il en a trouvé 3 oii l'épreuve du bleu n'était pas interprétable; dans les autres cas la concordance est habituelle, mais il n'est pas rare de voir les formules de Claude et Balthazard indiquer l'insuffisance rénale alors qu'il y a hyperperméabilité au bleu.

De Grazia % comparant l'élimination du bleu de méthylène aux résultats donnés par la chlorurie expérimentale dans deux cas de néphrite interstitielle, trouva dans un cas, avec une mauvaise élimination de bleu, une bonne épreuve de chlorurie; dans l'autre cas, l'élimination du bleu fut normale, tandis que la chlorurie expéi imentale indiquait de l'insuffisance rénale.

Miorcec* trouve sur six malades étudiés : dans trois observa-

1. L. Bernaud. Les fondions lUi rein dans les néphriles chroniques, Thèse de Paris, l'JOO.

2. G. Bernard. La méthode d'exploration de la pei'méabililé rénal", l voL, col- Iccîlion I^éauté.

3. De Gha/.ia. L'éliminazionc provocata dcl cloruro sodico nei ncfrilici. Riforma Medica, 1903, p. 129.